Este es el módulo 3 - el subsector público - de la materia administración de la salud - FCE-UBA, a mi cargo

1. Administración de la
Salud
3. El sector público
Prof. Lic. Ariel Goldman

2. Temas a desarrollar
3.1 Evolución del hospital público.
3.2 Áreas programáticas e influencia
3.3 Estructura hospitalaria
3.4 El Hospital Público de Gestión Descentralizada
3.5 Facturación
3.6 Presupuestos públicos
3.7 Compras Públicas
Bibliografía
 Historia y evolución del hospital público
 En Chaco
 El sistema del pasado el hospital del futuro
Normativa
Decreto 939/00. Resolución 487/02.Resolución 526/09

3. Evolución del hospital público
Tres generaciones de hospitales
 Primera Generación
 Segunda Generación
 Tercera Generación
Se diferencian por
 Origen
 Objetivos
 Administración
 Recursos económicos
 RRHH
 Arquitectura
 Tipo de atención
 Otras características

4. Evolución del hospital público
Nuevas Tendencias
 Capacitación gerencial del RRHH
 Integración del hospital en un modelo de atención
 Esquemas de acreditación
 Incorporación racional de nuevas tecnologías
 Desarrollo de estudio de costos y costo efectividad
 Nuevas formas de internación (cuidados
progresivos, hospital de día e internación
domiciliaria)
 Hospitales para crónicos

5. Áreas programáticas e influencia
Área Programática
Área de influencia
Como se delimita la superficie

6. Estructura hospitalaria
Condicionantes
Variables situacionales o de contingencia
 Edad y dimensión de la organización
 Sistema técnico que usa su núcleo operativo
 Ambiente
 Relaciones de poder
Variables del contexto salud argentino
 Concentración de médicos, generando excesos y déficit marcados de oferta
 Escasez de personal de enfermería
 Déficit en la formación administrativa del personal de los niveles gerenciales
 Elevada rotación del personal de conducción
Variables internas de los hospitales
 Tipos de hospitales
 Recursos humanos

7. Estructura hospitalaria
Tipo de hospitales
Según el financiamiento
 Privados
 Públicos (según la jurisdicción Nacionales; Provinciales y Municipales)
 Otros (Hospitales de fuerzas armadas; Hospitales Universitarios; etc.)
Según el tipo de prestación
 Hospitales monovalentes
 Hospitales generales de agudos
Según la complejidad
 Baja complejidad (primer nivel – especialidades básicas + educación +
prevención y detección precoz)
 Media complejidad (segundo nivel – especialidades avanzadas +
internación + control materno infantil)
 Alta complejidad (tercer nivel - especialidades avanzadas + enfoques
multidisciplinarios + procedimos específicos)

8. Estructura hospitalaria
Recursos humanos
Según función
Profesionales prestacionales (Médicos, odontólogos, bioquímicos,
etc.)
Enfermeros (Licenciados, profesionales, auxiliares)
Técnicos (Rayos, laboratorio, eviseradores, etc.)
Administrativos
Profesionales de apoyo (Ciencias económicas, abogados, sistemas,
etc.)
Según tipo de contrato
Planta permanente
Planta transitoria
Residentes y concurrentes
Pasantes o becarios
Contratados

9. Estructura hospitalaria
División del trabajo
 Actividades asistenciales
 Demanda espontánea
 Demanda programada
 Internación
 Atención primaria
 Actividades administrativas
 Abastecimiento
 Facturación
 Recursos humanos
 Atención al paciente (admisión,
secretaría, informes, etc.)
 Actividades de docencia
 Grado
 Formación profesional
 Investigación
 Actividades de apoyo
 Alimentación
 Estadísticas
 Camilleros
 Mantenimiento
 Auditoria y arancelamiento

10. Estructura hospitalaria
Coordinación del trabajo
Mecanismos de coordinación
Estandarización de procesos de trabajo (actividades
administrativas y de apoyo)
Estandarización de las destrezas (actividades asistenciales y de
docencia)
Toma de decisiones
Descentralización horizontal y vertical (actividades asistenciales y
de docencia)
Centralización horizontal y vertical (actividades administrativas y
de apoyo)
Departamentalización

11. Estructura hospitalaria
 BBuurrooccrraacciiaa PPrrooffeessiioonnaall.. NNoorrmmaalliizzaacciióónn ddee hhaabbiilliiddaaddeess
ddee pprrooffeessiioonnaalleess ooppeerraattiivvooss
 PPrrooffeessiioonnaalleess iinnddiivviidduuaalleess aauuttóónnoommooss.. SSee ssoommeetteenn aa
llooss ccoonnttrroolleess ddee llaa pprrooffeessiióónn
 IImmppoorrttaanncciiaa ccllaavvee ddeell nniivveell ooppeerraattiivvoo pprrooffeessiioonnaall.. SSttaaffff
ddee aappooyyoo ggrraannddee aa ssuu ddiissppoossiicciióónn
 EEnnttoorrnnoo ccoommpplleejjoo ppeerroo eessttaabbllee
 OOrrggaanniizzaacciioonneess ddeell sseeccttoorr sseerrvviicciiooss
 DDeemmooccrraacciiaa yy aauuttoonnoommííaa
 MMaall uussoo ddee llaa lliibbeerrttaadd ddee llooss pprrooffeessiioonnaalleess
 PPrroobblleemmaass ddee ccoooorrddiinnaacciióónn.. RReessiisstteenncciiaa aa iinnnnoovvaarr
 Estructura
 Contexto
 Ventajas y
Desventajas

12. Estructura hospitalaria
Departamentalización
Responsabilidad de línea
Dirección y sub-Dirección
Departamentos
o Gerencias
Divisiones o Unidades
Secciones o Servicios

13. Estructura hospitalaria
Departamentalización
Responsabilidad de Staff
Dirección y Sub-dirección
Otros comités: ética; CRAIS;
infecciones; seguridad;
vademécum; docencia; etc.
Médicos Adscriptos
Consejo Asesor
Técnico Administrativo
Asesores legales

14. Estructura hospitalaria
Responsabilidades del profesional
de Ciencias Económicas
•Confeccionar el plan anual de contrataciones
•Programar los procesos de compras del hospital
•Coordinar la elaboración del presupuesto anual y físico
•Controlar la gestión presupuestaria
•Administrar el registro de facturación y cobranzas
•Efectuar el control y registro contable de las rendiciones de
gastos
•Controles de Recursos Humanos
•Control y registro patrimonial

15. Estructura hospitalaria
Déficit en la organización
del sistema público
Subsistema asistencial
“División área programática”
Subsistema de apoyo administrativo
“Costos”

16. El Hospital Público de Gestión Descentralizada
Decreto 939/2000 - Se crea el Régimen de Hospitales Públicos de
Gestión Descentralizada
Objetivos
a) Incrementar los presupuestos hospitalarios
b) Gestión eficiente y racional
c) Mejorar la accesibilidad
d) Concepción federal de la salud
e) Compromiso del personal
Garantiza gratuidad de prestaciones para las personas

17. El Hospital Público de Gestión Descentralizada
Decreto 939/2000
 Guía
 Garantizar la máxima cobertura
posible
 APS
 Médico de cabecera
 Mejorar los niveles de calidad
 Participación comunitaria
 Posibilidades
 Realizar convenios
 Cobrar a terceros pagadores
 Complementación de servicios
prestacionales a través de redes
 Disposición del presupuesto y
recursos

18. El Hospital Público de Gestión Descentralizada
Decreto 939/2000
 Inscripción por jurisdicción o por hospital
 Consejos Locales de Salud – CATA
 Transferencias presupuestarias + recursos generados
 Ingresos distribuidos:
 Un fondo de redistribución
 Un fondo destinado al hospital
 Fondo para distribución al personal del hospital

19. Facturación
La facturación es un proceso que podemos dividir
en tres etapas
 Detección
 Facturación
 Cobro
La resolución 487/02 y sus modificatorios
establece el cobro a través de la S.S.S para el
caso de incumplimiento de los A.S.S

20. Facturación
Proceso de Detección
La detección se origina en guardia, turnos e
internación. Se realiza a través de padrones o
declaración voluntaria
Financiador Detección Gestión de cobro
A.S.S Padrón Debito Automático
Obra social Provincial Dec. voluntaria
PAMI - PROFE Padrón Debito Automático
Prepagas Dec. Voluntaria
ART Internet

21. Facturación
Proceso de Detección
Problemas
Dependencia de la declaración voluntaria
Padrones incompletos
Padrones desactualizados
Detección fuera de termino
Castigo al usuario por tener cobertura
Ante cada prestación, se debe presentar
documentación nuevamente

22. Facturación
Proceso de Facturación
Acreditación del beneficiario
 Copia DNI o Cedula de identidad
 Copia de recibo de sueldo o Constancia de empadronamiento
(on-line)
 Anexo II
Se podrán facturar practicas incorporadas al
PMO (las excluidas requieren autorización)

23. Facturación
Proceso de Facturación
Acreditación de la prestación
Internación, cirugía o
Notificación dentro de las 48 hs.
Justificación y prórroga
practica de alta complejidad
- Notificación cada 10 días.
- C.D. si permanece 30 días.
Ambulatoria
- C.D si permanece más de 6 meses Urgencia - Consulta o practicas de diagnostico y
tratamiento o prestaciones de alta complejidad
Programada - Consulta o practicas de baja o
media complejidad
Programada – Prestaciones de alta complejidad
Sin notificación
Conformidad previa
del A.S.S
En caso de fuerza mayor el no cumplimiento se debe solicitar la
realización de una auditoria conjunta dentro de las 72hs.

24. Facturación
Proceso de Facturación
Problemas
 Problemas con las Historias Clínicas (no hay
registros, se pierden, no las entregan)
 Falta de documentación
 Descoordinación entre facturación y
arancelamiento
 Trabajo en su mayoría manual
 Gran cantidad de procesos según tipo de
prestador
 Falta de personal capacitado

25. Facturación
Proceso de Cobro
 El hospital tiene 1 año para facturar desde las prácticas.
 Las obras sociales tienen 60 días para pagar.
 En caso que no pague se la intima con carta documento por otros 10
días.
Vencido este plazo, el hospital tiene 180 días (desde la
facturación) para presentar la documentación a la S.S.S.
S.S.S. determinara el monto a pagar, y retendrá en AFIP para pagar al
hospital
Problemas
 Dificultad para el seguimiento manual de cuentas corrientes
 Gestión tardía
 Importantes débitos
 Falta de gestión activa de cobro

26. 26
Presupuestos Públicos
“El Presupuesto Público es un instrumento de
programación económica y social, de gobierno, de
administración y necesariamente un acto
legislativo” (El Sistema Presupuestario Público en la
Argentina – Ministerio de Economía y Producción)
Es la expresión de lo que el gobierno pretende llevar a
cabo en un período determinado, por lo general de un
año, reflejando las prioridades y compromisos de
Política Económica. Obligatorio por la constitución
Art. 75 y Art. 100

27. Presupuestos Públicos
Las Funciones del Estado
Asignación Redistribución Estabilización
Provisión de ciertos bienes
y servicios que el Mercado
no puede asignar de
manera óptima.
Reducir la inequidad en la
distribución del ingreso (en
gral. por medio de
transferencias de recursos
de un sector a otro).
¿ Cómo se refleja en el Presupuesto?
Defensa, Seguridad,
Salud, Educación,
Obras Públicas
Jubilaciones y
Pensiones,
Programas Sociales
Focalizados
Crear un entorno
macroeconómico estable que
facilite una evolución
favorable de las principales
variables macroeconómicas:
crecimiento, empleo e
inflación.
Coordinación de
Políticas.
Presupuestos
plurianuales.

28. Presupuestos Públicos
Análisis del presupuesto
 Variaciones nominales: muestran los cambios
absolutos de las partidas.
 Variaciones reales: permite analizar la evolución
descontando el efecto de la inflación. Permite evaluar el
poder adquisitivo.
Variaciones en el % del gasto total: para identificar los
cambios en las prioridades del gobierno.

29. Se denomina Ciclo Presupuestario en la
presupuestación pública al conjunto de diferentes
fases por las que atraviesa la vida del documento.
Etapas:
■ Planificación
■ Elaboración
■ Aprobación
■ Ejecución
■ Control
29
Presupuestos Públicos

30. ■ Etapa de Planificación: Se elabora un plan financiero a mediano
plazo, que contiene las principales previsiones macro económicas y
sirve de marco temporal a la programación plurianual.
■ Etapa de Elaboración: Se producen una serie de negociaciones
múltiples entre los responsables de la elaboración y las diversas
unidades administrativas de gestión. Equilibrio financiero
■ Etapa de aprobación: El protagonista reside en el Poder legislativo
Jurisdiccional. Senado – Comisión de Presupuestos
■ Etapa de Ejecución: La administración intenta realizar las previsiones
de ingresos y gastos contenidas en el presupuesto en el plazo marcado
por el documento (generalmente 1 año). Disponibilidad de créditos y
cuotas. No sobre-ejecutar ni sub-ejecutar
■ Etapa de Control: Consiste en verificar que la actuación del ente se
ajusta a la legalidad vigente y que se han cumplido los objetivos que
previamente habían sido marcados. Esta fase tiene una naturaleza
tanto política (Equilibrio de Poderes) como financiera (Garantizar una
gestión eficiente)
30
Presupuestos Públicos

31. Contenido del presupuesto público
 Ingresos: Proyección de diversas fuentes
 Fuentes del tesoro
 Otras fuentes (Ej. Recaudación propia)
 Meta física: Que resultado obtengo con el gasto. Cada programa debe
tener su meta física
 Gastos: Criterios de Clasificación
 Según la estructura orgánica: Distribuye las partidas de gasto según
los recursos asignados a cada ente gestor.
 Según la estructura económica: Distribuye las partidas según la
naturaleza económica de los mismos (gastos de personal, gastos de
consumo, gastos de servicios, gastos de Capital, Transferencias a
terceros, activos financieros, pago de deuda)
 Según la estructura funcional y de programas: distribuye partidas
de gastos según las finalidades que se pretenden alcanzar con los
mismos
31
Presupuestos Públicos

32. La gestión se caracteriza por el registro presupuestario y
contable de gastos que efectúa la repartición.
Etapas del gasto
■ Compromiso Preventivo: Es la reserva de crédito. Se
genera con la Solicitud del Gasto.
■ Compromiso definitivo: Implica un elemento jurídico
compromete al presupuesto y permite emitir una Orden de
compra
■Devengado: Cuando se debe pagar una factura
■Pagado: Es la cancelación de la deuda.
32
Presupuestos Públicos

33. Compras pública
Marco teórico
Las compras públicas deben respetar la reglamentación
vigente en la jurisdicción de ejecución, Nación o
Provincia. Por lo tanto, según quien sea el efector aplicará
una normativa diferente. Este trabajo se basará en la
normativa nacional, siendo esta similar a la utilizada en la
Ciudad de Buenos Aires y de la Provincia de Buenos Aires.
Cabe destacar que los procedimientos descriptos
corresponden a licitaciones públicas o privadas, como
así también a contrataciones directas, excluyéndose
otros regímenes de excepción como ser reconocimientos
de gastos, caja chica o compras menores

34. Compras pública
Objetivos del sistema de compras
■ Transparencia: como sector público se debe asegurar que los actos
que se ejerzan sean claros, despojados de dudas sobre negociados y
corrupción.
■ Eficiencia: este punto tiene una doble lectura, por un lado la relación
costo/beneficio que implica los controles durante el proceso de compra,
y por el otro, lograr la eficiencia en el gasto, consiguiendo el insumo a un
valor acorde al mercado, modalidad de pago, cantidad, etc.
■ Oportunidad: Se logra brindando los insumos y servicios en tiempo y
forma. De este modo, el proceso de compra asegura la Equidad del
sistema, ante igual necesidad igual respuesta, evitando desigualdades
en salud generadas por cuestiones de acceso económico.
■ Control presupuestario: Se debe llevar un control estricto sobre el
gasto evitando gastas el erario público sin respaldo presupuestario.

35. Compras pública
El proceso de compras

36. Compras pública
Planeamiento
Desarrollo de un plan de compras
 Estimación de consultas y estudios a realizar
 Estimación de insumos por consulta y practica (realizar protocolos)
 Estimación global por servicio de insumos y costo
 Determinación de stock mínimo y puntos de re-pedido
Organización general
 Desarrollo de procedimiento que regula el proceso de compras
 Determinación de un vademécum, con normativas claras para
aprobación y baja de drogas o insumos.
 Catalogación de drogas, insumos y servicios necesarios
 Formación de un registro de proveedores
 Separación de funciones y asignación de responsabilidades en el
área de compras

37. Compras pública
Transparencia
 Autorizaciones por
Ejecución
autoridades y comités
 Pliegos
 Publicidad de la compra
 Acto de apertura
 Evaluación administrativa
 Pre-adjudicación
Eficiencia
 Evaluación económica
Oportunidad
Evaluación técnica
Control presupuestario:
Afectación preventiva
Afectación definitiva de fondos
Emisión de la orden de compra

38. Compras pública
Control
■ Documentación de observaciones, inconvenientes y
problemas presentados durante el proceso de
compras
■ Evaluación de los procesos establecidos y del
programa de compras
■ Evaluación de los resultados de la compra, costos y
condiciones.
■ Evaluación de relación insumo – producto

39. Compras pública
Los problemas del proceso - Planeamiento
■ Inadecuado desarrollo del procedimiento de compras
■ Falta de organización en el área de compras
■ Falta de protocolos
■ Vademécum abierto
■ Falta de definición de políticas de incorporación y
bajas de drogas, insumos y servicios en el
vademécum
■ Excesivos pasos de control
■ No adecuación del insumos requeridos a los
presupuestos asignados

40. Compras pública
Los problemas del proceso - Ejecución
■ Falta de presupuesto
■ Falta de catalogación de los insumos o servicios
■ Fallas en los pliegos y especificaciones técnicas
■ Demoras en los procesos internas o externas
■ Renglones desiertos
■ Precios excesivos
■ Fallos de formas en la presentación de los
proveedores
■ Fallos de fondo en la presentación de los proveedores
■ Fallas en las evaluaciones técnicas
■ Impugnaciones
■ Falta de fondos para el compromiso definitivo

41. Compras pública
Los problemas del proceso - Control
■ Falla en los procedimiento de la recepción, control y
conformidad de los bienes
■ Falta de documentación de las observaciones y
problemas presentados durante el proceso
■ Falta de evaluación de los procesos establecidos y del
programa de compras
■ Falta de evaluación de los resultados de la compra,
costos y condiciones.
■ Falta de evaluación de relación insumo – producto.

42. Compras públicas
Casos excepcionales
 Compras con equipo en préstamo
 Compras de urgencia
 Variación en la demanda estimada
A discutir
 Calidad pretendida mínima del sistema
 Compras centralizadas vs. descentralizadas
 Periodicidad de las compras (anuales, semestrales, etc.)
 Compras verdes
 Compras electrónicas

43. Compras Verdes
 Problema de las compras de insumos hospitalarios
Los hospitales tienen que promover, prevenir y rehabilitar la salud de
las personas. Pero se utilizan productos que son nocivos para la
salud y el medio ambiente en el que vivimos (productos químicos,
plásticos como PVC y se generan residuos muy contaminantes no
reciclables)
 ¿Qué son las compras verdes?
Compras inteligentes y responsables con el medio ambiente, que
ayuden a conservar los recursos naturales, ahorren energía y eviten
el desperdicio.

44. Compras Verdes
 Desafíos
Uso de materiales menos contaminantes y reducción del consumo de
energía y agua
Reemplazar sustancias químicas nocivas por alternativas seguras
Residuos, reducir, tratar y disponer de manera segura
Prod. Farmacéuticos: gestionar y disponer los productos de forma
segura
Compras productos y materiales mas seguros y sustentables

45. Compras Electrónicas
 ¿Qué son?
Utilización de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC)
por parte de entidades publicas para adquirir bienes y servicios
 ¿Qué permiten las compras electrónicas?
La transparencia y difusión de los procesos de compras y
contrataciones
Información on-line, ciento porciento publica y disponible en cualquier
momento (www.buenosairescompras.gob.ar)
Despapelización de sistema publico.
Reducción de los tiempos administrativos
La interacción de compradores, los proveedores y los ciudadanos
Cumplimiento de las normas

46. Compras pública
Conclusiones
Las compras en los efectores públicos tienen muchas dificultades
por lo que impide el cumplimiento de los objetivos del sistema de
compras en particular y del sistema de salud en general. Las causas
son múltiples e involucra todos los actores como así también requiere
de la revisión de la normativa, adecuándola a los necesidades del
sector.
A pesar de ser el sistema de salud un “sistema de mano de obra
intensiva”, donde el 70% de presupuesto son sueldos, el énfasis del
sistema de compras está puesto en el control de gastos, faltando el
control sobre el costo. Como consecuencia, la demora en la
provisión del insumo genera, además de un grave perjuicio sobre el
paciente, un sobre costo en la prestaciones. El resultado es el
aumentos de ineficiencia e iniquidades en el sistema de salud.