Correlación clínica patológica en Medicina interna. Autor ponente clínico.

1. Universidad Industrial de Santander
Departamento de Medicina Interna
Ponente clínico
CPC JUN 2013
Agustín Vega Vera.
Profesor Universitario.

2. Resumen atención médica.

3. • MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE ADULTO MAYOR REMITIDO DE
RIONEGRO, POR ENCEFALOPATIA DE APARICION SUBITA
• ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO ADULTO MAYOR,
CON ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS E HTA EN MANEJO,
REMITIDO DE RIONEGRO POR CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE
EVOLUCION CARACTERIZADO POR EPISODIOS FEBRILES, DURANTE
ESTANCIA EN CENTRO DE SALUD, PRESENTA CUADRO CLINICO DE
DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA, CIFRAS TENSIONALES
ELEVADAS Y PERDIDA DEL CONTROL DE ESFINTERES, MOTIVO POR
EL CUAL REMITEN.
• REVISION POR SISTEMAS: Digestivo: NIEGA. Cardíaco: NIEGA.
Respiratorio: NIEGA. Osteomuscular: NIEGA. Endocrino: NIEGA.
Neuro-Psiquiatrico: NIEGA. Urinario: NIEGA. Hematológico: NIEGA.

4. PRIMER DÌA ATENCIÒN
INICIO DE LA ATENCIÓN: 08/03/2013 4:00:59
LEUCOCITOSISDE 26000, Y GASES ARTERIALES HIPOCAPNIA E HIPOXEMIA,CON LACTATO EN 3.3.
TAC CEREBRAL SIMPLE NO EVIDENCIA CAMBIOS AGUDOSISQUEMICO O HEMORRAGICOS
ATROFIACORTICAL ASOCIADOSCON LA EDAD DE PACIENTE.
IC MEDICINA INTERNA

5. RTA IC MEDICINA INTERNA.
• PACIENTE CON ENCEFALOPATIA
MULTIFACTORIAL, HIPERTENSIVA, SEPTICA, SE
ESPERA REPORTE DE PARACLINICOS PARA
IDENTIFICAR FOCO INFECCIOSO…
• SOLICITAN:
• DIMERO D.
• Rx de Tórax.

6. EVOLUCION MEDICA MEDICINA INTERNA ESPECIALISTA Y RESIDENTE
FECHA DE REGISTRO: 08/03/2013 11:10:53
• PACIENTE ADULTO MAYOR, CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION
ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS TIPO II EN MANEJO, QUIEN FUE REMITIDO
DE RIONEGRO POR PRESENTAR CUADRO DE CIFRAS TENSIONALES
ELEVADAS, PERDIDA DEL ESTADODE CONCIENCIA CON POSTERIOR
DESORIENTACION. INGRESA A LA INSTITUCION DESORIENTADO CON
TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, CIFRAS TENSIONALES CONTROLADAS,
ADICIONALMENTE LEUCOCITOCIS, HIPOKALEMIA. SE CONSIDERO
PACIENTE CON ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL, SEPTICO. SE INICIO
MANEJO CON LEV Y REPOSICION K.
• ACTUALMENTE PACIENTE ALERTA DESORIENTADO ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON RX DE
TORAX LEIDA POR RADIOLOGO DE TURNO, DONDE SE EVIDENCIA
INFILTRADOS MIXTOS DIFUSOS QUE OCUPAN AMBOS CAMPOS
PULMONARES CON ANGULO CARDIO Y COSTOFRÈNICOLIBRE. SE
CONSIDERA SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR, NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD SE INICIARA MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFTRIAXONA Y
CLARITROMICINA.

7. FECHA DE REGISTRO: 08/03/2013 23:35:32
INGRESO A SEPTIMO PISO MEDICINA INTERNA.
• “PACIENTE MASCULINO ADULTO MAYOR CON CLINICA DE TRES
DIAS DE FIEBRE Y POSTERIOR ALTERACION DEL ESTADO DE
CONCIENCIA , CON UN EXAMEN FISICO ACTUAL QUE EVIDENCIA
SIRS (TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, FIEBRE) Y SIGNOS DE POSIBLE
FOCO INFECCIOSO PULMONAR, CON PARACLINICOS CON
ALTERACION EN REACTANTES DE FASE AGUDA, LEUCOCITOSIS Y
LEVE HIPOKALEMIA, Y RADIOGRAFIA DE TORAX CON INFILTRADOS
MIXTOS DIFUSOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES , SE
CONSIDERA PACIENTE CURSA CON CLINICA DE SEPSIS DE ORIGEN
PULMONAR POSIBLE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD,
SE SOLICITARAN PARACLINICOS PARA DESCARTAR OTROS POSIBLES
FOCOS INFECCIOSOS Y DETERMINAR CAUSA DE ALTERACION DE
ESTADO DE CONSCIENCIA Y COMPENSACION DE PATOLOGIAS DE
BASE.”

8. PARACLINICOS 1:
• “HEMOGRAMA WBC 19600 X mm3 RBC 3,39 x10(6) /Ul
HEMOGLOBINA 10,5 g/dl HEMATOCRITO 32,8 % MCV
96,8 Fl MCH 30,9 pgMC HC 31,9 g/dl RDW 13,2 %
PLAQUETAS 161000 X mm3MPV 7,15 fL DIFERENCIAL
SEGMENTADOS 94 % LINFOCITOS 2 % MONOCITOS 2 %
EOSINÓFILOS 1 %BASÓFILOS 1%; IONOGRAMA: EN
SUERO/ SODIO 141,0 mmol/L V, REF135,0-148,0
mmol/L / POTASIO 3,08 mmol/L V,REF3,50-4,50
mmol/L / CLORO 104,3 mmol/L V.REF 98,0-107,0
mmol/ / CALCIO IONICO 4,23 mg/dl V.REF4,49-5,29
mg/dl; PCR 324,3 mg/L V. REFE: <5 mg/L; DIMERO D
9870,25 ng/ml V. REFERENCIA: HASTA 500 ng/ml”

9. PARACLINICOS 2:
• “TAC DE CRANEO SIMPLE: CONCLUSION:
• 1. CAMBIOS INVOLUTIVOS DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL. 2. VENTRÍCULOS
AUMENTADOS DE TAMAÑO EN PROBABLE RELACION CON HIDROCEFALIA DE TIPO
NORMOTENSIVO.
• 2. RADIOGRAFIA DE TORAX: LA TRANSPARENCIA PULMONAR ALTERADA POR LA
PRESENCIA DE INFILTRADOS MIXTOS DIFUSOS QUE OCUPAN AMBOS CAMPOS
PULMONARES.ANGULO CARDIO Y COSTOFRÈNICO LIBRE.AORTA ELONGADA,
• TORTUOSA.
• 3. UROANALISIS: FISICO COLOR AMARILLO ASPECTO TURBIO GLUCOSA 50 mg/dl;
PROTEINAS 300 mg/dl; BILIRRUBINAS NEGATIVO mg/dl; UROBILINOGENO
NEGATIVO mg/dlPH 5,5 DENSIDAD >1,030 SANGRE 0,2 mg/dl; CETONAS NEGATIVO
mg/dl; NITRITOS NEGATIVO LEUCOCITOS NEGATIVO Leu/uL MICROSCOPICO DEL
SEDIMENTO LEUCOCITOS POR CAMPO 0-4XC HEMATIES POR CAMPO 6-8XC
CELULAS EPITELIALES 0-4XC RENALES: - 6XC CILINDROS GRANULOSOS: 2-
• 4XC CRISTALES BACTERIAS +++ MOCO +; CREATININA 1,49 mg/dl V. REF: 0,51-1,17
mg/dl BUN 28,24 mg/dl V. REF:6-23 mg/dl.”

10. EVOLUCIÓN …
• FECHA DE REGISTRO: 09/03/2013 18:27:53
• Nota medica: PACIENTE MANIFIESTA DOLOR TIPO PICADA INTENSO
QUE INICIA POSTERIOR A INGESTA DE ALIMENTOS EN
HIPOCONDRIO DERECHO, IRRADIADO A ESPALDA,NO EMESIS, SE
ENCUENTRA ÁLGICO, TA 120/70, FC 88XMIN, FR20XMIN, ABDOMEN
CON RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE,
DOLOR INTENSO A LA PALPACIÓN DE HIPOCONDRIO DERECHO,
MURPHY NEGATIVO, NO IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS NI
MEGALIAS.
• TIENE PENDIENTE REPORTE DE ECO ABDOMINAL REALIZADA HOY.
SE ORDENA BROMURO HIOSCINA 20 MG IV AHORA

11. FECHA DE REGISTRO: 10/03/2013 12:37:27
EVOLUCIÓN MEDICA.
• “EL DIA DE HOY PACIENTE DESORIENTADO,
AFEBRIL SIN TAQUICARDIA, AL EF SE
OBSERVAN CAMBIOS TROFICOS EN PIEL DE
MIEMBROS INFERIORES CON AUSENCIA DE
PULSOS PEDIOS, POR LO CUAL SE DECIDE
SOLICITAR DOPPLER VENOSO Y ARTERIAL DE
MIEMBROS INFERIORES. SE REVISAN
PARACLINICOS CON ELEVACION DE
TRANSAMINASAS, SE SUSPENDE
ACETAMINOFEN POR SER HEPATOTOXICO. ”

12. FECHA DE REGISTRO: 11/03/2013 15:04:10
• “DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES QUE
REPORTA ENFERMEDAD ATEROMATOSA OBSTRUCTIVA
CRÓNICA SEVERA QUE CONDICIONA: PATRÓN
OBSTRUCTIVO MODERADO A NIVEL DE AMBAS A aRTERIAS
POPLÍTEAS, PATRÓN OBSTRUCTIVO SEVERO A NIVEL DE LAS
ARTERIAS TIBIALES POSTERIORES Y ARTERIA PEDIA
DERECHA. PATRÓN OBSTRUCTIVO CRITICO A NIVEL DE LA
ARTERIA PEDIA DEL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO.
PARACLINICOS DEL DIA DE AYER MUESTRAN UNA
DISMINUCION EN LEUCOCITOSIS (13700), SE ENCUENTRA
FOSFATASA ALCALINA ELEVADA (401), AL EXAMEN FISICO
SE OBSERVA UNA MEJORIA EN SU EVOLUCION”

13. LABORATORIO.
• WBC 13700 X mm3RBC 3,02 x10(6) /uL HEMOGLOBINA
9,86 g/dl HEMATOCRITO 29,9 %MCV 99,1 Fl MCH 32,7
pg MC HC 32,9 g/dl RDW 14,5 % PLAQUETAS 66500 X
mm3 MPV 10,4 fL////////// DIFERENCIAL
SEGMENTADOS 91 %LINF OCITOS 6 %MONOCITOS 3
%////////////ALAT-TGP 166,7 U/L ASATTGO 124,0
U/L///////////B. TOTAL 1,05 mg/dl V. REF: 0,1-1,2
mg/dl B. DIRECTA 0,95 mg/dl V. REF: ≤0,3 mg/dl B.
INDIRECTA 0,1 mg/dl //////////// PT 11.4 SEGINR 0.81
PTT 25.2 SEG////
• Se solicita interconsulta a NEUMOLOGIA.

14. FECHA DE REGISTRO: 12/03/2013 1:36:15
• LLAMADO DE ENFERMERIA PACIENTE
PRESENTANDO DOLOR A NIVEL
HEMIABDOMEN DERECHO, Y REJA COSTAL
DEL MISMO LADO, AL EXAMEN FISICO SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO
DISNEA, ADELANTAR DOSIS DE MEPERIDINA.
RESTO IGUAL.

15. FECHA DE REGISTRO: 12/03/2013 11:44:40
• EVOLUCIÒN MEDICINA INTERNA.
• AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA UNA MEJORIA EN SU
EVOLUCION, SE ENCUENTRA ALERTA, AFEBRIL, SIN
TAQUICARDIA, CON LEVE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN
RONDA MEDICA SE ORDENA TOMAR BACILOSCOPIA
SERIADA
• SE EVALUA TAC DE TORAX ENCONTRANDO LESIONES
NODULARES LAS CUALES PODRIAN CORRESPONDER A
EMBOLIA SIN EMBARGO NO SE DESCARTA METASTASIS A
ESTE NIVEL, SE ESPERA REPORTE OFICIAL.
• NO CAMBIOS EN MEDICACIÒN.

16. FECHA DE REGISTRO: 12/03/2013
• RTA IC DE NEUMOLOGÌA:
• SE VALORA PACIENTE POR EL SERVICIO DE
NEUMOLOGIA A QUIEN LLAMA LA ATENCION LA
PRESENCIA DE NODULOS PERIFERICOS EN LA TACAR
LOS CUALES PUEDEN CORRESPONDER A FOCOS
EMBOLICOS POR ENDOCARDITIS O METASTASIS
PULMONARES POR NEO EXTRAPULMONAR POR LO
QUE SE SUGIERE SOLICITAR ECO CARDIOGRAMA Y
REALIZAR FBC + LAVADO BRONQUIAL PARA DEFINIR
DIAGNOSTICO.

17. FECHA DE REGISTRO: 13/03/2013 12:11:13
• PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTBALE CON
HB DE 9.8 Y HTO DE 29.9 AFEBRIL SIN SIGNOS DE
SRIS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR EL
MOMENTO ESTABLE, CONTINUA IGUAL MANEJO
INTRAHOSPITALARIO.
• VALORACION NUTRICIONAL VALORACION GLOBAL SUBJETIVA:
B= MODERADAMENTE DESNUTRIDO O RIESGO DE
DESNUTRICION.

18. FECHA DE REGISTRO: 14/03/2013 14:23:43
• EVOLUCION MEDICA MEDICINA INTERNA
• (INTERNISTA) / (RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA)
• - ENCEFALOPATIA MIXTA (METABOLICA, SEPTICA) EN RESOLUCION
• - SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR
• - NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
• - ENFERMEDAD ARTERIAL OCLISIVA CRONICA
• - DIABETES MELLITUS TIPO 2
• - HIPERTENSION ARTERIAL
• - ENFEMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO II CKD EPI
• IGUAL MANEJO INTRAHOSPITALARIO.
• SE SOLICITA INTERCONSULA POR CIRUGIA VASCULAR PARA DETERMINAR
CONDUCTA DE SU ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA.

19. FECHA DE REGISTRO: 14/03/2013 23:52:47
• NOTA MEDICA: PACIENTE MANIFIESTA
EPIGASTRALGIA INTENSA, AL EXAMEN FISICO
ABDOMEN SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, CON DOLOR A LA PALPACIÓN DE
EPIGASTRIO
• PLAN: RANITIDINA 50 MG IV AHORA

20. FECHA DE REGISTRO: 15/03/2013 11:42:41
• PEDIENTE INTERCONSULTA DE CIRUGIA VASCULAR
PARA DEFICNIR CONDUCTA.
• PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTBALE CON HB DE
9.54 Y HTO DE 29.6 CON PRUEBAS DE FUNCION RENAL
ALTERADAS, CON CLASIFICACION CKD EPI ESTADIO
RENAL II, AFEBRIL SIN SIGNOS DE SRIS, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR EL MOMENTO
ESTABLE, SE ORDENA INSULINA NHP 8 UI DIA POR
PRESENCIA DE GLUCOMETRIAS ALTAS, SE ORDENA
GANMAGRAFIA OSEA PARA ESTUDIOS DE EXTENSION
CONTINUA IGUAL MANEJO INTRAHOSPITALARIO.

21. FECHA DE REGISTRO: 16/03/2013 11:35:32
• AFEBRIL SIN SIGNOS DE SRIS, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, POR EL MOMENTO ESTABLE,
PENDIENTE POR TRABAJO SOCIAL
GANMAGRAFIA OSEA PARA ESTUDIOS DE
EXTENSION CONTUNUA IGUAL MANEJO
INTRAHOSPITALARIO, PENDIENTE
INTERCONSULTA POR CIRUGIA VASCULAR
PARA DETERMINAR CONDUCTA DE SU
ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA.

22. FECHA DE REGISTRO: 17/03/2013 12:38:24
FECHA DE REGISTRO: 18/03/2013 12:21:19
FECHA DE REGISTRO: 19/03/2013 14:03:14
• PACIENTE MASCULINO CON DX SEPSIS DE
ORIGEN PULMONAR BUENA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO MEDICO INDICADO, IMAGENES
SUGESTIVAS DE METASTASIS Y PROCESO
NEOPLASICO POR LOQUE INICIAN ESTUDIOS
DE EXTENSION LOS CUALES ESTAN
PENDIENTES CONTINUAMOS MANEJO
MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.

23. FECHA DE REGISTRO: 19/03/2013 18:08:07
• NOTA MÉDICA ENTREGA DE TURNO DE LA TARDE (RESIDENTESMI)
• PACIENTE CON REPORTE DE TOMOGRAFIAABDOMINAL:
• 1. ASBCESOS HEPÁTICOS MÚLTIPLES CON COLECCIÓN SUBCAPSULAR ASOCIADA MAS
PROBABLEMENTECON DISEMINACIÓNDE PROCESOINFECCIOSO.
• 2. CONGLOMERADODE ADENOPATÍAS RETROPERITONEALES INTER A ARTO CAVAS CON NECROSIS
CENTRAL, SE RECOMIENDADESCARTAR PROCESOGRANULOMATOSOACTIVO.
• 3. QUISTE CORTICAL SIMPLE EN LA REGIONINTERPOLARDEL RIÑON IZQUIERDO.
• 4. ESCASA CANTIDAD DE LÍQUIDOLIBRE INTRAPERITONEALY DERRAME PLEURAL IZQUIERDO.
• 5. TROMBOSIS DE LA VENA ILIACA IZQUIERDA LA CUAL SE EXTIENDE EN LA PORCIÓN INFERIOR DE
LA VENA CAVA INFERIOR.
•
• SE DECIDE SUSPENDER CLARITROMICINA, INICIAR METRONIDAZOL COMO CUBRIMIENTO PARA
ABSCESOS HEPATICOS.
• ADEMÁS, DADA LA PRESENCIADE TROMBOSISDE LA VENA ILIACA IZQUIERDAEXTENDIDA A LA
PORCIONINFERIORDE LA VENA CAVA INFERIOR, SE DECIDE INICIAR ANTICOAGULACIÓN Y
SOLICITARCONCEPTO DE CIRUGIA VASCULAR.

24. FECHA DE REGISTRO: 20/03/2013 11:58:09
• SE INICIA METRONIDAZOL 500MG CADA 8
HORAS Y SE ORDENA ANTICUAGULACION CON
ENOXAPARINA 60 MG CADA 12 HORAS, SE
SOLICITA ESTUDIOS DE VIA DIGESTIVAS ALTAS
Y BAJAS, ESTA PENDIENTE LA
FIBROBRONCOSPIA MAS LAVADO ALVEOLAR
QUEDA PARA MAÑANA HOY NO SE PUDO
CONGESTION DEL SERVICIO, CONTINUA IGUAL
MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.

25. FECHA DE REGISTRO: 21/03/2013 8:24:25
• NEUMOLOGIA -INFORME FIBROBRONCOSCOPIA: NORMAL.
MATERIAL ENVIADO PARA ESTUDIO: LAVADO Y BIOPSIA
BRONQUIAL
• CON EVDA QUE REPORTA GASTRITIS EROSIVA ANTRAL ,
COLONOSCOPIA CON HALLAZGOS DE DIVERTICULOSIS COLONICA
INCIPIENTE, HEMORROIDES INTERNAS GRADO 2, INCONTINENCIA
ANAL Y BRONCOSCOPIA NORMAL + LAVADO QUE SE ENVIA
CITOLOGIA DE LIQUIDO EXTRAIDO.
• ACTUALMENTE CON HIPOKALEMIA SEVERA POR LO QUE SE INICIA
REPOSICION, SE DECIDE EN RONDA MEDICA SOLICITAR ESTUDIO
PARA VIH, SIN DEJAR DE LADO LA ALTA SOSPECHA DE NEOPLASIA,
ADEMAS PACIENTE CON ANEMIA QUE REQUIERE TRANSFUSION DE
2 UGRE. POR LO QUE SE CONTINUA MANEJO Y CONTROL MEDICO.

26. FECHA DE REGISTRO: 22/03/2013 13:30:04
• CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO, CON
CONTROL DE ELECTROLITOS.
• ELISA VIH NEGATIVO.
• CALCIO IONICO 3,38 mg/dl V.REF: 4,49-5,29
mg/dl SÉRICO POTASIO 2,17 mmol/L V.REF:
3,50-4,50 mmol/L SÉRICO SODIO 160,2
mmol/L V.REF: 135,0-148,0 mmol/L SÉRICO
CLORO 118,4 mmol/L V.REF: 98,0-107,0
mmol/L SÉRICO

27. FECHA DE REGISTRO: 23/03/2013 3:54:32
• SE ATIENDE LLAMADO DE ENFERMERIA QUIENES REFIEREN PACIENTE
PRESENTA DESVIACION DE COMISURA LABIAL.
• AL EXÁMEN FISICO PACIENTE ALERTA, COLABORADOR CON EL
ENTREVISTADOR, DISARTRIA CON FC: 88 TA: 90/53 FR: 20 SATO2: 90 %
PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS
PALIDAS, MUCOSA ORAL HUMEDA , SIMETRIA FACIAL, CUELLO MOVIL,
TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS, PULSOS
PERIFERICOS PRESENTES, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2
SEGUNDOS, NEUROLOGICO: FUERZA 4/5, SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO
SIGNOS MENINGEOS, NO SIGNOS DE FOCALIZACION.
• NO ADMINISTRAR DOSIS DE FUROSEMIDA DE 7:00 AM; CONTINUAR IGUAL
MANEJO MEDICO INSTAURADO.

28. FECHA DE REGISTRO: 23/03/2013 11:48:45
• PACIENTE ACTUALMENTE HIPOTENSO, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO
SRIS, AFEBRIL, EN MAL PORNOSTICO, SE
ORDENA SOPORTE INOTORPICO CON
NORADRENALINA 0.1MCG/KG/MIN, CON
REPOSICION DE SU HIPOKALEMIA SEVERA ,
CON SUSPENSION DE SUS
ANTIHIPERTENSIVOS HASTA NUEVA ORDEN.

29. FECHA DE REGISTRO: 23/03/2013 18:33:41
• REPORTE DE GASES ARTERIALES DE 17:35. pH: 7.305,
LACTATO: 3.4, PO2: 57.5, PCO2: 26.7, HCO3: 13.0.
HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA.
ELEVACION DE AZOADOS. AL EF T/A: 109/72, FC: 92
XMIN. SE CONSIDERA PACIENTE CON CUADRO DE
SEPSIS, HOY SE REALIZO CAMBIO DE A/B. SE INICIA
MANEJO CON REPOSICION HIDRICA, CONTROL DE
GASES EN 2 HORAS, SI NO HAY MEJORIA, INICIO DE
SOPORTE INOTROPICO CON DOBUTAMINA.
• - SSN 500 EN BOLO, CONTINUA A 120 CC/H
• - CONTROL DE GASES EN 2 HORAS.

30. FECHA DE REGISTRO: 23/03/2013 21:18:16
• CONCEPTO: PACIENTE ADULTO MAYOR CON SEPSIS SEVERA/CHOQUE
SEPTICO ATRUIBLES A FOCO URINARIO NOSOCOMIAL ACTUAL Y POR LOS
HALLAZGOS DESCRITOS, PROBABLEMENTE A TB MILIAR PUES NO HAY
DATOS CONSISTENTES QUE PERMITAN APUNTAR A QUE LAS LESIONES
PULMONARES Y HEPATICAS CORRESPONDANA METASTATIS, MAS AUN
CUANDO NO HAY EVIDENCA DE NEOPLASIA PRIMARIA.
• SE CONSIDERA OPTIMIZAR MANEJO APUNTANDOA LAS METAS DE SEPSIS
(PAM 65-90 MM D EHG GU > 0.5 ML/KG/HORA SVCO2 70% LACTATO < 1.5
SAT 02 >= 92% GLUCOMETRIAS 140 -1 890 MG/DL) Y SOLICITAR
CONCEPTOS DE INFECTOLOGIA Y CIRUGIA GENERAL, PUES DE TRATARSE
DE ABCSESOS MULTIPLES HABRIA QUE CONSIDERAR LA INDICACION DE
DRENAJE QUIRURGICO. EXISTE ALTO RIESGO DE COMPLICAICONESA
CORTO PLAZO EN ESTE PACIENTE, INCLUIDA LA MUERTE POR LO QUE SE
SOLCITARA VALORACION POR UCI Y SE NOTIFICARA A LA FAMILIA.

31. FECHA DE REGISTRO: 24/03/2013 2:53:50
• PACIENTE EN SHOCK SEPTICO, EN EL
MOMENTO FC:94 FR:24 TA:113/58 TAM:76
SaO2:88%. CON GASES ARTERIALES CON
TRASTORNO DE LA OXIGENACION, ACIDOSIS
METABOLICA E HIPERLACTATEMIA A PESAR DE
REANIMACION VIGOROSA CON LACTATO DE
RINGER, SE EVIDENCIA PERSISTENCIA DE
HIPERNATREMIA

32. FECHA DE REGISTRO: 24/03/2013 12:15:48
• PACIENTE ADULTO MAYOR CON SOSPECHA CLÍNICA INICIAL DE METÁSTASIS HEPÁTICAS Y
PULMONARESSIN DOCUMENTACIÓNDE NEOPLASIAPRIMARIA.
• CURSANDO CON SHOCK SEPTICO ATRIBUIBLE A FOCO NOSOCOMIAL,CON MANEJO VASOPRESORY
ANTIBIÓTICOCON POBRE RESPUESTA. GASIMETRÍADOCUMENTA ACIDOSIS METABÓLICA,
HIPERLACTATEMIAE HIPOXEMIAPOR LO QUE SE AUMENTA APORTE DE OXÍGENO. EN RONDA
MÉDICA SE CONSIDERAINICIAR CUBRIMIENTOPARA STAPHYLOCOCCUS CON LINEZOLIDYA QUE
DEBIDOA FALLA RENAL SE CONTRAINDICA USO DE VANCOMICINA, SE AJUSTA ADEMÁS DOSIS DE
MEROPENEMA FUNCIÓN RENAL.
• DEBIDOA QUE EL PACIENTE TIENE ANTECEDENTE DE ENFERMEDADARTERIAL OCUSIVA CRÓNICA
DE MIEMBROINFERIORIZQUIERDOY HALLAZGOAL EXAMEN FÍSICO DE CIANOSIS DISTAL DE ESTA
EXTREMIDAD,SE DECIDE SUSPENDERNOREPINEFRINAYA QUE TIENE POTENTE EFECTO
VASOCONSTRICTORY PREDISPONDRÍAA NECROSIS DISTAL.
• SE INICIA DOPAMINA POR SU EFECTO VASODILATADORRENAL. SE ESPERA VALORACIÓNPOR
NEFROLOGÍAPARA DEFINIR SI ES CANDIDATO A TERAPIA DE REEMPLAZORENAL,
• VALORACIÓNPOR CIRUGÍA GENERALPARA DEFINIRMANEJO QUIRÚRGICODE ABSCESOS
HEPÁTICOS.
• PACIENTE EN MALAS CONDICIONESGENERALES,CON ALTO RIESGODE COMPLICACIONESY
MORTALIDADA CORTO PLAZO, SE EXPLICA SITUACIÓN A HIJA DEL PACIENTE QUIEN MANIFIESTA
QUE DESEA LIMITACIÓNDE ESFUERZOTERAPEÚTICO, SIN EMBARGOSE COMUNICARÁ CON LA
FAMILIAPARA TOMAR ESTA DECISIÓN. SE CONTINÚA MANEJO MÉDICO Y VIGILANCIACLÍNICA. SE
SOLICITANPARACLÍNICOSDE CONTROL

33. FECHA DE REGISTRO: 24/03/2013 17:46:55
• A: PACIENTE EN SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR CON SHOCK
SOPORTADO CON VASOPRESOR, CON ANURIA MARCADA,
QUIEN EN LA ULTIMA HORA HA PRESENTADNO DETERIORO
DE SU APTRON RESPIRATORIO,. SE TOMAN GASES
ARTERIALES LOS CUALES EVIDENCIAN PH DE 7.30 PO2 58
LACTATO DE 2.4 PAFI DE 59. CON CRITERIOS PARA MENEJO
INVASIVO DE VIA AEREA NO OBSTANTE EN HORAS DE LA
MAÑANA FAMILIAR (HIJA) MANIFESTÒ EN ACUERDO CON
LA FAMILIA NO REALIZAR INTUBACION OROTRAQUEAL.
• PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES ALTO
RIESGO DE FALLECIMIENTO EN LAS PROXIMAS HORAS.

34. FECHA DE REGISTRO: 26/03/2013 2:31:37
• SE ATIENDE PRONTAMENTE LLAMADO DE ENFERMERÍA,
PACIENTE PRESENTA PARO CARDIORESPIRATORIO, SE
INICIAN MANIOBRAS DE REANIMACIÓN BÁSICAS DURANTE
15 MINUTOS,NO RESPONDE Y FALLECE A LAS 02:00 AM.
• NO SE REALIZAN MANIOBRAS AVANZADAS DEBIDO A
DISENTIMIENTO FIRMADO POR FAMILIARES DONDE
AFIRMAN QUE NO DESEAN QUE ESTAS SE REALICEN.
DEBIDO A QUE NO SE TIENE DIAGNOSTICO CLARO, YA QUE
NO SE DOCUMENTÓ NEOPLASIA PRIMARIA Y NO SE
DESCARTA ENFERMEDAD GRANULOMATOSA SE SOLICITA
AUTOPSIA MEDICO-CIENTIFICA.

35. Finalmente…
• Antígeno carcino embrionario: 12.4 ng/ml (v-
REF:0-3 ng/ml).
• CA 19-9: >500 (v-REF: 0-37 U7ml/)
• PSA: 4.46 ng/ml

36. Problemas clínicos…
• Ingreso y muerte
• Sepsis severa.
• Compromiso SNC; renal, hidroelectrolìtico,
CID.
• Shock séptico.

37. Problemas clínicos
Escenario 1
• Nódulos pulmonares.
• Lesiones hepáticas.
• Adenopatías con necrosis
central en retroperitoneo.
• Trombosis vena iliaca con
extensión a cava inferior.
• Dímero D aumentado.
• Fosfatasa alcalina elevada.
Hipótesis
• Enfermedad neoplásica

38. Problemas clínicos
Escenario 1/ Neoplasia
• Nódulos pulmonares.
• Lesiones hepáticas.
• Adenopatías con necrosis
central en retroperitoneo.
• Trombosis vena iliaca con
extensión a cava inferior.
• Dímero D aumentado.
• Fosfatasa alcalina elevada.
Hipótesis
• CA 19-9: >500 (v-REF: 0-37
U7ml/)
• antígeno carbohidrato 19-
9 o antígeno sializado de
Lewis.
• Marcador tumoral.
• Páncreas.
• Hígado.
• Vesícula y Vìa biliar

39. Problemas clínicos
Escenario 2/ Neoplasia
• Nódulos pulmonares.
• Lesiones hepáticas.
• Adenopatías con necrosis
central en retroperitoneo.
• Trombosis vena iliaca con
extensión a cava inferior.
• Dímero D aumentado.
• Fosfatasa alcalina elevada.
Hipótesis
• antígeno carcinoembrionario:
12.4 ng/ml (v-REF:0-3 ng/ml).
• Marcador tumoral.
• Estado avanzado.
• Colorectal…
• Páncreas.
• Hígado.
• Pulmón.

40. Problemas clínicos
Escenario 3/ Neoplasia
• Nódulos pulmonares.
• Lesiones hepáticas.
• Adenopatías con necrosis
central en retroperitoneo.
• Trombosis vena iliaca con
extensión a cava inferior.
• Dímero D aumentado.
• Fosfatasa alcalina elevada.
Hipótesis
• Tumor de colisión…
• Dos neoplasias
histológicamente diferentes
afectando a un mismo
tejido u órgano.
• Neoplasia primaria múltiple.

41. Discusión…

42. Conclusión final …
Dr. Mantilla. Patólogo.

43. Dr. Mantilla. Patólogo.

44. Dr. Mantilla. Patólogo.

45. Dr. Mantilla. Patólogo.
Cortesía. Departamento de Patología. UIS. Dr. Mantilla. Ponente hallazgos patológicos.