http://www.aoico.it XIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de'Tirreni (SA) Relazione tenuta dal dott. Giuseppe Panetti sulla chururgia endoscopica dell'orecchio medio.

1. G. Panetti U.O.C. di Otorinolaringoiatria
L. Strollo P.O. ASCALESI - ASL NA 1
Dir. Giuseppe Panetti

2.  L'orecchio medio contiene diversi spazi
pressoché inesplorabili con il microscopio.
 Tali siti sono sede frequente di recidiva del
colesteatoma.
 La video-oto-endoscopia ha ridotto l’impatto
dei limiti legati all’anatomia, nella diagnostica
e nella terapia chirurgica del colesteatoma.

3. Il Retrotimpano (mesotimpano posteriore)

4. Il seno timpanico
Forma ellittica
Estrema variabilità (fino a 10 mm di prof.)
Profondità media – 2,06mm (range 0.5 to 6.2 mm)
-Tipo A: ST dalla profondità limitata
il limite mediale del III tratto del n. facciale
rappresenta il fondo del seno -Tipo B: ST profondo
-Tipo B: ST profondo
la parete mediale del seno giace
medialmente al margine mediale del III tratto
del n. facciale
-Tipo C: ST largo e profondo
estensione posteriore rispetto al margine
mediale del III tratto del n. facciale
- Tipo C: ST largo e
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Presutti L., Transcanal endoscopic profondo
approach to the sinus tympani: a clinical report. Otol Neurotol. 2009 Sep;30(6):758-65.

5. Indicazioni all’approccio
oto-endoscopico come
metodica complementare

6. Nel corso dell’ultimo decennio
diversi Autori hanno documentato:
 L’utilizzo dell’endoscopia come
metodica complementare nella
ricerca e nella dissezione del
colesteatoma
 Conseguente riduzione del
rischio di colesteatoma residuo
Ayache S, Tramier B, Strunski V. Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: what benefits can be expected? Otol Neurotol. 2008
Dec;29(8):1085-90

7. Impiego sistematico intraoperatorio dell’endoscopio:
 Badr-el-Dine 1
su 92 orecchie operate (82 tecniche chiuse e 10 aperte)
- incidenza di patologia residua del 22,8% localizzata nel seno timpanico
 Presutti e Coll.2
su un campione di 32 pazienti :
- 20 tecniche chiuse, 6 tecniche chiuse, 6 timpano-atticotomie
- incidenza di malattia residua del 37,5%,
- Seno timpanico 50%
- Recesso epitimpanico anteriore 28,6%
- Protimpano 21,4%
1
Badr-el-Dine M Value of ear endoscopy in cholesteatoma surgery. Otol Neurotol. 2002 Sep;23(5):631-5.
2
Presutti L, Marchioni D, Mattioli F, Villari D, Alicandri-Ciufelli M. Endoscopic management of acquired cholesteatoma: our experience.
J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;37(4):481-7.

8. L’approccio otoendoscopico ha
ampliato la visione sulla
eziopatogenesi del colesteatoma
dell'attico.

9. L’epitimpano anteriore
Regione anteriore alla testa del martello
 in comunicazione diretta con:
- epitimpano posteriore
- aditus
-antro mastoideo
 separata dal mesotimpano
ad opera del diaframma epitimpanico

10.  Il diaframma epitimpanico (Marchioni e Coll.,2010) consiste di:
- tre pliche legamentose malleolari (anteriore, laterale, posteriore)
- plica ligamentosa posteriore dell’incus
- plica del tensore del timpano
- plica incudomalleolare laterale
- martello ed incus
o la tuba provvede all’areazione
del mesotimpano e dell’ipotimpano
o l’areazione dell’epitimpano
avviene attraverso l’istmo
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Masoni F, Presutti L. Endoscopic evaluation of middle ear ventilation route
blockage. Am J Otolaryngol. 2010 Nov-Dec;31(6):453-66

11.  Istmo timpanico (Marchioni e Coll.2009)
Ampio spazio compreso tra:
- porzione mediale del legamento
posteriore dell’incus
- tendine del tensore anteriormente
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Masoni F, Presutti L. Endoscopic evaluation of middle ear ventilation route
blockage. Am J Otolaryngol. 2010 Nov-Dec;31(6):453-66.
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Presutti L. Endoscopic approach to tensor fold in patients with attic cholesteatoma. Acta
Otolaryngol. 2009; 129: 946-954.

12. La pressione dell’orecchio medio sembra correlata a:
4)funzionalità tubarica
5)scambi di gas attraverso la mucosa della mastoide e dell’orecchio medio
Lo scambio di gas è correlato al grado di pneumatizzazione della mastoide.
_________
Blocco dell’istmo
(materiale infiammatorio o tasca di retrazione)
associato a
Plica del tensore completa
Ventilazione inadeguata del recesso epitimpanico e delle cellule mastoidee
con progressiva sclerosi
Tanabe M, Takahashi H, Honjo I, Hasebe S. Gas exchange function of the middle ear in patients with otitis media with effusion. Eur
Arch Otorhinolaryngol. 1997;254(9-10):453-5.

13. Marchioni et al. osservano che:
Pazienti affetti da blocco dell’istmo presentavano una
ipopneumatizzazione della mastoide
blocco istmico associato ad una plica del tensore completa
esclusione del recesso epitimpanico anteriore da quello posteriore e dal
protimpano
pressione negativa nell’attico
iniziale retrazione
progressione verso tasche di retrazione profonde
Colesteatoma
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Masoni F, Presutti L. Endoscopic evaluation of middle ear ventilation route
blockage. Am J Otolaryngol. 2010 Nov-Dec;31(6):453-66.

14. La rimozione della plica del tensore
permette di creare una cavità
epi/mesotimpanica comune sia
anatomicamente che funzionalmente.

15.  L’approccio tradizionale all’attico per via retroauricolare con
microscopio, fornisce una visione non adeguata dell’attico, ed in
particolar modo della regione anteriore
 Diversi Autori 1,2 suggeriscono la rimozione della plica del tensore
mediante approccio endoscopico
1
Tarabichi M. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 2004
Jul;114(7):1157-62.
2
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Presutti L. Endoscopic approach to tensor fold in patients
with
attic cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 2008 Oct 25:1-9

18. Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche
di retrazione
o come metodica complementare
in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look”
diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare
nel tempo ricostruttivo

19. Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche
di retrazione
o come metodica complementare
in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look”
diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare
nel tempo ricostruttivo

20. Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche
di retrazione
o come metodica complementare
in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look”
diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare
nel tempo ricostruttivo

21. Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche
di retrazione
o come metodica complementare
in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look”
diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare
nel tempo ricostruttivo

22. Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche
di retrazione
o come metodica complementare
in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look”
diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare
nel tempo ricostruttivo

23. Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche
di retrazione
o come metodica complementare
in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look”
diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare
nel tempo ricostruttivo

24. Nella nostra esperienza, l’impiego delle ottiche è diventato routinario:
o nel trattamento di tasche
di retrazione
o come metodica complementare
in corso di I° tempo di TPL
o nel “second look”
diagnostico-chirurgico
o come metodica complementare
nel tempo ricostruttivo

25. Indicazioni all’approccio
oto-endoscopico esclusivo

26. Approccio endoscopico transcanalare esclusivo
senza antro/mastoidectomia
- dissezione di lesioni epitimpaniche (tasca di retrazione, colesteatomi dell’attico)
- esposizione dell’articolazione incudomalleolare
- esposizione dello spazio epitimpanico con atticotomia
- visualizzazione della regione del protimpano (con ottica 0°).
- analisi sistematica di:
• apertura della tuba
• istmo timpanico
• plica del tensore
- interruzione della plica del tensore ove completa
Tarabichi M. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 2004 Jul;114(7):1157-62.
Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Presutti L. Endoscopic approach to tensor fold in patients with attic cholesteatoma.
Acta Otolaryngol. 2008 Oct 25:1-9
Marchioni D, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Genovese E, Presutti L. Endoscopic tympanoplasty in patients with attic retraction
Pockets. Laryngoscope. 2010 Sep;120(9):1847-55.

27. Nei casi di epidermizzazione completa dell’attico con:
o blocco dell’istmo
o blocco dell’antro
o epidermizzazione dell’area della plica del tensore
o separazione del mesotimpano
dagli spazi epitimpanico e mastoideo
alto rischio di colesteatoma residuo
‘TECNICA ENDOSCOPICA APERTA’
esclusione del compartimento epitimpanico dalla cavità
timpanica, mediante interposizione di fascia
Marchioni D, Alicandri-Ciufelli M, Molteni G, Genovese E, Presutti L. Endoscopic tympanoplasty in patients with attic retraction pockets.
Laryngoscope. 2010 Sep;120(9):1847-55.

28. Tarabichi M. Transcanal endoscopic management of cholesteatoma. Otol Neurotol.
2010 Jun;31(4):580-8.
Approccio transcanalare “allargato” per i
colesteatomi estesi alla cavità mastoidea
- Allestimento vascular strip
- Slargamento del meato uditivo mediante fresatura del tessuto osseo mastoideo,
postero superiormente, verso la cavità mastoidea
*Tarabichi M. Transcanal endoscopic management of cholesteatoma. Otol Neurotol. 2010 Jun;31(4):580-8

29. La chirurgia “step-by-step” in caso di colesteatomi estesi alla mastoide:
 richiede attenta valutazione diagnostica nella corretta selezione
della tecnica più appropriata (endoscopica/tradizionale)
 consente la scelta di passare ad una mastoidectomia per via
retroauricolare tradizionale (con microscopio)
Tarabichi M. Transcanal endoscopic management of cholesteatoma. Otol Neurotol. 2010 Jun;31(4):580-8

30. Strumentario
• Telecamera a 3chip HD
• Monitor HD
• Hard Disk
Endoscopi rigidi
Lunghezza: 15 cm; 5cm (microendoscopia)
Diametro: 3mm; 2,7mm;
Angolazione: 0°; 30°; 45°; 70°

35. GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE