La prise en charge initiale du couple infertile - Laboratoire de Biologie Médicale BIOLILLE

PRISE EN CHARGE INITIALE
DU COUPLE INFERTILE
Dr Carole Marchetti
Dr Frank Sukno

3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013

Définitions
Fertilité: aptitude à obtenir une grossesse.
1.Un couple est donc dit fertile ou fécond s’il a
obtenu une grossesse.
•Dans le cas contraire il est dit infertile ou
infécond, on parle d’infertilité.
•Stérilité =probabilité nulle, (incapacité totale
de procréer naturellement)
•Hypofertilité = (<5%)

Evaluation de la fertilité
Selon 3 axes:
 le délai pour concevoir
 la chance de concevoir dans un délai donné
 Fécondabilité: probabilité de concevoir a chaque
cycle


Couples fertiles < 30 ans
 75% ont conçu après 6 mois
 90% ont conçu après 1 an
 97% ont conçu après 2 ans
Conclusion : Il faut savoir faire patienter ces couples


Risque qu’un des 2 conjoints soit
stérile, si le couple n’a pas conçu
→ Après 1 an :
• 25% (hypothèse basse)
• 35% (hypothèse haute)

→Après 2 ans :
• 52% (hypothèse basse)
• 65% (hypothèse haute)

En conséquence pour la femme, sans pathologie connue:
• Avant 30 ans: un an de rapports réguliers
• A partir de 35 ans : bilan sans délai au delà de 6 mois d’infertilité

Pourcentage

Fécondabilité et fréquence mensuelle
des rapports sexuels
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1

2

4

7

10

15

20

Fréquence des rapports

Facteurs influençant la fertilité









Age
Poids
Tabac, cannabis
Alcool et toxiques
Médicaments
Environnement
Vie sexuelle
Pathologies

Données épidémiologiques
 Problème de santé publique: environ 15% à 20 % des
couples consultent un médecin au moins une fois
pour un problème d’infertilité.

 Parmi eux:
→ 2/3 obtiendront une grossesse
→ 1/3 ne pourra réaliser son projet parental


Etiologies des infertilités


Démarche diagnostique initiale
devant une stérilité du couple
Anamnèse du couple

Examen clinique du couple

Absence d’élément d’orientation

Bilan fémininin

Courbe ménothermique
Hystérosalpingographie
Échographie
Bilan hormonal

Bilan du couple

Bilan masculin

Test de Huhner

Spermogramme
Spermocytogramme


Et l’homme ?


Infertilité des couples
14 % des couples : « difficultés à concevoir »
• Facteur masculin prédominant :
• Facteurs féminin et masculin associés :
• Facteur féminin prédominant :
• Cause indéterminée:

20 %
39 %
33 %
8%

Thonneau et al., Hum Reprod 1991 ; 6 : 811-816

14% x 59% = 8 % des hommes
« Decline in semen concentration and morphology in a sample of 26,609 men close to general
population between 1989 and 2005 in France. » Hum Rep 2013

Antécédents………..
Mode de vie………..
Traitements………..

?

Spermatogenèse et
perturbateurs endocriniens
Composés chimiques
environnementaux
(perturbateurs endocriniens)

Diminution de la
qualité et de la
quantité du sperme

Modifications des
fonctions
sertoliennes

Anomalies de la
différenciation des
cellules germinales
Néoplasie intra
testiculaire
→ Cancer testiculaire

Dysgénésie
testiculaire
Hypospadias

Altérations épigénétiques et
polymorphismes

Modifications des
fonctions
leydigiennes

Anomalies du signal
androgénique

Cryptorchidie


Cryptorchidie
Testicule normal

Testicule abdominal

Abdominale
Inguinale

Canal inguinal

Préscrotale

Normale, scrotale


Facteurs d’Influence








La nourriture
Les toxiques
L’âge
La température
Les facteurs iatrogènes
Les radiations


Poids de l’homme et infertilité
Augmentation du IMC

Baisse du nombre de spermatozoïdes mobiles

Hyper carence

Destruction de cellules souches


Tabac et spermatogenèse
Femmes
non fumeuses

Etude Ontario, Curtis,1997

Hommes
fumeurs

Hommes
non fumeurs
Etude Avon(GB) Curtis,1997
risque d’infertilité à 1 an

Hommes
fumeurs

1

0,95

0,91

0,77

Femmes
non fumeuses

Hommes
non fumeurs

Femmes
fumeuses

Femmes
fumeuses

1

1,54

1,14

1,57


Profession et spermatogenèse


Facteurs iatrogènes

 Altération de la Spermatogenèse
→ Agents cytostatiques
→ Hormones et médicaments hormonalement actifs
(androgènes, anti-androgènes, estro et progestatifs,
glucocorticoides, anabolisants, cimétidine, spironolactone,
digoxine, kétoconazole
→ Psychotropes, anti épileptiques, anti émétiques,
analgésiques, qq ATB,


Facteurs iatrogènes
 Fonctions des Spermatozoïdes
→ Inhibiteurs calciques (mobilité et liaison)
→ Anti-épileptiques (mobilité)
→ Sulphasalazine
→ ATB
→ Alpha et béta bloquants
→ Psychotropes
→ Amantadine et colchicine (mobilité et liaison)


Evolution du nombre de cellules
germinales et de Sertoli selon l’âge
662

M. Dakouane et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 659–664

Fig. 4. Diminution des cellules de Sertoli et des cellules germinales avec l’âge.


IL FAUT EXAMINER L’HOMME
D’UN COUPLE INFERTILE
Imprégnation androgénique
Trophicité testiculaire


Antécédents………..
Mode de vie………..
Traitements………..

?
Désir d’enfant ………..

Quel bilan pour l’homme?


Spermogramme

Fonction exocrine testiculaire
= production de spermatozoïdes

Intégrité des voies excrétrices

Fonctionnement des glandes
associées


Respect des conditions préanalytiques


Fonction testiculaire = production
de spermatozoïdes


Anomalies morphologiques des
spermatozoïdes
En cas d’anomalies polymorphes de la tête des
spermatozoïdes, il est impossible de présumer
de leur fécondance
 Un acrosome incomplet ou absent peut empêcher la
pénétration de la zone pellucide de l’ovocyte.
 Une tête trop volumineuse est un signe que la compaction de
l’AND du noyau est incomplète


Plasma séminal

Volume > 1,5 mL
pH > 7,2
Intégrité des voies excrétrices
Extra testiculaires

Fonctionnement des glandes
associées


Conclusion du spermogramme







Normal: 40 à 50%
Azoospermie: 5 à 10%
OATS: 20 à 30%
Asthéno isolée: 17%
Térato isolée: 10%
Oligo isolée: 2%


Spermogramme et microbiologie

Avec le spermogramme
• Facteur d’INFERTILITÉ : MST !
• Le sperme est STERILE
• Spermoculture avec chlamydiae et mycoplasme

• Bactéries les plus fréquentes : urinaires
– Entérobactéries
– Staphyloccus, streptococcus


Spermogramme
Spermoculture
Examen clinique

Anamnèse

?

Fertile

Infertile


Spermogramme anormal
savoir renouveler l’examen
après 3 mois


Variabilité intra individuelle
Variability in sperm count


Spermogramme
Spermoculture
Examen clinique

Anamnèse

?

Anticorps

Biochimie séminale

Hormones
Caryotype


Spermogramme et immunologie
 Antécédents traumatiques ou infectieux (Chirurgie pour hernie
inguinale ou vasectomie, Infection génitale (uréthrite, vésiculite,
prostatite))
 Agglutination spontanée des spermatozoïdes dans l’éjaculat (ACAS
dans 42 à 55% des cas)
 Test post-coïtal négatif: spermatozoïdes mobiles sur place

Comment

Quand ?

 Facteur d’infertilité : 3 à 20%

 En routine MAR test : si positif alors compléter par IBT
 Interprétation :
→ positif à partir de 20%
→ à partir de 50%: infertilité d’origine auto-immune
→ à partir de 80%: mauvais pronostic de fertilité, stt si IgA + IgG

Marqueurs biochimiques du
plasma séminal
 Plasma séminal =
→ des

vésicules séminales (66%)

→ de la prostate

(25%),

→ des testicules and epididymes (<10%)
→ glandes de Cowper (petit volume),

 Si le volume est abaissé


Principaux marqueurs :
→ Vésicules séminales : Fructose
→ Prostate : Zinc, Phosphatases acides, Citrate
→ Epididyme : Carnitine, alpha glucosidase


Infertilité masculine et Hormonologie
Si Azoospermie - Oligoasthénospermie
FSH

LH

Cellules de Sertoli

Inhibine B

Cellules de Leydig

ABP

Testostérone

Cellules germinales

Infertilité masculine et Anomalies
chromosomiques
Si Azoospermie - Oligoasthénospermie
 Fréquence dans la population
générale: 0,7%
 Fréquence dans la population
infertile: 2 à 20%


Incidence (en %) des différentes
causes d’infertilité féminine


Antécédents madame
Interrogatoire:

Antécédents familiaux
–
–
–
–

Ménopause précoce
Pathologies: Diabète insulino-résistant…
Distilbène
Néoplasies hormono-dépendantes

Antécédents personnels
–
–
–
–
–
–

Age de la ménarche
MST
Contraception
Chirurgie pelvienne, kystes, conisation
FCS, GEU, MTEV…
Tabac, sexualité…



Age
Cycles: Régularité, Durée, Douleurs +++



Dysménorrhée, dyspareunie à ne pas banaliser



Sexualité



Examen clinique:
 Poids, Taille, Morphotype
 Pilosité: abondance, répartition
 Examen gynéco:
• Recherche galactorrhée
• TV, Speculum

POIDS ET FERTILITE
 IMC < 18,5 : troubles du comportement alimentaire et/ou
pratique intensive d’un sport
→ risque++ d’anovulation
→ risques gravidiques: RCIU, prématurité
→ taux d’implantation embryonnaire significativement abaissé en
FIV(Belaisch-Allart)

 IMC > 30:
→ risque d’anovulation x 3,7 si IMC>32
→ délai de conception allongé
→  FCS 1er trimestre
→ risques gravidiques:
↗diabète gestationnel
↗syndrome vasculo-rénal


EXPLORATIONS

• EN L’ABSENCE DE SIGNE D’APPEL
• Délai d’infertilité court et couple jeune
 Faire attendre < 2 ans
• Délai d’infertilité long ou couple plus âgé
 Explorations à débuter
3èmes rencontres
BIOLILLE, le 12 décembre clinico-biologiques – 12 décembre 2013

Explorations paracliniques
– Courbes ménothermiques
– Test de Hühner
– Bilan hormonal
–
–
–
–



Hystéro-salpingographie
Echographie
Hystéroscopie
Laparoscopie
Spermogramme-spermocytogramme
Bilan hormonal

Interpretation des examens
complementaires
1. COURBES MENOTHERMIQUES


Courbe ménothermique
Prise température sur 3 cycles, avant le lever, avec le même
thermomètre
→ Biphasique avec montée rapide > 3/10e, plateau 10j
→ Dysovulation mineure: irrégularité: < 4j et/ou décalage lent (>48h)
et/ou plateau court (<8j)

→ Dysovulation majeure: irrégularité > 4j, ou longueur > 35j, ou
alternance de cycles dysovulatoires et anovulatoires

→ Anovulation: aménorrhée ou courbes plates


Test de Huhner
24 à 36h avant l’ovulation (pic LH)


Test de Huhner
- Cycles réguliers
- Cycles irréguliers ovulatoires
- 14 j avant les prochaines règles
Suivi médical possible: dosages hormonaux
ou échographie
- Cycles anovulatoires
- Sous ttt: E2, FSH… jusqu’à obtention d’une
glaire correcte
Si besoin, le test peut être renouvelé 2 jours
plus tard


Test de Huhner
Les recommandations de procédure (OMS 2010)

• Conjoint: abstinence 2 à 3 j avant
• Rapport sexuel 9 à 14 heures avant le Rv, mais en
pratique 5 à 14 heures
• Conjointe: Pas de lubrifiant, pas de bain (douche
possible avant le test)
• Praticien:
– Spéculum non lubrifié
– Aspiglaire au niveau de l’endocol

Test de Huhner
- Ouverture du col
- Glaire: Abondance, Aspect, volume, pH, filance,
cristallisation
Nombre de spermatozoïdes mobilité.
(normal >5 spz mobiles par champ:
Mobiles progressifs,
mobiles non progressifs (shaking: Ac ?)
immobiles.


Calcul du score d’Insler


Interprétation du score d’Insler
•
•
•
•

0-3= nul
4-7= insuffisant
8-10= bon
11-12= excellent

• ++ du pH: une glaire abondante mais acide
immobilise les spermatozoides

Hühner: Lecture et interprétation (1)
 Test négatif: absence de spermatozoïdes:
• Rapport sexuel ?
• Contrôle du spermogramme

 Test déficient: présence de spermatozoides
immobiles ou mobiles sur place.

 Test positif:
• + : < 5 spz mobiles progressifs
• ++ : 5 à 10 spz mobiles progressifs
• +++: > à 10 spz mobiles progressifs


Lecture et interprétation (2)
 Un test normal valide:
• Les rapports sexuels ;
• Une glaire normale pour le transport et la
préservation du sperme
• Une fonction oestrogénique satisfaisante ;
• Spz présents et mobiles.

• Intérêt pour savoir si l’on passe à une phase
thérapeutique ou si l’on patiente encore.

Score d’Eimers (1994)

8

1 an

0
2

3-4 ans

4

5-6 ans

6

≥ 7 ans

12

secondaire

0

primaire

7

non

0

oui

5

N

0

immobiles

10

négatif
Mobilité des Z

6

2 ans

TPC

4

41-45

ATCD infécondité famille conjoint

2

36-40

Infécondité femme

0

31-35

Durée infécondité

21-25
26-30

Âge femme

20

≥60 %

0

40-60%

3

20-40%

7

0-20%

10


Score d’Eimers (1994)
• Applicable si ovulation, pas d’endométriose,
trompes perméables
• Index = 0  83% grossesse spontanée à 1 an
10  57% (8,5%/cycle)
20  33% (4,1%/cycle)
30  17% (2%/cycle)
40  8% (0,9%/cycle)

Bilan hormonal (Madame)
• FSH, LH, E2 (Entre J2 et J3 +++)
E2 dosé par une technique sensible

• TSH
• Prolactine:
– conditions de prélèvement ?

– Si

=> IRM selle turcique

Cas de la macro-prolactine

• AMH
• Si pilosité exagérée ou anovulation:
–Testo, SDHEA, 17OH Prog, Delta4

AMH : Hormone AntiMullerienne
produite par les cellules de la granulosa des follicules en
phase de croissance
- dosable à n’importe quand dans le cycle
- varie peu d’un cycle à l’autre
- corrélée à l’âge (  avant que FSH)
- forte corrélation au compte de foll.antraux < 6mm
- non corrélée à la FSH
- bonne prédiction de la réponse ovarienne en AMP
- non remboursée (42 euros)


Réserve ovarienne (3 critères)
Bonne réserve

Insuffisance Ovarienne

 BIOLOGIE (J2 à J3)
FSH < 9 UI/l

FSH > 9 UI/l

E2

E2

< 40 ng/ml

AMH > 1,5 µg/l

> 80 ng/ml

AMH < 1 µg/l
LH

< 3 UI/l

 ECHOGRAPHIE [Décompte des Follicules Antraux (DFA) (J2 à J5)]
> 12 follicules

< 10 follicules


Bilan hormonal (Madame)
• FSH: 2 à 9 UI/l
– < 2 => pb central ?

• LH: 2 à 9 UI/l
– < 2 => pb central ? => test au GnRH:
– pas d’augmentation: insuffisance hypophysaire
• => IRM selle turcique + dosage TSH, ACTH
• augmentation: insuffisance hypothalamique
– > 6 => LH/FSH: < 1,2 => normal
> 1,2 => OPK


Echographie pelvienne vaginale
• Réserves ovariennes: décompte des follicules
antraux > 2 mm
→Normal: de 12 à 24 follicules pour 2 ovaires
→diminué : < 12 follicules
• Utiliser un faisceau de marqueurs: âge, AMH, CFA
• Réponse à la stimulation ovarienne

• Endométriose, Kystes, polypes, anomalies morphologiques,
Ovaires multifolliculaires ,OPK…
→SOPK : > 24 follicules


SOPK
DIAGNOSTIC
• Consensus de Rotterdam 2003
– Oligo et /ou anovulation
– Hyper androgénie clinique et/ou biologique
– Aspect échographique d’ovaires polymicrokystiques:
• > 12 follicules de 2 à 9 mm par ovaire
• Et /ou volume ovarien > 10 ml par ovaire

2 critères sur 3 pour retenir le diagnostic


SOPK
• Cause la plus fréquente des troubles de l’ovulation
• 10% à 20% des femmes en âge procréer
• Hyperandrogénie ovarienne :
–

Troubles de la folliculogenèse
Rétrocontrôle neg sur la LH

• Diagnostic précoce pour éviter le syndrome métabolique
– Hyper-insulinisme


SOPK


Hystéro-Salpingographie
• En début de cycle en dehors de tout saignement,
contexte infectieux, grossesse
– Cavité utérine:

polypes, cloison-synéchies, hyperplasie
endomètre => hystéroscopie

– Trompes: imprégnation, passage, calibre, souplesse
AUTRES EXAMENS
• Une hystéroscopie ;
• L'injection de bleu de méthylène dans les trompes au cours d'une
coelioscopie,
• Biopsie d’endomètre
• La chirurgie exploratrice


Messages
 Inciter les couples à concevoir avant 35 ans (avant
30 ans s’ils souhaitent plusieurs enfants)
Bilan :
- après 1 an de rapports sexuels réguliers
- après 6 mois si la femme a + de 35 ans
(recommandations 2009 de l’Agence de Biomédecine)
- après 6 mois quelque soit l’âge
(recommandations 2008 de l’ASRM)

Le généraliste et l’infertilité
 INFO, PREVENTION: Tabac, poids, MST, rapports…
 EXPLORATIONS
→Certaines explorations peuvent être faites
→SOPK, insuffisance ovarienne, hyperandrogénie…
→Obstacle utérin, tubaire
→Endométriose ++ : Prise en charge précoce

 AUTRES
→Information: rôle essentiel: savoir rassurer et faire
attendre ou au contraire amener rapidement à prise en
charge +++
→Soutien: impact psychologique +++ de l ’ infertilité,
lourdeur des traitements => • aide à la persévérance
• ou au deuil


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