1. Visita
Domiciliaria
Presentado por
Esther Nay Blanco Toro
Código: 1800229
Presentado a
Cecilia Rico
Enfermera
Cúcuta
2011
2. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería
FORMATO PARA VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS DE SALUD
CUIDADO DE LA MUJER
Tomado y adaptado de:
“El proceso de enfermería”
Luz Eugenia Ibañez Alfonso - Lucia Victoria Sarmiento de Peñaranda
INFORMACIÓN BASICA
Fecha de valoración: 20-10-11
Nombre:YennyNoraima Contreras Mayorga
Sexo: M:___ F: X_
Historia Clínica:1094858177
Edad: 24 años
E. Civil: Soltera_______
Nivel Educativo: Primaria:__ Secundaria:__ Universitario:X Técnico:_
Años Cursados:11 grado
Otro:Actualmente es estudiante de Administración Financiera a distancia en la UFPS.
Dirección:Municipio Santiago Vereda La AmarillaTeléfono:310 8070 964
Ocupación actual:estudiante de Administración Financiera y hogar.
DESCRIPCIÓN VIVIENDA: Características:
Vivienda: Propia:X Arrendada:______ Otro:_____
Tipo de Vivienda: Casa:_____ Casalote:_______ Rancho:_______ Otro:Vereda
Paredes: Ladrillo:___ Bareque___ Otro:Madera
Pisos: Baldosa:____, Cemento:X____ Otros:____
Techos: Teja:____ Eternit:_____ Zinc:X_____ Otros:_____
Ventilación: Buena:X____ Mala:_____ Iluminación: Buena:X____ Mala:_____
Abastecimiento de agua: Con red, conexiones, carro tanque, río):A través de una naciente de rio
cercana
Almacenamiento y conservación del agua: (Tanque, Canecas):En tanque aéreo tapado con lámina
de zinc
Disposición de excretas:(alcantarillado, letrina, campo abierto):Pozo séptico
Instalaciones sanitarias: No posee:____ Buena:X_____ Mala:_____
Instalaciones Hidráulicas: No posee:____ Buena:X_____ Mala:____
Basuras: Servicio de Recolección si:___ No_X__ Entierra:_X___ Quema:_X____
SERVICIOS PUBLICOS:
Acueducto:_NO_ Luz:_SI_ Alcantarillado: _NO_ Gas: _Bombona_ Tel: _NO____
RECURSOS DEL BARRIO: Pavimentación:_Solo la vía principal___ Salud:_A 5 minutos en
carro_ Educación: _NO__ Recreación: _NO__ Mercado: _NO__ Centro deportivos: _NO__
Religiosos: _NO__ Transporte: _SI (carro propio)
OBSERVACIONES:
La paciente reside actualmente donde sus familiares por orden médica, en el Barrio Belén, lugar
donde se realizó la visita domiciliaria, ubicada en la dirección Cll. 33 #27-26; originalmente la
paciente vive en el Municipio Santiago en la Vereda La Amarilla con sus padres y hermanos, lugar
del que se realizó la entrevista de Características del Lugar de Vivienda.
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PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES:
Diabetes: _NO_ Hipertensión: arterial: _NO_ ACV: _NO_ Cardiopatías: _NO_ Cáncer: _NO_ TBC:
_NO_ LEPRA: _NO_ Otros:Gastritis_________________________________________________
Alergias:No refiere ser alérgica.
Aparatos de uso permanente: Prótesis de: Anteojos: _NO_ Lentes de contacto: _NO_
Audífonos: _NO_ Muletas: _NO_ Bastón: _NO_ Sillas de Ruedas: _NO_ Marcapasos: _NO_
Otros: _NO_
SIGNOS VITALES:
Tº: 36,7 ºC
Pulso: 64/min
F.R: 16/min
P.A: 90/70 mm.Hg
PAM: 76 mmHg
MOTIVO DE CONSULTA
QUEJA PRINCIPAL:
“Me hospitalizaron porque había tenido a mi bebe”_______________________________________
AMPLIACIÓN QUEJA PRINCIPAL:
Paciente que fue hospitalizada por postparto inmediato con herida de episiorrafia sin alteraciones y
recién nacida sana._______________________________________________________________
EVOLUCIÓN HASTA EL MOMENTO ACTUAL:
Paciente que asistió a control prenatal con medicina, enfermería y odontología durante su
embarazo; clasificada sin riesgo neonatal, fecha de parto del 9 de Octubre de 2011 a las 10:25 am,
parto vía vaginal con episiorrafia sin ninguna alteración, fue ingresada a hospitalización 5to piso de
ginecobstetricia del HUEM por vigilancia hasta el día lunes 10 de Octubre, se le formuló analgésico
cada vez que presente dolor: Acetaminofen; con recomendación médica de residir en Cúcuta
durante las primeras semanas postparto. Se realiza visita domiciliaría por estudiantes de
enfermería de la UFPS, a los 11 días del alta hospitalaria._________________________________
DOMINIOS DE SALUD
1. DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD
– Entrevista:
¿Cómo ha sido su salud en general? “Siempre he sido muy sana, rara vez me enfermo”
¿En el último año?“Además de la gastritis no me da más nada”
Cuando se enferma, a quien consulta: “Al médico del Municipio”
¿Qué hace para mantenerse sano? Fuma:_NO_ Café:_SI_ Alcohol:_NO_ Drogas:_NO_
¿Conoce su estado actual?“Si, estoy en dieta de después del embarazo y dando seno”
¿Conoce los signos de alarma de su situación o enfermedad actual?_NO(La paciente no reconoce
los signos de alarma de su estado actual por lo cual se le da educación acerca de los signos de
alarma durante el puerperio y los cuidados de la herida de episiorrafia, se obsequia folleto
educativo)
¿Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? “Por el estado en que estoy me
recomiendan no hacer aseo, aunque yo sería capaz de hacerlo, pero en mi casa está mi mama y
mis hermanos que me ayudan con eso.
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CONTROLES REALIZADOS Ha estado hospitalizado (a)
para:
CONTROLES FECHA ULTIMO TRATAMIENTO
Tto. Médico: Puerperio
MEDICINA Lunes 10/10/11 Acetaminofen Tto. Quirúrgico:Episiorrafia
ENFERMERIA 26/09/11 Micronutrientes Radioterapia: No
ODONTOLOGIA Último trimestre del Buena higiene oral Otro: No
embarazo.
Antecedentes patológicos:
NUTRICION Ninguno Ninguno Ninguno
CITOLOGIA Último trimestre del Ninguno Antecedentes Traumáticos:
embarazo. Ninguno
AUTOEX. No Se brinda Antecedentes familiares:
MAMAS educación Ninguno
EX. PROSTATA No aplica No aplica
– Examen Físico:
Apariencia general-Constitución: Delgado: X Obeso: Normal:
Edad aparente acorde con edad Cronológica: Acorde
Conformación simétrica:X Asimétrica: Estatura: Alto: Medio-Bajo: X
Postura Funcional: X Disfuncional: Movimientos corporales voluntarios:
Tics: No Temblores: No Convulsiones: No
Lenguaje adecuado a su nivel sociocultural: Adecuado: X Inadecuado:
Presentación personal: Adecuada: X Inadecuada:
Grado de cooperación al examen: Adecuada: X Inadecuada:
Valoración de la Vivienda:
Manejo de las basuras dentro de la vivienda: Bolsas:___ Canecas:_X__(con tapa) Cajas:____
Animales domésticos:Perros_ Vacunados: Si:_X___ No:_____Donde habitan:“Por todos lados”
Plagas: Artrópodos: Si:_X___ No:_____ Roedores: Si:_X___ No:_____
Protección de Alimentos:
Almacenamiento: Si:_X (nevera)__ No:__ Conservación: Si:_X (recipientes)___ No:_____
Utensilios: Si:____ No:_X____ Protección/Artrópodos: Buena:____ Mala:_X____
Entorno ordenado: Si: _X___ No:______Presencia de suciedad o desechos: Si: ___ No:_X__
Se brinda educación acerca de la importancia de mantener un entorno limpio y ordenado, de
mantener a los animales domésticos fuera del alcance del recién nacido y de sus pertenencias, de
la importancia de consumir alimentos limpios y frescos, agua potable y adecuada disposición de las
basuras en el hogar.
2. DOMINIO DE NUTRICION
Entrevista:
¿Ha perdido peso recientemente? “SI”¿Ganado?“SI”¿cuánto?“Unos 10 kilos”
¿Cuál cree que sea la razón? “Gané como 10 kilos durante el embarazo, y ahorita después del
embarazo he perdido peso de a poquitos”
¿Cómo es su apetito?“Bueno, ni poco, ni mucho” ¿Intolerancia a algunos alimentos?“Ninguna” ¿Se
siente muy lleno después de comer?“Lo normal, quedo satisfecha”
¿Sed persistente?“A veces me dan ganas de tomar bastante agua pero eso es de vez en
cuando”¿Cuál es su horario de comidas?“El desayuno a las 7am, la media mañana a las 9-10am,
el almuerzo a las 12m, la media tarde 3:30pm, la cena de 6-7pm, y un bocado a las 8:30pm”
¿Cuándo tiempo tiene para las comidas?“Lo normal, unos 15 o 20 minutos”
Evidencia de Sedentarismo. “No hago ejercicio”
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INGESTA DIARIA (Se toma como referencia el día anterior) Observaciones:
Media-mañana:
ALIMENTOS LÍQUIDOS 2 galletas con un vaso de
Desayuno Almuerzo Comida Tipo Cantidad jugo de frutas.
Media-tarde:
Caldo de Sopa de Caldo de papa, Agua 2 vasos 2 galletas con un pocillo
huevo con conchitas 2 galletas y Caldo 2 tazones de aguamiel.
papa, 2 con verduras aguamiel. Sopa 1 tazón Bocado de noche:
galletas y y pollo, jugo Aguamiel 2 pocillos Un pocillo de chocolate
aguamiel. de mora. caliente.
DIETA ACTUAL Deglución normal: X Anormal:
Tipo Consistencia Vía Gusto: Normal: X Anormal:
Normal X Normal Oral X Succión del Lactante: Efectiva: Inefectiva: X
Hiperproteica Blanda S.N.G No Especificar tipo de anomalía:
Hipoproteica El lactante se cansa de succionar el seno ya
Hipercalórica Líquida Gastrostomía No que la paciente no adopta una técnica efectiva
Hipocalorica Catéter Subclavio No de lactancia materna. Se le brinda
Hiposódica Otro: No educación acerca de Lactancia Materna ideal
Hipograsa y exclusiva, se obsequia folleto informativo.
Otro:
Examen Físico:
Peso: 53 Kg Talla: 1,57m. IMC: 21,5
Oro faringe:
Labios: Simetría: Conservada. Color: Rosa. Humedad: Normal. Integridad: Sin alteración.
Mucosa Oral:Color: Rosa.Humedad: Normal. Resequedad: No. Lesiones: No.
Dientes: Integridad: Sin alteración. Obturaciones:No. Caries: No. Prótesis: No.
Encías: Color: Rosa. Gingivitis: No. Gingivorragia: No.
Lengua: Simetría: Conservada. Tamaño: Proporcional. Humedad: Normal.
Amígdalas: Tamaño: Proporcional. Color: Rosa. Integridad: Conservada.
Abdomen: Forma: Proporcional.Simetría: Conservada. Volumen: Normal.
Integridad de piel:Estrías: Presentes del embarazo. Masas: No.Cicatrices: No. Megalias: No.
Dolor: Si. Hernias: No.
Ruidos intestinales: Normales: Disminuidos: X Aumentados: Ausentes:
Pared abdominal: Blanda: X Depresible: X Rígida:
Piel: Color: Piel Clara.Textura: Suave. Integridad: Sin alteraciones.
Cabello: Color: Castaño. Grosor: Normal. Implantación: Buena. Resequedad: No.
Características:
Paciente con buena salud oral, a la valoración de abdomen se observa línea alba, estrías, refiere
cólicos abdominales poco frecuentes, se auscultan ruidos intestinales disminuidos.
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3. DOMINIO DE ELIMINACION:
– Entrevista: ¿Cómo es su orina, con relación al color?, ¿cantidad? Etc…
Sonda vesical: No
SISTEMA URINARIO Alteraciones No Fecha inserción: no
aplica
Color Olor Micción Aproximado Incontinencia No Cateterismo
día 7 veces al intermitente: no aplica
No. día
Ámbar X Característico X Retención No Ejercicios vesicales:
No
Hematúrica Fétida No se Disuria No Citostomía: No
Vol (24h) puede
Colúrica Otro Poliuria No Observaciones:
determinar
Clara X Balance Polaquiuria No La paciente no refiere
ninguna alteración
Nicturia No
Oliguria No
Urgencia No
Urinaria
Espasmo No
vesical
SISTEMA GASTROINTESTINAL Esfínter anal: Controla: Si: X No:
Consistencia Deposiciones/dia Alteraciones Respuesta pronta al estímulo de defecación
Hemorroides: No
Normal No. / Moco No Fisuras anales: No Prolapso rectal: No
Enrojecimiento perinatal: No
Diarrea Frecuencia / Sangre No Sudoración excesiva: No Mal olor: No
Estreñimiento X 1 deposición Acolia No Drenajes: No Vómitos o náuseas:
cada 2 días NoOstomías: No
Dolor al Si Vol. Aproximado de pérdida:
evacuar Balance Hídrico: No se puede determinar
La paciente hace deposiciones duras 1 cada dos días, se recomienda una dieta rica en fibra y se
da educación acerca de la nutrición en el puerperio, se obsequia folleto educativo.
Examen Físico:
Ver valoración de abdomen (dominio nutrición)
Valoración de prácticas sanitarias en la vivienda:
Adecuada No Observaciones
adecuada
Disposición de X A través de un pozo séptico con buenas
excretas instalaciones sanitarias
Disposición de X Se conservan en canecas con tapa luego se
basuras queman o entierran.
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4. DOMINIO DE ACTIVIDAD Y REPOSO
4.1. REPOSO Y SUEÑO
¿Cuántas horas acostumbra dormir diariamente?“Pocas, ni las puedo contar”
Horario acostumbrado para ir a dormir.“Duermo de a poquitos en las tardes y en la noche me
acuesto tarde”
¿Tiene problemas para conciliar el sueño?“No”
¿Requiere alguna técnica o ayuda para dormir?“No”
¿Presenta sueños o pesadillas?“No”
¿Se despierta muy temprano?“Si”
¿Se despierta de noche?“Si, muchas veces”.
Posibles causas: “La bebé poco es lo que me deja dormir, es lo único”.
Cambios asociados a falta de sueño:
Apatía:“No” Cansancio: “A veces con el trasnocho”Falta de atención:“No” Irritabilidad:“No”
4.2. ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Entrevista:
¿Qué grado de actividad le demanda su trabajo diario?“Ninguno”
¿Tiene suficiente energía para realizarlo?“Si lo tuviera, si”
¿Se siente cansado con frecuencia? “Sólo cuando trasnocho”
¿Le causa trabajo concentrarse?:“No”
Tipo de actividades recreativas que realiza:“Sólo veo televisión y camino por la casa”
¿Su estado o situación actual le impide realizar actividades recreativas?:“No”
Si está hospitalizado(a), ¿qué tipo de actividades recreativas realiza? No aplica
Tipo de Dominancia Capacidad Motora Calificación Observaciones
cuidado Independencia total= 0
Ambulatorio X Diestro X Bañarse 0 La paciente no realiza
actividad física
Reposo Zurdo Ayudado por aparato= 1 Vestirse 0
porque no le llama la
relativo
atención, siempre ha
Cuidado en Ambidiestro Ayudado por persona=2 Alimentarse 0 tenido una vida
cama sedentaria. Se brinda
educación acerca de
Ayudado por persona y Eliminar 0
los beneficios del
aparato=3
ejercicio físico y se
dan algunas
Dependencia total=4 Movilizarse 0
recomendaciones.
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Examen Físico:
POSTURA FUNCION MOTORA
ESTATICA DINAMICA (MARCHA) Movilidad Fuerza Medición
Muscular
Posi Simetrí Fases Nor Alterada Activ Pasiv Real 57
ción a mal a a 0 Longit Aparent 60
Cabeza Bien Si Apoyo X Normal X X udina e
y cuello 1
Hombro Bien Si Propulsió X Dolor No No 2 Circu MMSS 29
s n nferen
MMSS Bien Si Balanceo X Limitación No No 3 cial MMII 50
Tronco Bien Si Mov. No No
anormale
s 4
Caderas Bien Si 5 X
MM II Bien Si
Describir alteraciones:
Localización: No aplica. Alteraciones de temperatura: No. Alteraciones de piel: No. Dolor:
No.Edemas: No.
Pulsos periféricos presentes: XAusentes: Cuáles: Radial, Braquial, Pedial, Poplípteo.
Tono muscular normal: X Hipotonía: Hipertonía:
Relieves óseos normales: X Anormales:Tumores o masas: No.
Valoración de Reflejos
Reflejo Maseterino: ++ Activo
Reflejo Bicipital: ++ Activo
Reflejo Tricipital: ++ Activo
Reflejo Radial: ++ Activo
Reflejo Patelar: ++ Activo
Reflejo Aquiliano: ++ Activo
CONVENCIONES
+ Hipoactivo
++ Activo
+++ Hiperactivo
++++ Marcadamente hiperactivo
4.3 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS
Entrevista
¿Qué grado de actividad puede realizar sin fatigarse?“Considero que en mi estado poco y no es
recomendable llegar a ese extremo”
¿Qué tipo de actividades realiza con regularidad?“Ninguna”
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Examen físico
RESPIRACION NARIZ
Tipo Torácico X EXTERNA INTERNA
Abdominal Forma: Chata: X Alargada: Vestíbulo nasalVibrisas: Si
Vía Nariz X Tamaño: Proporcional Si: X No: Excoriaciones: No
Boca Tabique: Recto: X Desviado: Mucosa nasal integra: Si: X No:
Frecuencia /min 16 Piel: integra Lesiones: No Manchas: No Secreciones: No. Acuosas:
Cicatrices: No No.Mucoides: No.
Ritmo Regular X Fosas nasales permeables: Si: X No: Sanguinolentas: No.
Irregular Alteraciones: Dolor: No Dificultad Purulentas: No.
para respirar: No Cornetes y meatos:
Normales: X
Profundidad Profunda Aleteo nasal: No
Anormales:
Superficial X Masas:No Crepitaciones: No Senos paranasales: sin
alteraciones
Oxigenoterapia: Si: No: X
Anteojos: No. Mascarilla: No. Ventury: No.Mascaras con reservorio: No. Observaciones: (FiO2)
lts/ Min. No aplica Cánula traqueotomía: No aplica Tuboendotraqueal: No aplica
Ventilación Mecánica Invasiva: No aplica VC: FR: PEEP: FiO2: R/I:E:
Otros parámetros: Ninguno_________________________________________________________
Ventilación Mecánica No Invasiva: No aplica___________________________________________
¿Presenta la persona valorada aprensión o agitación creciente? No
VALORACION TORAX
Piel: íntegra. Frémito bocal:
Color: Acorde. Normal: XAumentado:Disminuido:
Textura normal: X Seca: Grasa:
Forma elíptico: X Cilíndrico: Otro: Ruidos respiratorios:
Simetría conservada: Si: X No: Murmullo vesicular: presente
Diámetros normales: Si: X No: Bronco vesicular: presente
Espacios intercostales: sin alteraciones. Traqueal: presente
Retracciones: No
Abombamientos: No Ruidos sobre agregados (describir): no presenta
EX Laboratorios: no aplica Ch: no aplica Describir alteraciones: ninguna alteración
Gases arteriales: no aplica
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VALORACIÓN CARDIACA PULSOS
Frecuencia cardiaca/min: 64/lpm. Ritmo regular: X Irregular: Presente Der=Izq.
Pulsaciones y vibraciones: Área Aortica y Área pulmonar: presentes. SI NO
Área Tricuspidea y Área Mitral: presente. Á Epigástrica: presente. Carotideo X Si
Ruidos Cardíacos: A. Aortica: presente. A. Pulmonar: presente. Femoral X Si
A.Tricuspidea: presente. A Mitral: presente. Braquial X Si
Relación S1 y S2 Normal: X Alterada: Pedio X Si
PA Sentado (a): 90/70mmHg. PA Acostado (a): 90/60 mmHg
Piel: íntegra. Color: acorde. T°: 36,7°C. Sudoración: No
Describir alteraciones:
La paciente no presenta ninguna alteración al realizarle la valoración cardiaca.
5. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
Entrevista:
(Examen mental-examen neurológico): Conciencia, valoración del estado mental: aspecto físico y
conducta, orientación, memoria, lenguaje, reacciones afectivas, pensamiento, comunicación,
calculo, juicio y raciocinio.
La paciente no presenta dificultad para concentrase y para prestar atención, no se le complica el
aprendizaje de cosas nuevas, responde a simples preguntas y se manifiesta a la hora de tomar
decisiones. No utiliza aparato alguno para oír o ver. La paciente se encuentra alerta; identifica los
objetos de su alrededor, está orientada en tiempo, persona y lugar. La paciente presenta un nivel
de confianza adecuado al saludar a la entrevistadora. Posee una presentación personal adecuada
con sus vestimentas, conserva un lenguaje verbal entendible y bien vocalizado con el que
corresponde con su lenguaje mímico. Es capaz de relatar recuerdos que posee y lo hace de una
manera clara y concreta, llega a una idea principal, sostiene una conversación bien estructurada.
También por medio de un pequeño ejercicio de memorización de tres objetos la paciente demostró
que no posee ningún signo de alarma de una posible amnesia ya sea de tipo selectiva, interrogada,
retrograda o global.
Examen Físico:
Examen Físico de Ojos:
Se observan párpados con bordes normales, oclusión eficiente, adecuada implantación de pelo en
cejas y pestañas, aparato lagrimal permeable, conjuntivas palpebral y bulbar rosadas y húmedas;
escleras y córneas íntegras, iris color café. Cristalino integro, pupilas redonda de 3 mm, realiza
movimientos oculares sin dificultad. Lasescleras se observan de color blanco, la córnea es
trasparente y a su alrededor se forma un anillo de color blanco o gerontoxon, sin alteraciones.
Examen Físico de Oídos:
Paciente con pabellón auricular integro, simétrico, proporcional al resto del cuerpo, meato acústico
externo integro, en forma adecuada, sera escasa.
Valoración de Pares Craneales.
I Par Craneal. Olfatorio: la paciente percibe e identifica el aroma de canela y café en
cada narina sin ninguna dificultad.
II Par Craneal. Óptico: OI: pupilasnormoreactivas.
III, IV, VI Par Craneal. Oculomotor, Patético, Motor Ocular Externo: test de campimetría
completo y reflejo de acomodación normal, reflejo consensual activo y fotomotor
presente y activo (++) con respuesta de contracción de pupila.
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V Par Craneal. Trigémino: la paciente reconoce estímulos táctiles, reacciona
activamente (++) frente al reflejo corneano y eficiente contracción de músculos temporal
y masetero en la masticación.
VII Par Craneal. Facial: Realiza movimientos faciales simétricos, sin dificultad y
reconoce el sabor dulce o salado.
VIII Par Craneal. Vestibular Coclear: Prueba de Rinner, Webber y de
Rombergnormales.
IX Par Craneal. Glosofaríngeo: la paciente identifica sabores en 1/3 posterior de la
lengua y presenta reflejo nauseoso activo (++).
X Par Craneal. Vago: Presenta respuesta de reflejo faríngeo, se aprecia la elevación del
velo del paladar en ambos lados sin ninguna disuasión de la úvula. Valoración de la
actividad visceral abdominal y torácica con la punta de un lápiz hacia la región umbilical
con movimiento activo.
XI Par Craneal. Espinal Accesorio: la paciente presenta grado 5 en fuerza muscular, en
movimientos de músculos de cuello, sin alteraciones, contra gravedad, resistencia y
tiempo ilimitado, elevación de hombros normal y contrarresistencia, sin presencia de
alteraciones.
XII Par Craneal. Hipogloso: movimientos de la lengua contraresistencia normales,
adecuadas al empujar la lengua contra un bajalenguas.
6. AUTOPERCEPCIÓN
Entrevista
¿Cómo se describe a sí mismo?“Una buena persona, tranquila y juiciosa”
¿Se siente a gusto consigo mismo?“Si”
¿Hay cosa de usted mismo o de su cuerpo que no le gustan?“No”
¿Considera que su situación actual o enfermedad le limita su actividad acostumbrada?“No”
¿Qué cosas le producen enfado o ansiedad?“No dormir bien, que no me salga leche”
¿Se siente capaz de controlar las situaciones cotidianas?“Si”
¿Qué le produce miedo?“La enfermedad”
Examen Físico
¿El individuo mantiene el contacto visual? Sí. ¿Se distrae con facilidad? No.
¿Su tono de voz es firme y seguro?Si. ¿Su presentación personal es adecuada?Si.
En una escala de 1-5, clasifique el grado de (nerviosismo - relajación) y de (asertividad -
pasividad), que se observa en la persona valorada: (1 Mayor Grado - 5 Menor Grado).
1 2 3 4 5 Observaciones
Nerviosismo X
Relajación X Estaba un poco estresada porque la bebé estaba llorando.
Asertividad X
Pasividad X
7. ROL/RELACIONES
Entrevista:
Composición familiar: Diseñe el Familiograma (Estructura Interna), Apgar Familiar, Ecomapa
(Estructura Externa), señalando sujetos, edades y ocupación, e indicando enlaces emocionales y
convenciones según corresponda.
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FAMILIOGRAMA
1era Generación.
Murió en el parto
Valentina Carvajal
Paulo Mayorga*
Aliro Contreras
Belén Celis *
Homicidio
** * *
Flia. Contreras Carvajal * Flia. Mayorga Celis *
3ra Generación. 2da Generación.
Nelly Mayorga
Contreras
44 43
Hogar
Jesús
Flia. Contreras Mayorga
Estudiante
Estudiante
Estudiante
Contreras
Fernando
Contreras
Contreras
Contreras
Estudiante
Estudiante
26 24 23 17 15
Soldado
26
Contreras
Contreras
24
Andrea
Policia
Galvis
Jesús
Yenny
Asma
Diego
Belén
Jhon
*
4ta Generación.
Laura
11 días
CONVENCIONES
HOMBRE MUERTO(A) SUJETO DE VALORACIÓN *DATOS INCOMPLETOS POR FALTA DE INFORMACIÓN
MUJER UNIÓN FUERTE SEPARADOS CONVIVEN EN UN MISMO HOGAR
13. APGAR Familiar:
Flia. Contreras Mayorga.
Jueves20 de Octubre de 2011
Preguntas/Respuesta Nunca Casi Algunas Casi Siempre
Nunca Veces Siempre
Me satisface la ayuda que recibo de mi
familia cuando tengo algún problema o X
necesidad.
Me satisface como en mi familia hablamos y
compartimos nuestros problemas. X
Me satisface como mi familia acepta y
apoya mis deseos de emprender nuevas X
actividades.
Me satisface como mi familia expresa afecto
y responde a mis emociones tales como: X
tristeza, amor y rabia.
Me satisface como compartimos en mi
familia: X
1. El tiempo para estar juntos.
2. Los espacios en la casa.
3. El dinero.
SUBTOTAL 12 4
TOTAL 16
PUNTAJE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Siempre=4 Buena Función Familiar 18-20puntos
Casi Siempre=3 Disfunción Familiar Leve 14-17puntos
Algunas Veces=2 Disfunción Familiar Moderada 10-13puntos
Casi Nunca=1 Disfunción Familiar Severa <de 9puntos
Nunca=0
La paciente tiene una Disfunción Familiar Leve.
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ECOMAPA.
Flia.
Contreras
Mayorga
Convenciones
Fuerte
Moderado
Débil
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RELACIONES PERSONALES En su familia, usted es:
Adecuadas Distantes Problemáticas
Padres Madre Padre Padre Cuidador de familia
Compañero (a) X Proveedor de
recursos
Hijos X Orientador del
hogar
Hermanos X Depende de ella X
Amigos X
¿Cree usted que puede responder por el cuidado de su familia?“Si”
Tipo de trabajo:No trabaja Ingresos suficientes: Escasos:
Estudia:X Rendimiento satisfactorio:X Regular: Malo:
Relaciones con compañeros o amigos: Buena: X Aceptables: Malas:
Pertenece a algún grupo u organización:No
Examen Físico:
Signos de violencia familiar:No Entorno doméstico poco seguro:No
Observación del proceso de amamantamiento:
Postura correcta: Si Agarre adecuado del pezón:Si
Continuidad en la succión:Mala
Valoración de mamas: Tipo IV, sin presencia de alteraciones.
8. SEXUALIDAD
Entrevista
Relaciones con sexo opuesto: Buenas:X Aceptables: Problemáticas:
¿Tiene vida sexual activa?“No”
¿Su situación o enfermedad actual ha influido en su vida sexual? “Si, porque ha pasado muy poco
tiempo desde que tuve a mi bebe y sé que no puedo tener relaciones sexuales”
¿Utiliza anticonceptivos?“Si, el condón”
Si su respuesta es afirmativa, registre la siguiente información:
Anticonceptivo Anov. DIU Ligadura Vasectomías Condón Óvulo Ritmo
Orales trompas espuma
DURACION Siempre
CONTROL SI
¿C/cuánto? NO X
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Si es mujer, registre la siguiente información:
Edad (años) Menarquía Inicio R. sexuales Primer F.U.M 06/01/11
embarazo
24 años 14 años 21 años 24 años Ciclos menstr. Irregulares
F.U.P 09/10/11
Muertos en la 1ª semana
Ectópico
Vivos 0
0 0
Grávida Nacidos 2,850 Kg.
Aborto Vaginal Vivos RN= 4.000 Grs
0 50 cm.
0 0 0
0 1 1 0
Parto Cesárea
0 1 0
0 0
Nacidos Muertos Muertos en la 2ª semana
Examen Físico:
Mamas
Tamaño: Proporcional Sí:X No: Supernumerarias Sí: X No:
Simetría conservada: Sí:X No: Consistencia Dura: Blanda:X
Tipo: I II III IV: X
Tubérculos Montgomery:Presentes
Pezón: Plano: Evertido: Eréctil:X
9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES
Entrevista:
-¿Ha tenido algún cambio importante (crisis) en su vida en los últimos dos años?“No”
- Las situaciones difíciles las enfrenta con:
Ansiedad: X Miedo: Inseguridad: Llanto: Fortaleza: Decisión:
- Cuando está preocupado (a) a quien acude: Familiar: X Amigo: X Otro:
- En momentos difíciles: “Paciencia” Toma alcohol:“No” Droga: “No”
10. PRINCIPIOS VITALES
Entrevista
¿La religión es importante en su vida? “Si” ¿Le ayuda a superar problemas?“Si”
¿Tiene planes y esperanzas para el futuro?“Si, ser una buena madre y sacar mi carrera adelante”
¿Para usted cuáles son los valores importantes de la vida?“Respeto, comprensión y tolerancia”
¿Los respeta y actúa de acuerdo con ellos? “Si”
11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
17. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería
Entrevista
-¿Presenta heridas o laceraciones en piel o mucosas?Si, herida de episiorrafia.
-¿Cicatrizan sus heridas con facilidad?“Si”
Si presenta algún tipo de herida, registre la siguiente información:
HERIDA TIPO SECRECIÓN TIPO Observaciones
Cerrada X Serosa No La paciente presenta una herida de episiorrafia limpia,
Abierta Sanguinolenta No cerrada y con buena cicatrización. Se brinda educación
Limpia X Purulenta No acerca de los cuidados de la episiorrafia.
Contaminada
¿Tiene problemas dentales? “No”
- Higiene oral: adecuada: X no adecuada:
-¿Le cuesta trabajo tragar (deglutir) los alimentos?“No”
-En posición de pie, ¿Se le dificulta mantener el equilibrio?“No”
-¿Se cae con facilidad?“No” Dificultad para caminarNinguna
-En su vida diaria, ¿debe manipular productos químicos?“No” Medicamentos:“No”
Contaminantes ambientales:“No”
______________________________________________________________________________
-¿Ingiere algún tipo de medicamentos? Si ¿Cuál?Acetaminofen solo cuando presenta dolor
Consume alcohol con frecuencia: “No” Droga:“No”
Fuma:“No”
¿Otras personas en su casa fuman?“No”
PIEL PROMINENCIAS OSEAS SENSIBILIDAD
Humedad Normal Presentes X Presente X
Integridad Conservada Ausentes Ausente
Pigmentación Acorde al resto del cuerpo
12. CONFORT
Entrevista
Tratamiento utilizado y su efectividad:
La paciente toma Acetaminofen sólo cuando presenta dolor. Refiere no haber tenido dolor
últimamente, por tal motivo ya no toma el medicamento.
¿Presenta náuseas con frecuencia?“No” ¿Vómito? “No”
-¿Se siente solo (a) con frecuencia?“No” ¿Cree que los demás lo rechazan?“No”
Examen Físico
Observar la conducta del individuo:
Proyecta hostilidad:No Retraimiento:No Mutismo:No
Mantiene contacto ocular:Si
13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
18. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería
Se realiza valoración de crecimiento y desarrollo al producto de la gestación de la paciente en
valoración.
Entrevista:
¿El niño es producto de gestación planificada?“No”
¿Realizó la madre controles prenatales?“Si”
¿Qué puesto ocupa el niño en la familia?1ero
¿Quién cuida al niño?La paciente a valoración, su madre biológica.
¿Es siempre la misma persona?Si
¿Muchas personas?Sólo los miembros de la familia
¿Cambia frecuentemente de cuidador?“No”
¿Cómo son las relaciones del cuidador con el niño?
Afectuosas: X Indiferentes: De autoridad:
Examen Físico:
En el niño realiza la valoración de crecimiento y desarrollo.
En el adulto se observa:
Falta de apetito:No Dieta inferior a los requerimientos:No
Presentación personal adecuada:X No adecuada:
Cambios frecuentes de humor: No Expresión de deseos de morir: No
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Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería
Proceso de Atención de
Enfermería
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Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería
Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de enfermería
Verbalización del problema. Dominio: Conocimientos deficientes R/C
Percepción/Cognición. Poca familiaridad con los recursos
para obtener información
Clase:
Cognición.
Resultado Esperado:
Jenny Contreras, mostrará Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la
enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades
para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado,
alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5
Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.
Intervenciones de Enfermería Justificación Actividades
Enseñanza: proceso de la Ayudar al paciente a Evaluar el nivel actual de conocimientos del
situación actual. comprender la paciente relacionado con su situación actual.
información Explicar la fisiopatología de su situación de
relacionada con un puerperio y su relación con la anatomía y la
proceso de su fisiología.
situación actual. Describir los signos y síntomas comunes del
puerperio.
Proporcionar información al paciente acerca del
puerperio.
Identificar cambios en el estado físico del paciente.
Comentar los cambios en el estilo de vida que
puedan ser necesarios para evitar futuras
complicaciones y/o controlar el proceso de
enfermedad.
Instruir al paciente sobre cuáles son los signos de
alarma de su estado actual.
Enseñanza: medicamentos Preparación de un
prescrito Informar al paciente acerca del propósito y acción
paciente para que
del medicamento.
tome de forma segura
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos
los medicamentos
adversos del medicamento.
prescritos y observar
Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de
sus efectos.
sobredosis.
Advertir al paciente contra la administración de
medicamentos prescritos a otras personas.
Incluir a la familia en la enseñanza.
Evaluación:
La pacienteYenny Contreras, mostró Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de
la enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las
responsabilidades para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material
educativo utilizado, alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo
satisfecho y 5 Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.
21. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería
Datos de Valoración Dominio de Salud y Diagnóstico de
Análisis enfermería
Cambios en el patrón intestinal. Dominio: Estreñimiento
Disminución de la frecuencia Eliminación e intercambio. R/Cdisminución de la
Eliminación de heces duras, secas y formadas. motilidad del tracto
Sonidos abdominales hipoactivos. Clase: gastrointestinalS/A
Defecación dificultosa. Función gastrointestinal. Puerperio.
Resultado Esperado:La paciente Yenny Contreras, demostrará una Conducta de adhesión: dieta
saludableE/Pestablece objetivos dietéticos alcanzables, busca información sobre pautas nutricionales,
selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales, conocimiento de la higiene y el lavado de
las frutas y las verduras antes de consumirlas, aumento del consumo de productos cereales integrales,
minimización de la ingestión de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional,
conocimiento de toma de suplementos de vitaminas/minerales según las pautas sugeridas, conocimiento
del aumento de consumo de alimentos ricos en fibra, alcanzando un nivel de 4 (frecuentemente
demostrado), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Nunca demostrado y 5 Siempre demostrado, durante el
tiempo de valoración.
Intervenciones Justificación Actividades
de Enfermería
Ayudar o Preguntar a la paciente si tiene alergia a algún medicamento.
Manejo de la proporcionar Determinar las preferencias de comida del paciente.
nutrición una dieta Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra.
equilibrada de Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas, y
sólidos y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
líquidos según Realizar una selección de comidas.
los Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente
requerimientos Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales
de la situación de su situación actual y el modo de satisfacerlas.
de la paciente. Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
Manejo de Mantener el
líquidos Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso
equilibrio de
adecuado).
líquidos y
Tomar signos vitales.
prevenir las
Observar si hay indicios de retención de líquidos.
complicaciones
Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas.
derivadas de
Motivar la ingesta de líquidos distribuidos en agua, jugos de fruta, sopas,
los niveles de
caldos y aguamiel.
líquidos no
deseados.
Fomento del Facilitar Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
ejercicio regularmente Determinar la motivación del individuo para empezar con el ejercicio.
la realización Explorar las barreras para el ejercicio.
de ejercicios Ayudar al individuo a desarrollar ejercicios adecuados a sus necesidades.
físicos con el Incluir a la familia de la paciente en la planificación y en el mantenimiento de
fin de los ejercicios.
mantener o Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos
mejorar el nivel psicológicos del ejercicio.
de salud Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas
de los ejercicios.
Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifiquen el cese de los
ejercicios.
Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajación
adecuados.
Evaluación: La paciente Jenny Contreras, demostró una Conducta de adhesión: dieta saludable E/P
establece objetivos dietéticos alcanzables, busca información sobre pautas nutricionales, selecciona
alimentos compatibles con las pautas nutricionales, conocimiento de la higiene y el lavado de las frutas y
las verduras antes de consumirlas, aumento del consumo de productos cereales integrales, minimización
de la ingestión de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional, conocimiento de toma de
suplementos de vitaminas/minerales según las pautas sugeridas, conocimiento del aumento de consumo
de alimentos ricos en fibra, alcanzando un nivel de 4 (frecuentemente demostrado), en un rango de 1 a 5,
22. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería
donde 1 es Nunca demostrado y 5 Siempre demostrado, durante el tiempo de valoración.
Datos de Valoración Dominio de Salud y Diagnóstico de
Análisis enfermería
Inadecuación real de la secreción láctea.
Llanto del lactante en la hora siguiente a la Dominio: Lactancia materna
tetada. Rol/relaciones ineficaz R/CInterrupción
Agitación del lactante a la hora siguiente a la de la lactancia materna
tetada. Clase:
Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma. Desempeño del rol.
Falta de continuidad en la succión del pecho.
Signos de aporte inadecuado al lactante.
Inadecuación subjetiva de la secreción láctea.
Insatisfacción con el proceso de
amamantamiento.
Resultado Esperado: La paciente Yenny Contreras, obtendrá Conocimientos: Lactancia materna E/P
primeros signos de hambre del lactante, técnica adecuada para amamantar al bebé, posición adecuada del
lactante durante la lactancia, succiones nutritivas frente a las no nutritivas, evaluación de la deglución del
lactante, técnica adecuada para finalizar la succión del lactante, evaluación del pezón, razones para evitar el
uso precoz de agua y suplementos, técnicas adecuadas de expulsión y almacenamiento de la leche
materna, relación entre lactancia materna e inmunidad del lactante, alcanzando un nivel de 4 (Conocimiento
sustancial), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Ningún conocimiento y 5 Conocimiento extenso, durante el
tiempo de valoración.
Intervenciones Justificación Actividades
de Enfermería
Asesoramiento Utilización de
en la lactancia Determinar el conocimiento de la alimentación de pecho.
un proceso de
Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la
asistencia
lactancia.
para ayudar
Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca la
en el
lactancia.
mantenimiento
Determinar el deseo y motivación de la madre para dar de mamar.
de una
Ofrecer material de educación.
alimentación
Evaluar la comprensión de la madre de las pautas alimentarias del bebé
de pecho
(sujeción, succión y estado de alerta).
satisfactoria.
Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación con las
necesidades del bebé.
Instruir en técnicas de relajación, incluyendo el masaje de los pechos.
Demostrar el masaje de los pechos y comentar sus ventajas para aumentar el
suministro de leche.
Recomendar el cuidado de los pezones.
Ayuda en la Preparación
lactancia Vigilar la capacidad del bebé para mamar.
de la nueva
materna Observar al bebé al pecho para determinar si la posición es correcta, si se
madre para
oye la deglución y el patrón de mamar/deglutir.
que de pecho
Observar la capacidad del bebé para coger correctamente el pezón.
al bebé.
Animar a la madre en que no debe limitar el tiempo de mamar al bebé.
Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar.
Enseñar los cuidados de los pezones incluida la prevención de grietas en los
mismos.
Instruir a la madre sobre la manera de hacer eructar al bebé.
Instruir a la madre sobre dietas bien equilibradas durante la lactancia.
Animar a la madre a que beba líquidos para saciar la sed.
Fomentar el uso de sujetadores cómodos, de algodón y con buena capacidad
de soporte para dar el pecho.
23. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería
Evaluación: La paciente Yenny Contreras, obtuvoConocimientos: Lactancia materna E/P primeros signos de
hambre del lactante, técnica adecuada para amamantar al bebé, posición adecuada del lactante durante la
lactancia, succiones nutritivas frente a las no nutritivas, evaluación de la deglución del lactante, técnica
adecuada para finalizar la succión del lactante, evaluación del pezón, razones para evitar el uso precoz de
agua y suplementos, técnicas adecuadas de expulsión y almacenamiento de la leche materna, relación
entre lactancia materna e inmunidad del lactante, alcanzando un nivel de 4 (Conocimiento sustancial), en un
rango de 1 a 5, donde 1 es Ningún conocimiento y 5 Conocimiento extenso, durante el tiempo de valoración.