1. Função diafragmática
na sepse
António José Lopes de Almeida (Portugal)
|Enfermeiro; Mestrado em Enfermagem|
Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos de Neurocríticos do
Centro Hospitalar de Lisboa Central – Lisboa
Professor Assistente – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
(ESEL)
Vice-Presidente - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos
(SPCI)
27 de março 2013

3. Sepse

6. A Sepse representa atualmente um grave problema de Saúde Pública
Mergulhão, P. (2006). Educação e Sepse. Infecção e Sepse, 3-4
Continua com uma mortalidade elevada, mesmo com o grande avanço dos cuidados e após duas décadas passadas,
segundo um estudo realizado em 198 unidades de 24 países europeus
Vincent, J.-L., Sakr, Y., Sprung, C. L., Ranieri, M., Reinhart, K., Gerlach, H., et al. (2006).
Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Critical Care Medicine, 34, 344-353
6
21 UTIs públicas/privadas – Brasil 524 paciente
Mortalidade: 43,8% Média custo – U$ 9.632/paciente
Tempo permanência: 10 dias Custo/dia UTI: Sobreviventes: U$ 826
Não sobreviventes: U$ 1094
Sogayar AMC et al. (2008).
A multicentre, prospective study to evaluate cos of septic patients in Brazilian Intensive Care Units. PharmacoEconomics ;26:425-434
Considerações

7. A redução da mortalidade por Sepse de 61,7% para 36,5% em dois Hospitais Gerais em Joinville (SC)
Brasil, deveu-se à participação activa da equipa de enfermagem, como a monitorização e
interpretação de sinais vitais
Westphal, G. A. (2011).
Reduced mortality after the implementatiton of a protocol for the early detection of severe sepsis. Jornal of Critical Care, 26, 76-81
Há necessidades de programas que incluam o ensino da teoria, discussão de casos práticos e
formulação de algoritmos/protocolos orientados na prioridade do diagnostico e tratamento
precoces que permitam melhorar e reduzir os custos da Sepse grave
Idelma, V. M. (2005).
Contribución de Enfermería em la Prevención y Detección Temprana de la Sepsis. Kasmera, 33(2), 155-165
7
Considerações

8. Conceito de sepse como um contínum
Infecção SIRS Sepse Sepse Grave Choque Séptico
Microrganismo
invasor de tecido
estéril
Resposta Clinica resultante
duma agressão não específica
incluindo ≥2 dos seguintes:
• T > 38ºC ou < 36ºC
• FC > 90/min
• FR > 20/min
• Leucócitos >
• 12, 000 ou < 4, 000 ou
> 10% de células imaturas
SIRS
com
foco infeccioso
confirmado ou
suspeito
Sepse
Sepse com ≥ 1 sinais de falências
orgânicas:
• Hipotensão ou uso de
vasopressor
• Oligúria ou creatinina > 2
mg/dl
• Infiltrado pulmonar bilateral
• PaO2/FiO2 < 200
• Plaquetas < 100.000 / mm3
• Alteração de consciência
• Bilirrubina > 2 mg/dl
• Lactato ≥ 2 mM ou 18mg/dl
• Coagulopatia (INR>1,5 ou
TTPA>1,5 x ref.)
Sepse Grave
Hipotensão refratária
Chest 1992;101:1644
Evolução da Sepse – sequência clínica
Observar que os critérios são muito amplos, muito sensíveis e pouco
específicos

9. Sepse pode progredir para Sepse Grave e
Disfunção Multiorgânica de Órgãos
9
SIRS
Sepse
CHOQUE
SÉPTICO
Sepse
GRAVE
http://www.xigris.com/recognition/continuum.jsp?reqNavId=2.7
Copyright © 1994-2006 Eli Lilly and Company. All rights reserved.

10. Fisiopatologia da sepse
Reacção sistémica maciça, pela
existência de mediadores de
uma forma maciça na
circulação, mantendo a cascata
inflamatória, com perda da
integridade microcirculatória e
lesões de órgãos
Há 3 respostas
integradas à Sepse
Activação da Inflamação

Activação da Coagulação

Comprometimento da
fibrinólise

11. Fisiopatologia da Sepse
FASE I Infecção
Libertação de citoquinas
Resposta inflamatório Ativação sistema monócito-
macrófago
Ativação do
complexo
Mediadores da circulação
Grande ativação dos mediadores da inflamação
FASE II
FASE III
TNFα
IL-1α IL-1β Interferon IL-1RA IL-6 IL-8 IL-10

12. Fisiopatologia da Sepse
Pró-inflamatórios
(radicais livres)
Anti-inflamatórios
(antioxidantes)

13. Sepse nas Unidades de cuidados Intensivos Europeias
Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP)
Crit Care Med 2006; 34:344–353

14. Crit Care Med 2006; 34:344–353
Sepse nas Unidades de cuidados Intensivos Europeias
Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP)

15. Crit Care Med 2006; 34:344–353
Sepse nas Unidades de cuidados Intensivos Europeias
Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP)

16. Infect Dis 2010;14(3):264-270
Sepse nas Unidades de Tratamento Intensivos
Brasileiras

17. Sepse nas Unidades de Tratamento Intensivos Brasileiras
Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro
de 2014
Fonte: Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro de 2014. Disponível em :
http://www.sepsisnet.org. Acesso em fevereiro de 2014.

18. Sepse nas Unidades de Tratamento Intensivos Brasileiras
Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro
de 2014
Fonte: Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro de 2014. Disponível em :
http://www.sepsisnet.org. Acesso em fevereiro de 2014.

19. Campanha de Surving Sépsis Campaign
20

20. Campanha de Sobrevivência à Sepse
(tratamento baseado em bundles)
21
Movimento mundial que visa redução do risco de óbito por Sepse grave/choque
séptico
Em 2004, publicou suas directrizes de tratamento, revistas em 2008.
Nova revisão de 2012
Documento contém mais de 40 recomendações, classificadas em forte e
fraca, de acordo com o sistema GRADE, para o tratamento adequado dos
paciente em Sepse grave/Choque séptico

21. 22
Objetivos da campanha
Reduzir a incidência de Sepse
por meio de estratégias
de prevenção eficazes, pelo menos 20 % até 2020
Encorajar a implementação das diretrizes internacionais da Sepse, para os profissionais de saúde
reconhecerem a Sepse antes, e tratá-la de forma mais eficaz
Aumentar a consciência de Sepse, bem como o apoio político, de forma a colocar a Sepse
firmemente na agenda de desenvolvimento, e tornar a doença uma prioridade para a melhoria
clínica

22. 23

24. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Intensive Care Medicine April 2004, Volume 30, Issue 4, pp 536-555
2004

25. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 and Crit Care Med 2008; 36(1) 296-327.
2008

26. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637..
2012

27. Tratamento
• A partir da suspeição diagnóstica, utiliza-se os Guidelines da SSC
• A aplicação dos bundles inicia-se no momento da suspeita, não é
necessária confirmação laboratorial, nem internação em UTI – a
EMERGÊNCIA é o local onde o tratamento da sepse tem mais
sucesso
• Golden Hours – conceito implementado por Rivers et all (2001, Early
Goal-directed Therapy In The Treatment Of Severe Sepsis And Septic
Shock) – estudo realizado no departamento de emergência, casos
conduzidos por residentes

28. Surviving Sepsis Campaign Declaration of 2013

29. Surviving Sepse Campaign Bundes 2012
A concluir dentro de 3 HORAS:
1) Medir o nível de lactato
2) Obter culturas de sangue antes da administração de antibióticos
3) Administrar antibióticos de largo espetro
4) Administrar 30 ml / kg de cristaloide para hipotensão ou lactato ≥ 4
mmol / L
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

30. Surviving Sepse Campaign Bundes 2012
Ser concluído no prazo de 6 HORAS:
5) Administração de vasopressores (por hipotensão que não responde à reanimação
inicial) para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg
6) Em caso de hipotensão arterial persistente, apesar de reposição volémica (choque
séptico) ou lactato inicial ≥ 4 mmol / L (36 mg / dL):
- Avaliação da pressão venosa central (PVC) *
- Avaliação da saturação de oxigénio venoso central
(ScvO2) *
7) Avaliar novamente o lactato se for inicialmente elevado *
* Metas para ressuscitação quantitativa incluída nas orientações são PVC de ≥ 8 mmHg; ScvO2 de ≥ 70% e normalização
do lactato.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637

31. Suporte adicional de oxigénio

32. Função
diafragmática

33. Miopatias nos pacientes críticos
DMO: Disfunção multiorgânica de órgãos; BNM: Bloqueadores
neuromusculares; SARA: síndrome de angustia respiratória aguda
Miopatias
Sepse
Imobilidade
ARDS
CorticosteroidesHiperglicémias
BNM
DMO
Khan J, Harrison TB, Rich MM. Mechanisms of Neuromuscular Dysfunction in Critical Illness. Crit Care Clin. 2008;24(1):1-11.
Latronico N, Bolton CF. Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol. 2011 Oct;10(10):931-41.
Schweickert WD, Hall J. ICU-Acquired Weakness. Chest 2007;131:1541-49.
46%
70-100%

34. Causas de distúrbios do diafragma
A etiologia da disfunção diafragmática é mais facilmente separada
em causas anatómicas ou neurológicas:
• Alterações anatómicas
• Alterações de enervação
• Causas neurológicas da paralisia diafragmática
• Causas miopáticas de paralisia diafragmática
• (…)
• Infecções (sepse)

35. INCAPACIDADE FÍSICA
• Neuropatia e/ou Miopatia
• Fadiga
• Disfunção Pulmonar
• Alterações Articulares
• Dor (ex: Tórax)
INCAPACIDADE
NÃO-FÍSICA
• Estresse Pós Traumático
• Alterações Cognitivas
• Depressão
• Ansiedade
• Delírium
• Insónia
QUALIDADE DE VIDA
• Burnout do prestador de cuidados
• Constrangimentos financeiros
• Constrangimentos familiares
CARDIOVASCULAR
• Intolerância Ortostática
• ↓Volume diastólico
• ↓Debito Cardíaco
• ↓ Resistências Vasculares
Periféricas
• Disfunção microvascular
• ↓ Pico do Consumo de
O2
RESPIRATÓRIO
• Hipoxia
• Atelectasias
• Pneumonia
• ↓ MIB e CFV
• Dependência de
Ventilação mecânica
NEUROMUSCULAR
• Fraqueza Adquirida em
UCI:
polineuropatia
miopatia
polineuromiopatia
Atrofia muscular
• Contracturas articulares
• ↓ Densidade Óssea
OUTRAS
ALTERAÇÕES
• Tromboembolismo
• Resistência à Insulina
• ↓Aldosterona e Renina
• ↑peptídeo natriurético
atrial (ANP)
• Ulceras por Pressão
MIB: Volume
Inspiratório
Máximo
CVF:Capacidade
vital forçada Fonte traduzida: Convertino VA, Bloomfield SA. Greenleaf JE. An overview of issues: physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci Sports Exerc. 1997;29:187-190 Cox CE; Docherty SL, Brandon DH,et al.
Surviving critical illness: acute respiratory distress syndrome as experienced by patients and their caregivers. 2009;37:2702-2708; Davydow DS, et al. Psychiatric morbidity in survivors of acute respiratory distress syndrome: a systemic
review. Psychosom Med. 2008;70:512-519
Admissão
na UTI
morbilidade
a curto
prazo
&
aumento do
tempo na
UTI
Morbilidade
a longo
prazo
Danos fisiológicos provocados pela imobilização prolongada
Carga da doença crítica severa

36. “ ...entre 24 estudos, centrados em UCIs de doentes com sepsis, ventilação mecânica
prolongada e falência multipla de orgãos, 46% dos 1421 doentes tinham disfunção
neuromuscular, que foi associado ao uso prolongado de ventilação mecânica e de
internamentos prolongados na UTI.
Dale Needham, 2008
“ A causa da fraqueza muscular após internamento prolongado em UTI são
complicados... Estudos experimentais mostram que mesmo em pessoas saudáveis há 4% a
5% de perda de força muscular para cada semana de repouso no leito, e requerem um
prolongado periodo de recuperação...”
Dale Needham, 2008
Miopatia do paciente crítico

37. • M Decramer, LM Lacquet, R Fagard and P Rogiers, ‘Corticosteroids contribute to
muscle weakness in chronic airflow obstruction’, American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine 150 (1994), pp. 11–16.
“Pharmacological agents have also been
associated with abnormal muscle function, in
particular corticosteroids”
•Myopathy in critically ill patients Hund, E Critical Care Medicine
Volume 27, Issue 11 , November 1999, Pages 2544-2547.
“but it is likely that weakness caused by myopathy prolongs
ICU stay and rehabilitation. Because corticosteroids and muscle
relaxants appear to trigger some types of ICU myopathy, they
should be avoided or administered at the lowest doses
possible. Sepsis, denervation, and muscle membrane
inexcitability may be additional factors.”
Miopatia do paciente crítico

38. Miopatia do paciente crítico
Adiciona morbilidade ao paciente crítico
De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur J-P, Authier FJ, Durand-Zaleski I, Boussarsar M, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a
prospective multicenter study. JAMA. 2002;288:2859-67
Van Der Schaaf M, Beelen A, De Vos Rien. Functional Outcome in Patients with Critical Illness Polyneuropathy. Disabil Rehabil.
2004;26:1189-97
Se relaciona com a mortalidade
Naeem A, O'Brien J, Hoffmann S, Philips G, Garland A, Finley JC, Almoosa K, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and
mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug 1;178(3):261-8
Garnacho-Montero J, Amaya Villar R, Garcia-Garmendia JL, Madrazo-Osuna J, Ortiz-Leyba C. Effect of critical illness polyneuropathy
on the withdrawl from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Crit Care Med. 2005;33:349-53
Promove a dependência da ventilação mecânica invasiva
De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand M-C, Malissin I, Rodrigues P, Cerf C, et al. Respiratory weakness is associated with limb
weakness and delayed weaning in critical illness. Crit Care Med. 2007;35:2007-15

39. Miopatia do paciente crítico
O aumento do tempo de internamento hospitalar
Garnacho-Montero J, Amaya Villar R, Garcia-Garmendia JL, Madrazo-Osuna J, Ortiz-Leyba C. Effect of critical illness polyneuropathy
on the withdrawl from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Crit Care Med. 2005;33:349-53
A redução da qualidade de vida após a alta nosocomial
Van Der Schaaf M, Beelen A, De Vos Rien. Functional Outcome in Patients with Critical Illness Polyneuropathy. Disabil Rehabil.
2004;26:1189-97
Necessidade de reabilitação por períodos prolongados
Van Der Schaaf M, Beelen A, De Vos Rien. Functional Outcome in Patients with Critical Illness Polyneuropathy. Disabil Rehabil.
2004;26:1189-97

40. Miopatia do paciente crítico com Sepse
É um factor independe da fraqueza muscular respiratória
De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand M-C, Malissin I, Rodrigues P, Cerf C, et al. Respiratory weakness is
associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Crit Care Med. 2007;35:2007-15
Causando redução da capacidade do diafragma de gerar força,
do seu limiar de fadiga, do fluxo sanguíneo e da massa
muscular, assim como aumento da sua proteólise
Lanone S, Taillé C, Boczkowski J, Aubier M. Diaphragmatic fatigue during sepsis and septic shock. In: Pinsky
MR, Brochard L, Mancebo J. Applied Physiology in Intensive Care Medicine. Berlin: Springer-Verlag
Heidelberg; 2006

41. Objectivo profiláctico e terapêutico para miopatia
do doente critico com sepse
• o controlo da
glicémia
Schweickert WD, Hall J.
ICU-Acquired Weakness.
Chest 2007;131:1541-49
• A restrição e
medicamentos que
potencialmente
possam gerar a
fraqueza muscular
adquirida na UTI
Schweickert WD, Hall J.
ICU-Acquired Weakness.
Chest 2007;131:1541-49
• O uso de
protocolos de
despertar diário
Latronico N, Bolton CF.
Critical illness polyneuropathy
and myopathy: a major cause
of muscle weakness and
paralysis. Lancet Neurol. 2011
Oct;10(10):931-41

42. Objectivo profiláctico e terapêutico para miopatia
do doente critico com sepse
• Desmame de VMI
Maher J, Rutledge F, Remtulla
H, Parkes A, Bernardi L, Bolton
CF. Neuromuscular disorders
associated with failure to wean
from the ventilator. Intensive
Care Med. 1995;21:737-43
• A nutrição,
manutenção do
equilíbrio
electrolítico
adequado
Schweickert WD, Hall J.
ICU-Acquired Weakness.
Chest 2007;131:1541-49
• Fisioterapia
precoce
Schweickert WD, Pohlman MC,
Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ,
Esbrook CL, et al. Early physical and
occupational therapy in mechanically
ventilated, critically ill patients: a
randomised controlled trial. Lancet.
2009 May 30;373(9678):1874-82.

43. Mobilização do paciente crítico

44. Mobilização do paciente crítico
A equipa multidisciplinar deve estar atenta à presença
dessas afecções, com a finalidade de agir precocemente,
visando reduzir seus efeitos deletérios

45. Mobilização do paciente crítico
• Menor taxa de
complicações
• Eventos adversos como
quedas, etc, extubação
ocorreu em <1% de todos
os pacientes e foram
imediatamente corrigido
(sem extubação)
Source: Bailey P. Thomsen GE, Spuker VJ, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care
Med 2007; 35(1):139-145

47. antonioalmeidalx@gmail.com