Evaluación y tratamiento de la osteoporosis en la mujer, actualizado.

2. Dr. Manuel Ayala Tamés.

3. Aclaración
1. El autor de esta presentación, no tiene conflicto
de intereses con casas comerciales ni compromisos
pactados previamente para la promoción de
artículos, productos ó intereses comerciales.
2. Las referencias permiten dar el crédito y aval
correspondiente a los enunciados, y las opiniones
personales son debidamente manifestadas durante
la presentación.

4. OBJETIVOS
• Presentar bases prácticas para considerar la
Osteoporosis médicamente.
• Mostrar la utilidad y efectividad de diferentes
medios diagnósticos.
• Mencionar los tratamientos actuales y su
eficacia.
• Presentar conclusiones internacionales
aplicables al medio.

5. Fractura
Que es la
Osteoporosis?

6. Definición de Osteoporosis
Trastorno del esqueleto que se caracteriza por una
disminución de su resistencia, que predispone a un
mayor riesgo de fracturas.
NIH Consensus Conference 2001
Hueso normal Osteoporosis
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285:785-95

7. Edad trabecular ósea
en años
50 56 58 89

8. TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO CONTROL
OSTEOPOROSIS
FRACTURAS, $$$, MUERTE

11. EPIDEMIOLOGIA

13. INCIDENCIA
• Cada año se hay 1,200,000 fracturas en E.U.A.
• La tercera parte de las fracturas vertebrales son en mujeres
mayores de 65 años.
• A los 90 años en 33 % de las mujeres y 17 % de los
hombres han sufrido fracturas.
• Una vez que ha tenido una fractura, el costo y las secuelas
complica la CALIDAD DE VIDA.
A.C.O.G.

14. Frecuencia de Osteoporosis
y Osteopenia en USA, 2006
• Frecuencia en
mujeres mayores de 45 42.5
50 años, según 40
Instituto Nacional de 35
Salud. 30
25
Osteoporosis
20 Osteopenia
15
15
10
5
0
%

15. Diferencias óseas
• El hueso compacto es 75 % de la masa ósea.
• El hueso esponjoso solo el 25 %, pero es el que mas temprano
puede demostrar pérdida de tejido y el que primero responde
a la terapia.
• El pico máximo de resistencia ósea es a los 30 años, después
pierde 0.4 % anual en ambos sexos igual.

16. Fracturas por sexo
Riggs BL. N Engl J Med, 1986;314:1675.

17. CONSECUENCIAS FRACTURA
DE CADERA
• La fractura de Cadera es la manifestación más devastadora de
la osteoporosis.
• Del 5% al 20% de las víctimas de Fractura de Cadera mueren
dentro de los 12 meses posteriores al evento.
• Más del 50% de los sobrevivientes de una Fractura de Cadera
quedan incapacitados, la mayoría en forma permanente.

18. CONSECUENCIAS FRACTURA DE COLUMNA
• Las Fracturas de Columna son las fracturas más comunes
asociadas a Osteoporosis.
• Las Fracturas de Columna causan dolor, deformidad y
discapacidad permanente.
• El riesgo de una nueva fractura por osteoporosis se duplica
entre las mujeres con una fractura vertebral pre-existente.

19. Osteoporosis: El Tamaño del Problema
• Alta prevalencia - afecta a 200 millones de mujeres en todo el mundo1
1/3 de mujeres de 60 a 70 años de edad
2/3 de mujeres de 80 años de edad o mayores
• Aproximadamente el 20-25% de las mujeres mayores de 50 años
tienen una o más fracturas vertebrales2
Estados Unidos: 25%3 Australia: 20%4
Europa Occidental: 19%5 Dinamarca: 21%6
Escandinavia: 26%5 México: 19%7
1. International Osteoporosis Foundation 5. O'Neill y col. J Bone Miner Res 1996;11:1010-8
2. Melton LJ 3rd y col. Spine 1997;22:2S-11S 6. Jensen GF y col. Clin Orthop 1982;166:75-81
3. Ettinger B y col. J Bone Miner Res 1992;7:449-56 7. Clark y col.
4. Jones G y col. Osteoporos Int 1996;6:233-9

20. BASES PRACTICAS

21. EVOLUCION DE DENSIDAD OSEA
TOP 25-35 años
MENOPAUSIA
Hombre
NACIMIENTO
Mujer MUERTE

22. Fases del REMODELADO
• REPOSO: Las células de Stem se adosan a la
superficie.
• RESORCION: Los osteoclastos remueven con un pH
ácido y enzimas proteolíticas para digerir el hueso.
• REVERSA: Los osteoclastos descansan y las células de
Stem quedan en la superficie para diferenciarse en
Osteoblastos.
• FORMACION: Los osteoblastos fabrican nuevo hueso
y lo mineralizan.

23. Proceso de Remodelación Ósea
Etapa de Reposo
Remodelación Inicio
completa
Resorción
Osteoclasto
(proceso ~ 2 semanas)
osteoblastos
Formación Fase Reversiva

24. Factores de Riesgo asociados con
Disminución de la densidad ósea y/o con Fracturas:
NO MODIFICABLES MODIFICABLES
• - Fracturas previas en edad adulta*
- Tabaquismo*
• - Antecedentes familiares de - Deficiencia estrogénica
fracturas* - Menopausia temprana (< 40 a)
• - Raza blanca o asiática - Dieta deficiente Calcio
• - Edad avanzada* - Alcoholismo
• - Sexo femenino - Uso de esteroides*, hormonas
• - Constitución delgada (IMC bajo)* - tiroideas, anticonvulsivantes
Demencia - Problemas de visión
- Caídas recurrentes
- Sedentarismo / Inmovilidad

25. Equilibrio óseo
FORMACION DESTRUCCION
Osteoblastos Osteoclastos

26. DIAGNOSTICO

27. OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS

28. Evaluadores de la DMO
• Absorción de rayos X: DXA.
• Ultrasonografía cuantitativa.
• Tomografía axial computarizada cuantitativa.
• Marcadores bioquímicos:
– De formación:

29. Evaluación Semicuantitativa
de las Fracturas Vertebrales
Grado SQ
0 Normal
1 Leve
2 Moderada
3 Severa
Genant et al. J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48

30. Entendiendo
los reportes
de DENSIDAD
MINERAL
OSEA

31. Distribución de población
165
160
P
155 R
Bajo
O
150 M Mediano
E Alto
145 D Muy alto
I
140 O Altisimo
135
DERIVACIONES ESTANDAR
130
Estatura

32. Densitometría
por Ultrasonido

33. DENSITOMETRIA
• Densitometría.
– Periférica.
– Central (Columna lumbar y cadera)
• Marcadores.

34. Reporte de
estudio DMO

35. Reportes variables

36. Partes del reporte

37. Areas de estudio

38. Ficha de identificación
y resultados.

39. Partes del reporte

40. Valores de referencia T y Z
• Los valores se basan en poblaciones de misma edad, sexo y
raza.
• El Z score es basado es una población similar de edad, sexo y
raza.
• El T score se basa en el promedio pico de la población adulta
joven expresada en derivaciones estándar.

41. Grafica de resultado

42. Criterios Actuales Para
Diagnóstico de Osteoporosis
Criterios de la OMS
Estos criterios están diseñados para diagnóstico de
osteoporosis, no para tratamiento. Sin embargo,
muchos clínicos e instituciones los utilizan para
decidir quien se trata y quien no
Hasta –1 DE de score t NORMAL
De –1 a –2.5 DE de score t OSTEOPENIA
De –2.5 DE en delante de score t OSTEOPOROSIS
Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004

43. PREVENCION

44. Prevención de osteoporosis
• La mejor forma de prevenir la Osteoporosis es
durante los años de formación de los huesos
tener:
– Una buena nutrición
– Ejercicio físico adecuado y
– Tipo de vida (*) saludable.
Up to date, 2006.

45. FRAX: Riesgo de fracturas.

46. Factores para mejorar DMO
• Estilo de vida.
• Dieta.
• Ejercicio.
• Origen étnico.
• Poco Alcohol.
• No Tabaco.
• No excesos.

47. Factores de riesgo para fractura por
osteoporosis post menopáusica
• Fractura previa. • Baja ingesta calcio.
• Osteoporosis familiar. • Desnutrición.
• Raza caucásica. • Tabaquismo.
• Deficiencia estrogénica. • Alcoholismo.
– Menopausia precoz • Historia de caídas.
– Menopausia prolongada • Sedentarismo.

48. Drogas que incrementan riesgo de
Osteoporosis
• Anticonvulsivantes • Anticonvulsivantes
• Citotóxicos • GNRH’s
• Glucocorticoides • Inmunosupresores
• Aluminio • Alimentación parenteral
• Heparina
• Uso prolongado de
progesterona parenteral
• Tamoxifeno
National Osteoporosis Fundation, 2003.

49. Condiciones que asocian a Riesgo de
Osteoporosis
• Espondilitis • Pérdida de peso.
anquilosante. • Accidente vascular.
• Dieta inadecuada. • Artritis.
• SIDA. • Anemia perniciosa
• Atletismo. • Hipogonadismo
• Gastrectomía. • Hemofilia.
• Diabetes. • Desordenes
• Síndrome de alimenticios.
malabsorción.

50. Como adquirir osteoporosis fácilmente
• Siga una vida sedentaria.
• Fume y tome sin límite.
• No tome calcio.
• No tenga dieta de nada.
• No visite al médico.
• “Compre un televisor plano
grande”.

51. TRATAMIENTO

52. Manejo ideal de Osteoporosis
DIAGNOSTICO
PREVENCION TRATAMIENTO

53. Criterios Actuales Para
Tratamiento de Osteoporosis
Criterios de la NOF
Estos criterios están diseñados para tomar una
decisión terapéutica
-2 DE en adelante Considerar tratamiento
-1.5 DE mas factores de riesgo* Considerar tratamiento
*Fractura previa, historia familiar de
fractura, tabaquismo o peso menor de 57 Kg
Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004

54. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
a) Calcio
b) Calcitriol
c) Alfa-calcidiol
d) Fluoruro de sodio
e) Calcitonina
f) Alendronato
g) Raloxifeno
h) Estrógenos

55. TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
• Tratar/vigilar enfermedades/medicamentos que
incrementan la pérdida ósea o alteran la
conciencia .
• No fumar y evitar el consumo de alcohol.
• Ingesta adecuada de calcio y Vitamina D.
• Ejercicio constante y adecuado.
• Mejorar el ambiente familiar (luz, pisos, etc.).

56. Medicamentos para prevención de
Osteoporosis
• Bifosfonatos:
– Alendronato.
– Risendronato.
• Moduladores selectivos de receptores
estrogénicos:
– Raloxifeno.
– Tibolona
– Tamoxifeno.

58. El Mecanismo de Acción Impacta
en el Remodelado Oseo
SERMS Bifosfonatos
Inhibición de la actividad
Reactivación del receptor estrogénico del osteoclasto
=Actividad osteoblástica
Adaptado de Heringa M., Int J Clin PharmTher Vol 41, 8 331 - 345
Adaptado de Fleisch H., Bisphosphonates in Bone disease, 4th Ed. 2000; p 10, 43. Academic press =Actividad osteoclástica

59. Mecanismo de Acción de los
Bifosfonatos
BP BP
BP BP BP
Célula en Reposo Osteoclasto Osteoclasto Osteoclasto
(Derivada de Osteoblasto) Activo Inactivo apoptótico
J Clin Invest. (1996) 97:2692.

60. Bifosfonatos
• Reducen la resorción ósea.
• Inhiben la acción de los osteoclastos.
• Reducen fracturas vertebrales y de cadera.
• Aumentan la DMO.
• Tienen efectos colaterales gastrointestinales
altos que requieren de precauciones.

61. SERM’s
• Tienen efecto anti y pro estrogénicos
dependiendo de tejido considerado.
• Reducen riesgo de fracturas sin estimular
endometrio y mama.
• Raloxifeno y Tibolona han sido sugeridos y
autorizados por la FDA como tratamiento para
osteoporosis.

62. SERM’s
• Dosis de 60 mg/día.
• Induce DMO.
• Reduce riesgo de fracturas vertebrales, pero
no modifica las no vertebrales.
• Reduce riesgo de CA mamario.
• Incrementa alteraciones tromboembólicas y
Bochornos.

63. Raloxifeno
• Previene la pérdida ósea.
• Ha mostrado disminuir riesgo de fracturas
vertebrales.
• No estimula endometrio y sugiere reducción
de cáncer mamario.
• Bien tolerado, pero puede inducir bochornos y
fenómenos tromboembólicos.

64. Tibolona
• Propiedades androgénicas y progestacionales.
• Ha demostrado prevención de pérdida ósea
post menopáusica.
• Mejoramiento de función sexual.
• Tiene efecto progestacional sobre
endometrio.

65. Tamoxifeno
• Se ha usado como adyuvante en el
tratamiento de cáncer mamario.
• Ha demostrado reducción en el riesgo de
fracturas.
• Tiene efectos colaterales
vasomotores, incrementa riesgo de
tromboembolias y estimula endometrio.

66. Calcitonina de Salmón
• Hay presentación subcutánea y en spray nasal.
• Sugerida después de 5 años de menopausia.
• Dosis de 20 UI por día.
• Reduce fracturas vertebrales.
• Costosa y con efectos colaterales:
Nausea, bochornos, irritación local, etc.

67. Paratohormona recombinante
• Aplicación subcutánea.
• Incrementa la densidad ósea trabecular
principalmente.
• Usada cuando otras terapias han fallado.
• No usar con bifosfonatos por que reducen su
efectividad.

68. Efecto de Teriparatida en
la Arquitectura del Hueso
Basal Seguimiento
Jiang UCSF
Femenino, 65 años
Paciente tratada con Duración de la terapia: 637 días (aprox 21 meses)
Cambio en DMO:
Teriparatida 20µg
Columna lumbar: +7.4% (promedio del grupo) = 9.7 7.4%)
Cadera total: +5.2% (promedio del grupo) = 2.6 4.9%)
Datos de Jiang, et al. J Bone Min Res 2003;18(11):1932-1941

69. Ranelato de Estroncio

70. Otros tratamientos medicamentosos
• Teripartida.
• Testosterona.
• Suplementos de Flúor.
• Medicina alternativa.
– Música.
– Flores de Bach.
– Herbolaria.

71. Terapias combinadas
• Alendronato + Raloxifeno.
• Estrógenos + Calcitriol.
• Etidronato + estrógenos.
• Calcio y Vitamina D.

72. Isoflavonas
• Contenida en el frijol, la soya y los tréboles
rojos.
• No necesita de prescripción.
• No ha demostrado utilidad para prevención ni
manejo de Osteoporosis en ningún estudio.
Alexandersen P. JAMA 2001;285:1482-8 . (Nivel I)

73. Recomendaciones sobre CALCIO
• Edad:
– 31 a 50 años: 1.0 gr/día.
– 51 años o más 1.2 gr/día
• Menopausia:
– Pre (25-50 años): 1 gr/día.
– Después de 65 años: 1 gr/día.
– Post menopausia sin estrógenos: 1.5 gr/día.
Instituto Nacional de Salud. EUA. 1994.

74. Guías de ACOG

75. Recomendaciones nivel A
(Evidencia científica consistente)
• El tratamiento debe iniciarse para reducir riesgo de
fracturas en cuanto tenga diagnóstico de
osteoporosis en post menopausia.
• Iniciar sin riesgo en 2 DS y con factores en l.5 DS con
mediciones DXA.
• Unicos medicamentos recomendados por FDA:
Bifosfonatos (Alendronato y
risendronato), raloxifeno, calcitonina, PTH y
estrógenos.

76. Recomendaciones nivel B
(Evidencia limitada o inconsistente)
• DMO antes de los 65 años en mujeres con
factores de riesgo.
• Seguimiento de evolución con mediciones de
DMO con Osteoporosis confirmada.
• Evaluaciones cada 2 años.

77. Recomendaciones nivel B
(Evidencia limitada o inconsistente)
• DMO medir después de 65 años in factores de
riesgo.
• Factores de prevención sugeridos:
– Vitamina D 400 a 800 UI diarias.
– Ejercicio personalizado.
– No fumar.
– Moderación de toma de alcohol.
– Prevención de caídas.

78. Recomendaciones nivel C
(Consensos y opiniones de expertos)
• Cualquier mujer que acuda revisión
ginecológica, debe de considerar las
recomendaciones personales sobre la posible
fragilidad ósea para prevenir posibles
fracturas. Puede sugerirse un examen anual.

79. Recomendaciones sobre mediciones de
DMO
• La medición de la DMO debe ser usada en
mayores de 65 años.
• Antes de 65 años solo cuando tenga factores
de riesgo.
• En mujeres que han tenido fracturas para
confirmar el diagnóstico de osteoporosis.

80. Manejo Terapéutico de
Osteoporosis Posmenopáusica
Calificación de T >–2.5, Prevención Tratamiento de Osteoporosis Tratamiento de Osteoporosis
de Osteoporosis con o sin con fracturas múltiples y con riesgo
fractura previa de fractura de cadera
Raloxifeno PTH
HRT
Bifosfonatos
50 55 60 65 70 75 80 85
Edad (años)

83. Conclusiones I
• El mejor tratamiento para Osteoporosis, es no
llegar a tenerla con prevención.
• Si se hacen estudios (DMO) basados en
consensos, deben de evaluarse
honestamente, e iniciar tratamientos
oportunamente.
• La medicación es solo parte del tratamiento
de la enfermedad.

84. Conclusiones II
• Cuando ya hay osteoporosis y fracturas, los
cuidados deben de extremarse.
• La medicina se aplicará acorde a casa caso en
particular.
• El seguimiento es indispensable.
• Los mejores resultados son los que pueden ser
mas tempranamente aplicados.
• No hay un tratamiento perfecto ni
mejor, depende del paciente.

85. gineconferencias@gmail.com
Dr. Manuel Ayala Tamés.

86. “Todos deseamos llegar a
viejos,
y todos negamos haber
llegado”
Francisco de Quevedo
(1580-1645),
Escritor español.