1) El documento discute la evaluación de nódulos pulmonares solitarios (NPS) en pacientes con antecedentes de cáncer, revisando características de imagen y parámetros para determinar si un NPS representa una metástasis, cáncer primario de pulmón u otra lesión benigna. 2) Se presentan varios estudios que muestran que la probabilidad de que un NPS sea maligno depende del tipo de cáncer primario y de características de imagen como contornos irregulares o incremento de densidad.

1. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
1: Hallazgo del NODULO
PULMONAR SOLITARIO
2: Hallazgo del NODULO
PULMONAR SOLITARIO en
paciente con primario conocido.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
gamottar@yahoo.com.mx

2. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
Es muy frecuente en la practica profesional
diaria toparse con la pregunta clínica hecha por
los médicos tratantes del hecho de si un
Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) es un
deposito secundario a un primario conocido o a
un primario aun no determinado.
Es vital el comparar con estudios previos y/o
subsecuentes realizados, como la Tomografía
Computada (TC).

3. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
Otra situación clínica común es que en el
seguimiento oncológico rutinariamente se
realice primeramente un estudio de TC y es en
ese estudio en el que se detecta al NPS.
De nuevo es vital el comparar con estudios
previos y/o subsecuentes realizados y definir
parámetros ya establecidos y que aquí
intentare mostrar.

4. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
He dejado tablas y flujogramas en el
idioma original, anotando la referencia
bibliografica con el unico fin de preservar
esa informacion biomedica.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
gamottar@yahoo.com.mx

5. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
En nuestra poblacion persiste la impresion de
que la identificacion del NPS es atribuible a
procesos granulomatosos cronicos.
Su identificacion imbrica - si existe el
antecedente de padecimeinto oncologico y/o de
diagnostico reciente - el precisar si la lesion es:
MALIGNA vs BENIGNA,
MALIGNA PRIMARIA vs BENIGNA,
DEPOSITO SECUNDARIO DE MALIGNO
PRIMARIO extra/intratoracico vs BENIGNA.

6. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
Posibles etiologias benignas y malignas del NPS.
Benignas. Malignas.
Granuloma infeccioso: Histoplasmosis,
Coccidiodomicosos, Tuberculosis. Carcinoma broncogénico,
Hamartoma Metástasis: Mama,
Neumonía redonda, Cabeza y cuello, Colon y
Alteraciones del tejido conectivo:
Granulomatosis de Wagener,
riñón.
Nódulo reumatoide. Carcinoide bronquial
Malformaciones AV
Linfoma No-Hodgkin
Quiste broncogénico
Lipoma Sarcoma pulmonar.
Fibroma
Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule.
Shambhavi Venkataraman, MD, MRCP(UK); Edward W. Bouchard, MD; Paul L. Molina, MD.
www.appliedradiology.com 13 March 2004

7. ¿ CUALES SON LAS
CARACTERISTICAS DE IMAGEN QUE
NOS PERMITIRAN EL SENALAR SI
ESE NPS ES UN DEPOSITO
SECUNDARIO O ES TAN SOLO UN
HALLAZGO AISLADO?
¿ CUAL DEBERA SER EL
SEGUIMIENTO EN ESE PACIENTE?

8. Se denomina NPS (Nódulo Pulmonar Solitario)
a la radiopacidad de morfología relativamente
esférica que se encuentra rodeada de
parénquima pulmonar con un máximo de
dimensiones de 3 cms.
Acorde a la literatura del 2003, TODOS los
NPS deberán ser considerados malignos hasta
demostrar lo contrario.
Tuddenham WJ. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the
Nomenclature Committee of the Fleischner Society. Am J Roentgenol
1984;143:509–517.
Eur Radiol 2004;14:1380–1391

9. Radiology 2000; 217:257–261
From the Departments of Radiology and Surgery, Section of Thoracic Surgery, University of
Michigan Health Systems
Determinar la frecuencia de lesión metastasica
pulmonar única pulmonar, Cáncer (Ca) primario
pulmonar y lesiones benignas en pacs. con NPS
y el antecedente de lesión primaria
extrapulmonar.

10. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
El poder determinar la etiología de tal lesión
es usualmente importante para establecer
abordajes apropiados tales como :
OBSERVACION, BIOPSIA, RESECCION,
QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA O
MANEJO COMBINADO.

11. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
From the Departments of Radiology and Surgery, Section of Thoracic Surgery, University of
Michigan Health Systems
• EVALUACION RETROSPECTIVA
• ENERO, 1994 A JULIO,1999
• NPS
• TC TORAX y ANTECEDENTE DE
AFECCION NEOPLASICA MALIGNA
EXTRAPULMONAR.
Radiology 2000; 217:257–261

12. Radiology 2000; 217:257–261

13. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
From the Departments of Radiology and Surgery, Section of Thoracic Surgery, University of
Michigan Health Systems
CRITERIOS DE INCLUSION: 145 pacs.
45 pacs. (TCT vesical, MAMARIO, CaCU,
MAMARIO
Árbol biliar, Esófago, Ovario, Próstata,
Estomago, grupo 3), 26 (58%) tuvieron un Primario
pulmonar, 8 (18%) tuvieron metástasis, y 11 (24%)
tuvieron una lesión benigna.
Radiology 2000; 217:257–261

14. La probabilidad de que un NPS evidente en Rx
convencionales represente una lesión benigna,
metástasis, o Carcinoma Broncogénico primario.
Cahan et al en 1978, pacs. con lesiones malignas
primarias tuvieron mas probabilidad de padecer una
lesión pulmonar primaria maligna que una lesión
metastasica: MAMARIO, 40:23.
MAMARIO
Solo 11 lesiones benignas de aproximadamente 800
pacs. a quienes se les practico Toracotomìa en un
periodo de 35 años y en los que se identifico una
radiopacidad pulmonar en Rx.
Radiology 2000; 217:257–261

15. Radiology 2000; 217:257–261

16. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO..
CLINICO
En pacs. con PRIMARIO MAMARIO y
múltiples lesiones hepáticas y óseas en quien
se identifica NPS es factible el considerar la
posibilidad de afección metastasica como
diagnostico final.
Radiology 2000; 217:257–261

17. El análisis morfológico del NPS puede proporcionar
información importante en relación a la posibilidad
etiológica del mismo.
Por ejemplo, MARGENES LISOS pueden
teóricamente ser un fuerte indicador de benignidad o
de metástasis.
Mientras que la IRREGULARIDAD de los márgenes
es sugerente de primario pulmonar
La gran mayoría de las lesiones categorizadas como
NPS fueron menores de1.0 cm en diámetro.
Radiology 2000; 217:257–261

18. Algunas de las características de imagen
(patrón de atenuación de los nódulos, presencia de
broncograma aéreo, contornos, grosor de la pared en
lesiones cavitarias, asociación a obstrucción bronquial, etc.)
deberán ser consideradas cuando se estudia la posibilidad de
malignidad.
Sin embargo hay un considerable traslape entre la apariencia de
lesiones benignas y malignas.
Eur Radiol (2007) 17: 449–466
Cuando se realice un estudio de TC c(+), el reforzamiento del
NPS menor a 15 UH indica benignidad.
Desde el 2000 este valor se ha utilizado para la diferenciación
entre nódulos benignos y/o malignos.
AJR 2007; 188:57–68

19. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
Eur Radiol (2007) 17: 449–466

20. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
Eur Radiol (2007) 17: 449–466

21. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
Eur Radiol (2007) 17: 449–466

22. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
Eur Radiol (2007) 17: 449–466

23. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
El patrón de atenuación basal NO es útil en la
diferenciación y discriminación de NPS y/o
nódulos pulmonares indeterminados benignas
y/o malignas pero SI lo es un incremento en la
densidad intralesional que es sugerente de
malignidad haciendo necesario un estrecho
Seguimiento (3 meses) o biopsia.
European Journal of Radiology 70 (2009) 492–498

24. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
Con la excepción de NPS en pacs. con
historia de proceso tumoral maligno óseo, los
NPS con patrón de calcificación benigno en
verdad corresponden a lesiones benignas.
Mientras que la gran mayoría de los nódulos
malignos son sólidos, aquellos que son
parcialmente sólidos muy probablemente
también sean malignos.

25. Patrón de
calcificaciones benignas en NPS.
DIFUSO CENTRAL LAMELAR
“PALOMITA
DE MAIZ”
Radiol Clin N Am 43 (2005) 459 – 465

26. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
Cuando las características de la lesión por Imagen
son indicativas de una probabilidad alta de malignidad
es necesario obtener muestras de tejido
para así establecer el diagnostico.
Al usar todas las modalidades diagnosticas
señaladas se deberá entender el que no solo es
para identificar lesiones malignas pequeñas – en el
que su resección mejora la supervivencia – pero
también para definir aquellos pacs. en los que la
lesión resulta benigna y no requiere mas.

27. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
A continuación muestro 2 flujogramas que demuestran
lo sistemático y complejo que puede llegar a ser el
evaluar en forma integral ese tipo de problemática
considerando en mi perspectiva lo indispensable que
es el establecer un orden acorde a nuestras
posibilidades de atención según el entorno en el que
nos desenvolvamos – diferencias de decisión entre
radiólogos, neumólogos y cirujanos de tórax – sin
olvidar el mantener informado al paciente de otras
consideraciones externas de manejo.
AJR 2006; 187:143–148

28. AJR 2006; 187:143–148 AJR 2007; 188:57–68

29. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO.
CLINICO.
Acorde a diferencias de decisión entre radiólogos, neumólogos y
cirujanos de tórax y ello es resultado del elevado numero de
lesiones nodulares milimetricas y/o NPS detectados en TC en
estudios de búsqueda –screening – y a la baja precisión tanto en
los resultados de las biopsias por TC así como en la
bronscoscopia en el diagnostico tisular de lesiones de
dimensiones de 5 mm.
Estos datos muestran la necesidad del consenso y de guías
interdisciplinario para el manejo de esta problemática.
AJR 2006; 187:143–148

30. Eur Radiol 2004;14:1380–1391

31. Eur Radiol 2004;14:1380–1391
¿EN BASE A LA APARIENCIA DE ESTAS 2 IMAGENES DE TC
DE 2 PACIENTES DIFERENTES CUAL CONSIDERARIA QUE
ES LA LESION MALIGNA Y/O BENIGNA?

32. Eur Radiol 2004;14:1380–1391
Maligno
Benigno

33. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO..
CLINICO
La superposición de características del NPS hace
necesario el estudiarlos en forma mas amplia ya con
la aplicación del contraste IV en el estudio de TC con
la subsiguiente medición del reforzamiento
intranodular o bien con metodología mas sofisticada
como el PET/CT, RM, SPECT con 99mTc-depreotide
que son métodos no invasivos, con una precisión muy
similar entre ellos, con diferencias entre ellos no
significativas. Radiology 2008; 246:772–782

34. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO:
PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO:
EJEMPLO CLINICO
EJEMPLO CLINICO
Paciente femenina, de 36 años, con
antecedente de primario mamario,
estudio del 2006, negativo para NPS.

35. Misma paciente, en seguimiento, con antecedente
de primario mamario,
estudio del 2007, positivo para NPS.

36. Misma paciente en seguimiento,
con antecedente de primario mamario,
estudio del 2007, proyección lateral, positivo para NPS.

37. Misma paciente en seguimiento,
con antecedente de primario mamario,
estudio del 2007, TC de tórax en fase simple, positivo para NPS.

38. Misma paciente en seguimiento,
con antecedente de primario mamario,
estudio del 2007, TC de tórax en fase simple, positivo para NPS.

39. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO::
PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO
EJEMPLO CLINICO
EJEMPLO CLINICO
Misma paciente en seguimiento, con antecedente de primario
mamario, estudio del 2007, TC de tórax en fase simple,
positivo para NPS.
Aun en el estudio que se demuestra que es tan solo en fase
simple, dadas las características del NPS, este se caracterizo
como benigno.

40. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO..
PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO
Es necesario realizar un estudio integral
en este tipo de pacientes y ello incluye la
revisión de estudios previos, la utilización
del contraste IV con las mediciones en la
patrón de atenuación del NPS, el
abordaje sistemático de las
características de imagen del NPS que
permitirán caracterizar adecuadamente
ese tipo de lesiones.

41. Como conclusión de los estudios anteriores y
con el ejemplo que se muestra es el que aun en
pacientes con un elevado riego de tener una
Ca primario PULMONAR o de lesiones
metastásicas,
LA GRAN MAYORIA DE LAS LESIONES
MENORES DE LOS 3 CMS FUERON
BENIGNAS. Eur Radiol 2004;14:1380–1391

42. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO..
CLINICO
La medición del NPS debe ser lo mas precisa ya que
las dimensiones obtenidas servirán de parámetro para
evaluar el crecimiento y/o progresión de la lesión.
El tiempo de duplicación del NPS es uno de los puntos
clave para diferenciar malignidad de benignidad
siendo que la mayoría de los nódulos de origen
maligno duplicaran su volumen entre 20 a 400 días.
AJR 1997;168: 325–328.

43. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO..
CLINICO
La medición del NPS ha sido motivo de estudio
y hay reportes del uso de medición volumétrica
en 3D. Radiology 2007; 245:881– 887
La medición e identificación del NPS mediante
el apoyo de programas de computación, según
siglas en ingles CAD – Computer Aided
Diagnosis-. Siendo este hecho vital ya que las
lesiones malignas representan el 1% al 11%
J Thorac Imaging 2008;23:97–104
de los NPS.

44. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO..
CLINICO
En la actualidad con los equipos de TC en la
búsqueda del primario pulmonar, la detección de
NP no calcicos, menores o iguales a 5mm en su
diámetro, NO justifica mas estudios únicamente
el seguimiento estrecho para determinar
crecimiento.
Radiology 2004; 231:164–168

45. PREGUNTA-HECHO-EVENTO
PREGUNTA-HECHO-EVENTO
CLINICO..
CLINICO
En aquellas lesiones nodulares categorizadas como blandas – en
ingles “ smooth” - o en aquellas lesiones periféricas sólidas
pulmonares señaladas como indeterminadas, NO se demostraron
lesiones malignas al ano de seguimiento
En aquellas lesiones nodulares blandas intraparenquimnatosas,
no calcicas, el tamaño basal es el predictor inicial mas importante
y si no se cuenta con estudios previos es indispensable el
establecer el seguimiento por un año. Radiology 2009; 250:264–272

46. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO:
EJEMPLO CLINICO

47. PREGUNTA-HECHO-EVENTO CLINICO:
EJEMPLO CLINICO
Femenina de 60 anos, ASINTOMATICA, EN ESTUDIO y que en la TTx se
demuestra NPS que motiva la TC de tórax en fases simple y contrastada IV y
que define lesión de 2.3 cms, bien definida, con calcificación intralesional,
puntiforme, aislada y que en medición de densidades en fases
simple/contrastada resulta en 16/51 con un incremento de 35UH, lo que
condiciona la sospecha de corresponder a proceso inflamatorio granulomatoso
activo y se sugiere correlación con ests. previos, seguimiento y PET/CT –
Biopsia.

48. gamottar@yahoo.com.mx
GRACIAS