Este documento presenta el caso clínico de un paciente pediátrico de 2 años y 11 meses. Contiene la historia clínica del paciente, exámenes clínicos general y odontológico, evaluación de riesgo de caries, diagnóstico definitivo que incluye gingivitis, absceso y caries dentales, y el plan de tratamiento en fases sistémica, odontológica correctiva y de mantenimiento para abordar las condiciones del paciente.

1. Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Estomatolog¡a CLINICA ESTOMATOLàGICA PEDIµTRICA Presentaci¢n de Caso Cl¡nico Docente: Alumno: CEP:

2. HISTORIA CLÖNICA ODONTOPEDIµTRICA

3. 1. ANAMNESIS Filiaci¢n: Paciente : E.A.E. Edad : 2 a¤os 11 meses Sexo : MASCULINO Fecha de nacimiento : 21/06/01 Procedencia : LIMA Motivo de consulta : Mam refiere : " diente de adelante est con hinchaz¢n"

4. RESUMEN DEL CUESTIONARIO ? Madre refiere que naci¢ por parto eut¢sico. ? Su amamantaci¢n fue mixta, se quedaba dormida tomando el biber¢n con leche. ? Su primer diente apareci¢ al a¤o aproximadamente. ? Empez¢ a hablar al a¤o y a caminar al a¤o y medio. ? Recibi¢ todas sus vacunas. ? De vez en cuando le aparecen aftas. Recibi¢ atenci¢n odontol¢gica hace 1 a¤o, se le realiz¢ una fluorizaci¢n. Consume leche, frutas, yogurt, jugos artificiales y naturales entre comidas. La madre refiere que se cepilla 2 veces al d¡a con pasta dental colgate de 1200 ppm.

5. ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL Antecedentes m‚dicos- familiares: ? Padres vivos sanos. No tiene hermanos. Antecedentes m‚dicos personales: ? Madre refiere que le aparecen aftas recurrentemente. Tiene todas las vacunas completas. Tambi‚n refiere que ha sufrido las enfermedades propias de la ni¤ez como varicela y sarampi¢n. ? Antecedentes estomatol¢gicos: ? Madre refiere que hace un a¤o se le realiz¢ una fluorizaci¢n y un examen bucal. ? Refiere tambi‚n que paciente presenta dolor provocado a los cambios t‚rmicos (frio y calor) y a la masticaci¢n.

6. 2. EXAMEN CLÖNICO GENERAL APRECIACIàN GENERAL : Normal FASCIES : No caracter¡stica ANEXOS : Normales LESIONES : Ausentes TEMPERATURA : Normal GRADO DE COLABORACIàN : No receptivo

7. 3. EXAMEN CLÖNICO ESTOMATOLàGICO EXAMEN EXTRAORAL Forma del Cr neo : Perfil A-P : Forma de la Cara : Perfil vertical : Fonaci¢n: Degluci¢n: Respiraci¢n: H bitos:

8. Tablas de la NCHS (National Center for Health and Statistics) TALLA: 1.21 cm PESO: 22 Kg 15.02 Kg/ m 2 IMC:

9. FOTOS DEL HABITO DE ONICOFAGIA

10. EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS Oclusal superior De frente ENCIA MARGINAL : Intra oral ENCIA PAPILAR : Oclusal inferior ENCIA ADHERIDA:

11. EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS DUROS Dentici¢n: DECIDUA Oclusal superior ARCO MAXILAR MAXILAR SUPERIOR DENTARIO INFERIOR FORMA TIPO Oclusal inferior

12. L¡nea superior : L¡nea inferior : Lateral derecha Intra oral De frente Intra oral Lateral izquierda Intra oral OCLUSIàN OJ: RMD: RMI: RCD: RCI: OB:

13. Dentici¢n:.. .... . OJ mm RC RM RM RC ... % LINEA OB MEDIA:

14. (si el riesgo es bajo o intermedio debe de ir escrito en color blanco, si es alto en color rojo)

15. PIEZA 1.6 1.1 2.6 3.6 3.1 4.6 IHOS FECHA IHO : 1.83 R . E : Alto

16. EVALUACIàN DE RIESGO DE CARIES FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR INDICADORES DE RIESGO (Para cada ¡tem, marque la respuesta m s adecuada entre los &quot;Indicadores de Riesgo&quot; ) ALTO MODERADO BAJO Parte 1 - Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado) El ni¤o tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo alguna que afecta la coordinaci¢n motora o la cooperaci¢n A SI NO El ni¤o tiene alguna condici¢n de salud que afecta la saliva SI NO (boca seca) B Asistencia al odont¢logo (frecuencia de visitas de rutina) NINGUNA IRREGULAR REGULAR El ni¤o tiene caries SI NO Tiempo transcurrido desde la £ltima lesi¢n de caries <12 meses 12 A 24 meses >24 meses El ni¤o usa aparatos ortod¢nticos o bucales de otro tipo C SI NO Los padres o hermanos del ni¤o tienen caries SI NO Estatus socio-econ¢mico de los padres D Bajo Medio Alto Exposici¢n diaria a azucares y/o alimentos cariog‚nicos entre Comidas (incluye uso de biber¢n a demanda, tazas l¡quidos que >3 1a2 S¢lo no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de con los alimentos deportes y uso de medicamentos endulzados) E N£mero de veces por d¡a en que los dientes y enc¡as son Cepillados = 1 1 2-3 Exposici¢n a fluoruros F,G No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta dental fluorada y no toma fluorada y no toma fluorada y toma suplementos de Fl£or suplementos de Fl£or suplementos de fl£or Parte 2 - Evaluaci¢n Cl¡nica (Determinada por el examen intraoral) Placa dental visible (acumulaci¢n blanquesina de consistencia pegajosa) H

17. Estatus socio-econ¢mico de los padres D Bajo Medio Alto Exposici¢n diaria a azucares y/o alimentos cariog‚nicos entre Comidas (incluye uso de biber¢n a demanda, tazas l¡quidos que >3 1a2 S¢lo no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de con los alimentos EVALUACIàN DE RIESGO DE CARIES deportes y uso de medicamentos endulzados) E N£mero de veces por d¡a en que los dientes y enc¡as son Cepillados = 1 1 2-3 Exposici¢n a fluoruros F,G No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta dental fluorada y no toma fluorada y no toma fluorada y toma suplementos de Fl£or suplementos de Fl£or suplementos de fl£or Parte 2 - Evaluaci¢n Cl¡nica (Determinada por el examen intraoral) Placa dental visible (acumulaci¢n blanquesina de consistencia pegajosa) H Presente Ausente Gingivitis (enc¡as enrojecidas y edematosas) Presente Ausente µreas de desmineralizaci¢n de esmalte (manchas) 1 ¢ m s 1 Ninguna Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas I Presente Ausente Parte 3 - Evaluaci¢n Profesional Suplementaria (Opcional) Evidencia radiogr fica de caries de esmalte Presente Ausente Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos Alto Moderado Bajo La evaluaci¢n general del riesgo de caries de cada ni¤o se basar en el nivel del factor de riesgo m s alto marcado. (p.e, un solo indicador de riesgo en el rea de &quot;alto riesgo&quot; clasifica al ni¤o como &quot;alto riesgo a caries&quot;, a£n as¡ los dem s indicadores sean de bajo riesgo. S¢lo se califica al ni¤o como &quot;bajo riesgo a caries&quot; si no presenta ning£n indicador de &quot;alto&quot;.)

18. 4. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNàSTICO DEFINITIVO Modelos de estudio Radiograf¡a Tipo Oclusal Antero Superior Radiograf¡as bite wing derecha e izquierda Radiograf¡a periapical pza....... Interconsultas:............ Fotografias: - Extraorales - Intraorales

19. R. M. D.: I R. M. I.: I R. C. D.: I R. C. I.: I O. B.:30% O. J.: 3.5 mm L. M. S.: centrada L. M. I.: centrada L. Mediana: coincidente Fecha: 22/07/10

20. An lisis de Predicci¢n de Espacio MAXILAR MAXILAR SUPERIOR INFERIOR Izquierd Derecho Derecho Izquierdo o Fecha 22/07/10 Espacio 22.5 22.5 20.5 20.5 Disponible Espacio 22.9 22.9 22.5 22.5 Requerido --0.4 -0.4 -2 -2 Discrepancia -0.8 -4 Total Suma de Inc. Sup.: 30 mm Suma de Inc. Inf.: 23.5 mm

21. An lisis de Predicci¢n de Espacio DAD superior: -0.8 mm DAD inferior: -4 mm

22. R5 DESCRIPCIàN:................... ..................

23. RADIOGRAFÖAS BITE WING DESCRIPCIàN:................. .................... DESCRIPCIàN:................. ....................

24. Fecha: ........... Paciente de sexo masculino con 9 a¤os de edad, ................................... ............................................................ 5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 0 1/3 0 X X X X 0 1/3 0

25. 5. DIAGNàSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO GENERAL : Paciente de sexo masculino de 2 a¤os y 11 meses de edad con faringitis leve. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLàGICAS : ? Tejidos Blandos: ? Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana. ? Absceso a nivel de enc¡a adherida por vestibular de pza. 51

26. 5. DIAGNàSTICO DEFINITIVO DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLàGICAS ? Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P) Manchas blancas en: 54(V), 53(V), 63(V), 75(V), 74(V), 73(V), 83(V), 84(V). Lesi¢n de caries dental: 52(V/M/P), 51(V/M/P), 61 (V/D/P), 62(V/M/P), 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O). Pulpitis reversible: 74, 84. Necrosis pulpar: 51, 61

27. 5. DIAGNàSTICO DEFINITIVO DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS Oclusi¢n: Maloclusi¢n dentaria clase I Riesgo estomatol¢gico: Alto Conducta: No receptiva

28. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO 1. Crear h bitos de higiene y control de dieta 2. Disminuir Riesgo de caries 3. Eliminar focos infecciosos 4. Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparici¢n de nuevas lesiones 5. Intentar conservar vitales molares deciduas

29. 6. PLAN DEL TRATAMIENTO FASE SISTMICA No requiere FASE ESTOMATOLàGICA Educaci¢n para la salud: Instrucci¢n de Higiene Oral, T‚cnica de cepillado, charla sobre tipo de dieta cariog‚nica a los padres Fase de higiene: Profilaxis Adecuaci¢n Medio Bucal (AMB) Fase preventiva: Fl£or gel fosfato acidulado o neutro Fl£or Barniz Aplicaci¢n de sellantes piezas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)

30. 8. PLAN DEL TRATAMIENTO FASE CORRECTIVA: Pulpotom¡a + corona de acero en pzas. 7.4, 8.4 Pulpectom¡a + perno de ion¢mero modificado con resina + corona de celuloide en pzas. 5.1, 61 Restauraciones con Ion¢mero modificado con resina en pzas. 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).

31. 8. PLAN DEL TRATAMIENTO FASE DE MANTENIMIENTO: Controles cl¡nico peri¢dicos cada 2 meses Fisioterapia Oral, Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach) Control radiogr fico cada 6 meses

32. Programaci¢n de Tratamiento 1. Cita: Profilaxis y Fluorizaci¢n 2. Cita: Adecuaci¢n del medio bucal 3. Cita: Aplicaci¢n de sellantes pza. 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P) 4. Cita: Pulpectom¡a pza. 5.1, 6.1 5. Cita: Resina pza 5.1, 6.1 6. Cita: Pulpotomia pza 7.4, 8.4 7. Cita: Corona de acero pza. 7.4, 8.4 8. Cita: Control y Alta.

33. KIT FOTOGRAFICO DE ENTRADA

34. PACIENTE: SEXO: EDAD: FECHA: FOTO DE SONRISA

35. KIT FOTOGRAFICO DE SALIDA

36. PACIENTE: SEXO: EDAD: FECHA: FOTO DE SONRISA

37. REGISTROS DE COMPARACIàN

38. DESPUES ANTES

39. ANTES DESPUES