Investigation d'un épisode epidémique - Conférence du 6e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - RICHARD Vincent - Madagascar - vrichard@pasteur.mg

1. INVESTIGATION
D’UN EPISODE
EPIDEMIQUE
©Photo: IPM
Vincent RICHARD
Institut Pasteur de Madagascar
Unité d’épidémiologie

2. Pourquoi s’intéresser aux
épidémies?
 Impact important en terme de
morbidité et mortalité
 Mobilisation des moyens sanitaires
 Coûts économiques
 Risque de diffusion au niveau
régional, national et international

3. COMMENT S’ORGANISER
POUR MIEUX CIRCONSCRIRE
UNE EPIDEMIE
 détection précoce des cas suspects
 investigation épidémiologique rapide
 confirmation biologique rapide du
diagnostic
 la mise en oeuvre de mesures de
contrôles adaptées

4. OBJECTIFS DE
L’INVESTIGATION
 Confirmer ou infirmer l’épidémie
 Formuler des hypothèses sur son
origine
 Prendre des mesures curatives
ou préventives

5. INVESTIGATION
2
phases
10
étapes

6. WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4
Guidelines for the collection of clinical
specimens during
field investigation of outbreaks
Identifications rapides de l’agent causal et de la
source ou du mode probable de transmission sont
essentielles.
Dans cette perspective, l’investigation initiale
s’appuie sur deux tâches importantes:
collecte d’information sur les cas suspects;
collecte de prélèvements pour le diagnostic de
laboratoire.

7. PHASE DESCRIPTIVE
1. Affirmer l’épisode épidémique
2. Définir et compter les cas
3. Confirmer le diagnostic
4. Organiser les données selon les facteurs:
temps, lieu, personnes
5. Déterminer la population à risque
source, mode de contamination, personnes à risque
 Mesures de contrôle

8. PHASE ANALYTIQUE
6. Formuler des hypothèses à tester
expliquant l’exposition
7. Confronter l’hypothèse avec les faits
établis
8. Etude analytique complémentaire
9. Rédaction d’un rapport
10.Mettre en place des mesures

9. EN AMONT DE
L’INVESTIGATION
L’ALERTE
(exemple de l’épidémie de paludisme à Madagascar en 1986)
Morbidité
Mortalité

10. 1. AFFIRMER L’EPIDEMIE

11. EPIDEMIE
≠
CAS SPORADIQUE
≠
ENDEMIE

12. EPIDEMIE ?
 Augmentation du nombre de cas d’une
maladie
 Nombre « habituel »? Seuil?
Cas survenus pendant une
taux d’incidence
}
période de temps délimitée
(limite dans le temps)
=
Au sein d’une population
donnée taux d’attaque
(limite dans l’espace)

13. Comparer aux données antérieures
Collecter les données
lorsqu’elles existent
pour comparer :
registres d’hôpitaux
de laboratoires,
contacter les médecins.
Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

14. 2.A - DEFINIR LES CAS
DEFINITION OFFICIELLE
DEFINITION PROPRE
Cas certains
Cas probables
Cas possibles

15. Définitions officielles
 WHO/CDS/CSR/ISR/99.2
Normes recommandées par l'OMS pour la surveillance
 Exemple de la Dengue:
Maladie fébrile aiguë d’une durée comprise entre deux et sept
jours et s’accompagnant d’au moins 2 des symptômes
suivants :
céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies, éruption cutanée,
manifestations hémorragiques, leucopénie.
Et Critères de laboratoire pour le diagnostic
Isolement du virus de la dengue à partir du sérum, du plasma, des
leucocytes ou de prélèvements d’autopsie
Multiplication au moins par quatre du titre des anticorps IgG ou IgM réciproques
contre au moins un des antigènes viraux dans des échantillons de sérum appariés

16. Définir des cas
La mise au point d’une définition de cas
est une étape fondamentale.
critères cliniques
Notion de
lieu
critères Notion de Caractéristiques
biologiques temps personnelles
Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

17.  Les cas certains : le diagnostic repose
sur l’isolement de l’agent causal ou sur
des tests sérologiques spécifiques.
EXEMPLES :
 pour le paludisme:
cas clinique et TDR ou GE positifs
 pour la dengue :
cas répondant à la description clinique et confirmé par le
laboratoire.

18.  Les cas probables : ensemble de critères
cliniques ou biologiques de présomption
 Exemple dengue:
 Cas répondant à la description clinique et
à au moins un des critères suivants :
 sérologie conforme
 apparition en même temps et au même endroit que
d’autres cas de dengue confirmés.

19.  Les cas possibles : à exclure le plus
souvent de l’analyse s’ils ne sont pas
confirmés
 Exemple de la Dengue :
Cas répondant à la description clinique :
Maladie fébrile aiguë d’une durée comprise entre
deux et sept jours et s’accompagnant d’au moins 2
des symptômes suivants :
céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies,
éruption cutanée, manifestations hémorragiques.

20. RISQUES A CE STADE
 Définition trop large :
 inclure trop de cas
- faux positifs
- biais
 Définition trop restrictive :
 exclure des cas réels
- faux négatifs
- manque de puissance

21. SOLUTIONS
Sélectionner des critères simples
et précis
Privilégier les définitions officielles

22. 2.B - COMPTER LES CAS
FORMES SYMPTOMATIQUES

23. Collecte d’information
Sur la maladie : signes, date de début,
durée, sévérité, traitements reçus
Données démographiques : âge, sexe,
adresse, catégorie socio-économique,
profession…
Dénominateur : taille de la population
d’où sont issus les cas

24. 3. CONFIRMER
LE DIAGNOSTIC

25. PRELEVEMENTS
 Selon l’orientation diagnostique
 Sérologie
 Isolement de l’agent causal:
 Selles, pus, sang…
 Recherche de toxiques
 Prélèvements environnementaux

29. Matériels
 Matériels pour les prélèvements
Gants, alcool, coton, aiguilles, tubes,
flacons, pipettes …
 Identification
Etiquettes, feutres indélébiles…
 Matériels pour le transport et la conservation
Glacières, container d’azote…

30. 4.ORGANISER LES DONNEES

31. TEMPS
 Courbe épidémique
Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

33. LIEU
 Cartographie

34. POPULATION
 Caractéristiques individuelles
Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

35. POPULATION
Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

36. 5.DETERMINER LA
POPULATION A RISQUE

37. Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83
Source : Sam Crowe. Malaria outbreak hits refugees in Tanzania Lancet 1997; 350: 41

38. 6. FORMULER DES
HYPOTHESES
exemple :
malarial outbreak amongst a British
military force deployed to Sierra Leone in
May 2000
Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to
Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230

39. 7. CONFRONTER LES
HYPOTHESES AVEC LES
FAITS
exemple :
Les malades ne suivaient pas les
mesures de prévention prescrites

40. 8. ETUDE ANALYTIQUE

41. Objectif
expliquer l’exposition spécifique
présumée responsable de l’épisode
épidémique.

42. Approche cas-témoins :
comparer un groupe de cas à un groupe de
témoins en ce qui concerne leur exposition
à un facteur.
Exemple
Objectives.
To describe a malarial outbreak amongst a British military
force deployed to Sierra Leone in May 2000.
Methods.
A case–control study was conducted that investigated
possible risk or protective factors affecting the population.
Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to
Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230

43. The use of insecticide-treated clothes and bed nets appeared
to offer an excellent degree of protection.
There is a cumulative protective effect when using multiple
protective measures.
Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to
Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230

44. Approche de cohorte rétrospective
repose sur le calcul du taux d’attaque
parmi les personnes exposées à un
facteur, en comparaison des personnes
non exposées.

45. 9. REDIGER UN RAPPORT

46.  Document pour l’action : les mesures de lutte ne
seront prises qu’après la lecture du rapport par
les autorités locales
 Elément d’appréciation de la qualité du travail
effectué : rédaction soigneuse
 Valeur légale
 Référence pour des investigations ultérieures

47. 10. MESURES DE
PREVENTION

48.  Relève des autorités administratives et
sanitaires
 Utilisent
ou non les recommandations
formulées dans le rapport
 Orientées par l’investigation, même si la
source et le véhicule ne sont pas
identifiés : temps – lieu – personnes

49. EN PRATIQUE

50. LES QUESTIONS ESSENTIELLES
 Qui a alerté les services de santé publique ?
 Qui doit être informé ?
 Motivations de la demande d’investigation ?
 Autorisations officielles ?
 Composition de l’équipe, collaborations requises
assurées ?
 Qui dirige l’investigation, qui fait l’analyse, qui
archive, qui diffuse les résultats, qui fait le
rapport, qui est le porte-parole ?

51. Phase préparatoire
ESSENTIELLE