1. JORGE OROZCO GAYTÁN

2. CASO CLÍNICO
Mujer de 44 años de edad
APP. Sin antecedentes de importancia
PADECIMIENTO ACTUAL:
10 días de evolución caracterizado por mareo, astenia y
adinamia progresivos hasta ser discapacitantes.
Urgencias: leucos 5600 con linfocitos 1200
IC NEUROLOGÍA: vértigo
Ingreso por encefalopatía y Bradicardia severa 40x´

3. MEDICINA INTERNA
Somnolienta
Candidiasis oral
Anemia, linfopenia
Sin prácticas sexuales de riesgo

4. ELISA VIH: repetidamente reactivo
CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DE LA PACIENTE?

5. VIH

6. VIH
MÉXICO
DF
Estado de México
Veracruz
Jalisco

7. RETROVIRUS: LENTIVIRUS

8. PROTEÍNAS ESTRUCTURALES PROTEÍNAS REGULADORAS
GAG
Matriz, nucleocápside y
cápside
ENV
Gp 120 (superficie)
TM gp41
POL
Proteasa
Transcriptasa reversa
Integrasa
Tat, Rev
Vif, Vpr
Nef
Ensamble del virión

9. EVENTOS TEMPRANOS
Gp120 se une a receptos CCR5
Células dendríticas
Macrófagos
Linfocitos T
Células presentadoras de antígeno fusionan con CD4
Ganglios linfáticos
Tejidos periféricos

11. ENTRADA A LA CÉLULA
Células T son las blanco con receptor CD4
Correceptores:
CCR5 macrófagos y células denríticas
CXCR4

14. MACRÓFAGOS: evasión inmune

17. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Progresión típica 70-80%: 5-10 años
Progresión rápida: 3 años
Progresión lenta: más de 10 años
Grupo elite: sin progresión a SIDA(interferón)

18. CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO?
Demostración de Ac Anti VIH, del VIH o componentes
ELISA: sensibilidad 99.5%
FP: autoanticuerpos, hepatopatías, vacunación vs gripe e
infecciones virales
WESTERN BLOT: Productos víricos
P24, gp41 y gp120
Se repite al mes
30% de no reactivos ELISA y PCR
Prueba confirmatoria

19. TRANSMISIÓN
Sexual
42% varones homosexuales
33% hombres heterosexuales
Mujeres: 100% contacto
heterosexual
H-M 8:1
1500 copias/ml
No circuncidados
Sangre y hemoderivados
Drogas parenterales: segunda
causa
Transfusión: 90-100%

20. Laboral
Punción: 0.3%
Mucosa: 0.9%
Materno-fetal 15-25%
Periodo perinatal
Preparto: 23-20%
Parto: 50-65%
Lactancia 12%
TX: 0% menos de 1000
copias, 16% si 1000-10000
Otros líquidos

21. Mi paciente tiene síndrome agudo por VIH?

22. SÍNDROME AGUDO POR VIH
MANIFESTACION
ES
Generales Fiebre, faringitis,
adenopatías, dolor
retroorbitario, mialgias
y artralgias
Neurológicas Meningitis, encefalitis,
neuropatía periférica,
mielopatía
Dermatológicas Exantema
maculopapuloso
Úlceras mucocutáneas
50-70% de pacientes
10% fulminante
3-6 semanas

24. CATEGORÍAS CLÍNICAS

25. La paciente tiene una infección
oportunista?

26. Punción lumbar
LCR
200 células, PMN
Hipoglucorraquia
DHL elevada

27. GRAM no identifica bacterias

28. Tinta china: negativa

29. Pendiente cultivo para TB
Cultivo sin desarrollo

30. TRATAMIENTO
CEFTRIAXONA
FLUCONAZOL
MEJORÍA CLÍNICA A 5 DÍAS

31. CUÁLES SON LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS MÁS FRECUENTES?

34. PNEUMOCYSTIS
Infección más frecuente
70-80% antes de ART y profilaxis
90% menos de 200 CD4
2-3 casos/100 personas

35. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE P.
JIROVECI
Disnea progresiva
Fiebre
Tos no productiva
Dolor torácico progresivo
Taquipnea, taquicardia, estertores difusos
Coinfección con candidiasois oral
Hipoxemia
DHL mayor a 500
13-18% coinfección: SK, Tb
• Rx: infiltrados difusos, bilaterales, simétricos, alas de mariposa, neumotórax.
• CT: vidrio despulido

37. DIAGNÓSTICO
Esputo inducido 50-90%
Broncoscopía con lavado 90-99%
Biopsia transbronquial 95-100%
Biopsia pulmonar 95-100%
Tinciones:
Giemsa o Gram-Weigert
Quistes: plata de Gomori-metenamina, azul de toluidina
Anticuerpos monoclonales

38. TRATAMIENTO
Prevención Tratamiento
CD4 menor 200 cél (A1)
Candidiasis orofaríngea(AII)
CD4 menos del 14% u otra
IO(BII)
TMP-SMX 160/800mg(AI)
Protección cruzada vs
toxoplasmosis
Alternativas:
dapsona, dapsona con
pirimetamina, pentamidina,
atovacuona(BI)
Suspender: más 200 cél/3 meses
PO2 menor 70mmHg o
gradiente A-a mayor a
35mmHg
Esteroide 72hrs
TMP/SMX
Dapsona
Primaquina con clindamicina

40. TUBERCULOSIS
LATENTE ACTIVA
Todo paciente con VIH
Repetir en inicio de ART y
menos de 200 CD4
Tuberculina: induración más
de .5cm en 72hrs PPD .1ml
QuantiFeron, T-SPOT TB
Habitual para TB

42. Cuándo dar tratamiento ART?

44. TOXOPLASMOSIS
Causa principal de lesiones
neurológicas en VIH
Seroprevalencia 50%,
México 32%(Durango)
CD4 menor 50 cél
Tres formas infectantes:
Ooquiste: resiste en medio
exterior
Trofozoito: semilunas
Bradizoito: quistes
intratisulares

45. MANFESTACIONES CLÍNICAS
Encefalitis focal: cefalea,
confusión y fiebre
Convulsiones, estupor y
coma

46. Coriorretinitis,
neumonía
Dx: inmunoglobulina G
anti-toxoplasma
PCR: S 50% E 90-100%

48. TRATAMIENTO
• CD4 menor a 100 cél (AII)
• TMP-SMX 1 tab 3 veces/semana
• Alternativas:
• Dapsona-pirimetamina
• Atovacuona
• Azitromicina, claritromicina
• Suspende CD4 200 más de 3 meses
Profilaxis primaria
• Pirimetamina y clindamicina
Enfermedad activa: Pirimetamina y sulfadiazina(mayorpenetrancia a SNC)

49. CRIPTOCOCOSIS NEOFORMANS
Cd4 MENOR A 50 cél
Cd4 y CD8 no competentes
Clínicamente: piel, articulaciones, próstata y ojo.
SNC meningitis o meningoencefalitis subaguda con
fiebre
Encefalopatía, letargo, cabios de personalidad:
HIC20cmH2O
LCR: proteínas elevadas, acelular, tinta china con
levaduras
DX: antígeno del Criptococo: siempre positivo
75% hemocultivos positivos

52. Profilaxis:
Fluconazol o itraconazol: menos 50 cél (DIII)
TRATAMIENTO
Anfotericina B 0.7mg/kg/d por dos semanas

53. Evaluación inicial
Objetivos:
Confirmar infección
Obtener estudios de laboratorio y exploración física
basales
Otorgar información al paciente
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and Adolescents

54. Evaluación inicial
Historia clínica
Presencia de síntomas
Salud sexual
Pareja
Antecedentes
Patológicos, actuales y previos (Tb, Combe)
Historia psiquiátrica
Vacunas
Viajes, tabaquismo, etilismo, toxicomanías
Zoonosis
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and Adolescents

55. Evaluación inicial
General, piel, oro faringe, nódulos linfáticos,
cardiopulmonar, abdomen (hepato esplenomegalia),
ano genital, musculo esquelético, neurológico (función
cognitiva), fondo de ojo
Peso, talla IMC, TA, circunferencia abdominal
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and Adolescents

56. Evaluación inicial
Exámenes de laboratorio:
CD4 (valor absoluto y porcentaje) repetir para
confirmar en 1 a 3 meses
Carga viral, repetir en 1 a 3 meses
Cr, PFHs
Valoración ósea
BH
EGO
Depuración de Cr, proteinuria
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and Adolescents

57. Evaluación inicial
Valoración metabólica: colesterol, TGs, LDL, HDL,
glucosa
Serología para sífilis
Hepatitis A, B y C
Anticuerpos IgG Toxoplasma
Anticuerpos IgG Varicela y Rubeola (en mujeres en
edad reproductiva)
Citología cervical
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and Adolescents

58. Evaluación inicial
Riesgo cardiovascular
Riesgo de fractura (px > 50 años)
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents

59. Exámenes de laboratorio
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents

60. Exámenes de laboratorio
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents

61. Consideraciones
Si la CV es detectable a las 2-8 semanas, repetir cada 4-
8 semanas, hasta que <200 copias/mL, después cada 3
a 6 meses
Si HBsAg y HBsAc son negativos al inicio se debe
administrar vacuna contra Hepatitis B
La función renal debe evaluarse con la formula de
Cockcroft- Gault o MDR
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and Adolescents

62. CD4
Mejor indicador de la función inmune
Toma de decisión en inicio de tx ARV y profilaxis de IO
Respuesta al tratamiento  Incremento de 50 a 150
cels mm3/año
Respuesta acelerada los primeros 3 meses
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents

63. CD4
Monitoreo
Cada 3 a 4 meses,
valora inicio tx ARV,
necesidad de profilaxis
y respuesta a tx actual
Cuando los niveles de
CD4 se incrementan
por arriba del nivel de
riesgo de IO monitoreo
cada 6 a 12 meses
Factores que
afectan cuenta
de CD4
Medicamentos que
suprimen la MO e
infecciones
Esplenectomía y
coinfección HTLV-1
incrementan cuenta
CD4
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents

64. CD4
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

65. Carga viral (VIH-RNA)
Indicador mas importante de la respuesta ARV
Cambio mínimo significativo: 0.5 log10 copias/mL
“Blips”: Carga viral detectable a bajo nivel (<400
copias)
Supresión viral se espera en 12 a 24 semanas
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

66. Carga viral (VIH-RNA)
Momentos para medir CV
Al inicio o cambio de TARV, repetir a las 2 o 4 semanas
(no mas de 8) y después c/ 4 a 8 semanas hasta
indetectabilidad
Pacientes con CV indetectable pero cambio de terapia
ARV (2 a 8 semanas después del cambio)
Cada 3 a 4 meses en pacientes con tratamiento estable.
Valorar cada 6 meses en px con CV indetectable por mas
de 2 o 3 años
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

67. Genotipo y fenotipo

68. Genotipo y fenotipo

69. Genotipo y fenotipo
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

70. HLA-B*5701
•Sx de hipersensibilidad por ABC aparece en las
siguientes 6 semanas de inicio de tratamiento con el
fármaco
•Se presenta en 5 a 8% de los pacientes tratados
•Síntomas revierten al suspender ABC
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

71. Función hepática
Basal y en cada cita AST, ALT, GGT, bilirrubina y
albúmina
Pacientes con elevación persistente de enzimas
hepáticas investigar neoplasias, IO, hepatitis viral,
toxicidad, hígado graso
Nevirapina medir enzimas hepáticas cada 2 sem los
primeros 2 meses y al 3er mes.
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

72. Función renal
Afección renal hasta 30% de pacientes
Nefropatía asociada a VIH
Raza negra
Proteinuria masiva e insuficiencia renal avanzada
Deterioro progresivo de la función renal
Hematuria
Proteinuria de mas de 500 mg/ 24 hrs
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

73. Función renal
Recomendaciones:
EGO, depuración de Cr, medir en la primera consulta y antes de
inicio con ARV
Monitoreo continuo durante hospitalización
EGO o dipstick en cada cita en px con tratamiento con indinavir y
tenofovir
Fosfato renal y sérico, en px con tenofovir que presentan deterioro
de la función renal
Valoración por Nefrología Pacientes con glomerulonefritis,
insuficiencia renal avanzada (dep Cr < 30 ml/min), hipertensión
asociada
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

74. Perfil de lípidos
Medir a la par de evaluar riesgo cardiovascular
Edad, genero, TA, tabaquismo, DM2, hipertrofia
ventricular izquierda en ECG, HDL
www.chip.dk/TOOLS  incluye ABC (riesgo a 5 a)
QRISK calculator www.qrisk.org
QIntervention tool http://qintervention.org  evalúa
riesgo de DM2
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

75. Perfil de lípidos
Recomendaciones:
Medir colesterol, HDL, TGs y glucosa (basal y
posteriormente anual)
Usar valor de HDL para toma de decisiones de inicio de
tratamiento hipolipemiante
LDL no se pide de rutina, útil para valorar respuesta a
tratamiento
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

76. Evaluación del metabolismo óseo
Reducción de densidad mineral ósea, osteopenia y
osteoporosis son mas frecuentes en px con VIH
Factores de riesgo: edad, menopausia, bajo IMC,
alcoholismo, raza blanca
Factores agregados en VIH: CD4 bajo, coinfeccion con
hepatitis y TARV
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

77. Evaluación de metabolismo óseo
Riesgo de fractura:
FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool
www.shef.ac.uk/FRAX
The National Osteoporosis Guidelines Group (NOGG)
www.shef.ac.uk/NOGG
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

78. Evaluación del metabolismo óseo
Recomendaciones
Evaluar factores de riesgo en la primera cita
Pacientes con tratamiento y mayores de 50 a realizar
evaluación cada 3 años
DXA en mujeres mayores a 65 a y hombres mayores a 70
a
Considerar DXA en paciente mayor a 50 a si el riesgo de
fractura es intermedio
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

79. Biometría hemática
Recomendaciones
Realizar BH en la primera visita y posteriormente en
forma anual
Monitoreo cada 6 a 12 semanas en pacientes con
Zidovudina
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44

81. Infecciones de transmisión sexual
Recomendaciones
Historia sexual en la primera visita y re evaluar cada 6
meses
Practicas sexuales de riesgo
Ofrecer detección anual de ITS
Serología para sífilis en la primera evaluación y
posteriormente en forma anual, en px con alto riesgo
evaluar hasta 3 a 4 veces al año.
En mujeres citología cervical basal, posteriormente en
forma anual
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44