Aula 1 - tomografia de tórax de alta resolução

1. Tomografia computadorizada de alta resolução do tórax: aspectos técnicos e anatomia
Gustavo de Souza Portes Meirelles1
1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
1 – Aspectos técnicos
A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é uma técnica de exame que permite obter
maiores detalhes anatômicos no estudo do pulmão. Ela está indicada principalmente na avaliação de
doenças intersticiais.
O que caracteriza um estudo de TCAR é a utilização de cortes tomográficos finos, com técnica de alta
resolução espacial. A espessura de corte em exames de TCAR varia de 1 a 2 mm, sendo 1 mm a espessura
ideal para aquisição de imagens com maior resolução espacial. O algoritmo utilizado para reconstrução das
imagens deve ser de alta resolução e o tempo de corte ideal é de 1 segundo ou inferior a isto. A matriz de
aquisição da imagem deve ser de 512 x 512.
Devem também ser ajustados os parâmetros de janela do exame, os quais têm impacto significativo para
demonstração da anatomia normal e de eventuais doenças. Estes parâmetros, a grosso modo, funcionam
como o brilho e o contraste da imagem. Usualmente o centro da imagem é definido em -800 unidades
Hounsfield (UH) e a abertura da janela, em 1200 UH. A documentação do exame também influencia na
qualidade da imagem. Usualmente varia de 6 a 12 imagens por filme tomográfico para boa visualização da
anatomia parenquimatosa.
O exame é habitualmente realizado com o paciente em decúbito dorsal, em inspiração máxima (figura 1).
Em casos especiais devem ser realizadas imagens em decúbito ventral, quando ocorrem atelectasias
passivas na porção posterior dos pulmões, devido à estase proporcionada pelo decúbito (figura 2). Podem
também ser realizadas imagens em expiração máxima nas suspeitas clinicas de aprisionamento aéreo
expiratório (figura 3).
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2. Figura 1. Imagem axial de TCAR normal em inspiração máxima e decúbito dorsal.
Figura 2. Opacidades na região posterior dos lobos inferiores na TCAR em
decúbito dorsal. A mudança para o decúbito ventral demonstrou que as mesmas
eram por estase pelo decúbito.
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3. Figura 3. TCAR em expiração máxima demonstrando padrão em
mosaico do parênquima pulmonar. As áreas escuras correspondem a
focos de aprisionamento aéreo.
2 – Anatomia
O suporte do pulmão é dado pelo interstício, que consiste numa rede de fibras de tecido conjuntivo. O
interstício normal não é visualizado na TCAR, mas alterações intersticiais são demonstráveis e o
conhecimento da distribuição normal do interstício é fundamental para o reconhecimento das principais
doenças.
Para fins práticos podemos dividir o interstício em 3 componentes:
1. peribroncovascular ou axial (ao longo das artérias e veias pulmonares);
2. subpleural ou periférico (perto das fissuras e ao longo da pleura visceral);
3. intralobular (no lóbulo pulmonar secundário).
Um dos conceitos essenciais na TCAR é o de lóbulo pulmonar secundário (figura 4), que consiste na menor
unidade estrutural pulmonar margeada por septos conectivos. Contém, no seu centro, um ramo bronquiolar
e um ramo arterial. Envolvendo estas estruturas está o interstício intralobular. Os limites do lóbulo pulmonar
secundário são dados pelos septos interlobulares, onde estão as veias e os linfáticos pulmonares. Cada
lóbulo pulmonar secundário tem de 3 a 12 ácinos (figura 4), que consistem na porção de parênquima
pulmonar distal a um bronquíolo terminal suprida por um bronquíolo respiratório de primeira ordem.
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4. Figura 4. Esquema demonstrando um lóbulo pulmonar secundário, com a arteríola e o
bronquíolo na região central, veias e linfáticos ao longo dos septos interlobulares e interstício
intralobular envolvendo as estruturas centrais.
O conhecimento da anatomia brônquica e da sua distribuição na TCAR também é importante. Os brônquios
se distribuem do centro para a periferia, têm paredes finas, bifurcando-se e afilando-se progressivamente
(figura 5). Usualmente não são visualizados nas proximidades da pleura visceral.
Figura 5. Bifurcação de brônquios segmentares na TCAR.
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5. As artérias pulmonares bifurcam-se progressivamente. Seu tamanho vai reduzindo à medida que se
aproximam da periferia. Usualmente acompanham os brônquios (figura 6). A relação artéria / brônquio é
usualmente igual a um, visto que ambos têm calibres semelhantes.
Figura 6. Demonstração da bifurcação arterial em ângulo agudo e da
relação entre a artéria e o brônquio, usualmente igual a um.
As veias pulmonares, ao contrário das artérias, não acompanham os brônquios e recebem tributárias em
ângulo agudo, direcionando-se para o átrio esquerdo (figura 7).
Figura 7. Veia pulmonar na TCAR, direcionando-se para o átrio esquerdo e recebendo
tributárias em ângulo agudo.
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6. Por fim, a TCAR demonstra também a anatomia pleural. A pleura é vista apenas como uma linha tênue, de
cerca de 1 mm, que consiste na junção da fáscia endotorácica, pleura parietal, espaço pleural e pleura
visceral, com a gordura extrapleural externamente (figura 8).
Figura 8. Anatomia pleural na TCAR. A linha visualizada (seta contínua) corresponde
à junção da pleura parietal, pleura visceral, espaço pleural e fáscia endotorácica,
com a gordura extrapleural externamente (seta tracejada).
3 – Leitura recomendada
Webb WR, Muller NL, Naidich DP. High-resolution CT of the lung. 3rd edition, 2001, pp. 1-69.
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