1. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
NELLA DIARREA CRONICA
Dr. Antonio Cilona
UOC Medicina Interna
Ospedale di Policoro – ASM

2. DIARREA CRONICA
Prevalenza 4-5% nei paesi Occidentali
- Aumentata massa fecale(>200 grammi die)
- Più di 3 evacuazioni al giorno
- Durata: almeno 4 settimane
Da distinguere da:
• Pseudodiarrea:aumento della sola frequenza
• Incontinenza fecale: perdita involontaria di feci e/o gas
• Tenesmo: stimolo all’evacuazione senza passaggio di feci

5. Classificazione fisiopatologica
- Diarree osmotiche (presenza di soluti nel lume che
richiamano acqua dalla mucosa).
- Diarree secretorie (secrezione di acqua ed elettroliti da
parte della mucosa).
- Diaree da essudazione (essudazione sangue, pus).
- Diarree da alterata motilità.

6. Diarree croniche
Diarree osmotiche Diarree da essudazione
• Deficit disaccaridasi • MICI
• Lassativi osmotici • Infezioni (batteri, virus, parassiti)
• Zuccheri non assorbibili (sorbitolo, mannitolo) • Neoplasie maligne
• Maldigestione intraluminale (insufficienza • Enteriti attiniche
pancreatica, epatopatia, tenue contaminato) • Allergie alimentari
• Malassorbimento mucoso (celiachia, Whipple, • Gastroenterite eosinofila
ischemia mesenterica, infezione)
• Malassorbimento post-mucoso (ostruzione Diarree motorie
linfatica primitiva e secondaria) • Tireotossicosi
Diaree secretorie • Carcinoide
• Farmaci • Sindrome intestino irritabile
• Infezioni e Tossine • Procinetici
• Etanolo • Neuromiopatia viscerale
• Chirurgia (resezione gastrointestinale, • Diabete mellito
by-pass intestinale, colecistectomia) • Sclerosi sistemica
• Tumori endocrini (gastrinoma, VIPoma,
Carcinoma tiroideo, APUDomi)
•

7. FARMACI E DIARREA
• Antibiotici (la maggior parte)
• Antitubercolari
• Antiprotozoari (metronidazolo, mabedanzolo)
• Chemioterapici (molti)
• Antinfiammatori orali (FANS, 5-aminosalicilati, sali d’oro)
• Antiaritmici (chinidina, procainamide, disopiramide)
• Antipertensivi (beta-bloccanti, alfa-metildopa)
• Antiacidi (quelli contenenti magnesio)
• Antisecretivi (antagonisti del recettore H2, inibitori di pompa protonica)
• Diuretici
• Calcitonina
• Colchicina
• Digitale
• Prostaglandine (misoprostolo)
• Teofillina
• Tiroxina
• Vitamine e Sali minerali
• Metalli pesanti

8. SII: sindrome intestino irritabile
La SII è un disordine funzionale intestinale cronico,
ricorrente , caratterizzato da dolore addominale
e/o fastidio (discomfort), associato a significative
turbe dell’alvo (diarrea o stipsi) e da gonfiore
addominale (bloating), in assenza di anomalie
organiche.
Tre sottogruppi
- SII in soggetti con alvo prevalente diarroico
- SII in soggetti con alvo prevalenza di stipsi
- SII in soggeti con alvo alterno

9. EPIDEMIOLOGIA SII
• 36-50% di tutte le visite gastroenterologiche
• Prevalenza nei paesi industrializzati 10-15%
• Primo consulto medico per SII tra i 25 ed i 50 anni d’età
• Rapporto donna-uomo (4:1)
• Il 70% delle persone affette da SII non consulta il medico

10. Criteri Roma III per SII
Dolore o fastidio addominale per almeno tre giorni al mese negli
ultimi tre mesi che abbiano almeno due delle tre caratteristiche:
- Siano alleviati dalla defecazione
- Insorgenza insieme ad un cambiamento frequenza alvo
- Insorgenza insieme ad un cambiamento consistenza feci
La presenza di uno o più dei seguenti sintomi è fortemente
indicativa per la diagnosi:
- Meno di 3 evacuazioni a settimana
- Più di 3 evacuazioni die
- Feci dure o caprine
- Feci molli o liquide
- Sforzo durante la defecazione
- Stimolo imperioso a defecare
- Sensazione di incompleto svuotamento
- Presenza di muco nelle feci
- Tensione o distensione addominale

11. ETIOPATOGENESI SII
- Fattori genetici (prevalenza doppia nei gemelli omozigoti vs eterozigoti).
- Alterata motilita (riduzione delle onde pressorie propagate e
ridotto tono vagale nei soggetti con stipsi mentre un’incremento
dell’attività motoria propagata ed un’iperattività adrenergica è
stata riscontrata nei soggetti con diarrea).
- Ipersensibilità viscerale (alterazioni sulle connessioni sensoriali
afferenti tra il sistema SNC e SNE in particolar modo alterazioni della
serotonina (5-HT) neurotrasmettore che regola la motilità intestinale).
- Infiammazione e flora batterica (aumento delle cellule
infiammatorie a carico della mucosa intestinale e comparsa dei sintomi dopo
assunzione di antibiotici).
- Fattori psico-sociali (ansia, depressione e disturbi del sonno, eventi
traumatico come storie di abuso fisico e sessuale).

13. PREMESSA
Si ritiene che gli antispastici riducano il dolore associato alla
IBS mediante l’inibizione delle vie contrattili della parete
dell’intestino e migliorino le abitudini intestinali
aumentando il tempo di transito a livello del colon e quindi
riducendo la frequenza di emissione delle feci
Tra gli antispastici otilonio bromuro (OB), un derivato
dell’ammonio quaternario, ha dimostrato una evidenza
costante di efficacia nei pazienti con IBS

14. RISULTATI (1)

15. RISULTATI (2)

16. RISULTATI (3)

17. Celiachia
- Predisposizione: omozigosi o eterozigosi DQ2/DQ8.
- Prevalenza in Italia: 0,6 - 1% della popolazione.
- Forma classica (primi 6-24 mesi di
vita):diarrea, vomito, addome globoso, arresto crescita o calo
ponderale, irritabilità.
- Forma tardiva (più frequente):comparsa di sintomi tipi ed
atipici quali dolore addominale ricorrente, stipsi, meteorismo.
- Forma silente: alterazioni istologiche e positività sierologica in
assenza di sintomi.
- Forma potenziale: sierologia positiva, architettura mucosale
normale.

19. Manifestazioni extraintestinali celiachia
• Dermatite erpetiforme
• Anemia
• Bassa statura
• Ritardo puberale
• Infertilità ed aborti ricorrenti
• Alopecia areata
• Stomatite aftosa
• Ipoplasia smalto dentario
• Ipertransaminasemia da causa non identificata
• Disturbi neurologici: epilessia, atassia, polineuropatia
• Osteoporosi
• Miocardiopatia dilatativa
• Artriti

20. Malattie associate alla celiachia
• Diabete mellito insulino-dipendente
• Tiroidite di Hashimoto
• S. Sjogren
• S. Down
• S. Turner
• Difetto Ig A
• Sclerosi multipla
• Cirrosi biliare primitiva

26. Morbo di Crohn
In Italia
- Incidenza 5-7 casi/100.000 l’anno
- Prevalenza 50-54 casi/100.000
- Maggiormente colpito il sesso femminile
- 55% dei casi prima dei 35 anni d’età

27. Eziopatogenesi MICI

29. Sintomi all’esordio nel Crohn
• Dolore addominale 95%
• Diarrea 70%
• Perdita di peso 45%
• Febbre 30%
• Lesioni perineali 30%
Manifestazioni extraintestinali

30. Sintomi di presentazione RCU
Proctite % Colite estesa %
• Dolore addominale 27 38
• Diarrea 53 67
• Calo Ponderale 0 33
• Febbre 0 19
• Sanguinamento rettale 100 98

31. Esami di laboratorio nelle MICI
• Anemia ipocromica o macrocitica
• Iposideremia
• Leucocitosi
• Aumento della VES
• Aumento della PCR
• Aumento della alfa- glicoproteina acida
• Anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA)35-50% pz Crohn
• Anti citoplasma perinucleare anti-neutrofili (pANCA)
92% dei pz con RCU

39. Valutazione di I° livello
ANAMNESI:
- Dieta (latticini, alcool)
- Familiarità
- Allergie
- Viaggi
- Patologie concomitanti
- Pregressa chirurgia dell’apparato digerente
- Calo ponderale
ESAME OBIETTIVO: masse, fecalomi, patologia anale

40. Valutazione II° livello - esami laboratorio
- Esami feci (PH, grassi, leucociti, peso feci)
- Parassitologico e coprocolturale
- SOF
- Widal- Wright
- ASCA, ANCA (pANCA)
- Emocromo, sideremia, transferrina, ferritina
- Antigliadina, antitransglutaminasi, dosaggio Immunoglobuline
- Indici di flogosi (VES, PCR, elettroforesi)
- FT3, FT4, TSH, anticorpi antitiroide
- Dosaggio ormonale funzionalità surrenalica
- Calcitonina, serotonina, 5-idrossindolacetico
- Se sospetto clinico Test HIV (anticorpi antiHIV)
- Dosaggio fecale di chimotripsina ed elastasi
- Breath test (intolleranza al lattosio, SIBO)
- Test allergometrici

41. RADIOLOGIA
- Ecografia addome (sopratutto nelle MICI)
- RX diretta addome (occlusione, megacolon tossico)
- Colonscopia virtuale
- Entero- TC
- Entero- RMN (esame di scelta nello studio degli
ascessi e delle fistole in corso di MICI)

44. ESAMI ENDOSCOPICI
- EGDS con biopsie: Crohn, m. di Wipple
, celiachia, linfoma, gastroenterite eosinofila.
- VIDEOCAPSULA TENUE E COLON: neoplasie, MICI, infezioni.
- ENTEROSCOPIA: completa la videocapsula mediante biopsie.
- COLONSCOPIA: neoplasie (benigne e
maligne), MICI, infezioni.

45. SEGNI D’ALLARME
- SOF POSITIVO
- ANEMIA
- CALO PONDERALE
- FEBBRE (se associata a sintomi gastrointestinali)
- VARIAZIONI DELL’ALVO DI RECENTE INSORGENZA

46. INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA
- ANOMALIE RADIOLOGICHE (CLISMA OPACO, ECOGRAFIA, TC, RMN).
- EMATOCHEZIA.
- SOF POSITIVO.
- MELENA DOPO EGDS NEGATIVA.
- SORVEGLIANZA O FAMILIARITA’ PER POLIPI E NEOPLASIE COLORETTALI.
- ANEMIA SIDEROPENICA DI n.d.d.
- ALTERAZIONI DELL’ALVO.
- SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI CON MICI.
- VALUTAZIONI ENDOSCOPICA DI MICI QUANDO SI PENSA CHE LA COLON
POSSA INFLUENZARE LE SCELTE.
- DOLORE ADDOMINALE CRONICO (una sola volta per escludere patologia
colica).
- CALO PONDERALE DI n.d.d
RACCOMANDAZIONI SIED 2007