Les traitements contre le paludisme - Présentation de la 5e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Jean Biram SARR - Etudiant - Chercheur - Institut de Recherche pour le Développement (IRD) - Dakar, Sénégal - sarrjeanbirame@yahoo.fr

1. Atelier Paludisme 2007
Institut Pasteur de Madagascar
Jean Biram SARR
Espoir Pour La Santé IRD-UR024
Les traitements contreLes traitements contreLes traitements contreLes traitements contre
le Paludismele Paludismele Paludismele Paludisme
EVALUATION
par les FACILITATEURS

2. IIII---- GénéralitésGénéralitésGénéralitésGénéralités
IIIIIIII---- Mesures préventivesMesures préventivesMesures préventivesMesures préventives
IIIIIIII----1111----LutteLutteLutteLutte antivectorielleantivectorielleantivectorielleantivectorielle (MII, lutte biologique, aménagement de(MII, lutte biologique, aménagement de(MII, lutte biologique, aménagement de(MII, lutte biologique, aménagement de
l’environnement…)l’environnement…)l’environnement…)l’environnement…)
IIIIIIII----2222---- TPI (Femme enceinte, enfant), laTPI (Femme enceinte, enfant), laTPI (Femme enceinte, enfant), laTPI (Femme enceinte, enfant), la chimioprophylaxiechimioprophylaxiechimioprophylaxiechimioprophylaxie
IIIIIIII----3333---- La prophylaxie des voyageursLa prophylaxie des voyageursLa prophylaxie des voyageursLa prophylaxie des voyageurs
IIIIIIII----4444---- Sensibilisation, éducation des mères, renforcementSensibilisation, éducation des mères, renforcementSensibilisation, éducation des mères, renforcementSensibilisation, éducation des mères, renforcement des capacitésdes capacitésdes capacitésdes capacités
de lutte au niveau locale…de lutte au niveau locale…de lutte au niveau locale…de lutte au niveau locale…
IIIIIIIIIIII---- Mesures curativesMesures curativesMesures curativesMesures curatives
IIIIIIIIIIII----1111----Cas du paludisme simpleCas du paludisme simpleCas du paludisme simpleCas du paludisme simple
IIIIIIIIIIII----1111----1 En monothérapie (Avantages, Inconvénients)1 En monothérapie (Avantages, Inconvénients)1 En monothérapie (Avantages, Inconvénients)1 En monothérapie (Avantages, Inconvénients)
IIIIIIIIIIII----1111----2 Les échecs thérapeutiques2 Les échecs thérapeutiques2 Les échecs thérapeutiques2 Les échecs thérapeutiques
IIIIIIIIIIII----1111----3 Les combinaisons thérapeutiques (ACT)3 Les combinaisons thérapeutiques (ACT)3 Les combinaisons thérapeutiques (ACT)3 Les combinaisons thérapeutiques (ACT)
AAAA---- Définition et pourquoi ACT?Définition et pourquoi ACT?Définition et pourquoi ACT?Définition et pourquoi ACT?
BBBB---- Avantages et inconvénientsAvantages et inconvénientsAvantages et inconvénientsAvantages et inconvénients
IIIIIIIIIIII----2222----Cas du paludisme graveCas du paludisme graveCas du paludisme graveCas du paludisme grave
IV- Annexe: Catalogue des molécules (DC et DCI)
Plan

3. 1. Assurer un diagnostic précoce et un traitement rapide du paludisme
2. Planifier et mettre en œuvre des mesures de préventions sélectives & durables
3. Détecter précocement, endiguer et prévenir les épidémies
4. Renforcer les capacités locales en recherche fondamentale et appliquée pour
permettre d’évaluer régulièrement la situation du paludisme et d’adopter la lutte
3 acteurs
GénéralitésGénéralitésGénéralitésGénéralités
CurativePréventive
Préventive
Homme
PlasmodiumAnophèle

4. • Lutte antiLutte antiLutte antiLutte anti----vectoriellevectoriellevectoriellevectorielle
• La prévention de l’exposition (MII)
• Matériaux traités par des insecticides
• Pulvérisations d’insecticides intra-domiciliaires
• Lutte biologique (poissons larvivores)
• Aménagement de l’environnement
Mesures préventives (1)Mesures préventives (1)Mesures préventives (1)Mesures préventives (1)

5. • Traitement Préventif intermittent (TPI)Traitement Préventif intermittent (TPI)Traitement Préventif intermittent (TPI)Traitement Préventif intermittent (TPI): doses curatives
complètes à intervalles réguliers
– Femmes enceintes 2-3°trim. ( ↓ anémies, ↑ poids naissance)
– Enfants (↓ morbidité & mortalité)
Ex: Tanzanie: ↓ 50% incidence anémie grave
↓ 59% des accès palustres cliniques (Schellenberg et coll.)
• TPITPITPITPI
– Sulfadoxine-pyriméthamine (SP)
– Femmes enceintes: (3 comp en prise unique SP: S=500mg ; P=25mg)
– Combinaisons Artésunate + AQ ou SP…
• Limites : tolérance, observance, coût, pression de sélection, résistances
Mesures préventives (2)Mesures préventives (2)Mesures préventives (2)Mesures préventives (2)

6. Prophylaxie des voyageursProphylaxie des voyageursProphylaxie des voyageursProphylaxie des voyageurs
2 conditions: destination, milieu (urbain & rural)
12ème Conférence du consensus thérapeutique anti-infectieuse de la société de
pathologie infectieuse de langue française (avril 1999)
Groupe 3Groupe 3
Résistances très élevéesRésistances très élevées
ouou multirésistancesmultirésistances
<2-5kg: 12.5mg/j; 9-17kg:
25mg/j; 17-33kg: 50mg/j;
33-45kg: 75mg/j
DoxycyclineDoxycyclineDoxycycline
Non établi chez
les < 40kg
Atovaquone +
Proguanil
Atovaquone +
Proguanil
250mg d’atovaq
100mg proguanil
Méfloquine Méfloquine250mg/semaine
Chloroquine +Chloroquine +
proguanilproguanil
Groupe 2Groupe 2
(résistance modérée)(résistance modérée)
100mg chloroquine
+ 200mg proguanil/j
Chloroquine +
Proguanil
Non adaptée aux
enfants -5ans
Groupe 1Groupe 1
(Pas(Pas P.falciP.falci; sensible à; sensible à
la CQ)la CQ)
Chloroquine100mg/jourChloroquine
ProduitPosologieProduitPaysPays
EnfantAdulte
Posologie
<15kg: ne pas utiliser 15-
20kg: 50mg/sem; 20-30kg:
100mg/sem
30-45kg: 200mg/sem

7. Surveillance et évaluation épidémiologiqueSurveillance et évaluation épidémiologique
Surveillance de la résistance & échecs thérapeutiquesSurveillance de la résistance & échecs thérapeutiques
Formation des personnelsFormation des personnels
Recherche opérationnelleRecherche opérationnelle
Éducation des mères
• Étude Éthiopie 1997
14.000 enfants de moins de 5 ans
Mères témoins : 50,2 décès p. 1000
dont 57% de paludisme
Mères éduquées : 29,8 décès p. 1000
dont 19% de paludisme
(Kidane & Morrow, Lancet 2000;365:550-55)
Mesures préventives (3)Mesures préventives (3)Mesures préventives (3)Mesures préventives (3)

8. Traitements du paludisme simpleTraitements du paludisme simpleTraitements du paludisme simpleTraitements du paludisme simple
• Traitements en monothérapie :Traitements en monothérapie :Traitements en monothérapie :Traitements en monothérapie : si résistances faibles
Traitements curatifs (1)Traitements curatifs (1)Traitements curatifs (1)Traitements curatifs (1)
3,63,6--4,84,85-7
4 (j1)
2 (j2-j7)
4-11hArtemetherArtemether
Traitement du paludisme à P.f.
multirésistant, ↓ gamétocytes
tolérance pdt grossesse
(1er tr.) ?
1,51,5--3,43,45-7
20 (j1)
10 (j2-j7)
2-7hArtemisinineArtemisinine
1,51,5--3,43,45-7
4 (j1)
2 (j2-j7)
0.5-1.4hArtesunateArtesunate
Palu. Grave, Pb. compliance1,511,51725/j10-12hQuinineQuinine
Résistance croisée avec MQ,
biodisponibilité variable,
cardiotox
5,315,31cardiatox
1
(3doses)
2410-90hHalofantrineHalofantrine (HAL)(HAL)
Résistances P.f., vomissemts
biodisponibté variable
1,921,92Psy.,
Convuls.
1-215-2514-18jMéfloquineMéfloquine (MQ)(MQ)
Résistances P.f. & P. v.,0,120,12Allergies1 dose
S:25
P:1,25
S:150h
P:90h
SulfadoxineSulfadoxine--
pyriméthaminepyriméthamine (SP)(SP)
Résistance croisée avec CQ,
hépatites & agranulocytoses0,140,14325
1-10j
(métabol)
AmodiaquineAmodiaquine (AQ)(AQ)
Résistances P.f. & P. v.0,080,0832541±14hChloroquine (CQ)Chloroquine (CQ)
RemarquesCoûtCoût
(€)(€)
Contre-
Indic.
Nb J
trait.
Poso/ kg
(en mg)
1/2 vieMoléculesMolécules

9. Échecs thérapeutiquesÉchecs thérapeutiquesÉchecs thérapeutiquesÉchecs thérapeutiques
ETP = échec thérapeutique précoce (fièvre et parasites à 72h)
ETT = échec thérapeutique tardif (fièvre et parasites entre J7 et J28)
RCPA = réponse clinique et parasitologique adéquate à J28.
Chimiorésistance:Chimiorésistance:Chimiorésistance:Chimiorésistance: Capacité d’une souche d’agent pathogène à se multiplierCapacité d’une souche d’agent pathogène à se multiplierCapacité d’une souche d’agent pathogène à se multiplierCapacité d’une souche d’agent pathogène à se multiplier
ou à survivre en présence de concentrations d’un médicament quiou à survivre en présence de concentrations d’un médicament quiou à survivre en présence de concentrations d’un médicament quiou à survivre en présence de concentrations d’un médicament qui détruitdétruitdétruitdétruit
normalement les parasites de la même espèce ou prévient leur mulnormalement les parasites de la même espèce ou prévient leur mulnormalement les parasites de la même espèce ou prévient leur mulnormalement les parasites de la même espèce ou prévient leur multiplicationtiplicationtiplicationtiplication
Résistance deRésistance deRésistance deRésistance de P.falciparumP.falciparumP.falciparumP.falciparum aux antipaludiques: toute fièvre après 72h deaux antipaludiques: toute fièvre après 72h deaux antipaludiques: toute fièvre après 72h deaux antipaludiques: toute fièvre après 72h de
traitement avec persistance de la même souche de P.traitement avec persistance de la même souche de P.traitement avec persistance de la même souche de P.traitement avec persistance de la même souche de P. falciparumfalciparumfalciparumfalciparum que la soucheque la soucheque la soucheque la souche
initialeinitialeinitialeinitiale
Autres Conditions: - Sous dosage en produits actifs dans les comprimés
- Posologie non respectée

10. Traitements par associations à base de dérivés de l'artémisinine: Si résistances
fréquentes ≥≥≥≥ 10%
Traitements curatifs (2)Traitements curatifs (2)Traitements curatifs (2)Traitements curatifs (2)
Artemisia annua
ACTsACTsACTsACTs :::: ArtmisininArtmisininArtmisininArtmisinin----basedbasedbasedbased combinationcombinationcombinationcombination therapytherapytherapytherapy (combinaison à base d’(combinaison à base d’(combinaison à base d’(combinaison à base d’artémisinineartémisinineartémisinineartémisinine))))
Un traitement combiné consiste à mettre à profit l’action synergUn traitement combiné consiste à mettre à profit l’action synergUn traitement combiné consiste à mettre à profit l’action synergUn traitement combiné consiste à mettre à profit l’action synergétique ou additive de deuxétique ou additive de deuxétique ou additive de deuxétique ou additive de deux
médicaments ou d’avantage, afin d’améliorer leur efficacité thérmédicaments ou d’avantage, afin d’améliorer leur efficacité thérmédicaments ou d’avantage, afin d’améliorer leur efficacité thérmédicaments ou d’avantage, afin d’améliorer leur efficacité thérapeutique et de retarderapeutique et de retarderapeutique et de retarderapeutique et de retarder
l’apparition d’une résistance à aucun des constituants de cettel’apparition d’une résistance à aucun des constituants de cettel’apparition d’une résistance à aucun des constituants de cettel’apparition d’une résistance à aucun des constituants de cette associationassociationassociationassociation
Ceci consiste dans l’administration simultanée d’au moins 2Ceci consiste dans l’administration simultanée d’au moins 2Ceci consiste dans l’administration simultanée d’au moins 2Ceci consiste dans l’administration simultanée d’au moins 2 schizonticidesschizonticidesschizonticidesschizonticides
dont les modes d’action sont indépendants et les cibles biochimidont les modes d’action sont indépendants et les cibles biochimidont les modes d’action sont indépendants et les cibles biochimidont les modes d’action sont indépendants et les cibles biochimiquesquesquesques
intraparasitaireintraparasitaireintraparasitaireintraparasitaire sont différentessont différentessont différentessont différentes
Avantages
action sur souches résistantes; clairance rapide de laaction sur souches résistantes; clairance rapide de laaction sur souches résistantes; clairance rapide de laaction sur souches résistantes; clairance rapide de la parasitémieparasitémieparasitémieparasitémie, demi, demi, demi, demi----vie courtevie courtevie courtevie courte
Inconvénients
demidemidemidemi----vie courte, biodisponibilité orale mauvaise, taux de réinfectionvie courte, biodisponibilité orale mauvaise, taux de réinfectionvie courte, biodisponibilité orale mauvaise, taux de réinfectionvie courte, biodisponibilité orale mauvaise, taux de réinfections élevéss élevéss élevéss élevés

11. Palu modérément résistant à CQ,
Efficacité limitée & peu d’impact sur la
transmission
0,200,20
3
1dose
25
S:25
P:1,25
41±14h
S:150h
P:90h
Chloroquine (CQ) +Chloroquine (CQ) +
SulfadoxineSulfadoxine--
pyriméthaminepyriméthamine (SP)(SP)
Paludisme sensible à la CQ,
Tolérance pdt grossesse ?
Limit l’extension/émergence de résist.
1,081,08
3
3
25
4/j
41±14h
0.5-1.4h
Chloroquine (CQ) +Chloroquine (CQ) +
ArtesunateArtesunate
Paludisme résistant à CQ,
Tolérance pdt grossesse ?
1,121,121dose
S:25
P:1,25
4/j
S:150h
P:90h
0.5-1.4h
SP +SP +
ArtesunateArtesunate
Paludisme résistant à CQ & SP,
Tolérance pdt grossesse ?1,141,14
3
3
25
4/j
1-10j
0.5-1.4h
AmodiaquineAmodiaquine (AQ) +(AQ) +
ArtesunateArtesunate
Co-artem®, Paludisme résistant à
CQ & SP, Tolérance pdt grossesse?7,307,302
16 ou 24 cp
selon stat.
immu.
3-6j
4-11h
LuméfantrineLuméfantrine++
ArtemetherArtemether
Paludisme résistant à CQ & SP
Tolérance pdt grossesse ?,
vomissements
3,903,90
3
3
15 (j1-2)
10 (j3)
4/j
14-18j
0.5-1.4h
MéfloquineMéfloquine (MQ)+(MQ)+
ArtesunateArtesunate
Remarques
CoûtCoût
(€)(€)
Nb J
trait
Poso/kg
(en mg)
1/2
vie
MoléculeMolécule
Traitements curatifs (3)Traitements curatifs (3)Traitements curatifs (3)Traitements curatifs (3)
Autre: Dihydroartémisinine + Pipéraquine (Artekin®)

12. Traitements du paludisme grave :Traitements du paludisme grave :Traitements du paludisme grave :Traitements du paludisme grave :
Pour une évacuation :Pour une évacuation :Pour une évacuation :Pour une évacuation :
Quinine par voie rectale
Dans une structure sanitaire adaptée/équipée :
– Quinine IV lente (charge : 25mg/kg, puis : 10mg/kg/8h)Quinine IV lente (charge : 25mg/kg, puis : 10mg/kg/8h)Quinine IV lente (charge : 25mg/kg, puis : 10mg/kg/8h)Quinine IV lente (charge : 25mg/kg, puis : 10mg/kg/8h)
±±±± doxycyclinedoxycyclinedoxycyclinedoxycycline
– ArtémétherArtémétherArtémétherArtéméther IM (j1 : 3,2mg/kg, j2 & suivants : 1,6mg/kgIM (j1 : 3,2mg/kg, j2 & suivants : 1,6mg/kgIM (j1 : 3,2mg/kg, j2 & suivants : 1,6mg/kgIM (j1 : 3,2mg/kg, j2 & suivants : 1,6mg/kg),
+ réanimation adaptée+ réanimation adaptée+ réanimation adaptée+ réanimation adaptée (transfusion, protection. Voies respiratoires…)(transfusion, protection. Voies respiratoires…)(transfusion, protection. Voies respiratoires…)(transfusion, protection. Voies respiratoires…)
puis relais oral dès que possible avecpuis relais oral dès que possible avecpuis relais oral dès que possible avecpuis relais oral dès que possible avec ArtésunateArtésunateArtésunateArtésunate----AQAQAQAQ (3jours)(3jours)(3jours)(3jours)
Traitements curatifs (5)Traitements curatifs (5)Traitements curatifs (5)Traitements curatifs (5)

13. Les antipaludéens ou antipaludiquesLes antipaludéens ou antipaludiquesLes antipaludéens ou antipaludiquesLes antipaludéens ou antipaludiques
Dénomination commerciale -- Dénomination commune internationale
2004
Aralen ® = chloroquine
Artecom ® = artémisinine + pipéraquine +
triméthoprime
Arsumax ® = artésunate
Artsuna ® = artésunate
Camoquin ® = amodiaquine
Coartem ® = artéméther + luméfantrine
Daraclor ® = chloroquine +
pyriméthamine
Daraprim ® = pyriméthamine
Falcidin ® = sulfadoxine + pyriméthamine
Fansidar ® = sulfadoxine + pyriméthamine
Fansimef ® = sulfadoxine +
pyriméthamine + méfloquine
Flavoquine ® = amodiaquine
Halfan ® = halofantrine
Lariam ® = méfloquine
Malachlo ® = chloroquine
Malafree ® = primaquine
Malaquin ® = chloroquine
Malaridine ® = pyronaridinne
Malarone ® = atovaquone + proguanil
Maloprim ® = pyriméthamine + dapsone
Melubrin ® = chloroquine
Méphaquine ® = méfloquine
Nivaquine ® = chloroquine
Nivaquine Forte ® = chloroquine

14. 1 - WHO -World malaria situation in 1994. Part I. Population at risk. Wkly
Epidemiol Rec 1997; 72727272 : 269-274.
2 - J. R. M. Armstrong Schellenberg,and al. 1999: A social marketing programme of
treated nets and net treatment for malaria control in Tanzania, with evaluation of
child health and long-term survival. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999 May-
Jun;93(3):225-31.
3 - Kidane G, Morrow RH: Teaching mothers to provide home treatment of malaria in
Tigray, Ethiopia: a randomised trial. Lancet. 2000 Aug 12;356(9229):550-5.
4- < http://www.esculape.com/infectio/paludgrave1999.html >
5 - < http://www.esculape.com/drugsoft/coartem.html >
6 - http://www.esculape.com/infectio/paludisme_medicaments_2004.html
7 - http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/palu99.pdf
8 - http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_RBM_2003.50_fre.pdf
9 - http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/voyageurs/1voyage2.htm
Bibliographie