1. Profesor Titular: Dr Rafael Lopez
Castellanos
Presenta Dr. Alvarez Velasco Ricardo
2. Introducción
Lesiones Primarias: carcinoma epitelial (90%), tumor
de cels germinales, etc.
Lesiones Secundarias: metástasis
(endometrio, mama, colon, estómago y cérvix)
Factores de riesgo tanto
reproductivos como genéticos
3. Epidemiología
Corresponde a 3% de los canceres en mujeres de USA.
>200.000 mujeres al año sufren CAOVA y cerca de 50% muere.
5ta causa de muerte por cáncer en mujeres
2do cáncer ginecológico más común (3º en Chile)
(1ro cuerpo uterino)
1ra causa de muerte por cáncer ginecológico (mundial)
Riesgo es de 1:70 mujeres.
Población Blanca
Edad promedio: 63 años
Mayoría se detecta en etapas avanzadas (67% casos)
N. Colombo, et al. Newly diagnoses and relapses epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v23-v30
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011.
5. Fisiopatología
Diferenciación de las células que forman al ovario
En la ovulación estas células pueden ser incorporadas
El CA ovárico típicamente esparce a peritoneo y omento
El carcinoma ovárico se puede esparcir por:
Extensión local
Invasión linfática
Implantación intra-peritoneal
Diseminación hematógena (rara inicialmente)
Paso trans-diafragmático
6. TU Maligno de Ovario
1. TU estromales derivados de cordones sexuales
2. TU células germinales
3. Carcinoma peritoneal primario
4. TU Metastásicos
5. TU Epitelial (Celómico) 90%
1. Seroso
2. Endometroide
3. Mucinoso
4. Células Claras
5. Brenner (transicional)
7. Estructura Ovárica
• Epitelio Celómico 90%
o Cistoadenocarcinoma Seroso 40-50%
o Cistoadenocarcinoma Mucinoso 10%
o Tumor Endometrioide 25%
o Tumor de Células Claras 10%
o Células Transicionales y Carcinomas Mixtos
• Derivados de Células Germinales
• Derivados del Estroma Gonadal
Metastasis
Epitelio
Estroma
Células
Germinales Clasificación
• Cáncer Ovárico Epitelial
• Cáncer Ovárico No Epitelial
8. Cáncer Ovárico Epitelial
Proviene del epitelio celómico
Lesiones quísticas con componentes sólidos
(frecuentes)
Superficie suave o con proyecciones papilares
Puede esparcir inicialmente a la superficie peritoneal
Se puede esparcir luego fuera de la cavidad peritoneal:
pulmones, pleura y linfonodos inguinales
10. Cáncer Ovárico Epitelial
Serosos: formación papilar difusa bilateral (50%) y
cuerpos de pasamomma (más frecuente)
Mucinosos: formaciones quísticas multiloculadas, a veces
forman grandes masas. 25% bilaterales
Endometrioides: histológicamente similar al CA
Endometrial. Bilateral 30-50%.
Hemorragia + Necrosis.
Células Claras: Muy mal pronóstico, hemorragia +
necrosis. Bilaterales 40%
Brenner: Muy raro, invasión estromal ovárica
Indiferenciado: rápido y metastizante
Invasión local, retroperitoneal y
metástasis hepáticas
11. Factores de Riesgo
Factores Reproductivos
Aumentan Disminuyen
>40 años Histerectomía
Raza Blanca Salpingo ligadura
Nuliparidad Múltiples embarazos
Menarquia temprana Anticonceptivos orales
Menopausia tardía Lactancia
Agentes inductores de
ovulación
Infertilidad
CA Ovárico se encuentra asociado a la ovulación
y número de ciclos ovulatorios (2 teorías)
12. Factores de Riesgo Genéticos
Historia Familiar
CA ovárico epitelial ocurre 10 años antes si es de causa hereditaria
BRCA1 y BRCA2: genes asociados a CA ovárico (mamas)
Mutación BRCA1 (1:4000)
50-85% Riesgo CA mamario
15-45% Riesgo CA ovárico
Condición Porcentaje de Riesgo
Población General 1,6%
c/n 1 familiar directo 5%
c/n 2 familiares directos 7%
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
13. Factores de Riesgo Genéticos
El Síndrome de cáncer de mama/ovario:
(autosómico dominante) puede heredarse de ambos
padres (BRCA1)
Enfermedad de Lynch Tipo II aumenta el riesgo de
padecer CA mamario y ovárico
Cáncer de mamas y endometrio se asocian con
mayor probabilidad de presentar cáncer ovárico de tipo
epitelial.
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
14. Factor de Riesgo No Genético
Hormonoterapia anterior
Riesgo de cáncer de ovario es incrementado con la
hormonoterapia sin importar su duración, uso, tipo, etc.
OR=1,36
Otros factores
Consumo de lactosa y uso de talco en vulva y periné,
pueden ser asociados
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
15. Etiología
Hippisley-Cox J, Coupland C. Identifying women with suspected ovarian
cancer in primary care: derivation and validation of algorithm. BMJ. Jan 4
2011;344:d8009
Un estudio de cohorte con mujeres sintomáticas y
asintomáticas (n=608.862), se muestra que:
10% de las mujeres con mayor score de riesgo en base a
una lista de preguntas y datos, tiene un 63% de
posibilidades de presentar CA ovárico a 2 años.
16. Cáncer Ovárico Epitelial
FIGO - Estadio
Estadio quirúrgico es el factor pronostico más
importante en mujeres con cáncer ovárico
Etapa I: Crecimiento limitado al Ovario
Etapa II: Involucra uno o ambos ovarios con extensión a
otros tejidos pelvianos
Etapa III: histología que muestra implantes peritoneales
fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retroperitoneales
Etapa IV: con metástasis a distancia. Metástasis hepáticas
del parénquima. Derrame pleural con células neoplásicas
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5th Edition 2010. 237-254.
17. Incidencia y Pronóstico
El promedio de sobrevida es bastante pobre llegando a
un 46% a 5 años (FIGO)
El pronóstico se relaciona con la etapa en que se
descubra.
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
Etapa Porcentaje de mujeres
con CA Ovárico
I 20%
II 5%
III 58%
IV 17%
18. Pronóstico Porcentual
Porcentaje de sobrevida a 5 años
CA ovárico epitelial CA ovárico BPM (LMP)
IA: 87% IA: 93%
IB: 71% IB: 90%
IC: 79% IC: 91%
IIA: 67% IIA: 88%
IIB: 55% IIB: 86%
IIC: 57% IIC: 100%
IIIA: 41% IIIA: 29%
IIIB: 25% IIIB: 75%
IIIC: 23% IIIC: 62%
IV: 11% IV: 30%
Promedio de sobrevida: 46% Promedio de Sobrevida: 86%
19. Clínica
CA ovárico epitelial tiene una amplia clínica, pero no
específica:
• Edema
• Distensión
• Disconfort
• Presión rectal y
vesical
• Flujo vaginal
hemorrágico
• Constipación
• Indigestión
• RGE
• Astenia
• Disnea
• Perdida de peso
• Saciedad
temprana
• Otros.
SIGNOS
Masa Pélvica
Masa Ovárica
Ascitis
Derrame Pleural
Masa Abdominal
Obstrucción Intestinal
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
20. Clínica
Clínica General
• Dolor pélvico y abdominal
• Distensión abdominal
• Edema Abdominal
• Dificultad para alimentarse
• Saciedad temprana
• Urgencia-Frecuencia
miccional
Clínica de CA
ovárico avanzado
• Nauseas y vómitos
• Constipación
• Diarrea
• Otros trastornos
digestivos
Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, Urban N,
Gough S, Schurman KM, et al. Development of an
ovarian cancer symptom index: possibilities for
earlier detection. Cancer. Jan 15
2007;109(2):221-7.
Ryerson AB, Eheman C, Burton J, McCall N,
Blackman D, Subramanian S, et al. Symptoms,
diagnoses, and time to key diagnostic procedures
among older U.S. women with ovarian
cancer. Obstet Gynecol. May 2007;109(5):1053-61.
23. Screening
En un ensayo aleatorizado en una población de los
EE.UU. encontró que la detección simultánea con la
ecografía y CA125 hizo no reducir la mortalidad del cáncer
de ovario.
Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, et al. Effect of
screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO)
Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. Jun 8 2011;305(22):2295-303.
No existe un
screening aprobado
Recomendación de Screening
Dirigido (NCI)
Mujeres de Alto Riesgo
• CA 125
• Eco-TV
• Considerar Ooforectomía
24. Marcadores Tumorales (CA-125)
Glicoproteína de APM
Es utilizado como screening, diagnóstico y pronóstico,
respuesta a la terapia y recurrencia.
CA125 en niveles normales (<35U/mL)
CA125 francamente patológico (>65U/mL)
Elevado en un 50% de los CA ováricos etapa I
Pueden no elevarse en pacientes con CA ovárico de bajo
grado, o elevarse en otras condiciones
OTROS:
-Endometriosis
-PIP (OR=1,92)
-Falla hepática
-Falla renal
-Ca Endometrio
-Ca de Mama
-Ca Pulmón
-Ca Páncreas
-Ca Colorectal
-Ca Hepático
25. Imagenología
¿Incertidumbre Diagnóstica?
TAC de Abdomen y Pelvis
Radiografía de Tórax
Nódulos grandes ováricos contrastados
con grandes quistes endometrioticos en
una paciente mayor tienen alta
probabilidad de malignidad.
Tanaka YO, Okada S, Yagi T, Satoh T, Oki A, Tsunoda H, et al. MRI of endometriotic
cysts in association with ovarian carcinoma. AJR Am J Roentgenol. Feb 2010;194(2):355-61.
26. Estudio Imagenológico
La utilidad del RNM es su capacidad para distinguir
los distintos tipos de tejido de la masa pelviana
Ecografía RNM
Radiografía de
Tórax
SOSPECHAR CA Ovárico Eco-TV
• >20 mm pre-menopaúsica
• >10 mm post-menopaúsica
• Imágenes semisólidas , tabiques, excrecencias e
increcencias.
• Doppler aumentado
Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer
27. Mamografía
Muy útil en pacientes >40 años y cada 6-12
meses, ya que puede detectar TU mamarios
que se pueden asociar a CA ováricos.
Los CA mamarios también pueden
metastizar bilateralmente a ovario
28. Cáncer Ovárico Epitelial
Anamnesis
Asintomático
Dolor pélvico, malestar abdominal, saciedad precoz, baja de peso, anorexia,
dispareupnia, metrorragia, síntomas urinarios irritativos, etc.
Examen Físico
Masa abdominal
Aumento del perímetro abdominal (distensión o ascitis)
Derrame pleural
Ecografía:
Masa compleja, solido quística, crecimiento progresivo, septada, proyecciones
papilares, excrecencias, IP , bilateral y con ascitis
Ca 125:
Diagnóstico es histopatológico, removiendo ovario (inicial) o muestras de liquido
ascítico o porción de tejido.
Elevado en 50% de los cáncer confinados al ovario y >85% en cáncer avanzado.
Elevado en otras condiciones benignas o malignas
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586
29. Cáncer Ovárico Epitelial
Manejo
Cirugía
Tu Ovárico sospechoso Biopsia contemporánea
Dg de Malignidad
Histerectomía total, anexectomía bilateral, Omentectomia y
muestras ganglionares
Citorreducción óptima (<1 cm3)
No usar laparoscopía si sospecha de malignidad es alta
Si no hay enfermedad visible fuera del ovario, tomar muestra de líquido ascítico para
estudio citológico.
Si es visible fuera del ovario, todo lo visible de TU debiese ser resecado (posibilidad
de resección intestinal, omento, bazo, hígado, etc.)
Quimioterapia Adyuvante
Análogos de platino o taxanos
N. Colombo, et al. Newly diagnoses and relapses epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v23-v30
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5th Edition 2010. 237-254.
30. Cito reducción
La estadificación quirúrgica se realiza por:
1. Citología Peritoneal
2. Múltiples biopsias peritoneales
3. Omentectomía
4. Muestra de linfonodos Pelvicos y Para-aórticos
La citoreducción a <1 cms se considera óptima
1. Bajo Riesgo: enfermedad microscópica fuera de la pelvis (IIIa) o
enfermedad macroscópica fuera de la pelvis <2cms (IIb)
2. Riesgo Intermedio: Enfermedad macroscópica fuera de la pelvis
<2cms fuera de la pelvis post cirugía
3. Alto Riesgo: Enfermedad macroscópica >2cms después de la
cirugía o enfermedad fuera de la cavidad peritoneal.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer
Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2011.
31. Cirugía Laparoscópica
Sólo si se presentan las siguientes condiciones:
Masa <10 cms por US
Borde definido
Sin partes sólidas
No asociado a ascitis
CA125 en niveles normales (<35U/mL)
Sin historia familiar de CA ovárico
Pacientes Etapa I
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian
Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 2. 2011
32. Quimioterapia (QMT)
Segunda cirugía de citoreduccion es benéfica en aquellos
pacientes recurrentes, que son sensibles a tratamiento
con platino, (libres por >24 m)
Pacientes solo tratados con cirugía debiesen controlarse
con US, CA125 y examen clínico
El mínimo de cursos de QMT demostrados son 3 (platino
+ paclitaxel)
RAM: Neutropenia (factores de crecimiento)
Morgan MA, Sill MW, Fujiwara K, et al. A phase I study with an expanded cohort to assess the feasibility of
intraperitoneal carboplatin and intravenous paclitaxel in untreated ovarian, fallopian tube, and primary
peritoneal carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. May 1 2011;121(2):264-8.
33. Alternativas de tratamiento
QMT intraperitoneal instilada(mayor sobrevida 6-18
meses)
La QMT intraperitoneal caliente (40-43°) muestra
mejor sobrevida.
QMT neoadyuvante (etapas III-IV) se ha visto que
posee tanta efectivadad como cirugía y posterior QMT
OCEANS Fase III muestra que Bevacizumab (avastin®)
combinado con QMT, redujo en un 52% el riesgo de
recurrencia.
Aghajanian NJ, Finkler T, Rutherford MG, Teneriello J, Yi H, Parmar LR, et al. OCEANS: A randomized, double-blinded,
placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab (BEV) in patients with platinum-
sensitive recurrent epithelial ovarian (EOC), primary peritoneal (PPC), or fallopian tube cancer (FTC). American Society
of Clinical Oncology (ASCO) 2011 Annual Meeting. Presented June 4, 2011;Abstract LBA5007
Hess LM, Benham-Hutchins M, Herzog TJ, Hsu CH, Malone DC, Skrepnek GH. A meta-analysis of the efficacy of
intraperitoneal cisplatin for the front-line treatment of ovarian cancer. Int J,Gynecol Cancer. May-Jun
2007;17(3):561-70
34. Recurrencia
El tratamiento puede incluir: Cirugía, QMT y RTD
Masa localizada cirugía (nuevamente)
QMT: Taxano + Carboplatino ó Cisplatino
Avastin, Tamoxifeno y Anastrazol pueden utilizarse
Muestras de tejido y líquido ascítico
debiesen mandarse a ensayos
Bajo Riesgo Recurrencia Alto Riesgo Recurrencia
Grado 1 ó 2 Grado 3
Sin TU en superficie externa TU en superficie externa
Citología peritoneal negativa Citología peritoneal positiva
Sin ascitis Ascitis
TU confinado a ovario TU fuera de ovario
Ruptura de la cápsula pre cx
TU células claras
Etapa II quirúrgica
35. Tumores de Bajo Potencial
de Malignidad (LMP)
Todos los subtipos de CA epitelial tienen variantes
Mucinoso y seroso son los subtipos más frecuente
TU LMP pueden hacer metástasis a:
Cavidad abdominal
Otros Lugares
QMT sólo cuando estén fuera de ovario.
37. Cáncer Ovárico no Epitelial
Derivado de Células
Germinales
Disgerminomas
Teratomas (inmaduro, maduro y
monodermico y altamente
especializado)
Tumor del seno endodermico
Carcinoma embrionario
Poliembrioma
Coriocarcinoma
Mixto
Derivado del Estroma Células estroma-granuloso
• Celulas de la granulosa
• Tecoma-fibroma
Celulas de Sertoli y Leydig
Cordones sexuales con túbulos anulares
Gonadoblastoma
Metástasis
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586
38. Derivados de Cel. Germinales
Mujeres jóvenes (75% menores de 20 años).
5% de neoplasias ováricas y 80% de Tu ováricos malignos
preadolescentes.
60-70% en etapas tempranas al diagnostico
Clínica: Dolor pélvico agudo, malestar abdominal, irregularidades
menstruales, masa abdominal, etc.
Pruebas diagnosticas: AFP, B-HCG y LDH
Masa pélvica solida en paciente joven (Eco, TC, RM) sospechar
disgerminoma
Manejo: Quirúrgico y quimioterapia adyuvante (análogos de platino)
75% de las recurrencias ocurren el primer año
D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5th Edition 2010. 237-254.
N. Reed, et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010, 21 (suppl 5): v31-v36.
N Colombo , et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009 (4): iv24-iv26.
39. Cáncer Derivados del Estroma
Mujeres adultas. 5.3% de los cáncer ováricos
60-95% en etapas tempranas al diagnostico
Algunos funciones (estrógenos, andrógenos, inhibina)
Clínica: Dolor pélvico agudo, malestar abdominal, irregularidades
menstruales o virilización.
Pruebas Diagnosticas: Ca125 no es dg, testosterona e inhibinas más
para seguimiento.
Manejo: Quirúrgico (quimioterapia adyuvante en duda)
*Descartar compromiso cáncer endometrial frente a
Ca Cel de la granulosa (3-27%)
Seguimiento a largo plazo por hay recurrencia tardía (4-6 años
habitualmente, hasta 20 años).
N. Reed, et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v31-v36.
N Colombo , et al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009 (4): iv24-iv26.
40. Metástasis
5% de las neoplasias ováricas.
A menudo son bilaterales
Lo más frecuente: Ca. del tracto GI (ppal Gástrico)
Tumor de Krukenberg:
30-40% de las metástasis ováricas
Células en anillo de sello.
En mujer postmenopáusica en estudio por masa anexial, descartar cáncer
colon o gástrico metastasico (estudio endoscópico)
2do lugar es el cáncer de mama
Cáncer de trompa es el cáncer ginecológico que más
compromete al ovario.
J Hurt, et al. The Johns Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetrics. 4th Edition. 2011. 571-586
41. Cuidados Paliativos
Obtrucción Intestinal: colostomía
Ascitis: tubo de drenaje peritoneal
Anorexia: acetato de megestrol o esteroides, nutrición
parenteral, etc.
Constipación: medidas de alimentación, laxantes,
ablandador de deposiciones, enemas, etc
Fatiga y Disnea: transfusiones, EPO, etc.
42. Cáncer de Ovario
Sebastián Quinteros Palomera
Interno de Medicina
Internado de Gineco-obstetricia
Hospital San Camilo
2012
Hinweis der Redaktion
CA ovárico epitelial es más frecuente en países industrializados y menos común en India y Asia
El ovario deriva de tres elementos: el epitelio celómico (epitelio superficial), el mesénquima y las células germinales primordiales. El ovario es de origen mesodérmico, a excepción de las células germinales, las cuales vienen del endodermo.La presencia de derrame pleural no necesariamente indica enfermedad en el tórax y la malignidad puede ser diagnosticada solo mediante citología
SEROSO
Cuerpos de Psamomma: calcificacion de de tejido debido a la reacción de defensa natural del huésped*CARCINOMA INDIFERENCIADO: rápido y metastizante*TU MIXTO MESODÉRMICO: raro (epitelial + estromal)
Women who have been pregnant have a 50% decreased risk for developing ovarian cancer compared with nulliparous women.The incessant ovulation theory suggests that repeated ovarian epithelial trauma caused by follicular rupture and subsequent epithelial repair results in genetic alterations within the surface epithelium. The gonadotropin theory proposes that persistent stimulation of the ovaries by gonadotropins, coupled with local effects of endogenous hormones, increases surface epithelial proliferation and subsequent mitotic activity.
BRCA1 = inhibe la supresión tumoral
(Cancercolo-rectal no polipósicofamliar)
El cáncer de ovario es asintomático hasta que alcanza un diámetro de 12 a 15 centimetros a menos que se complique por torsión, ruptura tumoral, o presente necrobiosis.-En los tumores derivados del estroma gonadal, podemos encontrar signos de funcionamiento hormonal manifestándose clinicamente como hiperestrogenismo o como virilización
historia del paciente, examen físico, marcadores tumorales y niveles (CA125)
Tumor markers are glycoproteins that are usually detected by monoclonal antibodiesCA125 no es específico de CA epitelial, ya que se eleva en: menstruación, endometriosis, PIP, enfermedad renal, hepática y pulmonar; CA de endometrio, mama, colon, páncreas, pulmonar, gástrico y hepático.Un estudio realizado por Lin et al encontraron que el índice ajustado de riesgo (Hazard Ratio) de cáncer de ovario en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica fue de 1,92. Esto sugiere que la enfermedad inflamatoria pélvica puede ser un marcador útil para el cáncer de ovarioHE4 tiene misma sensibilidad que CA125 en tumores tardío y tiene mejor especificidad en tumores recientesOtros: acido lisofosfatídico, mesotelinas, HE4, osteopontina, VEGF, IL-8, M-CSF y kalicreínas, OVX4
Ecografía es el examen inicial más útil en un paciente a quien se le ha detectado una masa pelviana (tamaño, forma, higado?)Rx Tórax es útil para descartar extensión metastásicapulmonar de CA ovárico
El objetivo de la cirugía es confirmar el diagnóstico, definir la extensión de la enfermedad y resecar el tumor visiblebiopsia contemporánea a intervención quirúrgica o periperatoria es la que se realiza durante el acto operatorio y tiene una sola indicación, a saber, elegir entre dos o más opciones quirúrgicas, dependiendo de cual sea el informe anátomo-patológico intraoperatorio
The necessity for chemotherapy during a preexisting pregnancy fortunately is rare, but antifolate drugs such as methotrexate probably should be avoided during the first trimester.
(1) relapse that occurs more than 6 months after initial chemotherapy is considered platinum-sensitive; (2) earlier relapse is considered platinum-resistant. Patients with platinum-sensitive disease may exhibit a good response if rechallenged with a platinum-based regimen
La invasión es difícil de interpretar en tumores mucinosos y requieren el desarrollo estratificado de más de 3 capas de células con atipía nuclear.