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Visita
Domiciliaria
           Presentado por
       Esther Nay Blanco Toro
          Código: 1800229


            Presentado a
            Cecilia Rico
             Enfermera


              Cúcuta
               2011
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                   Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

               FORMATO PARA VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS DE SALUD
                             CUIDADO DE LA MUJER

Tomado y adaptado de:
“El proceso de enfermería”
Luz Eugenia Ibañez Alfonso - Lucia Victoria Sarmiento de Peñaranda

INFORMACIÓN BASICA

Fecha de valoración: 20-10-11
Nombre:YennyNoraima Contreras Mayorga

Sexo: M:___ F: X_
Historia Clínica:1094858177
Edad: 24 años
E. Civil: Soltera_______
Nivel Educativo: Primaria:__ Secundaria:__ Universitario:X Técnico:_

Años Cursados:11 grado
Otro:Actualmente es estudiante de Administración Financiera a distancia en la UFPS.

Dirección:Municipio Santiago Vereda La AmarillaTeléfono:310 8070 964
Ocupación actual:estudiante de Administración Financiera y hogar.

DESCRIPCIÓN VIVIENDA: Características:

Vivienda: Propia:X       Arrendada:______ Otro:_____
Tipo de Vivienda: Casa:_____ Casalote:_______ Rancho:_______ Otro:Vereda
Paredes: Ladrillo:___ Bareque___ Otro:Madera
Pisos: Baldosa:____, Cemento:X____ Otros:____
Techos: Teja:____ Eternit:_____ Zinc:X_____ Otros:_____
Ventilación: Buena:X____ Mala:_____ Iluminación: Buena:X____ Mala:_____
Abastecimiento de agua: Con red, conexiones, carro tanque, río):A través de una naciente de rio
cercana
Almacenamiento y conservación del agua: (Tanque, Canecas):En tanque aéreo tapado con lámina
de zinc
Disposición de excretas:(alcantarillado, letrina, campo abierto):Pozo séptico
Instalaciones sanitarias: No posee:____ Buena:X_____ Mala:_____
Instalaciones Hidráulicas: No posee:____ Buena:X_____ Mala:____
Basuras: Servicio de Recolección si:___ No_X__ Entierra:_X___ Quema:_X____
SERVICIOS PUBLICOS:
Acueducto:_NO_ Luz:_SI_ Alcantarillado: _NO_ Gas: _Bombona_ Tel: _NO____
RECURSOS DEL BARRIO: Pavimentación:_Solo la vía principal___ Salud:_A 5 minutos en
carro_ Educación: _NO__ Recreación: _NO__ Mercado: _NO__ Centro deportivos: _NO__
Religiosos: _NO__ Transporte: _SI (carro propio)

OBSERVACIONES:
La paciente reside actualmente donde sus familiares por orden médica, en el Barrio Belén, lugar
donde se realizó la visita domiciliaria, ubicada en la dirección Cll. 33 #27-26; originalmente la
paciente vive en el Municipio Santiago en la Vereda La Amarilla con sus padres y hermanos, lugar
del que se realizó la entrevista de Características del Lugar de Vivienda.
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                    Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES:

Diabetes: _NO_ Hipertensión: arterial: _NO_ ACV: _NO_ Cardiopatías: _NO_ Cáncer: _NO_ TBC:
_NO_ LEPRA: _NO_ Otros:Gastritis_________________________________________________
Alergias:No refiere ser alérgica.
Aparatos de uso permanente: Prótesis de:      Anteojos: _NO_ Lentes de contacto: _NO_
Audífonos: _NO_ Muletas: _NO_ Bastón: _NO_ Sillas de Ruedas: _NO_ Marcapasos: _NO_
Otros: _NO_

SIGNOS VITALES:

Tº: 36,7 ºC
Pulso: 64/min
F.R: 16/min
P.A: 90/70 mm.Hg
PAM: 76 mmHg

                                     MOTIVO DE CONSULTA

QUEJA PRINCIPAL:
“Me hospitalizaron porque había tenido a mi bebe”_______________________________________

AMPLIACIÓN QUEJA PRINCIPAL:
Paciente que fue hospitalizada por postparto inmediato con herida de episiorrafia sin alteraciones y
recién nacida sana._______________________________________________________________

EVOLUCIÓN HASTA EL MOMENTO ACTUAL:
Paciente que asistió a control prenatal con medicina, enfermería y odontología durante su
embarazo; clasificada sin riesgo neonatal, fecha de parto del 9 de Octubre de 2011 a las 10:25 am,
parto vía vaginal con episiorrafia sin ninguna alteración, fue ingresada a hospitalización 5to piso de
ginecobstetricia del HUEM por vigilancia hasta el día lunes 10 de Octubre, se le formuló analgésico
cada vez que presente dolor: Acetaminofen; con recomendación médica de residir en Cúcuta
durante las primeras semanas postparto. Se realiza visita domiciliaría por estudiantes de
enfermería de la UFPS, a los 11 días del alta hospitalaria._________________________________


                                      DOMINIOS DE SALUD

1. DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD

 – Entrevista:
¿Cómo ha sido su salud en general? “Siempre he sido muy sana, rara vez me enfermo”
¿En el último año?“Además de la gastritis no me da más nada”
Cuando se enferma, a quien consulta: “Al médico del Municipio”
¿Qué hace para mantenerse sano? Fuma:_NO_ Café:_SI_ Alcohol:_NO_ Drogas:_NO_
¿Conoce su estado actual?“Si, estoy en dieta de después del embarazo y dando seno”
¿Conoce los signos de alarma de su situación o enfermedad actual?_NO(La paciente no reconoce
los signos de alarma de su estado actual por lo cual se le da educación acerca de los signos de
alarma durante el puerperio y los cuidados de la herida de episiorrafia, se obsequia folleto
educativo)
¿Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? “Por el estado en que estoy me
recomiendan no hacer aseo, aunque yo sería capaz de hacerlo, pero en mi casa está mi mama y
mis hermanos que me ayudan con eso.
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                   Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería


                  CONTROLES REALIZADOS                            Ha estado      hospitalizado   (a)
                                                                  para:
CONTROLES          FECHA ULTIMO              TRATAMIENTO
                                                                  Tto. Médico: Puerperio
MEDICINA           Lunes 10/10/11            Acetaminofen         Tto. Quirúrgico:Episiorrafia
ENFERMERIA         26/09/11                  Micronutrientes      Radioterapia: No
ODONTOLOGIA        Último trimestre del      Buena higiene oral Otro: No
                   embarazo.
                                                                  Antecedentes         patológicos:
NUTRICION          Ninguno                   Ninguno              Ninguno

CITOLOGIA          Último trimestre del      Ninguno              Antecedentes        Traumáticos:
                   embarazo.                                      Ninguno
AUTOEX.            No                        Se brinda            Antecedentes           familiares:
MAMAS                                        educación            Ninguno
EX. PROSTATA       No aplica                 No aplica

 – Examen Físico:
     Apariencia general-Constitución:    Delgado: X Obeso:       Normal:
     Edad aparente acorde con edad Cronológica: Acorde
     Conformación simétrica:X         Asimétrica:    Estatura:         Alto:   Medio-Bajo: X
     Postura Funcional: X         Disfuncional:       Movimientos corporales voluntarios:
     Tics: No         Temblores: No               Convulsiones: No
     Lenguaje adecuado a su nivel sociocultural:        Adecuado: X             Inadecuado:
     Presentación personal:                 Adecuada: X                Inadecuada:
     Grado de cooperación al examen:       Adecuada: X                 Inadecuada:
Valoración de la Vivienda:
Manejo de las basuras dentro de la vivienda: Bolsas:___ Canecas:_X__(con tapa) Cajas:____
Animales domésticos:Perros_ Vacunados: Si:_X___ No:_____Donde habitan:“Por todos lados”
Plagas: Artrópodos: Si:_X___ No:_____ Roedores: Si:_X___ No:_____
Protección de Alimentos:
Almacenamiento: Si:_X (nevera)__ No:__ Conservación: Si:_X (recipientes)___ No:_____
Utensilios: Si:____ No:_X____ Protección/Artrópodos: Buena:____ Mala:_X____
Entorno ordenado: Si: _X___ No:______Presencia de suciedad o desechos: Si: ___ No:_X__
Se brinda educación acerca de la importancia de mantener un entorno limpio y ordenado, de
mantener a los animales domésticos fuera del alcance del recién nacido y de sus pertenencias, de
la importancia de consumir alimentos limpios y frescos, agua potable y adecuada disposición de las
basuras en el hogar.

2. DOMINIO DE NUTRICION
Entrevista:
¿Ha perdido peso recientemente? “SI”¿Ganado?“SI”¿cuánto?“Unos 10 kilos”
¿Cuál cree que sea la razón? “Gané como 10 kilos durante el embarazo, y ahorita después del
embarazo he perdido peso de a poquitos”
¿Cómo es su apetito?“Bueno, ni poco, ni mucho” ¿Intolerancia a algunos alimentos?“Ninguna” ¿Se
siente muy lleno después de comer?“Lo normal, quedo satisfecha”
¿Sed persistente?“A veces me dan ganas de tomar bastante agua pero eso es de vez en
cuando”¿Cuál es su horario de comidas?“El desayuno a las 7am, la media mañana a las 9-10am,
el almuerzo a las 12m, la media tarde 3:30pm, la cena de 6-7pm, y un bocado a las 8:30pm”
¿Cuándo tiempo tiene para las comidas?“Lo normal, unos 15 o 20 minutos”
Evidencia de Sedentarismo. “No hago ejercicio”
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INGESTA DIARIA (Se toma como referencia el día anterior)                             Observaciones:
                                                                                     Media-mañana:
                  ALIMENTOS                                   LÍQUIDOS               2 galletas con un vaso de
Desayuno         Almuerzo         Comida              Tipo           Cantidad        jugo de frutas.
                                                                                     Media-tarde:
Caldo de        Sopa de       Caldo de papa,       Agua        2 vasos               2 galletas con un pocillo
huevo con       conchitas     2 galletas y         Caldo       2 tazones             de aguamiel.
papa, 2         con verduras aguamiel.             Sopa        1 tazón               Bocado de noche:
galletas y      y pollo, jugo                      Aguamiel    2 pocillos            Un pocillo de chocolate
aguamiel.       de mora.                                                             caliente.




                          DIETA ACTUAL                             Deglución normal: X          Anormal:
         Tipo             Consistencia     Vía                     Gusto:       Normal: X       Anormal:
Normal             X    Normal Oral X                              Succión del Lactante: Efectiva:     Inefectiva: X
Hiperproteica           Blanda             S.N.G               No Especificar tipo de anomalía:
Hipoproteica                                                       El lactante se cansa de succionar el seno ya
Hipercalórica           Líquida            Gastrostomía        No que la paciente no adopta una técnica efectiva
Hipocalorica                               Catéter Subclavio   No de lactancia materna. Se le brinda
Hiposódica                                 Otro:               No educación acerca de Lactancia Materna ideal
Hipograsa                                                          y exclusiva, se obsequia folleto informativo.
Otro:

Examen Físico:
  Peso: 53 Kg                   Talla: 1,57m. IMC: 21,5
  Oro faringe:
  Labios:      Simetría: Conservada. Color: Rosa. Humedad: Normal. Integridad: Sin alteración.
  Mucosa Oral:Color: Rosa.Humedad: Normal. Resequedad: No. Lesiones: No.
  Dientes:     Integridad: Sin alteración. Obturaciones:No. Caries: No. Prótesis: No.
  Encías:      Color: Rosa. Gingivitis: No. Gingivorragia: No.
  Lengua:      Simetría: Conservada. Tamaño: Proporcional. Humedad: Normal.
  Amígdalas: Tamaño: Proporcional. Color: Rosa. Integridad: Conservada.
  Abdomen: Forma: Proporcional.Simetría: Conservada. Volumen: Normal.
  Integridad de piel:Estrías: Presentes del embarazo. Masas: No.Cicatrices: No. Megalias: No.
  Dolor: Si. Hernias: No.
  Ruidos intestinales: Normales:         Disminuidos: X Aumentados: Ausentes:
  Pared abdominal:              Blanda: X       Depresible:      X       Rígida:
  Piel:        Color: Piel Clara.Textura: Suave. Integridad: Sin alteraciones.
  Cabello:     Color: Castaño. Grosor: Normal. Implantación: Buena. Resequedad: No.

Características:
Paciente con buena salud oral, a la valoración de abdomen se observa línea alba, estrías, refiere
cólicos abdominales poco frecuentes, se auscultan ruidos intestinales disminuidos.
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3. DOMINIO DE ELIMINACION:
– Entrevista: ¿Cómo es su orina, con relación al color?, ¿cantidad? Etc…

                                                                                  Sonda vesical: No

                  SISTEMA URINARIO                            Alteraciones No Fecha inserción: no
                                                                              aplica
Color            Olor                Micción      Aproximado Incontinencia No Cateterismo
                                     día          7 veces al                  intermitente: no aplica
                                     No.          día
Ámbar        X Característico X                              Retención     No Ejercicios vesicales:
                                                                              No
Hematúrica       Fétida                        No se          Disuria        No Citostomía: No
                                     Vol (24h) puede
Colúrica         Otro                                         Poliuria       No Observaciones:
                                               determinar
Clara        X                       Balance                  Polaquiuria    No La paciente no refiere
                                                                                ninguna alteración
                                                              Nicturia       No
                                                              Oliguria       No
                                                              Urgencia       No
                                                              Urinaria
                                                              Espasmo        No
                                                              vesical
           SISTEMA GASTROINTESTINAL                        Esfínter anal: Controla:    Si: X    No:
Consistencia      Deposiciones/dia Alteraciones            Respuesta pronta al estímulo de defecación
                                                           Hemorroides: No
Normal            No.                / Moco            No Fisuras anales: No         Prolapso rectal: No
                                                           Enrojecimiento perinatal: No
Diarrea           Frecuencia         / Sangre          No Sudoración excesiva: No         Mal olor: No
Estreñimiento X 1 deposición             Acolia        No Drenajes: No   Vómitos o náuseas:
                cada 2 días                               NoOstomías: No
                                    Dolor al       Si Vol. Aproximado de pérdida:
                                    evacuar            Balance Hídrico: No se puede determinar
La paciente hace deposiciones duras 1 cada dos días, se recomienda una dieta rica en fibra y se
da educación acerca de la nutrición en el puerperio, se obsequia folleto educativo.

Examen Físico:
   Ver valoración de abdomen (dominio nutrición)
   Valoración de prácticas sanitarias en la vivienda:

                          Adecuada       No         Observaciones
                                      adecuada
Disposición de            X                         A través de un pozo séptico con buenas
excretas                                            instalaciones sanitarias
Disposición de                       X              Se conservan en canecas con tapa luego se
basuras                                             queman o entierran.
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4. DOMINIO DE ACTIVIDAD Y REPOSO

   4.1. REPOSO Y SUEÑO

¿Cuántas horas acostumbra dormir diariamente?“Pocas, ni las puedo contar”
Horario acostumbrado para ir a dormir.“Duermo de a poquitos en las tardes y en la noche me
acuesto tarde”
¿Tiene problemas para conciliar el sueño?“No”
¿Requiere alguna técnica o ayuda para dormir?“No”
¿Presenta sueños o pesadillas?“No”
¿Se despierta muy temprano?“Si”
¿Se despierta de noche?“Si, muchas veces”.
Posibles causas: “La bebé poco es lo que me deja dormir, es lo único”.
Cambios asociados a falta de sueño:
Apatía:“No”    Cansancio: “A veces con el trasnocho”Falta de atención:“No” Irritabilidad:“No”


   4.2. ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Entrevista:

   ¿Qué grado de actividad le demanda su trabajo diario?“Ninguno”
   ¿Tiene suficiente energía para realizarlo?“Si lo tuviera, si”
   ¿Se siente cansado con frecuencia? “Sólo cuando trasnocho”
   ¿Le causa trabajo concentrarse?:“No”
   Tipo de actividades recreativas que realiza:“Sólo veo televisión y camino por la casa”
   ¿Su estado o situación actual le impide realizar actividades recreativas?:“No”
   Si está hospitalizado(a), ¿qué tipo de actividades recreativas realiza? No aplica


Tipo de        Dominancia        Capacidad Motora           Calificación     Observaciones
cuidado                          Independencia total= 0
Ambulatorio X Diestro        X                              Bañarse     0 La paciente no realiza
                                                                          actividad física
Reposo         Zurdo             Ayudado por aparato= 1     Vestirse    0
                                                                          porque no le llama la
relativo
                                                                          atención, siempre ha
Cuidado en     Ambidiestro       Ayudado por persona=2      Alimentarse 0 tenido una vida
cama                                                                      sedentaria. Se brinda
                                                                          educación acerca de
                                 Ayudado por persona y      Eliminar    0
                                                                          los beneficios del
                                 aparato=3
                                                                          ejercicio físico y se
                                                                          dan algunas
                                 Dependencia total=4        Movilizarse 0
                                                                          recomendaciones.
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                     Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

Examen Físico:

POSTURA                                             FUNCION MOTORA
ESTATICA         DINAMICA (MARCHA)                  Movilidad                    Fuerza   Medición
                                                                                 Muscular
           Posi Simetrí   Fases    Nor Alterada                  Activ   Pasiv                  Real       57
           ción a                  mal                           a       a        0       Longit Aparent   60
Cabeza     Bien Si        Apoyo    X                Normal       X       X                udina e
y cuello                                                                          1
Hombro     Bien Si        Propulsió X               Dolor        No      No       2       Circu MMSS       29
s                         n                                                               nferen
MMSS       Bien Si        Balanceo X                Limitación No        No       3       cial   MMII      50

Tronco     Bien Si                                  Mov.         No      No
                                                    anormale
                                                    s                             4
Caderas Bien Si                                                                   5 X
MM II      Bien Si
Describir alteraciones:
Localización: No aplica. Alteraciones de temperatura: No. Alteraciones de piel: No. Dolor:
No.Edemas: No.
Pulsos periféricos presentes: XAusentes:     Cuáles: Radial, Braquial, Pedial, Poplípteo.
Tono muscular normal: X        Hipotonía:      Hipertonía:
Relieves óseos normales: X      Anormales:Tumores o masas: No.


                                        Valoración de Reflejos

                                               Reflejo Maseterino:       ++ Activo
                                               Reflejo Bicipital:        ++ Activo
                                               Reflejo Tricipital:       ++ Activo
                                               Reflejo Radial:           ++ Activo
                                               Reflejo Patelar:          ++ Activo
                                               Reflejo Aquiliano:        ++ Activo


                                               CONVENCIONES
                                               +     Hipoactivo
                                               ++    Activo
                                               +++ Hiperactivo
                                               ++++ Marcadamente hiperactivo




4.3 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS
Entrevista
¿Qué grado de actividad puede realizar sin fatigarse?“Considero que en mi estado poco y no es
recomendable llegar a ese extremo”
¿Qué tipo de actividades realiza con regularidad?“Ninguna”
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                       Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

Examen físico

        RESPIRACION                                                             NARIZ
Tipo            Torácico          X                       EXTERNA                                        INTERNA
                Abdominal              Forma:         Chata: X                Alargada:       Vestíbulo nasalVibrisas: Si
Vía             Nariz             X    Tamaño: Proporcional         Si: X           No:       Excoriaciones: No
                Boca                   Tabique:     Recto: X          Desviado:               Mucosa nasal integra: Si: X No:
Frecuencia      /min              16   Piel: integra Lesiones: No      Manchas: No            Secreciones: No. Acuosas:
                                       Cicatrices: No                                         No.Mucoides: No.
Ritmo           Regular           X    Fosas nasales permeables:            Si: X         No: Sanguinolentas: No.
                Irregular              Alteraciones:    Dolor: No           Dificultad        Purulentas: No.
                                       para respirar: No                                      Cornetes y meatos:
                                                                                              Normales: X
Profundidad Profunda                   Aleteo nasal: No
                                                                                              Anormales:
                Superficial       X    Masas:No            Crepitaciones: No                  Senos paranasales: sin
                                                                                              alteraciones


Oxigenoterapia:             Si:                            No: X

Anteojos: No. Mascarilla: No. Ventury: No.Mascaras con reservorio: No. Observaciones: (FiO2)
lts/ Min. No aplica        Cánula traqueotomía: No aplica     Tuboendotraqueal: No aplica
Ventilación Mecánica Invasiva: No aplica VC: FR:        PEEP:       FiO2:     R/I:E:
Otros parámetros: Ninguno_________________________________________________________
Ventilación Mecánica No Invasiva: No aplica___________________________________________

¿Presenta la persona valorada aprensión o agitación creciente? No


                                                  VALORACION TORAX
Piel: íntegra.                                                 Frémito bocal:
Color: Acorde.                                                 Normal: XAumentado:Disminuido:
Textura normal: X    Seca: Grasa:
Forma elíptico: X Cilíndrico:      Otro:                       Ruidos respiratorios:
Simetría conservada:        Si: X     No:                      Murmullo vesicular: presente
Diámetros normales:         Si: X     No:                      Bronco vesicular: presente
Espacios intercostales: sin alteraciones.                      Traqueal: presente
Retracciones: No
Abombamientos: No                                              Ruidos sobre agregados (describir): no presenta

EX Laboratorios: no aplica                   Ch: no aplica     Describir alteraciones: ninguna alteración
Gases arteriales: no aplica
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                   Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería


                     VALORACIÓN CARDIACA                                                                 PULSOS
Frecuencia cardiaca/min: 64/lpm. Ritmo regular: X          Irregular:        Presente                    Der=Izq.
Pulsaciones y vibraciones: Área Aortica y Área pulmonar: presentes.                         SI NO
Área Tricuspidea y Área Mitral: presente. Á Epigástrica: presente.      Carotideo           X           Si
Ruidos Cardíacos: A. Aortica: presente. A. Pulmonar: presente.          Femoral             X           Si
A.Tricuspidea: presente.          A Mitral: presente.                   Braquial            X           Si
Relación S1 y S2 Normal: X            Alterada:                         Pedio               X           Si
PA Sentado (a): 90/70mmHg.         PA Acostado (a): 90/60 mmHg
Piel: íntegra. Color: acorde. T°: 36,7°C. Sudoración: No
Describir alteraciones:
La paciente no presenta ninguna alteración al realizarle la valoración cardiaca.


5. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
Entrevista:
(Examen mental-examen neurológico): Conciencia, valoración del estado mental: aspecto físico y
conducta, orientación, memoria, lenguaje, reacciones afectivas, pensamiento, comunicación,
calculo, juicio y raciocinio.
La paciente no presenta dificultad para concentrase y para prestar atención, no se le complica el
aprendizaje de cosas nuevas, responde a simples preguntas y se manifiesta a la hora de tomar
decisiones. No utiliza aparato alguno para oír o ver. La paciente se encuentra alerta; identifica los
objetos de su alrededor, está orientada en tiempo, persona y lugar. La paciente presenta un nivel
de confianza adecuado al saludar a la entrevistadora. Posee una presentación personal adecuada
con sus vestimentas, conserva un lenguaje verbal entendible y bien vocalizado con el que
corresponde con su lenguaje mímico. Es capaz de relatar recuerdos que posee y lo hace de una
manera clara y concreta, llega a una idea principal, sostiene una conversación bien estructurada.
También por medio de un pequeño ejercicio de memorización de tres objetos la paciente demostró
que no posee ningún signo de alarma de una posible amnesia ya sea de tipo selectiva, interrogada,
retrograda o global.

Examen Físico:
Examen Físico de Ojos:
Se observan párpados con bordes normales, oclusión eficiente, adecuada implantación de pelo en
cejas y pestañas, aparato lagrimal permeable, conjuntivas palpebral y bulbar rosadas y húmedas;
escleras y córneas íntegras, iris color café. Cristalino integro, pupilas redonda de 3 mm, realiza
movimientos oculares sin dificultad. Lasescleras se observan de color blanco, la córnea es
trasparente y a su alrededor se forma un anillo de color blanco o gerontoxon, sin alteraciones.

Examen Físico de Oídos:
Paciente con pabellón auricular integro, simétrico, proporcional al resto del cuerpo, meato acústico
externo integro, en forma adecuada, sera escasa.

Valoración de Pares Craneales.
          I Par Craneal. Olfatorio: la paciente percibe e identifica el aroma de canela y café en
           cada narina sin ninguna dificultad.
          II Par Craneal. Óptico: OI: pupilasnormoreactivas.
          III, IV, VI Par Craneal. Oculomotor, Patético, Motor Ocular Externo: test de campimetría
           completo y reflejo de acomodación normal, reflejo consensual activo y fotomotor
           presente y activo (++) con respuesta de contracción de pupila.
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                     Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

            V Par Craneal. Trigémino: la paciente reconoce estímulos táctiles, reacciona
             activamente (++) frente al reflejo corneano y eficiente contracción de músculos temporal
             y masetero en la masticación.
            VII Par Craneal. Facial: Realiza movimientos faciales simétricos, sin dificultad y
             reconoce el sabor dulce o salado.
            VIII Par Craneal. Vestibular Coclear: Prueba de Rinner, Webber y de
             Rombergnormales.
            IX Par Craneal. Glosofaríngeo: la paciente identifica sabores en 1/3 posterior de la
             lengua y presenta reflejo nauseoso activo (++).
            X Par Craneal. Vago: Presenta respuesta de reflejo faríngeo, se aprecia la elevación del
             velo del paladar en ambos lados sin ninguna disuasión de la úvula. Valoración de la
             actividad visceral abdominal y torácica con la punta de un lápiz hacia la región umbilical
             con movimiento activo.
            XI Par Craneal. Espinal Accesorio: la paciente presenta grado 5 en fuerza muscular, en
             movimientos de músculos de cuello, sin alteraciones, contra gravedad, resistencia y
             tiempo ilimitado, elevación de hombros normal y contrarresistencia, sin presencia de
             alteraciones.
            XII Par Craneal. Hipogloso: movimientos de la lengua contraresistencia normales,
             adecuadas al empujar la lengua contra un bajalenguas.

6. AUTOPERCEPCIÓN

Entrevista
¿Cómo se describe a sí mismo?“Una buena persona, tranquila y juiciosa”
¿Se siente a gusto consigo mismo?“Si”
¿Hay cosa de usted mismo o de su cuerpo que no le gustan?“No”
¿Considera que su situación actual o enfermedad le limita su actividad acostumbrada?“No”
¿Qué cosas le producen enfado o ansiedad?“No dormir bien, que no me salga leche”
¿Se siente capaz de controlar las situaciones cotidianas?“Si”
¿Qué le produce miedo?“La enfermedad”

Examen Físico
¿El individuo mantiene el contacto visual? Sí.    ¿Se distrae con facilidad? No.
¿Su tono de voz es firme y seguro?Si.                 ¿Su presentación personal es adecuada?Si.

En una escala de 1-5, clasifique el grado de (nerviosismo - relajación) y de (asertividad -
pasividad), que se observa en la persona valorada: (1 Mayor Grado - 5 Menor Grado).
                  1    2     3     4     5 Observaciones
Nerviosismo                               X
Relajación                   X                   Estaba un poco estresada porque la bebé estaba llorando.
Asertividad                               X
Pasividad                                 X

7. ROL/RELACIONES

Entrevista:
Composición familiar: Diseñe el Familiograma (Estructura Interna), Apgar Familiar, Ecomapa
(Estructura Externa), señalando sujetos, edades y ocupación, e indicando enlaces emocionales y
convenciones según corresponda.
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER                                                                                 Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería



                                                                                                                                                           FAMILIOGRAMA
1era Generación.




                                                                                                                                                                                                                                                              Murió en el parto
                                                                                                                           Valentina Carvajal




                                                                                                                                                                                              Paulo Mayorga*
                                        Aliro Contreras




                                                                                                                                                                                                                                                              Belén Celis *
                                        Homicidio



                                  **                                                                                                                 *                                                                                                                            *




                                                          Flia. Contreras Carvajal *                                                            Flia. Mayorga Celis *
3ra Generación. 2da Generación.




                                                                                                                                                                                                                                 Nelly Mayorga
                                                                         Contreras



                                                                        44 43




                                                                                                                                                                                                                                 Hogar
                                                                         Jesús




                                                                                                      Flia. Contreras Mayorga




                                                                                                                                                         Estudiante
                                                                                                        Estudiante




                                                                                                                                                                                                 Estudiante
                                                                                     Contreras




                                                                                                                                                         Fernando




                                                                                                                                                                            Contreras
                                                                                                        Contreras




                                                                                                                                                                                                 Contreras




                                                                                                                                                                                                                    Estudiante




                                                                                                                                                                                                                                                 Estudiante
                                                                                                 26                  24                                               23                 17                    15
                                                                                     Soldado




                                                                                                                                                                                                                                        26




                                                                                                                                                                                                                    Contreras




                                                                                                                                                                                                                                                 Contreras
                                                                                                                                                24




                                                                                                                                                                                                 Andrea
                                                                                                                                                                            Policia
                                                                                                                                                         Galvis
                                                                                     Jesús




                                                                                                        Yenny




                                                                                                                                                         Asma




                                                                                                                                                                            Diego




                                                                                                                                                                                                                                                 Belén
                                                                                                                                                                                                                    Jhon
                                                                                                                 *
4ta Generación.




                                                                                                                       Laura
                                                                                                                       11 días
                                       CONVENCIONES


                                                      HOMBRE                                 MUERTO(A)               SUJETO DE VALORACIÓN                                  *DATOS INCOMPLETOS POR FALTA DE INFORMACIÓN


                                                    MUJER                                  UNIÓN FUERTE                                         SEPARADOS                               CONVIVEN EN UN MISMO HOGAR
APGAR Familiar:


                   Flia. Contreras Mayorga.
                   Jueves20 de Octubre de 2011


            Preguntas/Respuesta                Nunca     Casi    Algunas       Casi    Siempre
                                                        Nunca     Veces      Siempre
Me satisface la ayuda que recibo de mi
familia cuando tengo algún problema o                                                    X
necesidad.
Me satisface como en mi familia hablamos y
compartimos nuestros problemas.                                                X

Me satisface como mi familia acepta y
apoya mis deseos de emprender nuevas                                           X
actividades.
Me satisface como mi familia expresa afecto
y responde a mis emociones tales como:                                         X
tristeza, amor y rabia.
Me satisface como compartimos en mi
familia:                                                                       X
  1. El tiempo para estar juntos.
  2. Los espacios en la casa.
  3. El dinero.
SUBTOTAL                                                                       12        4
TOTAL                                                                  16




PUNTAJE                         INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Siempre=4                       Buena Función Familiar  18-20puntos
Casi Siempre=3                  Disfunción Familiar Leve  14-17puntos
Algunas Veces=2                 Disfunción Familiar Moderada  10-13puntos
Casi Nunca=1                    Disfunción Familiar Severa <de 9puntos
Nunca=0


             La paciente tiene una Disfunción Familiar Leve.
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
               Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

ECOMAPA.




                                   Flia.
                                 Contreras
                                 Mayorga




    Convenciones
              Fuerte
              Moderado
              Débil
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                  Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería




                  RELACIONES PERSONALES                         En su familia, usted es:

                       Adecuadas   Distantes Problemáticas

      Padres           Madre       Padre      Padre           Cuidador de familia
      Compañero (a) X                                         Proveedor de
                                                              recursos
      Hijos            X                                      Orientador del
                                                              hogar
      Hermanos         X                                      Depende de ella       X
      Amigos           X

¿Cree usted que puede responder por el cuidado de su familia?“Si”
Tipo de trabajo:No trabaja    Ingresos suficientes:                 Escasos:
Estudia:X               Rendimiento satisfactorio:X          Regular:                Malo:
Relaciones con compañeros o amigos:             Buena: X     Aceptables:             Malas:
Pertenece a algún grupo u organización:No

Examen Físico:

Signos de violencia familiar:No               Entorno doméstico poco seguro:No
Observación del proceso de amamantamiento:
Postura correcta: Si   Agarre adecuado del pezón:Si
Continuidad en la succión:Mala
Valoración de mamas: Tipo IV, sin presencia de alteraciones.

8. SEXUALIDAD

Entrevista
Relaciones con sexo opuesto: Buenas:X             Aceptables:          Problemáticas:
¿Tiene vida sexual activa?“No”
¿Su situación o enfermedad actual ha influido en su vida sexual? “Si, porque ha pasado muy poco
tiempo desde que tuve a mi bebe y sé que no puedo tener relaciones sexuales”
¿Utiliza anticonceptivos?“Si, el condón”
Si su respuesta es afirmativa, registre la siguiente información:

     Anticonceptivo        Anov. DIU     Ligadura Vasectomías Condón Óvulo Ritmo
                           Orales        trompas                     espuma
   DURACION                                                      Siempre
   CONTROL            SI
   ¿C/cuánto?         NO                                            X
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                    Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

Si es mujer, registre la siguiente información:

 Edad (años)       Menarquía      Inicio R. sexuales       Primer        F.U.M               06/01/11
                                                          embarazo
24 años           14 años        21 años                 24 años         Ciclos menstr.      Irregulares
                                                                         F.U.P               09/10/11


                                                                         Muertos en la 1ª semana
                    Ectópico
Vivos                                                                                    0
                      0      0
        Grávida                                          Nacidos                                           2,850 Kg.
                    Aborto              Vaginal          Vivos                RN= 4.000 Grs
         0                                                                                                 50 cm.
             0        0      0
                                         0        1           1                     0

                     Parto              Cesárea
                      0      1               0
                                                              0                      0
                                                      Nacidos Muertos            Muertos en la 2ª semana

Examen Físico:
Mamas
Tamaño:              Proporcional Sí:X       No:               Supernumerarias Sí: X           No:
Simetría conservada: Sí:X                    No:               Consistencia Dura:              Blanda:X
Tipo: I              II                      III                   IV: X
Tubérculos Montgomery:Presentes
Pezón:               Plano:          Evertido:               Eréctil:X

9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES

Entrevista:
 -¿Ha tenido algún cambio importante (crisis) en su vida en los últimos dos años?“No”
 - Las situaciones difíciles las enfrenta con:
Ansiedad: X      Miedo:       Inseguridad:     Llanto:     Fortaleza:     Decisión:
- Cuando está preocupado (a) a quien acude:       Familiar: X        Amigo: X Otro:
- En momentos difíciles: “Paciencia” Toma alcohol:“No”           Droga: “No”


10. PRINCIPIOS VITALES

Entrevista
¿La religión es importante en su vida? “Si”     ¿Le ayuda a superar problemas?“Si”
¿Tiene planes y esperanzas para el futuro?“Si, ser una buena madre y sacar mi carrera adelante”
¿Para usted cuáles son los valores importantes de la vida?“Respeto, comprensión y tolerancia”
¿Los respeta y actúa de acuerdo con ellos? “Si”

11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                     Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería


Entrevista
-¿Presenta heridas o laceraciones en piel o mucosas?Si, herida de episiorrafia.
    -¿Cicatrizan sus heridas con facilidad?“Si”
    Si presenta algún tipo de herida, registre la siguiente información:

   HERIDA TIPO SECRECIÓN TIPO Observaciones
   Cerrada          X Serosa         No La paciente presenta una herida de episiorrafia limpia,
   Abierta            Sanguinolenta No cerrada y con buena cicatrización. Se brinda educación
   Limpia           X Purulenta      No acerca de los cuidados de la episiorrafia.
   Contaminada

¿Tiene problemas dentales? “No”
- Higiene oral:         adecuada: X                no adecuada:
-¿Le cuesta trabajo tragar (deglutir) los alimentos?“No”
-En posición de pie, ¿Se le dificulta mantener el equilibrio?“No”
-¿Se cae con facilidad?“No”               Dificultad para caminarNinguna
-En su vida diaria, ¿debe manipular productos químicos?“No”                   Medicamentos:“No”
Contaminantes ambientales:“No”
______________________________________________________________________________
-¿Ingiere algún tipo de medicamentos? Si           ¿Cuál?Acetaminofen solo cuando presenta dolor
Consume alcohol con frecuencia: “No”        Droga:“No”
Fuma:“No”
¿Otras personas en su casa fuman?“No”

                          PIEL                   PROMINENCIAS OSEAS SENSIBILIDAD
       Humedad         Normal                    Presentes             X     Presente    X
       Integridad      Conservada                Ausentes                    Ausente
       Pigmentación Acorde al resto del cuerpo



12. CONFORT

Entrevista

Tratamiento utilizado y su efectividad:
La paciente toma Acetaminofen sólo cuando presenta dolor. Refiere no haber tenido dolor
últimamente, por tal motivo ya no toma el medicamento.

¿Presenta náuseas con frecuencia?“No”                   ¿Vómito? “No”
-¿Se siente solo (a) con frecuencia?“No”                ¿Cree que los demás lo rechazan?“No”

Examen Físico
Observar la conducta del individuo:
Proyecta hostilidad:No         Retraimiento:No                  Mutismo:No
Mantiene contacto ocular:Si


13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                    Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

Se realiza valoración de crecimiento y desarrollo al producto de la gestación de la paciente en
valoración.

Entrevista:
¿El niño es producto de gestación planificada?“No”
     ¿Realizó la madre controles prenatales?“Si”
    ¿Qué puesto ocupa el niño en la familia?1ero
¿Quién cuida al niño?La paciente a valoración, su madre biológica.
     ¿Es siempre la misma persona?Si
     ¿Muchas personas?Sólo los miembros de la familia
¿Cambia frecuentemente de cuidador?“No”
     ¿Cómo son las relaciones del cuidador con el niño?
                Afectuosas: X    Indiferentes:    De autoridad:

Examen Físico:
En el niño realiza la valoración de crecimiento y desarrollo.
En el adulto se observa:
Falta de apetito:No               Dieta inferior a los requerimientos:No
Presentación personal adecuada:X                            No adecuada:
Cambios frecuentes de humor: No                             Expresión de deseos de morir: No
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
   Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería




Proceso de Atención de
     Enfermería
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                      Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

        Datos de Valoración             Dominio de Salud y Análisis              Diagnóstico de enfermería

    Verbalización del problema.   Dominio:                                 Conocimientos     deficientes  R/C
                                   Percepción/Cognición.                    Poca familiaridad con los recursos
                                                                            para obtener información
                                   Clase:
                                   Cognición.




Resultado Esperado:

Jenny Contreras, mostrará Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la
enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades
para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado,
alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5
Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.

    Intervenciones de Enfermería       Justificación                           Actividades
    Enseñanza: proceso de la        Ayudar al paciente a    Evaluar el nivel actual de conocimientos del
        situación actual.              comprender la        paciente relacionado con su situación actual.
                                         información        Explicar la fisiopatología de su situación de
                                    relacionada con un      puerperio y su relación con la anatomía y la
                                       proceso de su        fisiología.
                                      situación actual.     Describir los signos y síntomas comunes del
                                                            puerperio.
                                                            Proporcionar información al paciente acerca del
                                                            puerperio.
                                                            Identificar cambios en el estado físico del paciente.
                                                            Comentar los cambios en el estilo de vida que
                                                            puedan ser necesarios para evitar futuras
                                                            complicaciones y/o controlar el proceso de
                                                            enfermedad.
                                                            Instruir al paciente sobre cuáles son los signos de
                                                            alarma de su estado actual.
    Enseñanza: medicamentos          Preparación de un
           prescrito                                        Informar al paciente acerca del propósito y acción
                                     paciente para que
                                                            del medicamento.
                                   tome de forma segura
                                                            Instruir al paciente acerca de los posibles efectos
                                     los medicamentos
                                                            adversos del medicamento.
                                    prescritos y observar
                                                            Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de
                                        sus efectos.
                                                            sobredosis.
                                                            Advertir al paciente contra la administración de
                                                            medicamentos prescritos a otras personas.
                                                            Incluir a la familia en la enseñanza.

Evaluación:

La pacienteYenny Contreras, mostró Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de
la enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las
responsabilidades para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material
educativo utilizado, alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo
satisfecho y 5 Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                      Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

                    Datos de Valoración                           Dominio de Salud y              Diagnóstico de
                                                                        Análisis                     enfermería
   Cambios en el patrón intestinal.                           Dominio:                       Estreñimiento
   Disminución de la frecuencia                               Eliminación e intercambio.     R/Cdisminución de la
   Eliminación de heces duras, secas y formadas.                                             motilidad del tracto
   Sonidos abdominales hipoactivos.                           Clase:                         gastrointestinalS/A
   Defecación dificultosa.                                    Función gastrointestinal.      Puerperio.

Resultado Esperado:La paciente Yenny Contreras, demostrará una Conducta de adhesión: dieta
saludableE/Pestablece objetivos dietéticos alcanzables, busca información sobre pautas nutricionales,
selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales, conocimiento de la higiene y el lavado de
las frutas y las verduras antes de consumirlas, aumento del consumo de productos cereales integrales,
minimización de la ingestión de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional,
conocimiento de toma de suplementos de vitaminas/minerales según las pautas sugeridas, conocimiento
del aumento de consumo de alimentos ricos en fibra, alcanzando un nivel de 4 (frecuentemente
demostrado), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Nunca demostrado y 5 Siempre demostrado, durante el
tiempo de valoración.
 Intervenciones     Justificación                                        Actividades
  de Enfermería
                        Ayudar o      Preguntar a la paciente si tiene alergia a algún medicamento.
  Manejo de la       proporcionar     Determinar las preferencias de comida del paciente.
    nutrición           una dieta     Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra.
                   equilibrada de     Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas, y
                        sólidos y     bebidas que puedan consumirse fácilmente.
                   líquidos según     Realizar una selección de comidas.
                           los        Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente
                   requerimientos     Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales
                   de la situación    de su situación actual y el modo de satisfacerlas.
                   de la paciente.    Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
   Manejo de         Mantener el
    líquidos                          Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso
                     equilibrio de
                                      adecuado).
                       líquidos y
                                      Tomar signos vitales.
                      prevenir las
                                      Observar si hay indicios de retención de líquidos.
                  complicaciones
                                      Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas.
                     derivadas de
                                      Motivar la ingesta de líquidos distribuidos en agua, jugos de fruta, sopas,
                    los niveles de
                                      caldos y aguamiel.
                      líquidos no
                       deseados.
Fomento del       Facilitar           Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
ejercicio         regularmente        Determinar la motivación del individuo para empezar con el ejercicio.
                  la realización      Explorar las barreras para el ejercicio.
                  de       ejercicios Ayudar al individuo a desarrollar ejercicios adecuados a sus necesidades.
                  físicos con el      Incluir a la familia de la paciente en la planificación y en el mantenimiento de
                  fin              de los ejercicios.
                  mantener          o Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos
                  mejorar el nivel    psicológicos del ejercicio.
                  de salud            Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas
                                      de los ejercicios.
                                      Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifiquen el cese de los
                                      ejercicios.
                                      Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajación
                                      adecuados.
Evaluación: La paciente Jenny Contreras, demostró una Conducta de adhesión: dieta saludable E/P
establece objetivos dietéticos alcanzables, busca información sobre pautas nutricionales, selecciona
alimentos compatibles con las pautas nutricionales, conocimiento de la higiene y el lavado de las frutas y
las verduras antes de consumirlas, aumento del consumo de productos cereales integrales, minimización
de la ingestión de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional, conocimiento de toma de
suplementos de vitaminas/minerales según las pautas sugeridas, conocimiento del aumento de consumo
de alimentos ricos en fibra, alcanzando un nivel de 4 (frecuentemente demostrado), en un rango de 1 a 5,
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                      Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

donde 1 es Nunca demostrado y 5 Siempre demostrado, durante el tiempo de valoración.



                  Datos de Valoración                            Dominio de Salud y              Diagnóstico de
                                                                      Análisis                     enfermería
    Inadecuación real de la secreción láctea.
    Llanto del lactante en la hora siguiente a la Dominio:                                 Lactancia          materna
     tetada.                                                 Rol/relaciones                 ineficaz R/CInterrupción
 Agitación del lactante a la hora siguiente a la                                           de la lactancia materna
     tetada.                                                 Clase:
 Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma. Desempeño del rol.
 Falta de continuidad en la succión del pecho.
 Signos de aporte inadecuado al lactante.
 Inadecuación subjetiva de la secreción láctea.
 Insatisfacción          con      el    proceso        de
     amamantamiento.
Resultado Esperado: La paciente Yenny Contreras, obtendrá Conocimientos: Lactancia materna E/P
primeros signos de hambre del lactante, técnica adecuada para amamantar al bebé, posición adecuada del
lactante durante la lactancia, succiones nutritivas frente a las no nutritivas, evaluación de la deglución del
lactante, técnica adecuada para finalizar la succión del lactante, evaluación del pezón, razones para evitar el
uso precoz de agua y suplementos, técnicas adecuadas de expulsión y almacenamiento de la leche
materna, relación entre lactancia materna e inmunidad del lactante, alcanzando un nivel de 4 (Conocimiento
sustancial), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Ningún conocimiento y 5 Conocimiento extenso, durante el
tiempo de valoración.
 Intervenciones     Justificación                                       Actividades
  de Enfermería
Asesoramiento       Utilización de
 en la lactancia                      Determinar el conocimiento de la alimentación de pecho.
                   un proceso de
                                      Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la
                      asistencia
                                      lactancia.
                     para ayudar
                                      Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca la
                         en el
                                      lactancia.
                   mantenimiento
                                      Determinar el deseo y motivación de la madre para dar de mamar.
                        de una
                                      Ofrecer material de educación.
                    alimentación
                                      Evaluar la comprensión de la madre de las pautas alimentarias del bebé
                      de pecho
                                      (sujeción, succión y estado de alerta).
                    satisfactoria.
                                      Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación con las
                                      necesidades del bebé.
                                      Instruir en técnicas de relajación, incluyendo el masaje de los pechos.
                                      Demostrar el masaje de los pechos y comentar sus ventajas para aumentar el
                                      suministro de leche.
                                      Recomendar el cuidado de los pezones.
   Ayuda en la       Preparación
    lactancia                         Vigilar la capacidad del bebé para mamar.
                     de la nueva
     materna                          Observar al bebé al pecho para determinar si la posición es correcta, si se
                     madre para
                                      oye la deglución y el patrón de mamar/deglutir.
                    que de pecho
                                      Observar la capacidad del bebé para coger correctamente el pezón.
                       al bebé.
                                      Animar a la madre en que no debe limitar el tiempo de mamar al bebé.
                                      Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar.
                                      Enseñar los cuidados de los pezones incluida la prevención de grietas en los
                                      mismos.
                                      Instruir a la madre sobre la manera de hacer eructar al bebé.
                                      Instruir a la madre sobre dietas bien equilibradas durante la lactancia.
                                      Animar a la madre a que beba líquidos para saciar la sed.
                                      Fomentar el uso de sujetadores cómodos, de algodón y con buena capacidad
                                      de soporte para dar el pecho.
UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
                    Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería

Evaluación: La paciente Yenny Contreras, obtuvoConocimientos: Lactancia materna E/P primeros signos de
hambre del lactante, técnica adecuada para amamantar al bebé, posición adecuada del lactante durante la
lactancia, succiones nutritivas frente a las no nutritivas, evaluación de la deglución del lactante, técnica
adecuada para finalizar la succión del lactante, evaluación del pezón, razones para evitar el uso precoz de
agua y suplementos, técnicas adecuadas de expulsión y almacenamiento de la leche materna, relación
entre lactancia materna e inmunidad del lactante, alcanzando un nivel de 4 (Conocimiento sustancial), en un
rango de 1 a 5, donde 1 es Ningún conocimiento y 5 Conocimiento extenso, durante el tiempo de valoración.

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Visita domiciliaria de enfermería en postparto

  • 1. Visita Domiciliaria Presentado por Esther Nay Blanco Toro Código: 1800229 Presentado a Cecilia Rico Enfermera Cúcuta 2011
  • 2. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería FORMATO PARA VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS DE SALUD CUIDADO DE LA MUJER Tomado y adaptado de: “El proceso de enfermería” Luz Eugenia Ibañez Alfonso - Lucia Victoria Sarmiento de Peñaranda INFORMACIÓN BASICA Fecha de valoración: 20-10-11 Nombre:YennyNoraima Contreras Mayorga Sexo: M:___ F: X_ Historia Clínica:1094858177 Edad: 24 años E. Civil: Soltera_______ Nivel Educativo: Primaria:__ Secundaria:__ Universitario:X Técnico:_ Años Cursados:11 grado Otro:Actualmente es estudiante de Administración Financiera a distancia en la UFPS. Dirección:Municipio Santiago Vereda La AmarillaTeléfono:310 8070 964 Ocupación actual:estudiante de Administración Financiera y hogar. DESCRIPCIÓN VIVIENDA: Características: Vivienda: Propia:X Arrendada:______ Otro:_____ Tipo de Vivienda: Casa:_____ Casalote:_______ Rancho:_______ Otro:Vereda Paredes: Ladrillo:___ Bareque___ Otro:Madera Pisos: Baldosa:____, Cemento:X____ Otros:____ Techos: Teja:____ Eternit:_____ Zinc:X_____ Otros:_____ Ventilación: Buena:X____ Mala:_____ Iluminación: Buena:X____ Mala:_____ Abastecimiento de agua: Con red, conexiones, carro tanque, río):A través de una naciente de rio cercana Almacenamiento y conservación del agua: (Tanque, Canecas):En tanque aéreo tapado con lámina de zinc Disposición de excretas:(alcantarillado, letrina, campo abierto):Pozo séptico Instalaciones sanitarias: No posee:____ Buena:X_____ Mala:_____ Instalaciones Hidráulicas: No posee:____ Buena:X_____ Mala:____ Basuras: Servicio de Recolección si:___ No_X__ Entierra:_X___ Quema:_X____ SERVICIOS PUBLICOS: Acueducto:_NO_ Luz:_SI_ Alcantarillado: _NO_ Gas: _Bombona_ Tel: _NO____ RECURSOS DEL BARRIO: Pavimentación:_Solo la vía principal___ Salud:_A 5 minutos en carro_ Educación: _NO__ Recreación: _NO__ Mercado: _NO__ Centro deportivos: _NO__ Religiosos: _NO__ Transporte: _SI (carro propio) OBSERVACIONES: La paciente reside actualmente donde sus familiares por orden médica, en el Barrio Belén, lugar donde se realizó la visita domiciliaria, ubicada en la dirección Cll. 33 #27-26; originalmente la paciente vive en el Municipio Santiago en la Vereda La Amarilla con sus padres y hermanos, lugar del que se realizó la entrevista de Características del Lugar de Vivienda.
  • 3. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES: Diabetes: _NO_ Hipertensión: arterial: _NO_ ACV: _NO_ Cardiopatías: _NO_ Cáncer: _NO_ TBC: _NO_ LEPRA: _NO_ Otros:Gastritis_________________________________________________ Alergias:No refiere ser alérgica. Aparatos de uso permanente: Prótesis de: Anteojos: _NO_ Lentes de contacto: _NO_ Audífonos: _NO_ Muletas: _NO_ Bastón: _NO_ Sillas de Ruedas: _NO_ Marcapasos: _NO_ Otros: _NO_ SIGNOS VITALES: Tº: 36,7 ºC Pulso: 64/min F.R: 16/min P.A: 90/70 mm.Hg PAM: 76 mmHg MOTIVO DE CONSULTA QUEJA PRINCIPAL: “Me hospitalizaron porque había tenido a mi bebe”_______________________________________ AMPLIACIÓN QUEJA PRINCIPAL: Paciente que fue hospitalizada por postparto inmediato con herida de episiorrafia sin alteraciones y recién nacida sana._______________________________________________________________ EVOLUCIÓN HASTA EL MOMENTO ACTUAL: Paciente que asistió a control prenatal con medicina, enfermería y odontología durante su embarazo; clasificada sin riesgo neonatal, fecha de parto del 9 de Octubre de 2011 a las 10:25 am, parto vía vaginal con episiorrafia sin ninguna alteración, fue ingresada a hospitalización 5to piso de ginecobstetricia del HUEM por vigilancia hasta el día lunes 10 de Octubre, se le formuló analgésico cada vez que presente dolor: Acetaminofen; con recomendación médica de residir en Cúcuta durante las primeras semanas postparto. Se realiza visita domiciliaría por estudiantes de enfermería de la UFPS, a los 11 días del alta hospitalaria._________________________________ DOMINIOS DE SALUD 1. DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD – Entrevista: ¿Cómo ha sido su salud en general? “Siempre he sido muy sana, rara vez me enfermo” ¿En el último año?“Además de la gastritis no me da más nada” Cuando se enferma, a quien consulta: “Al médico del Municipio” ¿Qué hace para mantenerse sano? Fuma:_NO_ Café:_SI_ Alcohol:_NO_ Drogas:_NO_ ¿Conoce su estado actual?“Si, estoy en dieta de después del embarazo y dando seno” ¿Conoce los signos de alarma de su situación o enfermedad actual?_NO(La paciente no reconoce los signos de alarma de su estado actual por lo cual se le da educación acerca de los signos de alarma durante el puerperio y los cuidados de la herida de episiorrafia, se obsequia folleto educativo) ¿Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? “Por el estado en que estoy me recomiendan no hacer aseo, aunque yo sería capaz de hacerlo, pero en mi casa está mi mama y mis hermanos que me ayudan con eso.
  • 4. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería CONTROLES REALIZADOS Ha estado hospitalizado (a) para: CONTROLES FECHA ULTIMO TRATAMIENTO Tto. Médico: Puerperio MEDICINA Lunes 10/10/11 Acetaminofen Tto. Quirúrgico:Episiorrafia ENFERMERIA 26/09/11 Micronutrientes Radioterapia: No ODONTOLOGIA Último trimestre del Buena higiene oral Otro: No embarazo. Antecedentes patológicos: NUTRICION Ninguno Ninguno Ninguno CITOLOGIA Último trimestre del Ninguno Antecedentes Traumáticos: embarazo. Ninguno AUTOEX. No Se brinda Antecedentes familiares: MAMAS educación Ninguno EX. PROSTATA No aplica No aplica – Examen Físico: Apariencia general-Constitución: Delgado: X Obeso: Normal: Edad aparente acorde con edad Cronológica: Acorde Conformación simétrica:X Asimétrica: Estatura: Alto: Medio-Bajo: X Postura Funcional: X Disfuncional: Movimientos corporales voluntarios: Tics: No Temblores: No Convulsiones: No Lenguaje adecuado a su nivel sociocultural: Adecuado: X Inadecuado: Presentación personal: Adecuada: X Inadecuada: Grado de cooperación al examen: Adecuada: X Inadecuada: Valoración de la Vivienda: Manejo de las basuras dentro de la vivienda: Bolsas:___ Canecas:_X__(con tapa) Cajas:____ Animales domésticos:Perros_ Vacunados: Si:_X___ No:_____Donde habitan:“Por todos lados” Plagas: Artrópodos: Si:_X___ No:_____ Roedores: Si:_X___ No:_____ Protección de Alimentos: Almacenamiento: Si:_X (nevera)__ No:__ Conservación: Si:_X (recipientes)___ No:_____ Utensilios: Si:____ No:_X____ Protección/Artrópodos: Buena:____ Mala:_X____ Entorno ordenado: Si: _X___ No:______Presencia de suciedad o desechos: Si: ___ No:_X__ Se brinda educación acerca de la importancia de mantener un entorno limpio y ordenado, de mantener a los animales domésticos fuera del alcance del recién nacido y de sus pertenencias, de la importancia de consumir alimentos limpios y frescos, agua potable y adecuada disposición de las basuras en el hogar. 2. DOMINIO DE NUTRICION Entrevista: ¿Ha perdido peso recientemente? “SI”¿Ganado?“SI”¿cuánto?“Unos 10 kilos” ¿Cuál cree que sea la razón? “Gané como 10 kilos durante el embarazo, y ahorita después del embarazo he perdido peso de a poquitos” ¿Cómo es su apetito?“Bueno, ni poco, ni mucho” ¿Intolerancia a algunos alimentos?“Ninguna” ¿Se siente muy lleno después de comer?“Lo normal, quedo satisfecha” ¿Sed persistente?“A veces me dan ganas de tomar bastante agua pero eso es de vez en cuando”¿Cuál es su horario de comidas?“El desayuno a las 7am, la media mañana a las 9-10am, el almuerzo a las 12m, la media tarde 3:30pm, la cena de 6-7pm, y un bocado a las 8:30pm” ¿Cuándo tiempo tiene para las comidas?“Lo normal, unos 15 o 20 minutos” Evidencia de Sedentarismo. “No hago ejercicio”
  • 5. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería INGESTA DIARIA (Se toma como referencia el día anterior) Observaciones: Media-mañana: ALIMENTOS LÍQUIDOS 2 galletas con un vaso de Desayuno Almuerzo Comida Tipo Cantidad jugo de frutas. Media-tarde: Caldo de Sopa de Caldo de papa, Agua 2 vasos 2 galletas con un pocillo huevo con conchitas 2 galletas y Caldo 2 tazones de aguamiel. papa, 2 con verduras aguamiel. Sopa 1 tazón Bocado de noche: galletas y y pollo, jugo Aguamiel 2 pocillos Un pocillo de chocolate aguamiel. de mora. caliente. DIETA ACTUAL Deglución normal: X Anormal: Tipo Consistencia Vía Gusto: Normal: X Anormal: Normal X Normal Oral X Succión del Lactante: Efectiva: Inefectiva: X Hiperproteica Blanda S.N.G No Especificar tipo de anomalía: Hipoproteica El lactante se cansa de succionar el seno ya Hipercalórica Líquida Gastrostomía No que la paciente no adopta una técnica efectiva Hipocalorica Catéter Subclavio No de lactancia materna. Se le brinda Hiposódica Otro: No educación acerca de Lactancia Materna ideal Hipograsa y exclusiva, se obsequia folleto informativo. Otro: Examen Físico: Peso: 53 Kg Talla: 1,57m. IMC: 21,5 Oro faringe: Labios: Simetría: Conservada. Color: Rosa. Humedad: Normal. Integridad: Sin alteración. Mucosa Oral:Color: Rosa.Humedad: Normal. Resequedad: No. Lesiones: No. Dientes: Integridad: Sin alteración. Obturaciones:No. Caries: No. Prótesis: No. Encías: Color: Rosa. Gingivitis: No. Gingivorragia: No. Lengua: Simetría: Conservada. Tamaño: Proporcional. Humedad: Normal. Amígdalas: Tamaño: Proporcional. Color: Rosa. Integridad: Conservada. Abdomen: Forma: Proporcional.Simetría: Conservada. Volumen: Normal. Integridad de piel:Estrías: Presentes del embarazo. Masas: No.Cicatrices: No. Megalias: No. Dolor: Si. Hernias: No. Ruidos intestinales: Normales: Disminuidos: X Aumentados: Ausentes: Pared abdominal: Blanda: X Depresible: X Rígida: Piel: Color: Piel Clara.Textura: Suave. Integridad: Sin alteraciones. Cabello: Color: Castaño. Grosor: Normal. Implantación: Buena. Resequedad: No. Características: Paciente con buena salud oral, a la valoración de abdomen se observa línea alba, estrías, refiere cólicos abdominales poco frecuentes, se auscultan ruidos intestinales disminuidos.
  • 6. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería 3. DOMINIO DE ELIMINACION: – Entrevista: ¿Cómo es su orina, con relación al color?, ¿cantidad? Etc… Sonda vesical: No SISTEMA URINARIO Alteraciones No Fecha inserción: no aplica Color Olor Micción Aproximado Incontinencia No Cateterismo día 7 veces al intermitente: no aplica No. día Ámbar X Característico X Retención No Ejercicios vesicales: No Hematúrica Fétida No se Disuria No Citostomía: No Vol (24h) puede Colúrica Otro Poliuria No Observaciones: determinar Clara X Balance Polaquiuria No La paciente no refiere ninguna alteración Nicturia No Oliguria No Urgencia No Urinaria Espasmo No vesical SISTEMA GASTROINTESTINAL Esfínter anal: Controla: Si: X No: Consistencia Deposiciones/dia Alteraciones Respuesta pronta al estímulo de defecación Hemorroides: No Normal No. / Moco No Fisuras anales: No Prolapso rectal: No Enrojecimiento perinatal: No Diarrea Frecuencia / Sangre No Sudoración excesiva: No Mal olor: No Estreñimiento X 1 deposición Acolia No Drenajes: No Vómitos o náuseas: cada 2 días NoOstomías: No Dolor al Si Vol. Aproximado de pérdida: evacuar Balance Hídrico: No se puede determinar La paciente hace deposiciones duras 1 cada dos días, se recomienda una dieta rica en fibra y se da educación acerca de la nutrición en el puerperio, se obsequia folleto educativo. Examen Físico: Ver valoración de abdomen (dominio nutrición) Valoración de prácticas sanitarias en la vivienda: Adecuada No Observaciones adecuada Disposición de X A través de un pozo séptico con buenas excretas instalaciones sanitarias Disposición de X Se conservan en canecas con tapa luego se basuras queman o entierran.
  • 7. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería 4. DOMINIO DE ACTIVIDAD Y REPOSO 4.1. REPOSO Y SUEÑO ¿Cuántas horas acostumbra dormir diariamente?“Pocas, ni las puedo contar” Horario acostumbrado para ir a dormir.“Duermo de a poquitos en las tardes y en la noche me acuesto tarde” ¿Tiene problemas para conciliar el sueño?“No” ¿Requiere alguna técnica o ayuda para dormir?“No” ¿Presenta sueños o pesadillas?“No” ¿Se despierta muy temprano?“Si” ¿Se despierta de noche?“Si, muchas veces”. Posibles causas: “La bebé poco es lo que me deja dormir, es lo único”. Cambios asociados a falta de sueño: Apatía:“No” Cansancio: “A veces con el trasnocho”Falta de atención:“No” Irritabilidad:“No” 4.2. ACTIVIDAD Y EJERCICIO Entrevista: ¿Qué grado de actividad le demanda su trabajo diario?“Ninguno” ¿Tiene suficiente energía para realizarlo?“Si lo tuviera, si” ¿Se siente cansado con frecuencia? “Sólo cuando trasnocho” ¿Le causa trabajo concentrarse?:“No” Tipo de actividades recreativas que realiza:“Sólo veo televisión y camino por la casa” ¿Su estado o situación actual le impide realizar actividades recreativas?:“No” Si está hospitalizado(a), ¿qué tipo de actividades recreativas realiza? No aplica Tipo de Dominancia Capacidad Motora Calificación Observaciones cuidado Independencia total= 0 Ambulatorio X Diestro X Bañarse 0 La paciente no realiza actividad física Reposo Zurdo Ayudado por aparato= 1 Vestirse 0 porque no le llama la relativo atención, siempre ha Cuidado en Ambidiestro Ayudado por persona=2 Alimentarse 0 tenido una vida cama sedentaria. Se brinda educación acerca de Ayudado por persona y Eliminar 0 los beneficios del aparato=3 ejercicio físico y se dan algunas Dependencia total=4 Movilizarse 0 recomendaciones.
  • 8. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería Examen Físico: POSTURA FUNCION MOTORA ESTATICA DINAMICA (MARCHA) Movilidad Fuerza Medición Muscular Posi Simetrí Fases Nor Alterada Activ Pasiv Real 57 ción a mal a a 0 Longit Aparent 60 Cabeza Bien Si Apoyo X Normal X X udina e y cuello 1 Hombro Bien Si Propulsió X Dolor No No 2 Circu MMSS 29 s n nferen MMSS Bien Si Balanceo X Limitación No No 3 cial MMII 50 Tronco Bien Si Mov. No No anormale s 4 Caderas Bien Si 5 X MM II Bien Si Describir alteraciones: Localización: No aplica. Alteraciones de temperatura: No. Alteraciones de piel: No. Dolor: No.Edemas: No. Pulsos periféricos presentes: XAusentes: Cuáles: Radial, Braquial, Pedial, Poplípteo. Tono muscular normal: X Hipotonía: Hipertonía: Relieves óseos normales: X Anormales:Tumores o masas: No. Valoración de Reflejos Reflejo Maseterino: ++ Activo Reflejo Bicipital: ++ Activo Reflejo Tricipital: ++ Activo Reflejo Radial: ++ Activo Reflejo Patelar: ++ Activo Reflejo Aquiliano: ++ Activo CONVENCIONES + Hipoactivo ++ Activo +++ Hiperactivo ++++ Marcadamente hiperactivo 4.3 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS Entrevista ¿Qué grado de actividad puede realizar sin fatigarse?“Considero que en mi estado poco y no es recomendable llegar a ese extremo” ¿Qué tipo de actividades realiza con regularidad?“Ninguna”
  • 9. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería Examen físico RESPIRACION NARIZ Tipo Torácico X EXTERNA INTERNA Abdominal Forma: Chata: X Alargada: Vestíbulo nasalVibrisas: Si Vía Nariz X Tamaño: Proporcional Si: X No: Excoriaciones: No Boca Tabique: Recto: X Desviado: Mucosa nasal integra: Si: X No: Frecuencia /min 16 Piel: integra Lesiones: No Manchas: No Secreciones: No. Acuosas: Cicatrices: No No.Mucoides: No. Ritmo Regular X Fosas nasales permeables: Si: X No: Sanguinolentas: No. Irregular Alteraciones: Dolor: No Dificultad Purulentas: No. para respirar: No Cornetes y meatos: Normales: X Profundidad Profunda Aleteo nasal: No Anormales: Superficial X Masas:No Crepitaciones: No Senos paranasales: sin alteraciones Oxigenoterapia: Si: No: X Anteojos: No. Mascarilla: No. Ventury: No.Mascaras con reservorio: No. Observaciones: (FiO2) lts/ Min. No aplica Cánula traqueotomía: No aplica Tuboendotraqueal: No aplica Ventilación Mecánica Invasiva: No aplica VC: FR: PEEP: FiO2: R/I:E: Otros parámetros: Ninguno_________________________________________________________ Ventilación Mecánica No Invasiva: No aplica___________________________________________ ¿Presenta la persona valorada aprensión o agitación creciente? No VALORACION TORAX Piel: íntegra. Frémito bocal: Color: Acorde. Normal: XAumentado:Disminuido: Textura normal: X Seca: Grasa: Forma elíptico: X Cilíndrico: Otro: Ruidos respiratorios: Simetría conservada: Si: X No: Murmullo vesicular: presente Diámetros normales: Si: X No: Bronco vesicular: presente Espacios intercostales: sin alteraciones. Traqueal: presente Retracciones: No Abombamientos: No Ruidos sobre agregados (describir): no presenta EX Laboratorios: no aplica Ch: no aplica Describir alteraciones: ninguna alteración Gases arteriales: no aplica
  • 10. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería VALORACIÓN CARDIACA PULSOS Frecuencia cardiaca/min: 64/lpm. Ritmo regular: X Irregular: Presente Der=Izq. Pulsaciones y vibraciones: Área Aortica y Área pulmonar: presentes. SI NO Área Tricuspidea y Área Mitral: presente. Á Epigástrica: presente. Carotideo X Si Ruidos Cardíacos: A. Aortica: presente. A. Pulmonar: presente. Femoral X Si A.Tricuspidea: presente. A Mitral: presente. Braquial X Si Relación S1 y S2 Normal: X Alterada: Pedio X Si PA Sentado (a): 90/70mmHg. PA Acostado (a): 90/60 mmHg Piel: íntegra. Color: acorde. T°: 36,7°C. Sudoración: No Describir alteraciones: La paciente no presenta ninguna alteración al realizarle la valoración cardiaca. 5. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN Entrevista: (Examen mental-examen neurológico): Conciencia, valoración del estado mental: aspecto físico y conducta, orientación, memoria, lenguaje, reacciones afectivas, pensamiento, comunicación, calculo, juicio y raciocinio. La paciente no presenta dificultad para concentrase y para prestar atención, no se le complica el aprendizaje de cosas nuevas, responde a simples preguntas y se manifiesta a la hora de tomar decisiones. No utiliza aparato alguno para oír o ver. La paciente se encuentra alerta; identifica los objetos de su alrededor, está orientada en tiempo, persona y lugar. La paciente presenta un nivel de confianza adecuado al saludar a la entrevistadora. Posee una presentación personal adecuada con sus vestimentas, conserva un lenguaje verbal entendible y bien vocalizado con el que corresponde con su lenguaje mímico. Es capaz de relatar recuerdos que posee y lo hace de una manera clara y concreta, llega a una idea principal, sostiene una conversación bien estructurada. También por medio de un pequeño ejercicio de memorización de tres objetos la paciente demostró que no posee ningún signo de alarma de una posible amnesia ya sea de tipo selectiva, interrogada, retrograda o global. Examen Físico: Examen Físico de Ojos: Se observan párpados con bordes normales, oclusión eficiente, adecuada implantación de pelo en cejas y pestañas, aparato lagrimal permeable, conjuntivas palpebral y bulbar rosadas y húmedas; escleras y córneas íntegras, iris color café. Cristalino integro, pupilas redonda de 3 mm, realiza movimientos oculares sin dificultad. Lasescleras se observan de color blanco, la córnea es trasparente y a su alrededor se forma un anillo de color blanco o gerontoxon, sin alteraciones. Examen Físico de Oídos: Paciente con pabellón auricular integro, simétrico, proporcional al resto del cuerpo, meato acústico externo integro, en forma adecuada, sera escasa. Valoración de Pares Craneales.  I Par Craneal. Olfatorio: la paciente percibe e identifica el aroma de canela y café en cada narina sin ninguna dificultad.  II Par Craneal. Óptico: OI: pupilasnormoreactivas.  III, IV, VI Par Craneal. Oculomotor, Patético, Motor Ocular Externo: test de campimetría completo y reflejo de acomodación normal, reflejo consensual activo y fotomotor presente y activo (++) con respuesta de contracción de pupila.
  • 11. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería  V Par Craneal. Trigémino: la paciente reconoce estímulos táctiles, reacciona activamente (++) frente al reflejo corneano y eficiente contracción de músculos temporal y masetero en la masticación.  VII Par Craneal. Facial: Realiza movimientos faciales simétricos, sin dificultad y reconoce el sabor dulce o salado.  VIII Par Craneal. Vestibular Coclear: Prueba de Rinner, Webber y de Rombergnormales.  IX Par Craneal. Glosofaríngeo: la paciente identifica sabores en 1/3 posterior de la lengua y presenta reflejo nauseoso activo (++).  X Par Craneal. Vago: Presenta respuesta de reflejo faríngeo, se aprecia la elevación del velo del paladar en ambos lados sin ninguna disuasión de la úvula. Valoración de la actividad visceral abdominal y torácica con la punta de un lápiz hacia la región umbilical con movimiento activo.  XI Par Craneal. Espinal Accesorio: la paciente presenta grado 5 en fuerza muscular, en movimientos de músculos de cuello, sin alteraciones, contra gravedad, resistencia y tiempo ilimitado, elevación de hombros normal y contrarresistencia, sin presencia de alteraciones.  XII Par Craneal. Hipogloso: movimientos de la lengua contraresistencia normales, adecuadas al empujar la lengua contra un bajalenguas. 6. AUTOPERCEPCIÓN Entrevista ¿Cómo se describe a sí mismo?“Una buena persona, tranquila y juiciosa” ¿Se siente a gusto consigo mismo?“Si” ¿Hay cosa de usted mismo o de su cuerpo que no le gustan?“No” ¿Considera que su situación actual o enfermedad le limita su actividad acostumbrada?“No” ¿Qué cosas le producen enfado o ansiedad?“No dormir bien, que no me salga leche” ¿Se siente capaz de controlar las situaciones cotidianas?“Si” ¿Qué le produce miedo?“La enfermedad” Examen Físico ¿El individuo mantiene el contacto visual? Sí. ¿Se distrae con facilidad? No. ¿Su tono de voz es firme y seguro?Si. ¿Su presentación personal es adecuada?Si. En una escala de 1-5, clasifique el grado de (nerviosismo - relajación) y de (asertividad - pasividad), que se observa en la persona valorada: (1 Mayor Grado - 5 Menor Grado). 1 2 3 4 5 Observaciones Nerviosismo X Relajación X Estaba un poco estresada porque la bebé estaba llorando. Asertividad X Pasividad X 7. ROL/RELACIONES Entrevista: Composición familiar: Diseñe el Familiograma (Estructura Interna), Apgar Familiar, Ecomapa (Estructura Externa), señalando sujetos, edades y ocupación, e indicando enlaces emocionales y convenciones según corresponda.
  • 12. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería FAMILIOGRAMA 1era Generación. Murió en el parto Valentina Carvajal Paulo Mayorga* Aliro Contreras Belén Celis * Homicidio ** * * Flia. Contreras Carvajal * Flia. Mayorga Celis * 3ra Generación. 2da Generación. Nelly Mayorga Contreras 44 43 Hogar Jesús Flia. Contreras Mayorga Estudiante Estudiante Estudiante Contreras Fernando Contreras Contreras Contreras Estudiante Estudiante 26 24 23 17 15 Soldado 26 Contreras Contreras 24 Andrea Policia Galvis Jesús Yenny Asma Diego Belén Jhon * 4ta Generación. Laura 11 días CONVENCIONES HOMBRE MUERTO(A) SUJETO DE VALORACIÓN *DATOS INCOMPLETOS POR FALTA DE INFORMACIÓN MUJER UNIÓN FUERTE SEPARADOS CONVIVEN EN UN MISMO HOGAR
  • 13. APGAR Familiar: Flia. Contreras Mayorga. Jueves20 de Octubre de 2011 Preguntas/Respuesta Nunca Casi Algunas Casi Siempre Nunca Veces Siempre Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema o X necesidad. Me satisface como en mi familia hablamos y compartimos nuestros problemas. X Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas X actividades. Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones tales como: X tristeza, amor y rabia. Me satisface como compartimos en mi familia: X 1. El tiempo para estar juntos. 2. Los espacios en la casa. 3. El dinero. SUBTOTAL 12 4 TOTAL 16 PUNTAJE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Siempre=4 Buena Función Familiar  18-20puntos Casi Siempre=3 Disfunción Familiar Leve  14-17puntos Algunas Veces=2 Disfunción Familiar Moderada  10-13puntos Casi Nunca=1 Disfunción Familiar Severa <de 9puntos Nunca=0 La paciente tiene una Disfunción Familiar Leve.
  • 14. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería ECOMAPA. Flia. Contreras Mayorga Convenciones Fuerte Moderado Débil
  • 15. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería RELACIONES PERSONALES En su familia, usted es: Adecuadas Distantes Problemáticas Padres Madre Padre Padre Cuidador de familia Compañero (a) X Proveedor de recursos Hijos X Orientador del hogar Hermanos X Depende de ella X Amigos X ¿Cree usted que puede responder por el cuidado de su familia?“Si” Tipo de trabajo:No trabaja Ingresos suficientes: Escasos: Estudia:X Rendimiento satisfactorio:X Regular: Malo: Relaciones con compañeros o amigos: Buena: X Aceptables: Malas: Pertenece a algún grupo u organización:No Examen Físico: Signos de violencia familiar:No Entorno doméstico poco seguro:No Observación del proceso de amamantamiento: Postura correcta: Si Agarre adecuado del pezón:Si Continuidad en la succión:Mala Valoración de mamas: Tipo IV, sin presencia de alteraciones. 8. SEXUALIDAD Entrevista Relaciones con sexo opuesto: Buenas:X Aceptables: Problemáticas: ¿Tiene vida sexual activa?“No” ¿Su situación o enfermedad actual ha influido en su vida sexual? “Si, porque ha pasado muy poco tiempo desde que tuve a mi bebe y sé que no puedo tener relaciones sexuales” ¿Utiliza anticonceptivos?“Si, el condón” Si su respuesta es afirmativa, registre la siguiente información: Anticonceptivo Anov. DIU Ligadura Vasectomías Condón Óvulo Ritmo Orales trompas espuma DURACION Siempre CONTROL SI ¿C/cuánto? NO X
  • 16. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería Si es mujer, registre la siguiente información: Edad (años) Menarquía Inicio R. sexuales Primer F.U.M 06/01/11 embarazo 24 años 14 años 21 años 24 años Ciclos menstr. Irregulares F.U.P 09/10/11 Muertos en la 1ª semana Ectópico Vivos 0 0 0 Grávida Nacidos 2,850 Kg. Aborto Vaginal Vivos RN= 4.000 Grs 0 50 cm. 0 0 0 0 1 1 0 Parto Cesárea 0 1 0 0 0 Nacidos Muertos Muertos en la 2ª semana Examen Físico: Mamas Tamaño: Proporcional Sí:X No: Supernumerarias Sí: X No: Simetría conservada: Sí:X No: Consistencia Dura: Blanda:X Tipo: I II III IV: X Tubérculos Montgomery:Presentes Pezón: Plano: Evertido: Eréctil:X 9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES Entrevista: -¿Ha tenido algún cambio importante (crisis) en su vida en los últimos dos años?“No” - Las situaciones difíciles las enfrenta con: Ansiedad: X Miedo: Inseguridad: Llanto: Fortaleza: Decisión: - Cuando está preocupado (a) a quien acude: Familiar: X Amigo: X Otro: - En momentos difíciles: “Paciencia” Toma alcohol:“No” Droga: “No” 10. PRINCIPIOS VITALES Entrevista ¿La religión es importante en su vida? “Si” ¿Le ayuda a superar problemas?“Si” ¿Tiene planes y esperanzas para el futuro?“Si, ser una buena madre y sacar mi carrera adelante” ¿Para usted cuáles son los valores importantes de la vida?“Respeto, comprensión y tolerancia” ¿Los respeta y actúa de acuerdo con ellos? “Si” 11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
  • 17. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería Entrevista -¿Presenta heridas o laceraciones en piel o mucosas?Si, herida de episiorrafia. -¿Cicatrizan sus heridas con facilidad?“Si” Si presenta algún tipo de herida, registre la siguiente información: HERIDA TIPO SECRECIÓN TIPO Observaciones Cerrada X Serosa No La paciente presenta una herida de episiorrafia limpia, Abierta Sanguinolenta No cerrada y con buena cicatrización. Se brinda educación Limpia X Purulenta No acerca de los cuidados de la episiorrafia. Contaminada ¿Tiene problemas dentales? “No” - Higiene oral: adecuada: X no adecuada: -¿Le cuesta trabajo tragar (deglutir) los alimentos?“No” -En posición de pie, ¿Se le dificulta mantener el equilibrio?“No” -¿Se cae con facilidad?“No” Dificultad para caminarNinguna -En su vida diaria, ¿debe manipular productos químicos?“No” Medicamentos:“No” Contaminantes ambientales:“No” ______________________________________________________________________________ -¿Ingiere algún tipo de medicamentos? Si ¿Cuál?Acetaminofen solo cuando presenta dolor Consume alcohol con frecuencia: “No” Droga:“No” Fuma:“No” ¿Otras personas en su casa fuman?“No” PIEL PROMINENCIAS OSEAS SENSIBILIDAD Humedad Normal Presentes X Presente X Integridad Conservada Ausentes Ausente Pigmentación Acorde al resto del cuerpo 12. CONFORT Entrevista Tratamiento utilizado y su efectividad: La paciente toma Acetaminofen sólo cuando presenta dolor. Refiere no haber tenido dolor últimamente, por tal motivo ya no toma el medicamento. ¿Presenta náuseas con frecuencia?“No” ¿Vómito? “No” -¿Se siente solo (a) con frecuencia?“No” ¿Cree que los demás lo rechazan?“No” Examen Físico Observar la conducta del individuo: Proyecta hostilidad:No Retraimiento:No Mutismo:No Mantiene contacto ocular:Si 13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
  • 18. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería Se realiza valoración de crecimiento y desarrollo al producto de la gestación de la paciente en valoración. Entrevista: ¿El niño es producto de gestación planificada?“No” ¿Realizó la madre controles prenatales?“Si” ¿Qué puesto ocupa el niño en la familia?1ero ¿Quién cuida al niño?La paciente a valoración, su madre biológica. ¿Es siempre la misma persona?Si ¿Muchas personas?Sólo los miembros de la familia ¿Cambia frecuentemente de cuidador?“No” ¿Cómo son las relaciones del cuidador con el niño? Afectuosas: X Indiferentes: De autoridad: Examen Físico: En el niño realiza la valoración de crecimiento y desarrollo. En el adulto se observa: Falta de apetito:No Dieta inferior a los requerimientos:No Presentación personal adecuada:X No adecuada: Cambios frecuentes de humor: No Expresión de deseos de morir: No
  • 19. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería Proceso de Atención de Enfermería
  • 20. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de enfermería  Verbalización del problema. Dominio: Conocimientos deficientes R/C Percepción/Cognición. Poca familiaridad con los recursos para obtener información Clase: Cognición. Resultado Esperado: Jenny Contreras, mostrará Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado, alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5 Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración. Intervenciones de Enfermería Justificación Actividades Enseñanza: proceso de la Ayudar al paciente a Evaluar el nivel actual de conocimientos del situación actual. comprender la paciente relacionado con su situación actual. información Explicar la fisiopatología de su situación de relacionada con un puerperio y su relación con la anatomía y la proceso de su fisiología. situación actual. Describir los signos y síntomas comunes del puerperio. Proporcionar información al paciente acerca del puerperio. Identificar cambios en el estado físico del paciente. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad. Instruir al paciente sobre cuáles son los signos de alarma de su estado actual. Enseñanza: medicamentos Preparación de un prescrito Informar al paciente acerca del propósito y acción paciente para que del medicamento. tome de forma segura Instruir al paciente acerca de los posibles efectos los medicamentos adversos del medicamento. prescritos y observar Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sus efectos. sobredosis. Advertir al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a otras personas. Incluir a la familia en la enseñanza. Evaluación: La pacienteYenny Contreras, mostró Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado, alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5 Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.
  • 21. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería Datos de Valoración Dominio de Salud y Diagnóstico de Análisis enfermería  Cambios en el patrón intestinal. Dominio: Estreñimiento  Disminución de la frecuencia Eliminación e intercambio. R/Cdisminución de la  Eliminación de heces duras, secas y formadas. motilidad del tracto  Sonidos abdominales hipoactivos. Clase: gastrointestinalS/A  Defecación dificultosa. Función gastrointestinal. Puerperio. Resultado Esperado:La paciente Yenny Contreras, demostrará una Conducta de adhesión: dieta saludableE/Pestablece objetivos dietéticos alcanzables, busca información sobre pautas nutricionales, selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales, conocimiento de la higiene y el lavado de las frutas y las verduras antes de consumirlas, aumento del consumo de productos cereales integrales, minimización de la ingestión de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional, conocimiento de toma de suplementos de vitaminas/minerales según las pautas sugeridas, conocimiento del aumento de consumo de alimentos ricos en fibra, alcanzando un nivel de 4 (frecuentemente demostrado), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Nunca demostrado y 5 Siempre demostrado, durante el tiempo de valoración. Intervenciones Justificación Actividades de Enfermería Ayudar o Preguntar a la paciente si tiene alergia a algún medicamento. Manejo de la proporcionar Determinar las preferencias de comida del paciente. nutrición una dieta Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra. equilibrada de Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas, y sólidos y bebidas que puedan consumirse fácilmente. líquidos según Realizar una selección de comidas. los Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente requerimientos Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales de la situación de su situación actual y el modo de satisfacerlas. de la paciente. Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos. Manejo de Mantener el líquidos Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso equilibrio de adecuado). líquidos y Tomar signos vitales. prevenir las Observar si hay indicios de retención de líquidos. complicaciones Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas. derivadas de Motivar la ingesta de líquidos distribuidos en agua, jugos de fruta, sopas, los niveles de caldos y aguamiel. líquidos no deseados. Fomento del Facilitar Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud. ejercicio regularmente Determinar la motivación del individuo para empezar con el ejercicio. la realización Explorar las barreras para el ejercicio. de ejercicios Ayudar al individuo a desarrollar ejercicios adecuados a sus necesidades. físicos con el Incluir a la familia de la paciente en la planificación y en el mantenimiento de fin de los ejercicios. mantener o Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos mejorar el nivel psicológicos del ejercicio. de salud Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios. Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifiquen el cese de los ejercicios. Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados. Evaluación: La paciente Jenny Contreras, demostró una Conducta de adhesión: dieta saludable E/P establece objetivos dietéticos alcanzables, busca información sobre pautas nutricionales, selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales, conocimiento de la higiene y el lavado de las frutas y las verduras antes de consumirlas, aumento del consumo de productos cereales integrales, minimización de la ingestión de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional, conocimiento de toma de suplementos de vitaminas/minerales según las pautas sugeridas, conocimiento del aumento de consumo de alimentos ricos en fibra, alcanzando un nivel de 4 (frecuentemente demostrado), en un rango de 1 a 5,
  • 22. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería donde 1 es Nunca demostrado y 5 Siempre demostrado, durante el tiempo de valoración. Datos de Valoración Dominio de Salud y Diagnóstico de Análisis enfermería  Inadecuación real de la secreción láctea.  Llanto del lactante en la hora siguiente a la Dominio: Lactancia materna tetada. Rol/relaciones ineficaz R/CInterrupción  Agitación del lactante a la hora siguiente a la de la lactancia materna tetada. Clase:  Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma. Desempeño del rol.  Falta de continuidad en la succión del pecho.  Signos de aporte inadecuado al lactante.  Inadecuación subjetiva de la secreción láctea.  Insatisfacción con el proceso de amamantamiento. Resultado Esperado: La paciente Yenny Contreras, obtendrá Conocimientos: Lactancia materna E/P primeros signos de hambre del lactante, técnica adecuada para amamantar al bebé, posición adecuada del lactante durante la lactancia, succiones nutritivas frente a las no nutritivas, evaluación de la deglución del lactante, técnica adecuada para finalizar la succión del lactante, evaluación del pezón, razones para evitar el uso precoz de agua y suplementos, técnicas adecuadas de expulsión y almacenamiento de la leche materna, relación entre lactancia materna e inmunidad del lactante, alcanzando un nivel de 4 (Conocimiento sustancial), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Ningún conocimiento y 5 Conocimiento extenso, durante el tiempo de valoración. Intervenciones Justificación Actividades de Enfermería Asesoramiento Utilización de en la lactancia Determinar el conocimiento de la alimentación de pecho. un proceso de Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la asistencia lactancia. para ayudar Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca la en el lactancia. mantenimiento Determinar el deseo y motivación de la madre para dar de mamar. de una Ofrecer material de educación. alimentación Evaluar la comprensión de la madre de las pautas alimentarias del bebé de pecho (sujeción, succión y estado de alerta). satisfactoria. Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación con las necesidades del bebé. Instruir en técnicas de relajación, incluyendo el masaje de los pechos. Demostrar el masaje de los pechos y comentar sus ventajas para aumentar el suministro de leche. Recomendar el cuidado de los pezones. Ayuda en la Preparación lactancia Vigilar la capacidad del bebé para mamar. de la nueva materna Observar al bebé al pecho para determinar si la posición es correcta, si se madre para oye la deglución y el patrón de mamar/deglutir. que de pecho Observar la capacidad del bebé para coger correctamente el pezón. al bebé. Animar a la madre en que no debe limitar el tiempo de mamar al bebé. Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar. Enseñar los cuidados de los pezones incluida la prevención de grietas en los mismos. Instruir a la madre sobre la manera de hacer eructar al bebé. Instruir a la madre sobre dietas bien equilibradas durante la lactancia. Animar a la madre a que beba líquidos para saciar la sed. Fomentar el uso de sujetadores cómodos, de algodón y con buena capacidad de soporte para dar el pecho.
  • 23. UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Facultad Ciencias de la Salud – Programa de Enfermería Evaluación: La paciente Yenny Contreras, obtuvoConocimientos: Lactancia materna E/P primeros signos de hambre del lactante, técnica adecuada para amamantar al bebé, posición adecuada del lactante durante la lactancia, succiones nutritivas frente a las no nutritivas, evaluación de la deglución del lactante, técnica adecuada para finalizar la succión del lactante, evaluación del pezón, razones para evitar el uso precoz de agua y suplementos, técnicas adecuadas de expulsión y almacenamiento de la leche materna, relación entre lactancia materna e inmunidad del lactante, alcanzando un nivel de 4 (Conocimiento sustancial), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Ningún conocimiento y 5 Conocimiento extenso, durante el tiempo de valoración.