O documento discute as causas de falhas na raquianestesia, incluindo erros técnicos, alterações anatômicas do paciente e problemas com o anestésico local. A prevenção de falhas envolve avaliação pré-anestésica cuidadosa, técnica correta e teste do bloqueio antes da cirurgia. No caso de falha, opções incluem repetir o bloqueio ou utilizar outra técnica anestésica.

1. FALHAS NA RAQUIANESTESIA:
PORQUE E
COMO TRATAR?
Antonio
Roberto
Carraretto,
MSc,PhD,TSA-­‐SBA
Responsável CET
Integrado HUCAM-­‐HAFPES
Professor
AnestesiologiaUFES
Membro CNT-­‐SBA
2015

2. LABAT G.
REGIONAL
ANESTHESIA:
ITS
TECHNIC
AND
CLINICAL
APPLICATION.
PHILADELPHIA,
PA:
WB
SAUNDERS
COMPANY,
1922
Two
conditions
are,
therefore,
absolutely
necessary
to
produce
spinal
anesthesia:
puncture
of
the
dura mater
and
subarachnoid
injection
of
an
anesthetic
agent.
Gaston
Labat,
1922
2

3. Ano Autor Tipo Incidência (%)
1968 Moore Retrospectivo 0,46
1980 Moore Prospectivo 14-­‐16
1982 Moore Prospectivo 10,6
1982 Bridenbaugh Prospectivo 5
1985 Levy Retrospectivo 17
1986 Smith Retrospectivo 5
-­‐ com
ADR
/
35
sem ADR
1987 Manchikanti Retrospectivo 3
1988 Munhall Prospectivo 4
1991 Tarkkila Prospectivo 3,1
1995 Imbelloni Prospectivo 8,3
2000 Fortis Prospectivo 1,3
2009 Sng Prospectivo 0,5-­‐4
RAQUIANESTESIA FALHA?
3

4. FASES DA
RAQUIANESTESIA
Escolha
do
fármaco
(+
adjuvantes?)
Punção
lombar
Injeção
da
solução
anestésica
Dispersão
do
anestésico
local
no
LCR
Ação
do
fármaco
nas
raízes
nervosas
espinhais
Controle
do
paciente
FÁRMACO
CORRETO
DOSE
CORRETA
-­‐ LOCAL
CORRETO
4

5. CAUSAS DAS
FALHAS
FATORES
RELACIONADOS
COM
a
(o):
Técnica
Paciente
AnestésicoLocal
5

6. Fatores relacionados com
a
TÉCNICA
6

7. ERROS
TÉCNICOS
Sedação adequada /
Comunicação
Posicionamento do
paciente
Infiltração adequada
Ângulo de
inserção
Falso
diagnóstico
de
punção
liquórica
Uso
excessivo
de
AL
na
infiltração
Agulha obstruída (sem mandril)
7

8. ERROS
TÉCNICOS
ERRO NA INJEÇÃO DA
SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Dose
inadequada de
AL
Perda de
AL
na injeção
Deslocamento da
agulha
8

9. Fatores relacionados com
o
PACIENTE
9

10. FATORES RELACIONADOS COM
O
PACIENTE
Alterações anatômicas
Resistência ao anestésico local
10

11. ALTERAÇÕES
ANATÔMICAS
DISPERSÃO
INADEQUADA
Obesidade
Cirurgias prévias
Cifose,
escoliose,
calcificações
Cistos
extradurais:
v Sinovial,
Gangliônico,
Aracnóide,
Dermóide,
Cisto
de
Tarlov,
Neuroma
Cístico
11

12. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS
DISPERSÃO
INADEQUADA
Trabéculas
no
espaço
subaracnóideo
Ectasia dural
Canal
espinhal
lombar
muito
longo
Cistos
subcutâneos
Volume
do
LCR
lombar
acima
do
habitual
12

13. DISPERSÃO
INADEQUADA
Densidade
da
solução
/
Gravidade
Anesthesiology
10
1991,
Vol.75,
684-­‐692.
13

14. RESISTÊNCIA
AO
ANESTÉSICO
LOCAL
A
series
of
truly
failed
spinal
anesthetics.
Schmidt
SI
et
al.
J
Clin Anesth.
1990;
2(5):336-­‐8.
• Relative
Resistance
to
Intrathecal Local
Anesthetics.
Bevacqua BK
and
Cleary
WF.
Anesth Analg1994;78:1024-­‐6.
• Effect
of
previous
scorpion
bite(s)
on
the
action
of
intrathecal
bupivacaine:
A
case
control
study.
Panditrao
MM
et
al.
Indian
J
Anaesth.
2013;
57:
236–40.
14

15. Fatores relacionados com
o
ANESTÉSICO
LOCAL
15

16. AÇÃO INADEQUADA DO
AL
Injeção do
fármaco errado
Incompatibilidade química entre
diferentes fármacos
Perda da
atividade do
AL
Resistência ao AL
– anormalidade
genética dos
canais de
sódio
16

17. ALTERAÇÕES
DOS
FÁRMACOS
Alterações do
AL
Misturas
Adjuvantes
17

18. “A
estabilidade
química
dos
AL
tipo
amida
e
os
padrões
modernos
da
indústria
farmacêutica
tornam
a
inatividade
do
fármaco
uma
causa
pouco
provável
de
falha
da
raquianestesia,
mas
é
uma
possibilidade
que
não deve
ser
afastada”
Fettes et al. Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management,
and prevention. Br J Anaesth 2009;; 102:739-­48
18

19. TESTE DO
BLOQUEIO
19

20. TESTE DO
BLOQUEIO
Não
chame
a
atenção
do
paciente
Não
teste
o
bloqueio
precocemente
Teste
o
bloqueio
sensorial
com
toque,
frio
ou
picada
de
agulha,
iniciando
pelos
segmentos
mais
baixos
Teste
o
bloqueio
motor
pedindo
ao
paciente
que
levante
os
MMII
Após
testes
iniciais:
Teste
com
pinça
de
dissecção
pelo
cirurgião,
antes
da
cirurgia
20

21. FALHAS:
PARCIAL X
TOTAL
Extensão
Qualidade Duração
21

22. CARACTERÍSTICA DA
FALHA
Ausência de
bloqueio
Nível insuficiente
Bloqueio unilateral
Bloqueio com
nível -­‐ com
intensidade
(motora ou sensitiva)
insuficiente para o
procedimento cirúrgico
MOMENTO
DO
DIAGNÓSTICO
v Antes
do
início da
cirurgia
v Após o
inícioda
cirurgia
22

23. CONDUTAS NA FALHA PARCIAL
MANOBRAS
PARA
MELHORAR
A
QUALIDADE
Flexione os quadris e
os joelhos do
paciente
Altere a
posição da
mesa
Se
foi utilizado AL
isobárico (levemente
hipobárico),
sente a
paciente com
os devidos
cuidados
23

24. Cirurgia não iniciada:
v Repetir a
raquianestesia
(menor dose
dos
fármacos)
v Raqui-­‐peridural combinadas ou
v Anestesia geral
Cirurgia já iniciada:
v Sedação e/ou analgesia
(cuidadosas)
v Anestesia geral
CONDUTAS NA FALHA PARCIAL
24

25. CONDUTAS NA FALHA TOTAL
Repetir
o
bloqueio
Mudar
a
técnica
v raqui-­‐peridural
combinadas
ou
v anestesia
geral
25

26. PREVENÇÃO DAS
FALHAS
Avaliação
Pré-­‐Anestésica
Não
introduza
a
agulha
sem
mandril
posicionado
Conexão
Agulha-­‐Seringa
Deslocamento
anterior
ou
posterior
da
agulha
(aspire
LCR
para
confirmar
o
posicionamento)
26

27. PREVENÇÃO DAS
FALHAS
Adjuvantes
melhoram
a
qualidade
e
duração
História
de
falha
em
bloqueios
anteriores
deve
ser
conduzido
por
anestesiologista experiente
Dúvida
da
localização
da
agulha
=
NÃO
injete
Fixe
adequadamente
o
cateter
Teste
o
bloqueio
antes
do
início
da
cirurgia
27

28. Anesthesiology,
V
115
•
No
1
94
July
2011
What
This
Article
Tells
Us
That
Is
New.
In
120
patients
with
obesity,
moderate
to
severe
lumbar
scoliosis,
or
previous
lumbar
spinal
surgery,
ultrasound
imaging
before
needle
insertion
added
6
min
to
the
procedure
time
but
reduced
the
number
of
passes
for
spinal
needle
insertion.
28

29. Neurologic
Symptom
Associated
with
a
Repeated
Injection
after
Failed
Spinal
Anesthesia.
Yoshihiro
Hirabayashi, Ruriko Konishi, Reiju Shimizu,
Anesthesiology
11
1998,
Vol.89,
1294-­‐1295.
REPETIR
O
BLOQUEIO?
NÃO
Repeat
Injection
after
a
“Failed
Spinal”:
At
Times,
a
Potentially
Unsafe
Practice.
Drasner K,
Rigler ML.
Anesthesiology
10
1991,
Vol.75,
713.
29

30. REPETIÇÃO DO
BLOQUEIO
Dependendo
da
causa,
o
bloqueio
pode
falhar
novamente
Presença
de
barreiras
no
espaço
subaracnóideo
podem
também
existir
no
espaço
epidural e
vice-­‐versa
A
segunda
injeção
pode
resultar
em
alta
concentração
de
AL
em
determinada
área,
podendo
ocorrer
lesões
neurológicas
30

31. REPETIÇÃO DO
BLOQUEIO
Principalmente
após
um
bloqueio
insuficiente,
pode
haver
dispersão
excessiva
do
AL
O
saco
dural é
comprimido
por
injeção
epidural
prévia
O
tecido
adjacente
ao
nervo
pode
estar
sob
efeito
do
AL
previamente
injetado,
aumentando
o
risco
de
trauma
direto
31

32. REPETIR
O
BLOQUEIO?
SIM
How
to
Proceed
Following
a
“Failed
Spinal”
v EZZAT
ABOULEISH.
Anesthesiology
76,
476,
1992.
• Esperar o
tempo
para a
instalação.
• Não adicionar ADR
ou opióide.
• Utilizar dose
menor de
AL.
32

33. BLOQUEIO COMBINADO:
RAQUI+PERI
Espaço diferente da
raquianestesia inicial
Menor dose
no
subaracnóideo
Anestesiaperidural,
se
nova
falha ocorrer
Cuidado com
o
nível do
bloqueio
(Hoppe & Popham. Int J Obstet Anesth. 2007;; 16: 250-­255)
33

34. DURAÇÃO INSUFICIENTE
Suplementação com
sedação e/ou
analgesia
sistêmica
Infiltração com
AL
pelo cirurgião
Converter
para anestesia geral
34

35. CONDUTA APÓS A
FALHA
Documentação da
ocorrência
Orientação do
paciente
Seguimento clínico quando indicado
Investigar a
eficácia do
anestésicolocal
Fettes e col. Failed spinal anaesthesia: mechanisms,
management, and prevention. Br J Anaesth 2009;; 102:739-­48
35

36. MUITO OBRIGADO
36