1. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Prise en charge
multidisciplinaire du cancer
gastrique en 2013 :
Apport du Gastro-entérologue
Pr AQODAD Nourdin
www.aqodad.ma
Service d’hépato-gastroentérologie
CHU Hassan II, Fès

2. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Apport de gastroentérologue
Dépistage
Rôle de l’endoscopie
Diagnostic
Bilan d’extension Thérapeutique
Prévention
surveillance

3. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Réalisation de l’endoscopie
 Opérateur entraîné
 Respect des différentes étapes de l’exploration
 Compte rendu détaillé
 Enregistrement, photo….

4. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Matériel
 Video-endoscopie, pince à biopsie
 endoscopie à haute résolution..
 Chromo-endoscopie électronique (NBI)
 Coloration vitale: indigo carmin
 Echo-endoscopie
 Endoscopie interventionnelle: anses diathermique, aiguilles
pour injection sous muqueuse, bistouri électrique……

5. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Interêt de l’endoscopie dans le diagnostic du
cancer gastrique
 Mesurer la distance de la tumeur par rapport au cardia et au pylore
 Au moins 8 biopsies sur les anomalies de relief muqueux:
• définition du type histologique, la différenciation
• la recherche d’une hype-rexpression de HER2 en
immunohistochimie.
 Biopsies antrales: rechercher une infection à HP
Thesausrus 2011

6. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Aspects endoscopiques
 Cancers infiltrants: 60 à 80%
 Cancers superficiels:
• 10 à 20 % Europe
• 40% Japon
 Linite gastrique: 5 à 10% des tumeurs gastriques
Des cancers résecables
Gut1997
Hépato-Gatsro 2000

7. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Cancer gastrique

8. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Le gastro-entérologue doit faire des efforts
pour détecter les cancers superficiels
Vidéo-endoscopie Vidéo-endoscopie + coloration

9. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Le gastro-entérologue doit faire des efforts
pour détecter les cancers superficiels
Vidéo-endoscopie Vidéo-endoscopie + coloration

10. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Classification Japonnaise des lésions
superficielles du tube digestif
Risque d’invasion
lymphatique
0%
3 à 6%
21%

11. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Classification endoscopique des lésions
superficielles: classification de Paris
0-I
0-I polypoïde 0-I sessile
Discrètement 0-IIa
surélevée
Plane 0-IIb
Discrètement 0-IIc
déprimée
Ulcérée 0-III

12. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Pourcentage de l’infiltration de la sous muqueuse en
fonction de la classification endoscopique de Paris
SM+: infiltration de la sosu muqueuse; IM: intramuqueux Giovanini. Hepato-Gatsro 2010

13. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Échoendoscopie: indications
 Bilan d’extension des cancers superficiels
 Si un traitement néoadjuvant est proposé
 Suspicion de linite gastrique (biopsies négatives)
Thésaurus 2011

14. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Linite gastrique: forme particulière

15. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Endoscopie thérapeutique
 Curative: CGS (Cancers Gastriques Superficiels)
 Palliative: cancer localement avancé ou métastatique
 Sténose post-opératoire

16. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Traitement endoscopique des CGS
 Polypectomie
 Mucosectomie
 Dissection sous muqueuse

17. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Mucoséctomie à l’anse (vidéo)

18. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Disséction sous muqueuse (vidéo)

19. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Traitement endoscoipque du CGS
 Critère de résecabilité endoscopique :
• <3cm sans ulcère, bien différencié, sm1<500µm
• Peu différencié si <2 cm et limité à la muqueuse
 Indications:
• Mucoséctomie: si <2 cm sans ulcère
• Dissection sous muqueuse: si >2 cm avec ou sans ulcère
• Chirurgie si >3 cm
Nonaka Gastric Cancer 2011
Thésaurus 2011
Kakushimac. W J Gastroenterology 2008
Éradication de l’HP si +

20. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Traitement endoscopique palliatif du cancer
gastrique localement avancé
 sténosant:
• prothèse métallique expansible
• CPA (coagulation par Plasma Argon)
 Hémorragique: CPA

21. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Apport de gastroentérologue
Dépistage
Rôle de l’endoscopie
Diagnostic
Bilan d’extension Thérapeutique
Prévention
surveillance

22. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Prévention du cancer de l’estomac
Pays à faible incidence
Prévention secondaire Dépistage individuel (sujet à risque)
Dépistage et traitement des sujets à risque
infectés par l’HP
Détection, surveillance et traitement des
lésions précancéreuses

23. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Quels sont les sujets à risque du cancer de
l’estomac?
 Sujets apparentés au premier degré de malades ayant un
cancer gastrique
 Patients traités pour néoplasie gastrique superficielle
 Moignon de gastrectomie (>10 ans)
 Patients avec lésions précancéreuses:
• atrophie gastrique avec ou sans Métaplasie intestinale
• Maladie de Biermer et maladie de Ménétrier
• Polypes gastriques
 Sujets issus de pays à forte incidence de cancer gastrique
 Patients ayant une prédisposition au cancer gastrique
(Polypose digestive, HNPCC: Sd de Lynch)
Mastricht IV consensus Gut 2012

24. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
HP et cancer gastrique
Infection par l’HP
Gastrite chronique active
Métaplasie intestinale
Dysplasie de bas grade
Dysplasie de haut grade
Cancer gastrique
Gastrite chronique atrophique
Terrain génétique
Virulence de la bactérie
environnement
50%
8%
1%
Métaplasie intestinale:
Point de non retour*
*Lee YC et al. GUT 2013

25. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Bénéfice de l’éradication de masse de l’HP
Campagne d’éradication réalisée dans la population (n=5000; age>30ans)
de l’ile de Matsu (taiwan)
Lee YC et al. GUT 2013

26. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Quelles sont les lésions de gastrite atrophique
et de métaplasie intestinale à risque du cancer?
 Le risque de cancer gastrique dépend de le sévérité et de la
topographie des lésions précancéreuse
 Le risque est accru lorsque ces lésions prédominent sur le
corps gastrique
 2 classifications:
• OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment): tient compte
de la sévérite et de la localisation de l’atrophie gastrique
• OLGIM (Operative Link on Gastric Intetinal Metaplasia
assessment): tient compte de la sévérite et de la localisation de
la métaplasie intestinale

27. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Les stades OLGA III et IV sont prédictifs de survenue du
cancer gastrique
Classification OLGA : OLGA III et IV: RR 58 Après 12 ans
Rugge M. Alim Pharmacol Ther 2010

28. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Classification OLGIM: Meilleure reproductibilité
Inter-observateurs
Capelle LG. Gastrointest Endosc 2010

29. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Que faire an cas d’ atrophie et/ou métaplasie
intestinale
Endoscopy 2012
antre corps
modérée Pas de surveillance
sévère Surveillance endoscopique /3ans
loalisation
sévérité
Toujours éradiquer l’HP si présent

30. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Que faire en cas de dysplasie?
Patient avec dysplasie
endoscopie grossissante, chromo-endoscopie NBI /biopsie
Lésion localisée, visible en endoscopie
oui non
Bilan d’extension et résection Haut gradeBas grade
Suivi /1 an Ré-evaluation
Suivi /6-12 mois
Eradication de l’HP si présent
Endoscopy 2012

31. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Attitude à adopter en cas d’ATCD familial de
premier degré du cancer gastrique
Avant 40 ans :
Recherche de l’HP par un
test indirect (test respiratoire à l’urée)
Traitement si +
Gastroscopie + biopsie :
Si signes d’alarme
Ou si, le cas index est âgé de moins de 50 ans
Au moment du diagnostic
Après 40 ans :
Gastroscopie + biopsies (5 minimum)
antrales et fundique:
Recherche de l’HP et
des lésions précancereuses

32. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Avenir: Endomicroscopie confocale
ADK bien différencié ADK indifférencié
EndomicroscopieHistologie

33. XIème Séminaire de l'AGEN Nador, le 22 Juin 2013
Conclusion
 Prise en charge multidisciplinaire
 Endoscopie: plaque tournante dans la prise en charge du
cancer gastrique
 optimiser la détection des lésions superficielles
• Vidéo-endoscopie +++
• Utiliser une coloration ( les zones de couleur ou de relief anormal)
• Attention particulière : états précancéreux, ATCD familial au 1er
degré du cancer gastrique
 Prévention: dépistage (sujet à risque), éradication de l’HP