1. D./Dna…………………...............................................… con DNI: ............................,
e se é o caso D./Dna …......................................................................……… con
DNI: ……………..……… na calidade de representante legal / tutor/a, AUTORIZA a:
SOLICITA:
:
Participar no XVI Programa de Vacacións organizado por COGAMI
articipar V OGAMI.
Autorizo a Entidade a utilizar os datos persoais no sistema de tratamento de
datos, segundo a Lei de 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Persoal,
co obxectivo de realizar as accións e tarefas oportunas para a súa participación
no Programa de Vacacións 2012 e permitir o envío da información precisa ao
domicilio da persoa participante, así como, a adoptar as decisións médico-
quirúrxicas que foran necesarias en caso de extrema urxencia baixo a dirección
facultativa adecuada, e si é o caso, subministrar a medicación que se detalla na
Ficha de participante.
Asimesmo, autorizo a Entidade a utilizar as imaxes e fotografías que se tomen
smo,
coa finalidade de realizar reportaxes ou informacións que teñan como finalidade
difundir ante a sociedade cal é a realidade actual das persoas con
discapacidade, sempre que estas non impliquen menoscabo da súa honra ou
a
reputación; eximi
eximindo a Organización de calquera responsabilidade neste
sentido.
Sendo coñecedor do programa e do funcionamento do mesmo; firmo a
presente, en ........................................... a ........... de ................ de 2012.
. 1 .
Firma da persoa participante Firma do ti
titor/a
En caso de urxencia ou aviso, chamar a :
Teléfono/s:
1