Surveillance sentinelle des fièvres :Intérêt dans la surveillance du paludisme - Conférence de la 7e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - RANDRIANASOLO Laurence - Madagascar - laurence@pasteur.mg

1. MSPF
Surveillance sentinelle des fièvres :
Intérêt dans la surveillance du paludisme
Laurence Randrianasolo, MD
Unité d’Epidémiologie
Institut Pasteur de Madagascar
Cours International « Atelier Paludisme 2009 »
9 Mars au 17 Avril 2009 à Institut Pasteur de Madagascar 1

2. Contexte
1998 : Recommandations de l’OMS : résolution AFR/RC48/R2 du
48ème comité régional de l’OMS-AFRO portant stratégie
régionale de surveillance intégrée des maladies et de la
riposte (SIMR)
2005 : Règlement Sanitaire International (RSI)
Réseau de veille sanitaire et surveillance épidémiologique
régionales (REVE) 2

3. Les maladies sous surveillance à Madagascar
Maladies à potentiel Maladies choisies Autres maladies
épidémique pour l’éradication et d’importance à la santé
l’élimination publique
Choléra Poliomyélite Infections Respiratoires Aiguës (IRA)
Dysenterie bacillaire Lèpre Tuberculose
Méningite Rougeole Paludisme
Peste Tétanos néonatal Diarrhée aiguë chez les enfants moins
Fièvre jaune de 5 ans
Filariose
Fièvre hémorragique virale Nouveaux cas de SIDA
Chikungunya
Infections Sexuellement Transmissibles
Dengue (IST)
Paludisme en zone instable
Malnutrition
Rage humaine
Toute augmentation anormale de cas
Toxi-Infection Alimentaire
Collective et/ou de décès d’un événement de
Santé Publique
Syndrôme respiratoire aigu
sévère (SRAS)
Grippe aviaire (H5N1)
Fièvre de la Vallée de Rift
(FVR)
3
SSurEpi/SSELME/DULM

4. Justificatifs
Epidémie d’arboviroses
Dengue et Chikungunya en 2006 à Toamasina et Antsiranana
Riposte aux arboviroses
Convention : 02/07/SAN/IDA/BCP avec Direction des Urgences et
de Lutte contre les Maladies Transmissibles et
l’Institut Pasteur de Madagascar
Financement : Banque Mondiale CRESAN-2
Objet : Surveillance des arboviroses à Madagascar (clinique
et biologique)
Début : Mars 2007
4

5. Surveillance sentinelle des fièvres
Objectif principal
Créer un système sentinelle d’alerte précoce des
syndromes fébriles, complémentaire à la surveillance
épidémiologique, pour déclencher une riposte rapide
5

6. Surveillance sentinelle des fièvres
Objectifs spécifiques
Confirmer l’étiologie d’une épidémie de fièvre
Mesurer la part du paludisme dans l’étiologie des syndromes
fébriles (utilisation de Test de Diagnostic Rapide, TDR)
Disposer de données régulières en temps réel (Ministère de la
Santé et du Planning Familial, MSPF) et de prélèvements
biologiques appropriés (Institut Pasteur de Madagascar, IPM)
6

7. Surveillance sentinelle des fièvres
Méthodologie
-Recueil des données cliniques
Normes de surveillance OMS : WHO/CDS/CSR/ISR/99.2
-Envoi par « short message system, sms » de l’état journalier
-Retro-information hebdomadaire et mensuelle « EpiVeille »
-Surveillance sentinelle clinique avec/sans biologique
-Investigation épidémique
-Participation des centres de référence : paludisme, grippe et
arboviroses (IPM)
7

8. Surveillance sentinelle des fièvres
Critères de sélection des sites
• Intégration dans le système de surveillance déjà existant : Réseau
d’Etudes de la Résistance (RER), surveillance des indicateurs du paludisme (PSSIP),
surveillance biologique de la grippe
• Forte densité de population
• Zone de « brassage »
• Bioclimats différents
• Zone d’intérêt économique
• Centre de santé public ou privé, au moins deux personnels soignants
• Possibilité de communication téléphonique 8

9. Surveillance sentinelle des fièvres
Gestion des données
• Direction des Urgences et de Lutte contre les Maladies (DULM)
• IPM
• Sur une base de données ACCESS
• Mise à jour journalière
• Sauvegarde sur Excel et CD
9

10. Surveillance sentinelle des fièvres
Indicateurs de surveillance
Journalière
Taux d’utilisation TDR
Indicateur de fièvre Moins de 1 an
Indicateur de paludisme 1 à 4 ans
Indicateur de grippe 5 à 14 ans
Indicateur d’arbovirose 15 à 24 ans
Indicateurs de diarrhée Supérieur ou égal à 25 ans
10

11. Centres sentinelles de surveillance des fièvres
2007 2008
Nombre 13 15
Sites Toamasina, Antsiranana, …+
Taolagnaro, Antsirabe, Fianarantsoa
Mahajanga, Maevatanana,
Tsiroanomandidy,
Moramanga, Ihosy,
Morondava, Toliara, Ejeda,
Farafangana, Antsohihy
Types Clinique (13) Clinique (15)
Biologique (4) Biologique (4) 11

12. Cartes Sites de surveillance des
Fièvres (2008)
Antsiranana
Antsohihy
Mahajanga
Maevatanana
Tsiroanomandidy
Morondava Antsirabe
Moramanga
Fianarantsoa
Toamasina
Ihosy
Toliara
Ejeda
Taolagnaro
Farafangana
Antsirabe
12
Fianarantsoa

13. Listes des alertes
Centre Jour Type d’alerte Investigation
DIE 30 avril 2007 Augmentation Fièvre sur -Confirmation biologique: CHIKV
consultation -Investigation
+ Suspicion Arbovirose -Enquête Epidémiologique
MAE 27 juil 2007 Augmentation Paludisme -Confirmation de la situation
confirmés sur Paludisme suspects -Investigation
AHH 30 juil 2007 Augmentation Fièvre sur - Pas confirmation biologique (absence de
consultation prélèvement)
+ Suspicion Arbovirose - Suggestion d’investigation au niveau local
TDD 15 oct 2007 Augmentation Fièvre sur -Investigation : confirmation de la situation
consultation par les responsables des dispensaires et CSB
+ suspicion grippe -Confirmation biologique H1N1-A
FAR 17 déc 2007 Augmentation Fièvre sur -Investigation : confirmation de la situation
consultation par les responsables des CSB et dans la
+ suspicion grippe population
-Confirmation biologique H1N1-A 13

14. Listes des alertes
Centre Jour Type d’alerte Investigation
TOA 22 jan 2008 Augmentation Fièvre sur consultation -Investigation : confirmation de la situation
+ paludisme par les responsables des dispensaires et CSB
+ suspicion d’arbovirose
TOA 06 fév 2008 Notification du Chef du site sentinelle -Investigation : Paludisme à P. falciparum
2 cas de décès par fièvre pas DENV
hémorragique
TGR 20 fév 2008 Notification d’un cas de fièvre aiguë -Investigation :
par FVR Pas de situation épizootique liée à FVR
DIE 18 mars Augmentation Fièvre sur consultation Pas d’obtention de prélèvement : ne
2008 + suspicion grippe correspondent pas aux critères de
prélèvements
MAE 08 avril Augmentation Fièvre sur consultation -Investigation : bruit de fond d’une région à
2008 + paludisme paludisme stable
TDD 22 avril Augmentation Fièvre sur consultation Circulation A/H1N1
2008 + suspicion grippe
TOA 11 juin Augmentation Fièvre sur consultation Circulation A/H1N1
2008 + suspicion grippe 14

15. Listes des alertes
Centre Jour Type d’alerte Investigation
MDV 11 Déc 2008 Augmentation Fièvre sur consultation Investigation : confirmation de la
+ suspicion de grippe situation par les responsables CSB
Circulation A/H3N2
TOA Sem 08/12/08 Surveillance biologique : CHICkV Rien à signaler pour la clinique
positif
MDV 29 Déc 2008 Augmentation Fièvre sur consultation Investigation : confirmation de la
+ suspicion d’arbovirose situation par les responsables CSB
Recherche négative
4 Paludisme
6 Arbovirose
6 Grippe 15

16. Surveillance clinique des fièvres à Madagascar
2007 2008
Nombre de consultants 79 955 138 410
Nombre de syndrome fébrile 9 663 (12,1%) 17 112 (12,4%)
Nombre de TDR utilisés 8 502 (87,9%) 15 794 (92,3%)
Nombre de cas de paludisme 1 172 (12,1%) 1 388 (8,1%)
Nombre de cas suspects d’arboviroses 1 789 (18,5%) 1 476 (8,6%)
Nombre de syndromes grippaux 1 427 (14,8%) 1 510 (8,8%)
Nombre de cas de diarrhées 1 211 (7,1%)

17. Représentativité
Est-ce qu’il y a une baisse du paludisme
à Madagascar ?
17

18. Surveillance clinique des fièvres à Madagascar
2007 2008

19. Exemple de Maevatanana
16°57’S et 46°50’ E
Superficie 10 410 Km²
Altitude 500 à 1410 m
Température moyenne annuelle 28 °C
Pluviométrie moyenne annuelle 1800 mm
Climat tropical sec et chaud pendant 7 mois
Nombre de population 116 578
Densité de la population < 25 hab/km2
Population rurale 89,1 %
Taux d’urbanisation 10,9 %
Taux de scolarisation 44,9 %
Source : INSTAT 2004
19

20. Surveillance clinique des fièvres à Maevatanana
2007 2008
Nombre de consultants 8 732 13372
Nombre de syndrome fébrile 1 639 (18,1%) 1 906 (14,3%)
Nombre de TDR utilisés 1 569 (95,6%) 1 905 (99,9%)
Nombre de cas de paludisme 659 (40,2%) 695 (36,5%)
Nombre de cas suspects d’arboviroses 152 (9,2%) 60 (3,1%)
Nombre de syndromes grippaux 127 (7,7%) 76 (3,9%)
Nombre de cas de diarrhées 94 (4,9%)

21. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
23/04/2007
Pourcentage
23/05/2007
Paludisme
23/06/2007
Syndrome fébrile
23/07/2007
23/08/2007
23/09/2007
23/10/2007
23/11/2007
23/12/2007
23/01/2008
Grippe
Diarrhée
Arboviroses
23/02/2008
23/03/2008
23/04/2008
23/05/2008
23/06/2008
23/07/2008
23/08/2008
23/09/2008
du 23 avril 2007 au 18 mars 2009
23/10/2008
23/11/2008
23/12/2008
23/01/2009
21
Variation journalière des indicateurs de fièvre à Maevatanana,
23/02/2009
Date

22. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
23/04/07
23/05/07
Pourcentage
Paludisme
23/06/07
Syndrome fébrile
23/07/07
23/08/07
23/09/07
23/10/07
23/11/07
23/12/07
23/01/08
23/02/08
23/03/08
23/04/08
23/05/08
23/06/08
23/07/08
d’avril 2007 au Décembre 2008
23/08/08
23/09/08
23/10/08
23/11/08
22
Variation journalière des indicateurs de fièvre à Maevatanana,
23/12/08
Jour

23. Variation de l’indicateur de paludisme selon l’âge à Maevatanana,
Pourcentage avril 2007 à décembre 2008
60%
2007
n=932
N=433 2008
50%
N=615 N=510
40%
N=251
n=406
N=740
N=153
30%
N=191
n=405N=54
20% N=47
n=414
N=234
10%
0% 23
Moins 1 an 1 a 4 ans 5 a 14 ans 15 a 24 ans Sup 25 ans Age

24. Populations à risque ?
V Robert. Les relations complexes entre le niveau de transmission et le poids de la maladie
palustre en santé publique.
Taux d’inoculation
entomologique (ppa) 0 1 10 100 1000
Niveau d’endémicité nul hypo meso Holo/hyper
Nombre moyen d’accès
Zéro proportionnalité Saturation (± 50)
au cours de la vie
Age « à risque » Aucun Tous Enfance Prime enfance
24

25. Variation mensuelle du paludisme selon les communes
dans le district de Maevatanana (n=1318), avril 2007 à avril 2008
Nombre de cas
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Avril
Mai
Avril
Mai
Nov
Janv
Mars
Nov
Juin
Juil
Juin
Juil
Août
Août
Févr
Sept
Oct
Sept
Oct
Déc
Déc
Mois
Maevatanana I
Maevatanana II 25
Autres communes

26. CSB urbain versus rural
Pour étudier les plasmodies, CSB rural ou urbain ?
Milieu urbain :
Taux d’inoculation entomologique < 1ppa
Milieu rural :
Représente 80% de la population du district
Niveau de transmission assez élevé
Congrès International de médecine tropicale. Lengeler C. Le paludisme urbain.
Med Trop. 2005; 65:408 - 410. 26

27. CSB urbain versus rural
Etude de la proportion des espèces plasmodiales
Etudes génétiques
Etude de la chimiorésistance
Surveillance de la pharmacovigilance
Essais cliniques sur les médicaments antipaludiques
27

28. Pourquoi le paludisme reste important malgré les
efforts de lutte entreprise ?
Distribution des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MID)aux
populations cibles
Traitement préventif intermittent chez les femmes enceintes
Prise en charge à domicile des cas de fièvres
Utilisation des MID ?
Etudes entomologiques ?
Etudes parasitologiques ?
Etudes comportementaux ?
28

29. Un indicateur versus des indicateurs
Pour le suivi et évaluation du programme de lutte
contre le paludisme,
des indicateurs ou un indicateur ?
29

30. Un indicateur versus des indicateurs
Indicateurs Taux
Processus Nombre de région ayant un système de surveillance
épidémiologique fonctionnel
Ressources Pourcentage de budget alloué au programme
Résultats Taux d’utilisation des consultations externes
Taux d’occupation moyenne des lits d’hôpitaux
Taux d’utilisation de TPI chez les femmes enceintes
Impact Morbidité
Taux de mortalité
30

31. Un indicateur versus des indicateurs
Un indicateur = SPR ou taux de TDR / GE positif
<5% <1‰ Zéro Prévention
de réintroduction
Contrôle Pré-elimination Elimination
31

32. TDR versus Goutte Epaisse
Est-ce que les tests négatifs sont vraiment négatifs ?
Meilleur : Goutte épaisse
Mais TDR
Facile à manipuler
Sensibilité et spécificité plus de 95%
Gratuit
Stockage de +4 à +30°C
Randrianasolo L et al . Utilisation du test de diagnostic rapide du paludisme à Madagascar : étude préliminaire.
Santé. 2007; 17: 69-73.
32

33. Conclusion
Il s’agit d’un système simple et flexible permettant
de répondre à temps réel l’état de santé d’une
population et d’ouvrir une voie de recherche plus
approfondies pour expliquer une situation.
33

34. Partenaires
•Service de Surveillance Epidémiologique et de Lutte contre les
Maladies Endémiques SSELME
•Service de Lutte contre le Paludisme SLP
•Institut Pasteur de Madagascar
•Services de District Sanitaire SDSAS
•Centres de Santé de Base CSB2
•Sampan’Asa Loterna ho any Fahasalamana SALFA
34

35. Remerciements
•Direction des Urgences et de Lutte contre les Maladies DULM
•Directions Régionales de la Santé DRSPFPS
Bailleurs
•Banque mondiale BM/Cresan 2
•Institut Pasteur de Madagascar
•US Centers for Disease Control and prevention, CDC
•Organisation Mondiale de la Santé OMS
•President’s Malaria Initiative PMI/USAID
35

36. Merci de votre attention
36

37. MSPF
Surveillance sentinelle des fièvres :
Intérêt dans la surveillance du paludisme
Laurence Randrianasolo, MD
Unité d’Epidémiologie
Institut Pasteur de Madagascar
Cours International « Atelier Paludisme 2009 »
9 Mars au 17 Avril 2009 à Institut Pasteur de Madagascar 37