1. Estrategias para la
Resolución del Examen
Nacional de Residencias
Médicas
Dra. Gloria Adriana Castro Pacheco

2. CASO CLINICO
Acude a consulta paciente femenino de 34 años de edad, originaria de
Yucatán la cual tiene como antecedentes de importancia 7 semanas de
posparto y obesidad grado II, viajó mas de 12 horas por carretera para
visitar a familiares, solicita atención debido a presencia de dolor e
inflamación de miembro pélvico derecho, a la exploración se observa
dicha extremidad con inflamación, hipersensibilidad y caliente al
tacto, con signo de Homan positivo, sus signos vitales son estables
TA 115/75 mmHg, FC 81, FR 17, temperatura 37 C, se realiza doppler
apoyando el diagnóstico de trombosis venosa, se ingresa para
tratamiento.

7. PREGUNTA
Cuál es el manejo farmacológico más adecuado para esta paciente:
RESPUESTA
a.- Heparina IV
b.- Enoxoparina.
c.- Warfarina.
d.- Acecumarol.

8. PREGUNTA
Cuál es el manejo farmacológico más adecuado para esta paciente:
RESPUESTA
a.- Heparina IV
b.- Enoxoparina.
c.- Warfarina.
d.- Acecumarol.

9. “Basados en la práctica clínica –Bernard Shaw decía
en el Dilema del doctor– los médicos suelen obtener
desastrosas conclusiones dado que carecen del
conocimiento del método científico y creen que no se
requiere capacitación para interpretar la evidencia”.

10. Feinstein introdujo el concepto “clinimetría” refiriéndose a las escalas,
índices y otras expresiones usadas para medir síntomas, signos físicos
y fenómenos clínicos; puesto que los fenómenos difícilmente tienen
cabida en la taxonomía clínica y dependen de características, como el
tipo, la gravedad, intensidad de síntomas, progresión de la
enfermedad, bienestar, disetress o rigor de las decisiones clínicas.

11. Un profesional de la salud mediante un adecuado juicio clínico puede
investigar todas estas características presentes en la medicina
cualitativa.

12. Simulación, herramienta
para la educación médica.
¿QUE ES?
Es el proceso de diseñar un modelo de un sistema real y llevar a término
experiencias con el mismo, con la finalidad de comprender el comportamiento
del sistema o evaluar nuevas estrategias dentro de los límites impuestos por
un cierto criterio o un conjunto de ellos para el funcionamiento de los
sistemas.

13. Simulación, herramienta
para la educación médica.
¿QUE APORTA?
Destreza, habilidad mental y capacidad de respuesta asertiva cuando
indudablemente se necesita y es absolutamente necesaria e impostergable.

14. OBJETIVOS:
Educación, evaluación, investigación e integración del sistema de
salud, para facilitar la seguridad del paciente.

16. Los médicos razonan en consonancia con la forma en que
almacenan, recuerdan y utilizan los registros de los casos
clínicos atendidos. Así se conforma la experticia clínica. Con la
experiencia, la necesidad de realizar paso por paso todo el
razonamiento va disminuyendo y se hace más automático, por
patrones. El proceso se hace más eficiente y efectivo.

17. La experticia profesional se desarrolla como una transición
desde una base de conocimientos altamente conceptual y
racional adquirida en la formación educativa hasta una
habilidad “no analítica” para reconocer y manejar situaciones
clínicas familiares, adquirida en un extenso y significativo
ejercicio clínico.

18. Fase del proceso de razonamiento clínico
Primera fase, generación de hipótesis.
Es una fase automática en la que se pone de manifiesto el
diagnóstico por patrones; en los expertos, su variante más rápida es
la intuición. Así vienen a la mente una o varias hipótesis. Los errores
pueden estar dados por no pensar en los procesos prevalentes, en
procesos graves o por pensar solo en lo conocido.

19. CASO CLINICO
Femenino de 31 años de edad la acude a consulta debido a que
presenta amenorrea secundaria, agrega que desea embarazarse,
como antecedentes cuenta con menarca a 21 años con
oligomenorrea, se observa con clasificación de Tanner grado 3, refiere
presencia de leucorrea frecuente ha recibido tratamiento, a la
exploración observa Talla 1.47 mts, Peso 48 kg. Además cuello alado,
tórax en escudo.

20. Segunda fase, refinamiento de hipótesis.
Es un proceso evolutivo y secuencial de reunión de datos e
interpretación en el que cumplen una función básica las
llamadas estrategias de razonamiento.

21. ESTRATEGIAS DE RAZONAMIENTO
Estrategia probabilística. Se basa la selección de la hipótesis
más probable en la probabilidad de los diagnósticos según el
cuadro clínico disponible, es un problema solo de frecuencias. En
esta estrategia de razonamiento, el error se establece cuando la
probabilidad de un proceso es infraestimada o superestimada, o
bien cuando no se incluyen todas las enfermedades probables en
el diagnóstico diferencial o cuando no se hacen comparaciones
adecuadas de las posibilidades.

23. PREGUNTA:
Cuál es la condición más frecuente de origen genético que
presenta con los datos observados en este caso.
RESPUESTA:
a.- Sindrome de Kallman.
b.- Sindrome de Turner.
c.- Sindrome de Klinifelter.
c.- Sindrome XXX.

24. Estrategia causal. Se basa en la explicación del mecanismo que
puede tener una base anatómica, fisiológica o bioquímica de los
síntomas y signos. Es una estrategia más científica, porque
permite decidir a favor de una de varias hipótesis que desde el
punto de vista probabilístico puedan plantearse e integrar todos
los hallazgos en un marco coherente. Es a juicio de los autores,
la más útil en la clínica

26. PREGUNTA:
Cuál es la condición más frecuente de origen genético que
presenta con los datos observados en este caso.
RESPUESTA:
a.- Sindrome de Kallman.
b.- Sindrome de Turner.
c.- Sindrome de Klinifelter.
c.- Sindrome XXX.

27. CASO CLINICO
Acude a consulta femenino de 23 años de edad que presenta falta
de periodo menstrual y desea saber si esta embarazada, la paciente
se dedica a su casa, vive y tiene relaciones con su pareja desde hace
2 años y quiere tener su primer hijo, refiere que nunca ha sido regular,
a la exploración física se observa con una talla de 156 cm y peso de
74 kg, se observa acné en cara y espalda con hirsutismo, se
observa obscurecimiento de cuello y axilas.

28. PREGUNTA
Cuál es la causa más probable de la amenorrea en este caso.
RESPUESTA
a.- Hiperandrogenismo.
b.- Incremento de progesterona.
c.- Disminución de estrógenos.
d.- Aumento de gonadotrofinas.

29. PREGUNTA
Cuál es la causa más probable de la amenorrea en este caso.
RESPUESTA
a.- Hiperandrogenismo.
b.- Incremento de progesterona.
c.- Disminución de estrógenos.
d.- Aumento de gonadotrofinas.

30. Estrategia determinística. Se basa en la información ya conocida
de experiencias previas y la transforma en silogismos reconocidos,
su expresión gráfica es el algoritmo clínico y los sistemas de
puntaje, escalas y cuestionarios. Esto que hoy se conoce como
clinimetría (una medida cuantificable de los datos clínicos) puede
tener utilidad para disminuir la variabilidad clínica, pero no elimina
la incertidumbre inherente a la clínica.

32. Fase final, verificación. Es el sometimiento de las hipótesis ya
filtradas a una serie de ajustes finales como: la adecuación, en la
que el previsible diagnóstico debe incluir todos o el mayor
número de hallazgos en el paciente; la parsimonia, según la cual
la explicación más sencilla es la más indicada y por último, el
criterio de falsación, que considera hipótesis alternativas que
pudieran explicar también el cuadro del paciente. El error más
general de esta fase es el cierre precoz, sin completarla.

33. Estándares de buena práctica
Estándar I: Terminología
Una terminología coherente proporciona una orientación clara en la
comunicación y refleja los valores compartidos en las experiencias de
simulación, investigación y en las publicaciones.

34. Varón de 29 años de edad con cefalea, confusión y fiebre de hasta
40,3 °C, de 3 días de evolución. Es fumador de tabaco, cannabis,
heroína y cocaína, con hepatopatía crónica por virus de la hepatitis
C. A la EF resaltaban somnolencia y desorientación. Laboratorios con
elevación de las transaminasas y leucocitosis con neutrofilia.
Punción lumbar mostró un líquido cefalorraquídeo inflamatorio agudo.
CASO CLINICO

35. El diagnóstico inicial fue de encefalitis herpética, posteriormente se aisló
Staphylococcus aureus en dos hemocultivos, el ecocardiograma
transesofágico evidenció una endocarditis mitral: había una
vegetación móvil de 3 x 3 mm de diámetro, anclada en la base de la
superficie auricular del velo mitral posterior, que estaba perforado y
ocasionaba regurgitación mitral ligera.

36. PREGUNTA
Cuál es el factor más probable que cause la endocarditis en este paciente.
RESPUESTA
a.- La bacteria aislada.
b.- La adicción a inyectables.
c.- La hepatitis C.
d.- La vegetación mitral

37. PREGUNTA
Cuál es el factor más probable que cause la endocarditis en este paciente.
RESPUESTA
a.- La bacteria aislada.
b.- La adicción a inyectables.
c.- La hepatitis C.
d.- La vegetación mitral

38. Estándar II. Integridad profesional de los participantes
Los entornos de aprendizaje y la evaluación por simulación son una de
las situaciones más claras para valorar las actitudes, el comportamiento
y el respeto mutuo de los participantes.
Estándares de buena práctica

41. Estándar III. Objetivos de los participantes
• Atender las áreas de aprendizaje
• Ser adecuados al nivel de aprendizaje de los participantes
• Ser congruentes con los resultados globales del programa formativo
• Ser alcanzables dentro de un marco de tiempo apropiado
• Incorporar la práctica basada en evidencias.
Estándares de buena práctica

42. Mujer de 74 años con antecedentes de cardiopatía valvular con
prótesis biológicas en posición mitral y aórtica, hipertensión
arterial bien controlada con enalapril y propanolol y fibrilación
auricular paroxística en tratamiento con acenocumarol. Acude
por dolor cervical y debilidad en los miembros inferiores sin
traumatismo previo. En el momento del ingreso la paciente está
afebril y normotensa, así como consciente y orientada aunque
discretamente bradipsíquica.
CASO CLINICO

43. En la exploración neurológica se aprecian signos de irritación
meníngea y una parálisis completa de ambas extremidades
inferiores con hipotonía y reflejos rotulianos y aquíleos
abolidos, y reflejo cutáneo plantar bilateralmente extensor. Se
evidencia una anestesia táctil y dolorosa con nivel dorsal bajo.
CASO CLINICO

44. PREGUNTA
Cuál es la arteria más probable que se compromete.
RESPUESTA
a.- Cerebral anterior.
b.- Arteria basilar.
c.- Comunicante posterior.
d.- Cerebral media

45. PREGUNTA
Cuál es la arteria más probable que se compromete.
RESPUESTA
a.- Cerebral anterior.
b.- Arteria basilar.
c.- Comunicante posterior.
d.- Cerebral media

46. Estándar IV. Métodos de facilitación
Existen múltiples métodos de facilitación, y el uso de un método
específico depende de las necesidades de aprendizaje de los
participantes y los resultados esperados. La metodología de
facilitación debe variar dependiendo de las características culturales e
individuales de los participantes que puedan afectar a sus
conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos. La
facilitación ayuda al estudiante al incorporar las necesidades del
alumno y su nivel de experiencia en la planificación e implementación
de la experiencia de simulación.

47. Estándar V. Facilitador de la simulación
Un facilitador competente está obligado a gestionar la complejidad de
todos los aspectos de la simulación

48. Estándar VI. Proceso de debriefing
Todas las experiencias simuladas deben incluir un debriefing
planificado y dirigido a promover el pensamiento reflexivo. El
aprendizaje es dependiente de la integración de la experiencia y la
reflexión. La reflexión es la consideración consciente del significado y
las implicaciones de una acción, que incluye la asimilación de los
conocimientos, habilidades y actitudes con el historial de conocimiento y
puede dar lugar a nuevas interpretaciones por parte del alumno.

50. Estándar VII. Evaluación de los resultados esperados
Esta norma se ocupa de la evaluación sumativa en lugar de la
evaluación formativa. La simulación es un método aceptable para la
evaluación de los tres dominios de aprendizaje: cognitivo
(conocimiento), afectivos (actitud) y psicomotor (habilidades).
Cuando estos dominios interactúan en el contexto de una
experiencia de simulación novedosa, se pueden evaluar la capacidad
de resolución de problemas y las habilidades analíticas en términos
de la consecución de los resultados identificados.

51. Paciente de sexo femenino, 28 años de edad, sin antecedentes patológicos
previos. Consultó por episodios repetidos de vulvovaginitis. Estos episodios
habían comenzado dos años antes, se repetían casi mensualmente y aportó
estudios microbiológicos previos, tres de los cuales mostraron pseudohifas y
elementos levaduriformes brotantes en el examen microscópico directo, con
desarrollo de Candida spp. Sus ciclos menstruales eran regulares y no tenía
antecedentes de embarazos previos.
CASO CLINICO

52. Como método anticonceptivo empleaba un dispositivo intrauterino.
Fumadora y bebedora. No tenía antecedentes de diabetes ni había
recibido antibióticos. El examen físico no acusó anormalidades y
ginecológico apreció aumento de la secreción vaginal, congestión de la
mucosa y pseudomembranas blanquecinas en vulva y vagina.

53. PREGUNTA
Cuál es la conducta más adecuada para este caso.
RESPUESTA
a.- Metronidazol 500 mg cada 24h, vía vaginal 7 días.
b.- Nistatina 100 mil unidades cada 24h, Vía vaginal. 14 días.
c.- Itraconazol 200 mg cada 24 h, vía bucal. 3 días.
d.- Metronidazol 500 mg cada 12h vía vaginal 7 días.

54. PREGUNTA
Cuál es la conducta más adecuada para este caso.
RESPUESTA
a.- Metronidazol 500 mg cada 24h, vía vaginal 7 días.
b.- Nistatina 100 mil unidades cada 24h, Vía vaginal. 14 días.
c.- Itraconazol 200 mg cada 24 h, vía bucal. 3 días.
d.- Metronidazol 500 mg cada 12h vía vaginal 7 días.

55. Acude a consulta femenino de 33 años de edad, refiere que hace 10
días fue diagnosticada con enfermedad inflamatoria, menciona que ha
tomado el tratamiento de forma irregular, regreso debido a que desde
hace 24 horas inicio con dolor abdominal intenso, que se incrementa
cuando camina o hace algún movimiento, fatiga, adinamia, a la
exploración física observa TA 110/70, FC 89, FR 23, Temperatura de
38.5 grados, mal estado generalizado, abdomen con datos de irritación
peritoneal, decide ingresarla y envía estudios de laboratorio y gabinete
debido a que considera que la paciente presenta una complicación:
CASO CLINICO

56. PREGUNTA
Cuál es la complicación más probable que presenta la paciente:
RESPUESTA
a.- Peritonitis espontanea.
b.- Absceso tubo-ovárico.
c.- Salpingitis aguda.
d.- Ooforitis aguda.

57. PREGUNTA
Cuál es la complicación más probable que presenta la paciente:
RESPUESTA
a.- Peritonitis espontanea.
b.- Absceso tubo-ovárico.
c.- Salpingitis aguda.
d.- Ooforitis aguda.

58. Masculino de 71 años de edad con dolor en la espalda desde hace dos
meses de inicio súbito sin factor precipitante, agrega que se incrementa el
dolor cuando se acuesta y disminuye durante el día y con el
movimiento. El paciente es originario del Estado de México, fue trabajador
de la construcción con alcoholismo y tabaquismo positivo por más de
30 años, los cuales dejo hace 15 años, no es diabético ni hipertenso, al
examen físico se observa con aspecto general adecuado, alerta y orientado,
índice de masa corporal de 25, se realiza laboratorios de rutina donde solo se
realiza el hallazgo de fosfatasa alcalina elevada y en la radiografía de
columna se observa lesión lítica única en la vertebra L3.
CASO CLINICO

59. PREGUNTA
El cuadro clínico nos indica una probable tumoración maligna, cual es la
más probable.
RESPUESTA
a.- Cáncer pancreático.
b.- Cáncer gástrico.
c.- Cáncer tiroideo.
d.- Cáncer pulmonar.

60. PREGUNTA
El cuadro clínico nos indica una probable tumoración maligna, cual es la
más probable.
RESPUESTA
a.- Cáncer pancreático.
b.- Cáncer gástrico.
c.- Cáncer tiroideo.
d.- Cáncer pulmonar.

61. CASO CLINICO
Mujer de 34 años sin antecedentes; ingresó en el hospital por pancreatitis
aguda biliar leve. La evolución inicial fue favorable, con comienzo de
tolerancia oral al tercer día. Al quinto día presentó dolor abdominal
espigástrico y en el hipocondrio izquierdo de inicio brusco, asociado a
palidez, sudoración, taquicardia a 120 lpm y PA de 105/52 mmHg. A la
exploración existían signos de irritación peritoneal. Analíticamente
destacaba hemoglobina (Hb) 8,4g/dl, 4 puntos menos que al ingreso.

62. En la TC abdominal se objetivó la existencia edema pancreático y un gran
hematoma subcapsular esplénico de 16 x 13cm, con líquido libre peritoneal
denso de alta cuantía. No se consiguió la estabilización hemodinámica con
reposición de volemia y se decidió realizar una laparotomía exploradora
urgente. Tras acceder a la cavidad abdominal a través de laparotomía media,
se puso de manifiesto hemoperitoneo masivo (2.500ml), un gran hematoma
periesplénico y un bazo decapsulado en su cara anterior. Se realizó una
esplenectomía y una colecistectomía

63. PREGUNTA
Cual de los siguientes factores predictivos tiene mayor relevancia para
el pronostico inmediato.
RESPUESTA
a.- Hemoglobina.
b.- Leucocitos.
c.- Glucemia.
d.- TAC.

64. CASOS CLINICOS
Mujer de 73 años sin factores de riesgo vascular que acudió a urgencias por
presentar cuadro de inicio súbito de disminución de la movilidad en
hemicuerpo izquierdo con caída al suelo. A su llegada a urgencias estaba
consciente con desviación conjugada de la mirada a la derecha y hemiplejía
completa izquierda, hemihipoestesia y reflejo de Babinsky izquierdo
presente. Puntuación en la escala NIHSS de 16. TC craneal sin lesiones
evidentes. Tras consentimiento informado escrito se aplicó tratamiento
trombolítico a los 150min del inicio de los síntomas.

65. PREGUNTA
Considerando la sintomatología, cual es la arteria mas probablemente
involucrada?
RESPUESTA
a.- Arteria cerebral anterior izquierda.
b.- Arteria cerebral media Izquierda.
c.- Arteria cerebral anterior derecha.
d.- Arteria cerebral media derecha.

66. PREGUNTA
Considerando la sintomatología, cual es la arteria mas probablemente
involucrada?
RESPUESTA
a.- Arteria cerebral anterior izquierda.
b.- Arteria cerebral media Izquierda.
c.- Arteria cerebral anterior derecha.
d.- Arteria cerebral media derecha.