Faut-il abandonner la quinine pour le traitement du paludisme? - Présentation de la 8e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - MOYA ALVAREZ Violeta - Espagne - vmoyaalvarez@gmail.com

1. Faut-il abandonner la quinine pour
le traitement du paludisme?
Atelier de paludisme
8/4/2011
Violeta Moya Alvarez

2. Plan
I. Introduction
• La quinine: actions, indications et schéma thérapeutique.
II. Limites du traitement avec quinine
1. Efficacité clinique et pronostique
2. Maniabilité, effets secondaires et toxicité
3. Résistance
4. Coût-efficacité
III. Conclusion et perspectives
08/04/2011 2Faut-il abandonner la quinine?

3. I. La quinine:
• Alcaloïde dérivéde la cinchona, ou quina.
• Effets antipyrétique, analgésique, anti-inflammatoire et
antipaludique.
• Action sur le trophozoïte mûr et aussi sur les gamétocytes de P. vivax,
P. ovale et P.malariae.
• Inhibition de cristallisation d’hémozoine, ce qui facilite l’agrégation
du groupe hème cytotoxique qui s’accumule dans les parasites et
produit leur mort.
08/04/2011 3Faut-il abandonner la quinine?

4. I. Indications de la quinine:I. Indications de la quinine:
08/04/2011 4Faut-il abandonner la quinine?
Deuxième ligne:
quinine +tetracycline
ou doxycycline
ou clindamycine
Paludisme grave
Deuxième ligne:
2ème ligne
quinine +tetracycline ou
doxycycline
ou clindamycine
Paludisme non compliqué
par P. falciparum
2ème ligne
quinine +doxycycline
ou clindamycine
Voyageurs dans pays
non-endémiques
quinine + clindamycine
7jours
T2 et T3 2ème ligne
T1 de grossesse
Source: WHO guidelines 2010

5. I. Schéma thérapeutique du Paludisme grave:
08/04/2011 5Faut-il abandonner la quinine?
Source: WHO guidelines 2010

6. I. Problématique:
08/04/2011 6Faut-il abandonner la quinine?
• Alors que la quinine est utilisée depuis des siècles pour le traitement
du paludisme avec une performance relativement bonne,
• Comparaison avec Artésunate
Pourquoi faudrait-il abandonner le traitement de la quinine pour le
traitement du paludisme?
• Traitement alternatif, avec une meilleure performance en termes de
Efficacité clinique et pronostique
Maniabilité, effets secondaires et toxicité
Résistance
Coût-efficacité

7. Plan
ntroduction
La quinine: actions, indications et schéma thérapeutique.
II. Limites du traitement avec quinine
1. Efficacité clinique et pronostique
2. Maniabilité, effets secondaires et toxicité
3. Résistance
4. Coût-efficacité
III. Conclusion et perspectives
08/04/2011 7Faut-il abandonner la quinine?

8. II. 1. Quinine versus artésunat. Efficacité clinique chez
les adultes.
08/04/2011 8Faut-il abandonner la quinine?
Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trialSouth East Asian
Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group* Lancet 2005

9. II. 1. Quinine versus artésunat. Efficacité clinique chez
les enfants.
08/04/2011 9Faut-il abandonner la quinine?
Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT):
an open-label, randomised trial (AQUAMAT) group* Lancet 2010
Conclusions:
• Supériorité
d’artésunat quant à
la réduction de la
mortalité.
• Bénéfices sur les
comas et les
convulsions chez les
enfants.
• Effets délétères de
quinine sur la
glycémie.

10. 08/04/2011 Faut-il abandonner la quinine? 10
II. 1. Quinine versus artésunate. Efficacité clinique.
• Pas d’effets secondaires graves attribuables aux traitements autres que
l’hypoglycémie dans le cas de la quinine.
• Différence du mécanisme d’action: artésunate empêche la maturation des états
jeunes du parasite et effet sur la séquestration par conséquent. D’ici son majeur
effet sur les patients avec une parasitémie élevée.
Réduction de la mortalité après les 24-48h, mais efficacité supérieur de l’artésunat
pendant cette période et mortalité ≤ 10%.
La mortalité varie significativement entre les pays, mais pas l’effet des traitements.
Supériorité de l’efficacité clinique d’artésunat versus quinine .
Effets sur le neuropaludisme et sur la fièvre.

11. Quinine:
• Maniabilité complexe: problèmes bolus IV, 3 doses par jour.
• Hypoglycémie hyperinsulémique est la complication la plus fréquente.
• Cinchonisme: troubles visuel, tinnitus, problèmes d’audition, maux de tête, nausées,
bourdonnements, dysphorie. Si accumulation excessive: dysfonction vitale multi-
organique.
• Réactions d’hypersensibilité: urticaire, bronchospasme, flushing et anémie hémolytique.
• Depuis 1969, la FDA a reçu 665 rapports de réactions graves et de 100 morts.
II.2. Maniabilité, effets secondaires et toxicité:
01/04/2011 11Intérêt de la salive des insectes
Source: WTO guidelines 2010
08/04/2011 11Faut-il abandonner la quinine?

12. II.2. Maniabilité, effets secondaires et toxicité:
Artésunate:
• Maniabilité comparativement simple: bolus IV, 3 doses à 0, 12 et 24 heures. Ensuite
qu’une fois par jour.
• Réaction d’hypersensibilité de type 1 est l’effet adverse le plus fréquent bien que rare.
01/04/2011 12Intérêt de la salive des insectes
Source: WHO guidelines 2010
08/04/2011 12Faut-il abandonner la quinine?
Avantages de maniabilité et moindres effets secondaires en faveur de l’artésunate.

13. Quinine
• En Amérique du Sud, le Sud-Est
asiatique et l’Afrique.
• Manque de données
épidémiologiques.
• Polymorphismes de P.
falciparum associés à la
résistance: pfmdr1, Tyr86,
Phe184, Cys1034, Asp1042,
Tyr1246, Tyr86.
08/04/2011 Faut-il abandonner la quinine? 13
II. 3. Résistance
Préférence de l’artésunate face à la quinine quant aux niveau de résistance actuels.
Artésunate
• Tolérance plutôt que résistance:
prolongation du temps de clearance
parasitaire et de la fièvre.
• Dans le Sud-Est asiatique.
• Données épidémiologiques
incomplètes.
• Polymorphismes de P. falciparum
associés à la résistance: pfmdr1.

14. •Comparaison de la mortalité des patients traités par atésunate et par quinine.
•Collecte des coûts à posteriori.
•Augmentation de coût par décès de 140 USD en faveur d’artésunate.
II. 3. Analyse coût-effectivité
08/04/2011 14Faut-il abandonner la quinine?
Cost-effectiveness of artesunate for the treatment of severe malaria Y. Lubell1, S. Yeung1, A. M. Dondorp2, N. P. Day2, F. Nosten3, E. Tjitra4, Md. Abul Faiz5, E. Bin Yunus6,
N.M. Anstey2, S.K. Mishra7, S. Mohanty7, N.J. White2 and A.J. Mills1 March 2009
Supériorité de l’artésunate face à la quinine du point de vue économique.

15. III. Conclusion et perspectives
• Supériorité d’artésunate face à quinine pour le traitement du paludisme grave,
quant à efficacité clinique, effets adverses, et résistance .
• Néanmoins, besoin de réévaluation stratégique si développement de résistances
à artésunate.
• Défi de mise en pratique des recommandations de privilégier l’artésunate dans les
réseaux de santé.
• Dans le cas de l’utilisation de la quinine contre le paludisme grave:
• Actuellement la littérature préconise l’utilisation de l’artésunate face à
la quinine.
• Une surveillance épidémiologique s’avère nécessaire pour détecter les
éventuelles apparitions de résistances de l’artésunate.
• Besoin d’amélioration de l’accès à l’artésunate.
08/04/2011 15Faut-il abandonner la quinine?

16. • MERCI DE VOTRE ATTENTION
08/04/2011 Faut-il abandonner la quinine? 16

17. Bibliographie
• AQUAMAT) group “Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum
malaria in African children (AQUAMAT):an open-label, randomised trial » (* Lancet 2010
• Briolant S., In vitro susceptibility to quinine and microsatellite variations of the Plasmodium
falciparum Na+/H+ exchanger (Pfnhe-1) gene: the absence of association in clinical isolates
from the Republic of Congo » Malaria Journal 2011
• Chansuda Wongsrichanalai, Amy L Pickard, Walther H Wernsdorfer, and Steven R
Meshnick « Epidemiology of drug-resistant malaria » The Lancet April 2002
• Lalloo D. « UK malaria treatment guidelines » Journal of Infection 2007
• Lubel Y., « Cost-effectiveness of artesunate for the treatment of severe malaria » Tropical
Medicine and International Health March 2009
• (SEAQUAMAT) group “Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum
malaria: a randomised trial South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial” Lancet 2005
• WHO guidelines 201008/04/2011 Faut-il abandonner la quinine? 17