Doppler obstetrico
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Doppler obstetrico

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Presentación desarrollada por el Dr. Raúl Nico del Servicio de Obstetricia del Hospital Privado de Cominidad. Mar del Plata, Argentina. Contacto: Tel. 54 11 499 0000

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  • Excelente material. Muito didático.
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  • Medico Ultrasonografista La Merced Chanchamayo - Perú
    Excelente resumen , muy práctico, lo utilizaré
    Gracias
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  • Felicitaciones
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  • Esta presentacion no me pertenece a mi. Es del Dr Raúl Nico, él me la dió para que yo la publicara en mi blog. Es pública, quien quiera puede bajarla de www.slideshare.net/antonioterrones o de www.antonioterrones.com
    Saludos
    Antonio Terrones
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  • Hola Doctor:
    Excelente charla clara, concisa, practica
    Soy Ginecologo en Hospital San Carlos Costa Rica.
    Me gustaria si usted me permite contar con su presentacion como referencia para charlas locales. Por si fuese posible temer acceso y bajar la presentacion.
    Gracias
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Doppler obstetrico Doppler obstetrico Presentation Transcript

  • DR. RAUL NICO Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata Argentina
  • VELOCIMETRÍA DOPPLER EN OBSTETRICIA
    • ¿Qué es el sonido?
    • ¿Cómo funciona un ecógrafo?
    • ¿Qué es el efecto Doppler?
    • Fórmula Doppler
  • ¿qué es el sonido?
    • Sonido es una forma de energía mecánica que se propaga a través de un medio elástico.
    • Se propaga como ondas.
  • ¿qué es el sonido?
    • Las ondas son cambios de presión que determinan compresión y rarefacción de las partículas de un medio.
    • Deben existir dos factores:
      • Fuente de vibración mecánica
      • Medio elástico a través del cual se propague
    • No se propaga en el vacío
  • Onda acústica
    • Onda mecánica .
    • Ciclos de compresión y de rarefacción.
  • FRECUENCIA DEL ULTRASONIDO
    • NUMERO DE CICLOS POR SEGUNDO
    • SE EXPRESA EN HZ- KHZ- MHZ
    • Audible = 15 - 20.000 Hz
    • Ultrasonido usado en obstetricia depende del transductor:
      • MULTIFRECUENCIA 2 - 3.5 - 5 MHZ
      • TRANSVAGINAL 5 - 6 - 7.5 MHZ
  • Velocidad del sonido
    • Experiencia cotidiana:
    • Como se escucha un disparo tiempo después de ver el fogonazo de un arma
    • Como se es escucha el trueno tiempo después del relámpago
    • Velocidad del sonido:
    • En el aire, a 0ºC, el sonido viaja a una velocidad de 331 m/s .
  • ¿Cómo funciona un ecógrafo?
    • Efecto piezo-eléctrico:
    • Descripto por P.Curie en 1880:
    • Electricidad Sonido
  • ¿Qué es el efecto Doppler? Christian Doppler Fisico y matemático 1803 - 1853
  • ¿Qué es el efecto Doppler?
    • Efecto Doppler:
    • Es un cambio de frecuencia
    • De una onda sonora
    • Cuando la fuente o el detector se esta moviendo.
  • Historia del efecto Doppler El experimento más elegante de la historia
    • En un andén Doppler colocó a un grupo de trompetistas, perfectamente uniformados de gala, sobre un vagón descubierto, y a otro grupo de gente con oído absoluto en el andén.
    • Los trompetistas tocaban la misma nota mientras el vagón iba y volvía a distintas velocidades por el andén. En la tribuna del andén, un montón de músicos, también de punta en blanco, iban anotando las notas que oían.
  • Efecto Doppler Fuente fija Fuente móvil
  • Fuente sonora fija: Fuente sonora móvil: Ilustración efecto Doppler Efecto Doppler
  • Efecto Doppler – Experiencia cotidiana
  • Efecto Doppler RADAR
  • Efecto Doppler también se observa con la luz Así se descubrió la expansión del universo y es la base de la teoría del Big-Bang
  • Efecto Doppler En obstetricia Es la variación de la FRECUENCIA de una onda sonora luego de ser reflejada por un objeto en movimiento
  • Es la variación de la FRECUENCIA del ultrasonido luego de ser reflejada por los glóbulos rojos del vaso explorado Efecto Doppler En obstetricia
  • Fórmula Doppler
    • V = velocidad
    • C = velocidad de propagación del sonido
    • DF = Diferencia de las frecuencias (Señal Doppler)
    • 0 = ángulo Doppler
    DIFERENCIA DE FRECUENCIA (Señal Doppler) V = ÁNGULO DE INCIDENCIA (El formado por el haz de US y el flujo)
  • O sea:
    • La velocidad es Angulo dependiente
    • Para saber la velocidad hay que conocer el ángulo de incidencia del haz de U.S
  • Efecto del ángulo en el sonograma:
    • (A) Alta señal si el rayo de ultrasonido está alineado con el flujo. Angulo cercano a 0.
    • (B) Mayor ángulo que en A y menor amplitud de sonograma
    • (C) Angulo casi a 90° y muy pobre señal Doppler.
    • (D) Flujo que se aleja y señal negativa..
  • VELOCIDAD DE LA SANGRE
    • LA VELOCIDAD DE LA SANGRE DEPENDE BASICAMENTE DE:
      • RESISTENCIA DISTAL DE LA RED DE DISTRIBUCION
      • FUERZA QUE LE IMPRIME EL CORAZÓN
      • VISCOSIDAD DE LA SANGRE
  • SIGNIFICADO O INTERPRETACIÓN DE LA SEÑAL DOPPLER .
    • Concepto de suma importancia:
    • L os datos que obtenemos acerca el comportamiento del flujo sanguíneo en un vaso, corresponden sobre todo a lo que ocurre en el extremo distal del mismo.
    • Ejemplo:
    • Los índices de resistencias de la arteria umbilical valoran lo que ocurre en la vellosidad placentaria.
  • UTERINA CON BAJA RESISTENCIA DISTAL UTERINA CON ALTA RESISTENCIA DISTAL
  • Mediciónes del flujo sanguíneo BLOOD FLOW MEASUREMENTS
  • Mediciónes del flujo sanguíneo
    • Velocidad absoluta Velocity measurement
    • Flujo absoluto Calculation of absolute flow
    • Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo Flow waveform shape analysis: indices of measurement
    • Presencia o ausencia de un rasgo:
    • Ausencia flujo diástolico Flujo reverso Notch post-sistólico
  • Mediciones del flujo sanguíneo
    • Velocidad absoluta ES ANGULO DEPENDIENTE Requiere conocer el ángulo - Corrección de ángulo o Ángulo cercano a 0 grados (Menos de 60 grados) En clínica solo se usa en ACM para estimar concentración de Hb.
    • Flujo absoluto (medición cuantitativa): Flujo = AREA X VELOCIDAD (Difícil o imposible medirlos) No se utiliza en clínica
    • Índices para el análisis de la forma de la onda de flujo SON ANGULO INDEPENDIENTES Permiten un análisis cuantitativo de la forma de la onda Son los más usados en clínica: S / D - IR - IP
    • Presencia o ausencia de un rasgo:
    • Ausencia flujo diastólico Flujo reverso Notch post-sistólico
  • EP-FFM Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo Medidas de la onda de flujo
  • A B A : VELOCIDAD SISTOLICA B : VELOCIDAD DIASTÓLICA M : VELOCIDAD MEDIA ( ES LA MEDIANA MATEMÁTICA / NO ES EL PROMEDIO DE SISTÓLICA Y DIASTÓLICA ) M EP-FFM Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo Medidas de la onda de flujo
  • A B = RELACIÓN SISTÓLICO DIASTÓLICA ( S/D ) A - B A = INDICE DE RESISTENCIA ( POURCELOT / 1974 ) A - B MEDIA = INDICE PULSATIL ( GOSLING – KING / 1975 ) M EP-FFM Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo
  • FFM
    • Existen tres índices que suministran información respecto de la resistencia vascular distal a la cual se considera determinante principal del flujo sanguíneo.
    • ÍNDICE DE RESISTENCIA ( I.R)
    • I.R = A ( pico sistólico ) - B ( velocidad telediastólica ) / A
    • ÍNDICE DE PULSATILIDAD ( I.P)
    • I.P = A - B / M
    • ÍNDICE SÍSTOLE/DIÁSTOLE S/D = A / B
    EP-FFM Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo
  • S : velocidad sistólica M : velocidad media D : velocidad diastólica Indice pulsatil Relación S/D Indice de Resistencia EP-FFM
  • INDICE DE RESISTENCIA
    • Oscila entre 0 y 1
    • 0 = Flujo uniforme venoso
    • 1 = Flujo pulsátil sin diástole
  • IR Arteria umbilical Debajo de 0.7 siempre normal
  • IR Arteria Cerebral media Arriba de de 0.8 siempre normal
  • INDICE CEREBRO - PLACENTARIO IR ACM / IR AU Debe ser siempre superior a 1 – Debajo de 1 = REDISTRIBUCION
  • INDICE S/D
    • ARTERIA UTERINA DESDE 26 SEMANA: Debe ser menor de 2.5
    • ARTERIA UMBILICAL DESDE 30 SEMANAS:
    • Debe ser menor de 3
    • Significa que la diástole debe ser por lo menos 1/3 de sístole
    • ARTERIA CEREBRAL MEDIA DESDE 30 SEMANAS:
    • Debe ser mayor a 4
    • Significa que la diástole no debe ser más que 1/4 de la sístole
    • ACM S/D menor a 4 = REDISTRIBUCION CIRCULATORIA
  • REPRESENTACION o REGISTRO DE LA SEÑAL DOPPLER
    • La señal Doppler es codificada de dos formas:
      • Color: Los flujos que se acercan se grafican de color rojo Los flujos que se alejan se grafican de color azul.
      • Gráfica o Registro espectral o Sonograma o Forma de Onda de velocidad de flujo (FOVF):
    • Tiene una línea de base Canal superior o anterógrado (Se acercan) Canal inferior o retrógrado (Se alejan)
  • Doppler Color
    • Visión general
    • Información direccional
    • Flujos turbulentos
  • COLOR POWER/ENERGY DOPPLER
    • Sensible a flujos lentos
    • No información direccional
    • Pobre resolución temporal
  • Doppler espectral TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO
    • LA MORFOLOGIA DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO PERMITE DETERMINAR EL VASO:
      • ARTERIAL (PULSATIL – MONOFASICA)
      • VENOSO (UNIFORME)
      • VENA CENTRAL (TRIFASICO)
      • ATRIO- VENTRICULAR
  • TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO ONDA ARTERIAL
    • ARTERIA UTERINA:
    • ARTERIA UMBILICAL:
    • ARTERIA CEREBRAL
    • MEDIA:
  • ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL 32 SEMANAS
  • ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL 32 SEMANAS
  • AORTA NORMAL 32 SEMANAS- Flujo en diástole
  • Arteria Cerebral Media NORMAL 32 SEMANAS – Flujo en diástole
  • TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Arteria y vena renal normal Ausencia de flujo diastólico fisiológica
  • TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Arteria y vena esplénica
  • TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 26 sem. Arteria femoral normal
  • TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Arteria pulmonar normal
  • TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Vena pulmonar normal
  • TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO
    • OVF DUCTUS ARTERIOSO DE BOTALLI:
    • OVF DUCTUS VENOSO DE ARANZIO:
  • TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO VENA CAVA INFERIOR
    • IMAGEN BIDIMENSIONAL CONEXIONES VENO-ATRIALES DERECHAS
    • GRAFICO OVF VENA CAVA INFERIOR
    • OVF VENA CAVA INFERIOR
    • ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO
    • ATRIO-VENTRICULAR (MITRAL):
    TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO ONDA ATRIO-VENTRICULAR
  • MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS CON EDAD GESTACIONAL
  • ARTERIA UTERINA NORMAL SEGÚN EDAD GESTACIONAL 1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE
  • ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL SEGÚN EDAD GESTACIONAL 1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE
  • ARTERIA CEREBRAL MEDIA NORMAL SEGÚN EDAD GESTACIONAL 1er TRIMESTRE 2do y 3er TRIMESTRE
  • Fisiopatología de la Pre-eclampsia y el RCIU
  • FISIOPATOLOGÍA DE LA PRE-ECLAMPSIA Y RCIU
    • Mala respuesta materna a placentación
    • Aumento de resistencia placentaria
    • Hipoxia fetal Hypoxemic hypoxia (uteroplacental insufficiency)
    • Redistribución
    • Insuficiencia cardiaca derecha
  • 1ro. Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina Lugares y tecnicas de medición
  • 1ro. Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina Debe medirse por fuera de la ilíaca en el lugar más brillante
  • Arteria uterina a las 24 semanas NORMAL PATOLOGICA 1ro. Mala respuesta a la placentación - Arteria uterina
  • 1ro. Mala respuesta a la placentación Arteria uterina patológica “ Notch” – “Early diastolic” notching “ Notch” y resistencia aumentada Flujo diastólico reverso
  • 2do. ALTA RESISTENCIA PLACENTARIA EN ARTERIA UMBILICAL Alta resistencia en A.U Más alta resistencia en A.U Ausencia de flujo en diástole Flujo reverso en diástole
  • 3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA EN RESPUESTA A LA HIPOXIA FETAL VASODILATACION EN ARTERIA CEREBRAL MEDIA Alta velocidad diastólica en ACM
  • 3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA EN RESPUESTA A LA HIPOXIA FETAL Arteria femoral: Flujo reverso en diástole NORMAL FLUJO REVERSO
    • Vessel  impedance to flow:
    • Descending aorta increased
    • Renal artery increased
    • Femoral artery increased
    • Peripheral pulmonary artery increased
    • Mesenteric arteries increased
    • Cerebral arteries decreased
    • Adrenal arteries decreased
    • Splenic arteries decreased
    • Coronary arteries decreased
    3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA INDUCIDA POR HIPOXIA Y ACIDEMIA ( Fetal arterial blood flow Redistribution )
  • 4to. Insuficiencia cardíaca derecha por hipoxia Doppler venoso patológico
    • Vena cava inferior = Aumento de flujo reverso
    • Ductus venoso = Flujo atrial ausente o reverso
    • Vena umbilical = Pulsátil (Disminución de velocidad a fin de diástole)
  • 4to. Insuficiencia cardíaca derecha por hipoxia Estadio precoz de Doppler venoso patológico
    • Vena cava inferior = Aumento de flujo reverso
    NORMAL FLUJO REVERSO AUEMENTADO
  • 4to. Insuficiencia cardíaca derecha por hipoxia Doppler venoso patológico DUCTUS VENOSO PATOLÓGICO NORMAL ONDA S y D PAREJAS y ONDA A CON FLUJO REVERSO
  • 4to. Insuficiencia cardíaca derecha por hipoxia Ultimo estadio de Doppler venoso patológico Vena umbilical pulsátil Disminución de velocidad a fin de diástole
  • Cronología de los cambios hemodinámicos y Cronología de los cambios en los métodos de control de vitalidad
  • Cronología de los cambios hemodinámicos en un feto con RCIU: 1. Disminución. flujo diastólico en AU 2. Aumento flujo diastólico en ACM 3. Ausencia de diástole en AU 4. Perdida de onda Atrial en DV 5. Flujo reverso en AU 6. Flujo reverso en DV 7. Flujo pulsátil en vena umbilical 8. Normalización de diástole en ACM 1 2 3 4 5 6 7 8
  • Cronología en la alteración de parámetros de vitalidad
    • Como se modifican en el tiempo;
      • Doppler de arteria umbilical
      • Doppler de arteria cerebral media
      • Doppler venoso
      • Liquido amniótico
      • Perfil biofísico
      • Monitoreo fetal
      • Estado ácido base
  • Cronología en la alteración de parámetros de vitalidad
    • El tiempo transcurrido entre las primeras alteraciones en la resistencia de A.U y la aparición de Deceleraciones tardías es de aprox. 2 semanas pero depende de:
    • Edad gestacional (Más chico el embarazo más largo el intervalo)
    • Es más corto en caso de hipertensión
    • Variaciones individuales
  • Cronología en la alteración de parámetros de vitalidad
    • Un Doppler venoso patológico es manifestación de acidemia y fracaso de mecanismos compensadores.
    • El tiempo transcurrido entre la detección de un Doppler venoso patológico y la muerte puede variar de algunas horas en el último trimestre a varios días en el 2do trimestre.
  •  
  • INDICACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE DOPPLER FETO-PLACENTARIO
    • Clasificación y seguimiento de fetos con sospecha de restricción de crecimiento fetal
    • Evaluación de patología cardíaca fetal
    • Vigilancia antenatal de fetos con sospecha o riesgo elevado de acidosis (patología materna o fetal)
    • Anemia fetal
    • Se puede utilizar en cualquier situación clínica que se considere de riesgo elevado.
    • NO se debe utilizar la exploración Doppler en una ecografía de la gestación de rutina.
  • CONSIDERACIONES TÉCNICAS
    • :
    • Feto esté en reposo y sin movimientos respiratorios.
    • Vaso elegido en el centro de la pantalla
    • Zoom
    • Colocar el cursor en el centro del vaso y no en la periferia
    • Intentar un ángulo <30º y lo más cercano posible a 0° Una ausencia de flujo no es valorable si el ángulo no es adecuado.
    • Obtener por lo menos 3 ondas consecutivas de morfología similar.
    • Mediciones por duplicado Imprescindible en situaciones patológicas o mediciones extremas.
  • VASOS ESTUDIADOS Y PARÁMETROS UTILIZADOS
    • 1) Arteria Umbilical (AU):     a. Indice de Resistencia    b. Presencia/ausencia de flujo diástolico c. Flujo reverso 2) Arteria Cerebral Media (ACM):     a. Indice de resistencia    b. Velocidad máxima en casos de anemia fetal 3) Ductus venoso (DV):         a. Presencia/ausencia o reversa de de flujo atrial
    • 4) Vena Umbilical (UV):    b. Presencia/ausencia de pulsatilidad
  • SECUENCIA PARA LA EXPLORACIÓN FETAL EN CASOS DE SOSPECHA DE HIPOXIA FETAL
    • La secuencia típica de alteraciones en los casos de deterioro fetal por restricción placentaria es la siguiente:
    • 1) Aumento de resistencia placentaria.
    • 2) Redistribución de flujo sanguíneo fetal (vasodilatación de la ACM).
    • 3) Alteración de flujos venosos fetales (Insuficiencia cardiaca dcha por isquemia cardíaca).
    • 4) Recuperación de flujo cerebral normal .
  • Orden lógico que se debe seguir en la exploración Doppler
    • 1) Arteria Umbilical.
    • 2) Si aumento resistencia placentaria (IR aumentado en Arteria Umbilical) Evaluar arteria cerebral media
    • 3) Si hay vasodilatación cerebral (Disminución de IR en ACM) Doppler de ductus y vena umbilical
    • Ante una sospecha de RCIU con Arteria Umbilical normal, no es imprescindible realizar determinación de ACM. EXCEPCIONES A ESTA SECUENCIA en que se debe medir ACM aún con AU normal para determinar Velocidad sistólica máxima : Diagnóstico o sospecha de:
    • Incompatibilidad sanguínea materno fetal por Rh o antígeno atípico
    • Anemia fetal de cualquier etiología
    • Hidrops no inmune
    • Infección fetal
    • Patología primaria del feto
    • Síndrome transfusor - Transfundido
  • DEFINICIONES UTILIZADAS EN LOS INFORMES ECOGRÁFICOS
    • Tipo I: Normal
    • Tipo II: Aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución
    • Tipo III: Aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con flujo diastólico ausente )
    • Tipo IV: Signos de redistribución hemodinámica Vasodilatación cerebral
    • Tipo V: Alteración hemodinámica grave Arteria umbilical con flujo revertido y/o vena umbilical pulsátil y/o ductus venoso con flujo atrial ausente o revertido
  • Metodología de la medición de la velocidad de ACM
    • Feto en reposo y madre en apnea por 2 minutos
    • Visualización del polígono de Willis con Doppler color
    • Zoom - ACM más cercana al transductor ocupe mas del 50% de la pantalla
    • La ACM debe ser visualizada en toda su longitud
    • Volumen de muestra 1 mm
    • El cursor es localizado cercano al origen de la ACM
    • Angulo de insonación debe ser lo más cercano posible a 0 grados No se debe utilizar el corrector de ángulo.
    • Aproximadamente 5-15deben ser similares en morfología
    • Medir el pico sistólico mas alto
    • Repetir 2-3 ocasiones y tener resultados similares
    • La velocidad de la ACM se expresa en centímetros por segundo (cm/seg) y se traspone a múltiples de la mediana (MoM )
  • DIAGNOSTICO DE ANEMIA FETAL POR MEDICIÓN DE VELOCIDAD MÁXIMA EN PICO SISTÓLICO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA FETO DE 22 SEM. ANEMICO FETO DE 22 SEM. NORMAL
  • Doppler Obstétrico
    • CUESTIONES TÉCNICAS
    • Relacionadas con la imagen
  • Factores que influyen en la imagen de Doppler Color y Doppler espectral
    • Factores ya determinados en el “SET-UP” específico
    • Factores que el operador puede cambiar para optimizar imagen
  • DOPLLER COLOR Factores para optimizar imagen
    • Tamaño caja color
    • “ Gain” – Ganancia
    • “ Scale” – “Velocity scale” o “Pulse repetition frecuency” (PRF)
    • “ Focus”
    • Reducir caja color
    • Ajustar “Gain” y “Scale”
    • Ajustar “Focus”
    • Buscar buen ángulo
    DOPLLER COLOR “Guideline”
    • Buscar buen ángulo moviendo el transductor
    • Ajustar para obtener registro limpio y sin aliasing:
        • “ Gain”
        • “ Scale”
        • “ Baseline”
        • “ Gate size”
        • “ Filtro”
        • Duplex o Triplex para mejorar ángulo
    DOPLLER ESPECTRAL “Guideline”
  • Factores técnicos Foco
  • Factores técnicos Tamaño muestra
  • Corregir Aliasing de Color
    • Bajar Ganancia
    • Subir “Scale” o “Pulse repetition frecuency”
  • Correción: Reducir ganancia Aliasing de color
  • Aliasing de color Correción: Subir “Scale” (Frec.repetición de pulso) Ver flecha
    • Subir “Scale” (Frecuencia derepetición de pulso) Ver flecha
    Aliasing de color
  • Aliasing de sonograma (En altas velocidades)
    • Corrección:
        • Bajar línea de base
        • Subir frecuencia de repetición de pulso
  • Manejo
    • “ NO AL MONOPARÁMETRO”.
    • Depende de :
    • Edad gestacional
    • Situación clínica
    • Otros parámetros de vitalidad