PERİFERİK DAMAR HASTALIKLARI (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi
1. Subaraknoid KanamaSubaraknoid Kanama
ve Kanamışve Kanamış
AnevrizmalarınAnevrizmaların
TedavisiTedavisi
Prof. Dr. Nihat Egemen
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD.
http://www.nihategemen.com
http://www.nihategemen.com/anevrizmalar/
4. Kanayan Anevrizma NasılKanayan Anevrizma Nasıl
DururDurur
Ishıkawa T. How does spontaneous hemostasis occur in ruptured cerebral
aneurysms? Preliminary investigation on 247 clipping surgeries Surg Neurol.
2006 Sep;66(3):269-75.
5. AneAnevvrrizizmal SAmal SAK İnsidansıK İnsidansı
• Anevrizmal SAK insidansı
her 100.000 nüfusta 10-
11’dir
• Rüptür hayatın ilk
yıllarında oldukça nadirdir
• İnsidans her bir on yılda
artar ve altıncı on yılda
pik yapar
6. Cinsiyet ve Anevrizmal SAKCinsiyet ve Anevrizmal SAK
• Belirgin bir bayan
üstünlüğü vardır
• Karşılaştırılmalı
çalışmalarda bu oran
1.6:1 olarak bulunmuştur
• Özellikle 40 yaşından
sonra bu oran belirgin
olarak artar
7. Klinik BulgularKlinik Bulgular
• Ani ve şiddetli baş
ağrısı
• Kusma
• Baş dönmesi
• Konfüzyon
• Ense sertliği
• Hipertansiyon
• Fokal nörolojik
defisitler
9. Bilgisayarlı TomografiBilgisayarlı Tomografi
• SAK şüphesi olan bir hastada ilk tanı yöntemidir
• Anevrizmaların kalsifiye duvarları
• Ventriküllerin büyüklüğü
• Hematom, enfarkt, sisterna ve fissürlerdeki kan
miktarı
• Çoğul anevrizmalı olgularda hangi anevrizmanın
kanadığı hakkında bilgi verir
10. Lomber PonksiyonLomber Ponksiyon
• SAK şüphesi olan olgularda
kesin tanı konulmasını sağlar
• Bakteriyel menenjit gibi
enfeksiyöz durumlardan
ayırıcı tanıda yardımcı olur
• Muhtemel bir intrakranial kitle
lezyonu nedeni ile intrakranial
görüntüleme yapmadan LP
yapılmamalıdır
12. 3DCTA3DCTA
• Anevrizma görüntülemesinde
kullanımı her geçen gün
artmaktadır
• Bazı merkezlerde ilk
görüntüleme metodu olarak
tercih edilmektedir
• Akım dinamiğinin olmaması en
önemli dezavantajlarındandır
14. Kanamış AnevrizmaKanamış Anevrizma
Komplikasyonları ve TedavileriKomplikasyonları ve Tedavileri
• Tekrar kanama
• Vazospazm
• Parankimal hematom
• İntraventriküler hemoraji
• Hidrosefali
• Artmış intrakranial basınç
• Medikal komplikasyonlar
15. Tekrar KanamaTekrar Kanama
• Tekrar kanama ihtimalinin en yüksek olduğu zaman
dilimi ilk 24 saattir
• İlk 24 saatte tekrar kanama oranı %4’tür, 1.günden
sonra bu oran günde %1,5 oranına düşer ve ilk 2
haftadaki kümülatif tekrar kanama oranı %14’tür
16. Tekrar KanamaTekrar Kanama
• Yüksek klinik grade
• Büyük anevrizma boyutu
• Yüksek tansiyon
• İleri yaş
• Bayan cinsiyet tekrar kanama ihtimalini
arttırır
19. AneAnevrizmalvrizmal SASAK’da PrognostikK’da Prognostik
FaktörlerFaktörler
1. Anevrizmanın tedavi edilmesi
Anevrizma obliterasyonu yapılan hastalarda morbidite ve mortalite
oranları klipe edilmeyen hastalara oranla oldukça düşüktür
2. Müracaat anındaki nörolojik grade
a) Hunt and Hess: Mortalite oranları nörolojik grade ile yükselir
Grade III %23 mortalite
Grade IV %44 mortalite
Grade V %91 mortalite
b) GCS
GCS 11-14, %29 mortalite
GCS 7-10, %42 mortalite
GCS 3-6, %70 mortalite
20. 3. Yaş:
Genç hastalarda prognoz daha iyi
Mortalite oranları daha düşük
İyi prognoz için ortalama yaş 46
4. Başlangıç sistolik tansiyon değeri:
Tansiyon aralıkları (<141, 141-180, >180)
Yüksek tansiyon değerleri kötü prognoz ile birliktedir
21. 5. Anevrizma boyutu
Anevrizma çapı >21 mm kötü prognoz %72
Anevrizma çapı 4-6 mm kötü prognoz %56
(L Disney, B Weir, M Grace et al. Factors Influencing the Outcome of
Aneurysm Rupture in Poor Grade Patients: A Prospective Series.
Neurosurgery 23: 1-9 1988)
26. VazospazmVazospazm
• Vazospazm SAK sonrası morbidite ve
mortalitenin en önemli nedenlerindendir
• Klinik;
– Baş ağrısında artış
– Meningismus
– Ateş
– Taşikardi
27. VazospazmVazospazm
• Sıklıkla anevrizmal SAK
ile ilişkilidir
• Anjiografik vazospazm:
insidans %40-70
• Klinik vazospazm:
insidans %20-30
• Kanama sonrası 4 – 11
günler
• Sonuç: İskemi ve enfarkt
30. Parankimal HematomParankimal Hematom
• Anevrizma kanaması sonrasında parankimal hematom
gelişme oranı %34’dür
• Hipertansif kanamalardan her zaman kolaylıkla
ayrılamayabilirler
• Klinik olarak şüphelenildiği durumlarda mutlaka DSA
yaptırılmalıdır
• Sıklıkla DACA, MCA ve ACoA anevrizma
kanamalarından sonra görülmektedir
31. TedaviTedavi
Büyük boyutlu hematomu olan ve şuuru
bozulan hastalarda acil şartlarda
hematomu boşaltıp, aynı seansta
anevrizmayı klipe etmek gerekmektedir
37. Artmış İntrakranial BasınçArtmış İntrakranial Basınç
• SAK sonrası intraventriküler kanama,
parankimal hematom ve iskemik beyin
ödemi gibi nedenlere bağlı olarak IKB
artar.
44. Erken CerrahiErken Cerrahi
• Kanamadan sonraki 72
saat
• Tekrar kanama ihtimalini
azaltır
• Vazospazma yönelik
etkin tedavi yapmaya
olanak sağlar
• Medikal komplikasyon
ihtimalini azaltır(DVT,
pnömoni…)
60. 3. Yüksek grade’li hastalarda her olgu
kendi şartlarında değerlendirilmelidir
4. SAK’ın yarattığı sorunlarla etkin bir
şekilde mücadele edilmelidir
Hinweis der Redaktion
In the United States, an estimated 500,000 patients, many of whom have chronically elevated blood pressure (BP), will experience a hypertensive crisis during their lifetimes.1 Although this number is relatively small, the incidence of hypertensive crises is expected to rise with the increased use of high-risk surgical procedures and changing demographic factors.2 Furthermore, serious morbidity and mortality can result from inadequate treatment as well as overly aggressive treatment. The mortality rate within the first year following a hypertensive emergency (end-organ damage present) is 70% to 90%. Mortality approaches 100% at 5 years. With adequate reduction of BP, mortality drops to 25% and 50% at 1 year and 5 years, respectively.3
Despite the serious consequences of inappropriate treatment, the best approach for treating acute hypertension has never been addressed in large clinical trials. Recently, Cherney and Straus4 conducted a systematic review of literature describing the efficacy of various pharmacologic regimens in reaching predetermined target BP for patients with hypertensive urgencies and emergencies. From 1966 to 2001, only 4 hypertensive emergency trials and 15 hypertensive urgency trials were published. With no tested guidelines, management of these patients is often with off-label approaches to therapy.
The purpose of this educational program is to provide an overview of current pharmacologic options available to treat hypertensive crises in patients for whom intravenous (IV) treatment is necessary.
1.Calhoun D, Oparil S. N Engl J Med. 1990;323:1177-1183.
2.Oparil S, et al. Am J Hypertens. 1999;12:653-664.
3.Webster J, et al. Q J Med. 1993;86:485-493.
4.Cherney D, Straus S. J Gen Intern Med. 2002;17:937-945.
