Dépistage de la trisomie 21 : absence de conflit d'intérêt Pr HOUFFLIN-DEBARGE - CHRU Lille Laboratoire de Biologie Médicale BIOLILLE

1. DÉPISTAGE DE LA
TRISOMIE 21
V Houfflin Debarge,
Absence de conflit d’intérêt
Biolille, 04/02/2014

2. Dépistage de la trisomie :
21
moyens

Age maternel

Clarté nucale

Marqueurs sériques
Risque ≥ 1/250

3. Dépistage de la trisomie :
moyens
• Résultats
• Age
maternel
• Marqueurs sériques
T2
successifs
• 12 % amniocentèses
• Pertes fœtales > T21
dépistées
• Mesures de la CN
• IMG tardive
Recommandations HAS 2007
Arrêté sur le dépistage de la T21 de juin 2009
1. Risque combiné T1 (CN + MS T1)
2. Risque intégré T2 (CN + MS T2)

4. Prévalences totale et observée à la naissance
Prévalence pour 10000 naissances
Effets du Vieillissement des femmes
et de la diffusion du DPN de la trisomie 21
Totale
Effet DPN
A la naissance
Année
Khoshnood et al BJOG 2004 (registre de Paris)

5. Bilan du dépistage de la T21
Données recueillies par l’ABM auprès :
- des laboratoires de biologie agréés pour le dépistage de la T21 (82)
- des laboratoires de cytogénétique (70)

6. Evolution des naissances en
FranceABM
B Simon Bouy,
2009
2010
2011
2012
834 622
841 563
831 512
829 508
AM moyen (ans)
29,9
29,9
30,0
30,1
AM < 35ans (%)
78,4%
78,5%
78,4%
78,3%
35ans < AM > 37ans (%)
12,4%
12,0%
11,7%
11,8%
AM > 37ans (%)
9,2%
9,5%
9,9%
9,9%
1 997
(0,239%)
2 035
(0,242%)
2 047
(0,246%)
2 057
(0,248%)
Naissances : N
Bébés attendus* atteints de
trisomie 21 : N (% naissances)
AM: Age maternel *calcul théorique d’après J Morris, 2002
Augmentation du nombre de naissances attendues d’enfants T21

7. Evolution des dépistages
B Simon Bouy, ABM
841 563
831 512
829 508
17%
17%
8%
9%
21%
15%
54%
834 622
58%
100%
90%
80%
15%
19%
0%
7%
70%
60%
44%
50%
40%
79%
30%
20%
35%
10%
0%
MSM1T+CN*
2%
2009
MSM2T*
2010
2011
MSM2T + CN*
2012
Pas MSM
Sources: Nombre de tests effectués (Rapport annuel agrégé des activités de diagnostic prénatal - Marqueurs sériques) , Nombre de naissances vivantes
(Insee, données définitives 2009 - 2012, données provisoires 2012)

8. Evolution du pourcentage de patientes
à risque par type de dépistage
Test
MSM1T+CN
2009
2010
3,7%
2011
2,8%
2012
2,8%
3,3%
9,4%
2,8%
9,8%
4,5%
4,1%
MS2T+CN
MSM2T
8,8%
3,8%
8,7%
Total
8,8%
6,3%
B Simon Bouy, ABM

9. En incluant les clartés nucales ≥ 3,5mm
isolées
Test
MSM1T+CN
+Nuque ≥ 3,5
2009
2010
3,7%
2011
2,8%
3,5%
2012
2,8%
3,5%
3,3%
9,4%
2,8%
9,8%
4,5%
4,1%
5%
4,6%
MS2T+CN
MSM2T
8,8%
3,8%
8,7%
Total
8,8%
6,3%
+Nuque ≥ 3,5
B Simon Bouy, ABM

10. Indications des caryotypes
foetaux
B Simon Bouy, ABM
90,000
79 105
80,000
70,000
60,000
4,093
5,359
55 568
24,378
4,430
4,307
50,000
40,000
6,615
12,140
12,017
30,000
20,000
45 043
4,451
3,628
3,385
11,404
33,135
28,199
10,000
22,175
41 627
4,219
3,450
2,418
11,536
20,004
0
2009
MSM
SAE
2010
Age maternel
2011
Nuque ≥ 3,5 mm
2012
Autre
SAE: Signe d’appel échographique
Sources: Rapport annuel agrégé des activités de diagnostic prénatal – cytogénétique
Diminution de moitié du nombre de caryotypes

11. Résultats
Diagnostic invasif (DI)
B Simon Bouy, ABM
2009
2010
2011
2012
N (% des accouchements)
79 105
(9,6%)
55 568
(6,7%)
45 043
(5,5%)
41 627
(5,2%)
DI pour dépistage par les MSM > 1/250
33 135
28 199
22 175
20 004
DI pour CN ≥ 3,5mm
5 359
4 307
3 628
3 450
DI pour AM ≥ 38ans
24 378
6 615
3 385
2 418
DI pour autre indication
16 233
16 447
15 855
15 755
-
2 387
(0,286%)
2 477
(0,294%)
2 458
(0,296%)
1 918
1 934
1 944
1 970
-
81,0%
78,4%
80,1%
Total des trisomies 21 en prénatal et
post-natal : N (% des naissances)
Trisomies 21 diagnostiquées en prénatal
% diagnostics prénatals/total

12. Evolution des VPP
Test
MSM1T+CN
+Nuque ≥ 3,5
MSM2T+CN
MSM2T
Inconnu
Total
+Nuque ≥ 3,5
2009
-
2010
5,5%
1,3%
1,3%
3,3%
1,7%
1,8%
2,5%
Augmentation de la VPP : 1/17
B Simon Bouy, ABM
2011
6,0%
9%
2,6%
1,9%
2,3%
3,6%
5,4%
2012
5,6%
8,7%
4%
1,9%
4,0%
6,1%

13. Bilan du dépistage

Bonne sensibilité du dépistage ≈ 80%
 Faux négatifs

Taux de patiente à risque ≈ 3%

VPP du dépistage ≈ 6%
 Faux positifs

14. Amélioration du dépistage
Diminution des faux
Négatifs
Diminution des faux
positifs

 patientes à risque

 anxiété parentale

 prélèvements

 pertes foetales

nombre d’enfants T21
dépistés


15. Performances du DPNI +++

Trisomie 21


Trisomie 18


Se : 99,1-100% et spe 99,7 à 100%
Se : 97,2-100% et spe 99,7 à 100%
Trisomie 13

Se : 78,6-100% et spe 99,1 à 100%
Persistance
de
FN et FP
≠
Caryotype

Absence de résultat : 1-6% des prélèvements

Coût

16. Place du DPNI

Prescription chez les patientes à risque

Prescription en première intention chez toutes
les patientes enceintes

17. Place du DPNI
Prescription chez les patientes à
risque
Inconvénients
Avantages
Diminution des FP
+++


Persistance de FN


Réassurance complète
des patientes, des
médecins ?
Demande d’examens
complémentaires ?
(échographie, caryotype
)
Limitation des
prélèvements


Limitation des pertes
fœtales +++
Nécessité d’un caryotype
de confirmation avant

Coût pour les
patientes

18. Place du DPNI
Prescription chez les patientes à bas
risque
Inconvénients
Avantages




Diminution des FP
Limitation des
prélèvements et des
pertes fœtales +++
Limitation des patientes
inquiétées par le
dépistage
Diminution des FN

Diminution de la VPP

Coût pour les patientes
et la société

Problème des résultats
non rendus

19. Paris, le 29 janvier 2013

20. Indications retenues en France

Patiente à risque de T21 (> 1/250) lors du
dépistage
 RCT1,
RIT2, MS T2 (en l’absence de mesure de
nuque)

Age > 38 ans en l’absence de dépistage

ATCD
Attention CI au DPNI en présence de SAE

21. Discussion éthique sur la prescription du
DPNI chez les patientes à risque ?

Pour la prescription ?
 Non
éthique de ne pas proposer un test avec de
telles performances

Contre la prescription ?
 Non
éthique de proposer un test cher non
remboursé
 Risque de médecine à deux vitesses
 Nécessité d’un remboursement rapide

22. Respect des principes éthiques

Autonomie : choix de recourir ou non au
dépistage

Bienveillance
 aide

à autrui
Equité
 accès
égal pour tous= aspect économiques +
information

23. Cadre réglementaire
Loi de bioéthique 2011
« Toute femme enceinte reçoit, lors d'une consultation médicale,
une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur la
possibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologie
médicale et d'imagerie permettant d'évaluer le risque que
l'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de
modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse »
Information et accompagnement = enjeu éthique central
+++

24. Risque médico légal ?


Si absence d’information sur le DPNI et perte
d’un fœtus sain en raison d’un prélèvement ?
Si faux négatif du DPNI alors que la patiente
était à risque sur le dépistage par marqueurs
sériques ?
 Information +++

25. En pratique

INFORMATION +++ en amont du dépistage
 sur
les techniques de dépistage
 sur leur performances
 Sur la nécessité de recourir à un test
diagnostique avant une IMG

Qui donne l’information ?

Qui sera le prescripteur du DPNI ?

26. Information

Notice d’information pour les femmes enceintes
par les sociétés savantes et associations
d’usagers (sur le site du CNGOF)
 En cours de modification

27. Information

28. Conclusion

Toute patiente (couple) doit pouvoir choisir de
recourir ou non au dépistage
en fonction de son histoire
 de son niveau d’anxiété
 (de ses possibilités financières)


DPNI = avancée médicale extraordinaire

Diffusion de la technique : accessibilité

Remboursement rapide espéré