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LE TRAITEMENT DE L’ACCES GRAVE
      DOIT IL CIBLER UNIQUEMENT LE
    PARASITE: QUEL AVENIR POUR LES
             CO-TRAITEMENTS?
                           BEOUROU Sylvain
                       RAZAFINDRAKOTO H. Nirina

« ATELIER PALUDISME » INSTITUT PASTEUR DE MADAGASCAR
                                                       1
MARS 22/03/2011
Plan
    I. INTRODUCTION
                   1- Définition du paludisme grave

    II. PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME

    III. TRAITEMENT CIBLE DU PALUDISME
                   1- Les molécules
                   2- En milieu communautaire
                   3- En milieu hospitalier

     IV. LES CO-TRAITEMENS
                   1- Définitions des co-traitements
                   2- Les molécules
                   3- Mode d’action des molécules
                   4- Essais cliniques

    V. CONCLUSION
ATELIER PALUDISME INSTITUT
PASTEUR DE MADAGASCAR                                  2
MARS 22/03/2011
Paludisme grave (1)
        Plasmodium falciparum

        Critères selon l’OMS
      Critères cliniques                      Critères biologiques

•    Prostration                •           Anémie sévère (Hb<5g/dl chez l’enfant,
•    Troubles de conscience                 Hb<7g/dl chez l’adulte)
•    Respiration acidosique     •           Hypoglycémie (<2,2 mmol/l)
•    Convulsions répétées       •           Acidose métabolique (bicar < 15 ; +/-pH <
•    Collapsus cardiovasculaire             7,35)
•    OEdème pulmonaire          •           Hyperlactatémie (>5)
•    Saignement anormal         •           Hyperparasitémie (4%)
•    Ictère                     •           Insuffisance rénale (créat >265, diurèse <
•    Hémoglobinurie macroscopique           400 ml/j)

    ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR
    DE MADAGASCAR MARS 22/03/2011                                                        3
Anémie et ictère,                Coma profond avec               Enfant atteint de
signes communs du                  postures anormales              Neuropaludisme
 paludisme grave de
 l’adulte
                 www.imapct-malaria.com                 (Kahigwa E et al. Trop Med Intern Health)




  ATELIER PALUDISME INSTITUT
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  MARS 22/03/2011
PHYSIOPATHOLOGIE


Les bases moléculaires de             Physiopathologie du
la cyto-adhérence                     paludisme grave




ATELIER PALUDISME INSTITUT
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MARS 22/03/2011
TRAITEMENT CIBLE DU PARASITE
1- Les molécules
           La quinine
           L’arthéméther
           L’artémisinine
           L’artesunate

2- En milieu communautaire
        « Les suppositoires à base d’artémisinine, notamment ceux d’artésunate
et d’artémisinine, sont sûrs et efficaces en premier traitement du paludisme
sévère avant le transfert du malade » rapport d’une consultation informelle OMS,2006

             Suppositoire d’artémisinine
             Suppositoire d’artésunate
3- En milieu hospitalier
              Quinine en perfusion intraveineuse
              L’arthéméther en intramusculaire


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 MARS 22/03/2011
LES CO-TRAITEMENTS (1)
1- Défintion

    Traitement utilisé en association avec le traitement primaire dont le but
    est d’aider le traitement primaire.
    Dans le cas particulier du paludisme sévère, le but des co-traitements est
    d’éviter les séquelles (neurologiques) et surtout la mortalité

2- Les molécules

    Les Statines
    L’acétylcholine
    La pantéthine
    L’érythropoiétine (EPO)
    La citicholine
    Pentoxifylline
     déféroxamine
     anticorps anti-TNF
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                                                                                 7
MADAGASCAR MARS 22/03/2011
LES CO-TRAITEMENTS (2)
3. Mode d’action des molécules

  pentoxifylline, anticorps anti-TNF ou la déféroxamine

  Ces traitements d'appoint préalablement testés au cours du paludisme
cérébral n’ont pas fourni de preuves claires de l'augmentation du taux de
survie. Bienvenu et al., Acta Tropica 106 (2008) 104–108
 Les statines

  Les statines sont des molécules hypocholestérolémiantes

  Des études cliniques ont prouvé qu'un traitement par ces médicaments, suivi
pendant une longue période, réduit significativement le risque d’infarctus du
myocarde et d’accident vasculaire. Afssaps, 2002./ www.afssaps.sante.fr

   Il existe d’autres classes d’hypocholestérolémiants : les fibrates, les résines,
les huiles de poisson.

 ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE
 MADAGASCAR MARS 22/03/2011                                                           8
LES CO-TRAITEMENTS (3)

       EPO

        Traverse la barrière hémato-
encéphalique et inhibe l’inflammation
par inhibition des cytokines TNF tout en
préservant l’intégrité des cellules
endothéliales et la perméabilité de la
barrière hémato-encéphalique

       Régule l’anémie

       La principale fonction d'Epo est
réguler la production de nouveaux
erythrocytes et maintenir un nombre
constant d'erythrocytes dans le sang
pour supporter l'oxygénation du tissu
adéquate.
  ATELIER PALUDISME INSTITUT   Casals-Pascual C, Trends in Parasitology Vol.25 No.1
  PASTEUR DE MADAGASCAR                                                               9
  MARS 22/03/2011
LES CO-TRAITEMENTS (4)




EPO

Un neuroprotecteur dans le
 paludisme sévère




Casals-Pascual C, Trends in Parasitology Vol.25 No.1

ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE
                                                       10
MADAGASCAR MARS 22/03/2011
Essai clinique de l’érythropoiétine-artésunate chez la souris


  EPO n’est pas une molécule
  antiparasitaire. Toutes les souris
atteintes de paludisme grave sont mortes
tout comme celles du contrôle

   L’artésunate est une molécule
antiparasitaire. Moins de 2/3 de souris
malades meurent

  Avec l’EPO, l’action de l’artésunate est
renforcée. Seule ¼ de souris atteintes
meurent.


   Bienvenu A-L., Acta Tropica 106 (2008) 104–108
    ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE
                                                                       11
    MADAGASCAR MARS 22/03/2011
LES ESSAIS CLINIQUES


 La Pantéthine

  Un supplément alimentaire. Régule le
métabolisme lipidique à l’aide de son co-
enzyme.

  Inhibe les aggrégats plaquettaires
dose-dépendante

  Protège contre la perméabilité de la
barrière hémato-encéphalique


 Penet M-F,PNAS, 2008; 105(4): 1321-1326


ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE                          12
MADAGASCAR MARS 22/03/2011
CONCLUSION

  Malgré les avancées récentes dans la connaissance et la prise en charge du
paludisme grave, il demeure toujours une cause majeure de morbidité et de
mortalité chez l’enfant en milieu tropical.

  Le but des co-traitements est de réduire les séquelles provoquées par les
accès graves de paludisme. Certains d’entre eux sont moins utilisés parce que
moins explorés. Cependant, les co-traitements prennent une place importante
dans la réduction des taux de mortalité.

  Nous suggérons une étude beaucoup plus approfondie sur l’efficacité de
certains co-traitements pour leur utilisation dans la prise en charge précoce des
accès graves du paludisme.




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                                                                              13
 MADAGASCAR MARS 22/03/2011
MERCI DE VOTRE ATTENTION




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MADAGASCAR MARS 22/03/2011

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Le traitement de l’accès grave doit-il cibler uniquement le parasite : quel avenir pour les co-traitements ?

  • 1. LE TRAITEMENT DE L’ACCES GRAVE DOIT IL CIBLER UNIQUEMENT LE PARASITE: QUEL AVENIR POUR LES CO-TRAITEMENTS? BEOUROU Sylvain RAZAFINDRAKOTO H. Nirina « ATELIER PALUDISME » INSTITUT PASTEUR DE MADAGASCAR 1 MARS 22/03/2011
  • 2. Plan I. INTRODUCTION 1- Définition du paludisme grave II. PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME III. TRAITEMENT CIBLE DU PALUDISME 1- Les molécules 2- En milieu communautaire 3- En milieu hospitalier IV. LES CO-TRAITEMENS 1- Définitions des co-traitements 2- Les molécules 3- Mode d’action des molécules 4- Essais cliniques V. CONCLUSION ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE MADAGASCAR 2 MARS 22/03/2011
  • 3. Paludisme grave (1) Plasmodium falciparum Critères selon l’OMS Critères cliniques Critères biologiques • Prostration • Anémie sévère (Hb<5g/dl chez l’enfant, • Troubles de conscience Hb<7g/dl chez l’adulte) • Respiration acidosique • Hypoglycémie (<2,2 mmol/l) • Convulsions répétées • Acidose métabolique (bicar < 15 ; +/-pH < • Collapsus cardiovasculaire 7,35) • OEdème pulmonaire • Hyperlactatémie (>5) • Saignement anormal • Hyperparasitémie (4%) • Ictère • Insuffisance rénale (créat >265, diurèse < • Hémoglobinurie macroscopique 400 ml/j) ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE MADAGASCAR MARS 22/03/2011 3
  • 4. Anémie et ictère, Coma profond avec Enfant atteint de signes communs du postures anormales Neuropaludisme paludisme grave de l’adulte www.imapct-malaria.com (Kahigwa E et al. Trop Med Intern Health) ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE MADAGASCAR 4 MARS 22/03/2011
  • 5. PHYSIOPATHOLOGIE Les bases moléculaires de Physiopathologie du la cyto-adhérence paludisme grave ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE MADAGASCAR 5 MARS 22/03/2011
  • 6. TRAITEMENT CIBLE DU PARASITE 1- Les molécules La quinine L’arthéméther L’artémisinine L’artesunate 2- En milieu communautaire « Les suppositoires à base d’artémisinine, notamment ceux d’artésunate et d’artémisinine, sont sûrs et efficaces en premier traitement du paludisme sévère avant le transfert du malade » rapport d’une consultation informelle OMS,2006 Suppositoire d’artémisinine Suppositoire d’artésunate 3- En milieu hospitalier Quinine en perfusion intraveineuse L’arthéméther en intramusculaire ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE MADAGASCAR 6 MARS 22/03/2011
  • 7. LES CO-TRAITEMENTS (1) 1- Défintion Traitement utilisé en association avec le traitement primaire dont le but est d’aider le traitement primaire. Dans le cas particulier du paludisme sévère, le but des co-traitements est d’éviter les séquelles (neurologiques) et surtout la mortalité 2- Les molécules Les Statines L’acétylcholine La pantéthine L’érythropoiétine (EPO) La citicholine Pentoxifylline déféroxamine anticorps anti-TNF ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE 7 MADAGASCAR MARS 22/03/2011
  • 8. LES CO-TRAITEMENTS (2) 3. Mode d’action des molécules pentoxifylline, anticorps anti-TNF ou la déféroxamine Ces traitements d'appoint préalablement testés au cours du paludisme cérébral n’ont pas fourni de preuves claires de l'augmentation du taux de survie. Bienvenu et al., Acta Tropica 106 (2008) 104–108 Les statines Les statines sont des molécules hypocholestérolémiantes Des études cliniques ont prouvé qu'un traitement par ces médicaments, suivi pendant une longue période, réduit significativement le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire. Afssaps, 2002./ www.afssaps.sante.fr Il existe d’autres classes d’hypocholestérolémiants : les fibrates, les résines, les huiles de poisson. ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE MADAGASCAR MARS 22/03/2011 8
  • 9. LES CO-TRAITEMENTS (3) EPO Traverse la barrière hémato- encéphalique et inhibe l’inflammation par inhibition des cytokines TNF tout en préservant l’intégrité des cellules endothéliales et la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique Régule l’anémie La principale fonction d'Epo est réguler la production de nouveaux erythrocytes et maintenir un nombre constant d'erythrocytes dans le sang pour supporter l'oxygénation du tissu adéquate. ATELIER PALUDISME INSTITUT Casals-Pascual C, Trends in Parasitology Vol.25 No.1 PASTEUR DE MADAGASCAR 9 MARS 22/03/2011
  • 10. LES CO-TRAITEMENTS (4) EPO Un neuroprotecteur dans le paludisme sévère Casals-Pascual C, Trends in Parasitology Vol.25 No.1 ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE 10 MADAGASCAR MARS 22/03/2011
  • 11. Essai clinique de l’érythropoiétine-artésunate chez la souris EPO n’est pas une molécule antiparasitaire. Toutes les souris atteintes de paludisme grave sont mortes tout comme celles du contrôle L’artésunate est une molécule antiparasitaire. Moins de 2/3 de souris malades meurent Avec l’EPO, l’action de l’artésunate est renforcée. Seule ¼ de souris atteintes meurent. Bienvenu A-L., Acta Tropica 106 (2008) 104–108 ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE 11 MADAGASCAR MARS 22/03/2011
  • 12. LES ESSAIS CLINIQUES La Pantéthine Un supplément alimentaire. Régule le métabolisme lipidique à l’aide de son co- enzyme. Inhibe les aggrégats plaquettaires dose-dépendante Protège contre la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique Penet M-F,PNAS, 2008; 105(4): 1321-1326 ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE 12 MADAGASCAR MARS 22/03/2011
  • 13. CONCLUSION Malgré les avancées récentes dans la connaissance et la prise en charge du paludisme grave, il demeure toujours une cause majeure de morbidité et de mortalité chez l’enfant en milieu tropical. Le but des co-traitements est de réduire les séquelles provoquées par les accès graves de paludisme. Certains d’entre eux sont moins utilisés parce que moins explorés. Cependant, les co-traitements prennent une place importante dans la réduction des taux de mortalité. Nous suggérons une étude beaucoup plus approfondie sur l’efficacité de certains co-traitements pour leur utilisation dans la prise en charge précoce des accès graves du paludisme. ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE 13 MADAGASCAR MARS 22/03/2011
  • 14. MERCI DE VOTRE ATTENTION ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE 14 MADAGASCAR MARS 22/03/2011