Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST
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Epidemiología, diagnostico, clasificación, estratificación de riesgo y manejo
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Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST
- 2. CONTENIDO √ √ √ √ √ Epidemiologia Factores de Riesgo Fisiopatología Definición Presentación clínica √ √ √ √ √ Diagnostico diferencial EKG Biomarcadores Evaluación de Riesgo Tratamiento
- 3. SCA Sin Elevación del Segmento ST Epidemiologia • Es la pandemia mas importante del siglo • Muerte en 7 millones de individuos • Principal causa de muerte en países industrializados y en vía de desarrollo para el 2020 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 4. SCA Sin Elevación del Segmento ST Epidemiologia Epidemiologia del SCA y la insuficiencia Cardiaca en Latinoamérica. Revista Española de Cardiología. 2012.
- 5. SCA Sin Elevación del Segmento ST Epidemiologia La enfermedad isquémica del corazón es la principal causa de muerte de 45 años o mas Para el 2020 ECV causara 25 millones de muerte (36%) al año Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 6. SCA Sin Elevación del Segmento ST Factores de Riesgo Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 7. SCA Sin Elevación del Segmento ST Fisiopatología Aporte coronario de oxigeno Demanda miocárdica de oxigeno Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 8. SCA Sin Elevación del Segmento ST Fisiopatología 1. Estrechamiento de la arteria coronaria • Trombo no oclusivo • Ateroesclerosis progresiva • Re-estenosis Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 9. SCA Sin Elevación del Segmento ST Fisiopatología 2. Vasoespasmo 3. Causas secundarias • Fiebre • Taquicardia • Tiroxicosis • Hipotension • Anemia Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 10. SCA Sin Elevación del Segmento ST Definición "Agrupación de síntomas y signos clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda" SCA sin Elevación del Segmento ST IAM Sin Elevación Del ST Angina Inestable Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 11. SCA Sin Elevación del Segmento ST Infarto Agudo de Miocardio Aumento y posterior descenso de biomarcadores cardiacos Evidencia de isquemia miocárdica 1. Síntomas de isquemia. EKG 2. Cambios EKG que indiquen nueva isquemia IAMCEST: Elevación persistente del ST o BCRI de nueva aparición 3. Aparición de ondas Q patológicas IAMSEST: Depresión del segmento ST, Inversión de la onda T y 4. Evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable o una elevación transitoria del segmento ST nueva anomalía en el movimiento de la pared miocárdica. Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 12. SCA Sin Elevación del Segmento ST Angina Clásica Molestia o dolor profundo en la región retroesternal Irradiado a brazos, cuello o mandíbula Es difuso y difícil de localizar Se describe como presión, «atoramiento» «aplastamiento» peso o molestia. Intensidad variable, siendo lo mas usual 10/10 Puede aumentar y disminuir o ser intermitente Es usual que la duración sea mayor a veinte minutos Con frecuencia se acompaña de síntomas disautonómicos Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 13. SCA Sin Elevación del Segmento ST Angina Estable Se describe como aquella que aparece con el ejercicio y cede con el reposo; dura menos de veinte minutos. Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 14. SCA Sin Elevación del Segmento ST Angina Inestable De larga duración, usualmente mayor de Angina en reposo 20 minutos Los últimos 2Inicio Angina de meses, Clase funcional II Reciente Mas frecuente, mayor Angina que aumenta o duración y/o con menor acelerada umbral de ejercicio Angina post- infarto del También se clasifica miocardio como inestable Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 15. SCA Sin Elevación del Segmento ST Angina Inestable Clasificación De La Angina De Pecho Sociedad Canadiense Cardiología ESTADIO SINTOMAS I Actividad física ordinaria no causa angina II Limitación leve de la actividad ordinaria III Limitación marcada de la actividad ordinaria IV Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 16. SCA Sin Elevación del Segmento ST Diagnostico Historia clínica EKG Biomarcadores Imágenes No invasivas Invasivas Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 17. SCA Sin Elevación del Segmento ST Anamnesis # de factores de riesgo Presencia y duración del dolor Edad Sexo Historia de enfermedad coronaria Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 18. SCA Sin Elevación del Segmento ST Examen Físico ABC: Vía aérea, respiración y circulación Signos vitales, apariencia general Presencia o ausencia de ingurgitación yugular Auscultación pulmonar en busca de estertores o sibilancias Auscultación cardiaca para evaluar ritmo, soplo o galope Presencia o ausencia de ataque cerebrovascular Presencia o ausencia de pulsos, amplitud y regularidad Presencia o ausencia de hipoperfusión sistémica Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 19. SCA Sin Elevación del Segmento ST Evaluar Causas potenciales de isquemia miocárdica secundaria Excluir causas de dolor torácico no cardiaco Extensión, localización y presencia de complicaciones Condiciones asociadas que podrían aumentar el riesgo de las decisiones terapéuticas Enfermedad vascular extracardíaca Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 20. SCA Sin Elevación del Segmento ST Taponamiento cardiaco Miocardiopatía S. Tako-Tsubo HTP TEP Infarto pulmonar Neumonía Pleuritis Neumotorax a tensión Colombiana + rec VASCULARES Miocarditis Pericarditis PULMONARES CARDIACAS Diagnósticos Diferenciales Disección aortica Aneurisma aórtico Coartación aortica ECV
- 21. SCA Sin Elevación del Segmento ST Clasificación Clínica Tipo1 Tipo2 Tipo3 Tipo4 Tipo5 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 22. SCA Sin Elevación del Segmento ST Electrocardiografía En todo dolor torácico o equivalente anginoso Interpretado los primeros 10 minutos Comparar con EKG previo EKG normal + Paciente sintomático = EKG seriado Repetir en 6 y 24 horas en paciente asintomático EKG antes del alta Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 23. SCA Sin Elevación del Segmento ST Electrocardiografía Nueva depresión, horizontal o descendente del ST >0,05 mV en dos derivaciones contiguas; y/o inversión de la onda T 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con ondas R prominentes o relación R/S > 1 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 24. SCA Sin Elevación del Segmento ST Paraclínicos Troponina IoT CK-MB Hemograma completo TP TPTa Electrolitos BUN Creatinina Glicemia Perfil lipídico Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 25. SCA Sin Elevación del Segmento ST Marcadores Bioquimicos Creatinakinasa MB (CK- MB) a) Limitaciones: daño del musculo esquelético b) CKMB2 › 1 o CKMB2/CKMB1 › 1.5 Troponinas a) Alta sensibilidad y especificidad, 97% = 8 a 10 h de los síntomas b) Valor superior al percentil 99 de referencia, debe elevarse y luego caer, el coeficiente de variación ser menor o igual al 10%. Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 26. SCA Sin Elevación del Segmento ST Ingreso Dolor Torácico Diagnostico de Trabajo Síndrome Coronario agudo ECG Elevación ST persistente Diagnostico IAMCEST ECG normal Aumento/Caída Troponinas Bioquimica Anomalias ST/T Troponinas Normales IAMSEST Angina Inestable ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
- 27. SCA Sin Elevación del Segmento ST Evaluación de Riesgo Alto Riesgo Historia • Síntomas isquémicos de manera acelerada en las ultimas 48 horas Clínica • Edema pulmonar debido a isquemia • Soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de uno previo • Galope por S3 • Estertores • Hipotensión • Bradicardia, taquicardia • Edad › 75 años ECG Marcadores Séricos • Cambios en el ST transitorio › a 0.5 mm • Nuevo bloqueo de rama • Taquicardia ventricular sostenida • Elevados Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 28. SCA Sin Elevación del Segmento ST Evaluación de Riesgo Riesgo Intermedio Historia Clínica EKG • IM previo • Enfermedad periférica o CV • Cirugía de puentes coronarios • Uso de aspirina • >70 años • Angina de 20 minutos aliviada con reposo o nitratos orles • Inversión de onda T • Ondas Q patológicas o depresión del ST en reposo <1mm en múltiples derivaciones Marcadores séricos • Leve elevación Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 29. SCA Sin Elevación del Segmento ST Evaluación de Riesgo Riesgo Bajo Marcadores Séricos Normales EKG Normal o sin cambios durante el episodio de dolor Clínica Angina Progresiva Angina provocada Inicio de 2 semanas a 2 meses Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 30. SCA Sin Elevación del Segmento ST Clasificaciones de Riesgo Resultado Clínico TIMI GRACE ACUITY HORIZONS Riesgo de Hemorragia CRUSADE Riesgo de Mortalidad KILLIP ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
- 31. SCA Sin Elevación del Segmento ST Clasificación de KILLIP CLASE HALLAZGOS CLINICOS MORTALIDAD I Sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda 0 a 5% II Insuficiencia cardiaca: estertores o crepitantes, 3er ruido o aumento PV 10 a 20% III Edema pulmonar 35 a 45% IV Shock cardiogénico: Hipotensión y vasoconstricción periférica 85 a 95% Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 32. SCA Sin Elevación del Segmento ST SCORE de Riesgo GRACE EDAD Rango Puntos FC Rango TAS Puntos Rango CREATININA Puntos Rango5 Puntos 40-49 18 <70 0 >80 63 <0,39 2 50-59 36 70-89 7 80-99 58 0,4-0,79 5 60-69 55 90-109 13 100-119 47 0,8-1,19 8 70-79 73 110-149 23 120-139 37 1,2-1,59 11 >80 91 150-199 36 140-159 26 1,6-1,99 14 >200 46 160-199 11 2-3,99 23 >200 0 >4 31 KILLIP Rango OTROS Puntos Clase I 0 Item Puntos Clase II 21 Paro CR Al Ingreso 43 Clase III 43 Elevación de Enzimas Cardiacas 15 Clase IV 64 Desviación del Segmento ST 30 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
- 33. SCA Sin Elevación del Segmento ST SCORE de Riesgo GRACE Categoría de Riesgo Bajo Intermedio Alto Categoría de Riesgo Bajo Intermedio Alto Clasificación GRACE Muerte IntraHospitalaria <108 <1% 109-140 1-3% >140 >3% Clasificación GRACE Muerte Después del Alta Hasta los 6 Meses <188 <3% 89-118 3-8% >118 >8% ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
- 34. SCA Sin Elevación del Segmento ST SCORE de Riesgo TIMI Factores Edad Aspirina Marcadores Obstrucción Desviación Angina Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 35. SCA Sin Elevación del Segmento ST SCORE de Riesgo TIMI SCORE DE RIESGO MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA RECURRENTE A 14 DIAS 0–1 4.7% 2 8.3% 3 13.2% 4 19.9% 5 40.9% BAJO INTERMEDIO 26.2% 6-7 RIESGO ALTO Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 36. SCA Sin Elevación del Segmento ST Clasificación de Braunwald Severidad de la Angina • Clase I: Angina severa de reciente comienzo, acelerada, sin dolor en reposo • Clase II: Angina en reposo el ultimo mes pero no las ultimas 48 horas • Clase III: Angina en reposo las ultimas 48 horas Circunstancias Clínicas • Clase A: Angina secundaria • Clase B: Angina primaria • Clase C: Angina posinfarto Intensidad del tratamiento previo • 1. Tratamiento ausente • 2. Tratamiento típico de angina estable • 3. Tratamiento máximo Cambios EKG • Sin cambios • Ondas T negativas, depresión del ST Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 37. SCA Sin Elevación del Segmento ST Tratamiento Anti-isquémicos Intervencionismo Trombolisis AntiPlaquetarios AntiCoagulantes ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
- 38. SCA Sin Elevación del Segmento ST Anti- Isquémico B-Bloqueador √ Tratamiento deben continuarlo si no están en KiILLIP >III FC √ Indicados en Disfunción Ventricular izquierda Consumo de O2 Contractilidad √ Considerar tratamiento IV en TA KILLIP <III con hipertensión y/o taquicardia ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
- 39. SCA Sin Elevación del Segmento ST Anti- Isquémico Reducción Precarga y Volumen Telediastólico del VI Nitratos Tratamiento oral o IV para alivio de la angina Efecto Vasodilatador IV: Angina recurrente o signos de IC Contraindicados con los inhibidores de Aumento de flujo coronario colateral la 5-fosfodiesterasa ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
- 40. SCA Sin Elevación del Segmento ST Anti- Isquémico Vasodilatación Bloqueadores de Canales Ca √ Elección en angina Vasoespástica Reducción de contractilidad miocárdica √ Alivio sintomático de quienes reciben B-Bloq y nitratos Retraso de la conducción AV √ Contraindicaciones para BBloqueo ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
- 42. SCA Sin Elevación del Segmento ST Terapia Antiplaquetaria Acido Acetil-Salicilico Dosis Inicial 300 mg Sin cubierta enterica Continuar 75 a 160 mg/día Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 43. SCA Sin Elevación del Segmento ST Terapia Antiplaquetaria Clopidogrel Variabilidad de respuesta Prodroga Irreversibilidad del efecto Demora en tiempo de acción Alergia a aspirina Dosis Inicial 300 mg continuar 75 mg/día Dosis Inicial 600 mg en pacientes que serán sometidos a intervención rápida Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 44. SCA Sin Elevación del Segmento ST Terapia Antiplaquetaria Otras Tienopiridinas Características Prasugrel Ticagrelor Carga 60 mg 180 mg Mantenimiento 10 mg 90 mg Resultados clínicos Menor que Clopidogrel Menor que Clopidogrel Sangrado Mayor Sin aumento Comentarios ACV previo, AIT, >75 años, W<60Kg Disnea, bradicardia, aumento de creatinina y acido úrico Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 45. SCA Sin Elevación del Segmento ST Terapia Antiplaquetaria Otras Tienopiridinas Clopidogrel Prasugrel Ticagrelol Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible Activación Profármaco Profármaco Fármaco Activo Inicio 2-4 h 30 m 30 m Duración 3-10 d 5-10 d 3-4 d Interrupcion pre-Cx 5d 7d 5d ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
- 46. SCA Sin Elevación del Segmento ST Antagonistas del Receptor de la Glicoproteina IIB/IIIA Abciximab (Reopro) Eptifibatide (Integrilin) Tirofiban (Agrastat) • Bolo: 0.25mg/kg • Infusión: 0.125 mcg/kg/min • Vida media: 30 min • Efecto: hasta 10 días – Vida media larga • Bolo: 180 mcg/kg • Infusión: 2 mcg/kg/min por 72 a 96 horas • Depuración menor de 50 ml/min: 1 mcg/kg/min • Cirugía: retirar 4 días antes • Bolo: 0.4 mcg/kg/min por 30 min • Infusión: 0.1 mcg/kg/min por 48 – 96 h. • Depuración menor a 30 - 50% dosis • Vida media corta Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 47. SCA Sin Elevación del Segmento ST Tratamiento Anticoagulante Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Fondaparinux Bivalirudina ESTRATEGIA Invasiva Urgente Invasiva Temprana Invasiva Conservadora Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 48. SCA Sin Elevación del Segmento ST Tratamiento Anticoagulante Heparina no fraccionada Fondaparinux Enoxaparina • • • • • • • • • • • • DI: años: 1 SC y continuar <75 2.5 mg mg/kg c/12h 2.5 mg c/día Mantener durante hospitalización hasta máximo 8 días ≥75 años: 0.75 mg/kg c/12h Bolo 60 U/kg (Max 4.000 U) Retirar 24 mg/kg/día TFG <30: 1 h antes de la Cirugía Infusión de 12 U/kg (Max 1.000U) Falla renal con depuración entre 30 a 60 mL/min Mantener durante hospitalización hasta máximo 8 días TPT 1.5 a 2.o veces control (50 a 70 seg) Sexo femenino Retirar 12 a 24 h antes de la Cirugía Trombocitopenia Historia de sangrado Creatinina <2.5 en Hombres y <2.0 en mujeres Edad mayor a 75 años CRUSADE mayor o igual a 40 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 49. SCA Sin Elevación del Segmento ST Antitromboticos Directos Elección en trombocitopenia inducida por heparina Bivalirudina Bolo IV de 0.1 mg/kg Infusión de 0.25 mg/kg/h. Antes de ICP Bolo de 0.5 mg/kg Infusión 1.75 mg/kg/h Suspender 3 horas antes de la Cirugia Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 50. SCA Sin Elevación del Segmento ST Trombolisis No recomendada Activa plaquetas aumentando el tromboxano A2, trombina, factor activador de plaquetas y el inhibidor del activador tisular del plasminogeno ESTADO PROTROMBÓTICO Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 51. SCA Sin Elevación del Segmento ST Estrategias de Manejo Intervencionista Conservadora Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 52. SCA Sin Elevación del Segmento ST Estrategias de Manejo INVASIVA: Riesgo Alto-Intermedio Antiagregantes plaquetarios Oxigeno Anticoagulación Nitratos Betabloqueador NO INVASIVA: Riesgo Bajo ASA Anticoagulación Prueba de esfuerzo Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 53. Predictor Puntaje Predictor Hematocrito de base Puntaje SCA Sin Elevación del Segmento ST Genero < 31 9 Hombre 0 31 – 33.9 7 Mujer 8 34 – 36.9 3 37 – 39.9 2 ≥ 40 0 Signos de falla cardiaca a la presentación No Depuración de creatinina < 0 – 15 39 15 – 30 35 30 – 60 28 60 – 90 17 90 – 120 7 121 0 Frecuencia cardiaca ≤ 70 0 71 – 80 3 81 – 90 6 101 – 110 8 111 - 120 10 ≥ 121 11 0 Si 7 EV previa No 0 Si 6 Diabetes mellitus No 0 Si 6 PAS Riesgo de Sangrado CRUSADE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Puntaje total (rango 1 – 100) Riesgo de sangrado ≤20 (muy bajo) 3.1% 21 – 30 (bajo) 5.5% ≤ 90 10 91 – 100 8 31 – 40 (moderado) 8.6% 101 – 120 5 41 – 50 (alto) 11.9% 121 – 180 1 > 50 (muy alto) 19.5% 181 – 200 3 ≥ 201 5 Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
- 54. SCA Sin Elevación del Segmento ST Bajo Riesgo TERAPIA INICIACIÓN DURACIÓN INCIDENCIA REDUCIDA Anti- isquemicos B-Bloq Nitroglicerina Inmediatamente Diltiazem- Verapamilo Durante hospitalización, posiblemente indefinido Isquemia recurrente NE IAM, Isquemia recurrente Estatinas Después de Alta Indefinidamente Isquemia Recurrente Antiagregantes Aspirina Clopidogrel Indefinidamente Inmediatamente Muerte, IAM 1-12 m IAM, isquemia recurrente Anticoagulante HNF Inmediatamente 2-5 d Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009 Muerte o IAM
- 55. Alto Riesgo TERAPIA SCA Sin Elevación del Segmento ST INICIAR DURACIÓN INCIDENCIA REDUCIDA Anti- isquemicos B-Bloq Nitroglicerina Muerte, Isquemia recurrente, IAM Inmediatamente Durante hospitalización, posiblemente indefinido Diltiazem- Verapamilo NE IAM, Isquemia recurrente Hipolipemiantes Estatiinas Después de Alta Indefinidamente Isquemia Recurrente Antiagregantes Aspirina Clopidogrel INH GP Iib/IIIa Inmediatamente Al tiempo de PCI Indefinidamente Muerte, IAM >12 m IAM, isquemia recurrente 12-24 h pos PCI IAM Anticoagulante HNF Enoxaparina Bivalirudina 2-5 d, PCI exitosa Hospit, PCI exitosa IAM, isquemia recurrente >72h, PCI exitosa Inmediatamente Muerte o IAM Sangrado Manejo Intensivo Caronariografia + Revascularización 36-80 pos Hospit; 24 h en muy alto riesgo IAM, isquemia recurrente Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. NEJM 2009
- 56. SCA Sin Elevación del Segmento ST Beneficio clínico de las estatinas: ¿hemos cubierto todo el espectro? Rev Esp Cardiol Supl. 2011
- 57. En la oscuridad de la noche abrió levemente los ojos, algo había acontecido, no sabía qué, pero todo era diferente… Entonces recordó aquellas últimas palabras: “Me recordarás en el momento más oscuro de tu vida, cuando llegues al fin de tus días y sientas el vacío de la noche insomne bajo tu lecho, agobiándote los pensamientos con recuerdos eternos de momentos pasajeros" Reflexionó de pronto, al sentir ese dolor en el pecho presente desde la mañana… Pensó: Oh, triste corazón, tantas veces has sido quebrantado, ahora en la soledad de los días eres mi única compañía. Deja ya de sufrir, los recuerdos déjalos partir y, con ellos también dejadme ir al encuentro eterno con los míos… Entonces, el corazón, al escuchar estas palabras sintió alivio… Y como un arrullo poco a poco, por primera vez en su vida fue dejando de latir al mismo tiempo que ambos dejaban de sufrir…