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I Congreso Virtual de Psiquiatría. TRASTORNOS DISOCIATIVOS. Resumen de póster.
Póster
35-POS-A
Un caso de Estupor Disociativo
Autor:
Fco. Joaquin Urquiza Morales.
Unidad de Psiquiatría. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga.
Introducción
Analizamos un caso de estupor disociativo en una paciente ingresada en la Unidad de Agudos de
Psiquiatría por un cuadro de mutismo, estupor y trastornos del comportamiento, revisamos su historia
clínica y evolución y reflexionamos sobre su diagnóstico.
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Historia clínica
Se trata de una paciente de 19 años, soltera, reside con su familia en un ámbito rural, acude a urgencias
para valoración por psiquiatría por cuadro de estupor, mutismo y trastornos del comportamiento, después
de haber sido descartada patología orgánica, siendo ingresada de forma involuntaria y urgente.
Antecedentes familiares
Es la mayor de 6 hermanos, su padre es cabrero de profesión y su madre ama de casa, aunque debido a
su enfermedad (cólicos nefríticos), es la paciente quien se ocupa de las tareas de la casa.
Ambos padres provienen de familias numerosas. El padre tiene 9 hermanos y la madre 8. Los antecedentes
psiquiátricos de importancia son vía materna: la abuela materna y la madre han padecido trastornos de
conducta y depresivos, que por la información que es aportada por la familia, pudieran tratarse de
trastornos disociativos. Un hermano de la madre cuenta con ingresos en la UAP, por cuadros psicóticos.
Otro hermano sufre retraso mental. La abuela materna, estos dos hermanos y otro de los hermanos,
conviven en el domicilio de la paciente, siendo en total el núcleo familiar de 11 personas.
Antecedentes personales
Nació a término, de parto natural. El desarrollo físico y psicomotor fue adecuado. La escolaridad se
desarrolló sin problemas, aunque no se completó la EGB. Mantuvo buenas relaciones en la adolescencia.
Desde hace 5 años mantiene relaciones con un muchacho, con el que tiene proyectos de futuro. Hasta el
momento del inicio del cuadro, no se mencionan antecedentes psiquiátricos de interés.
Enfermedad actual
El episodio comienza cuando la paciente se dispone a ir a Torrot a sellar la cartilla del paro, con su
hermano. Después de sellar toman un autobús que les lleva a Almuñecar, desde donde la Guardia Civil
llama a la familia para que los recoja, ya que la paciente presenta trastornos de conducta sospechosos. La
familia recoge a los dos hermanos y, después de llevarla al hospital para hacerle un reconocimiento médico,
los vuelve a llevar a casa. A partir de entonces, comienza con un cuadro de progresivo aislamiento y
mutismo que motiva varias consultas hospitalarias, hasta que, después de ser valorada por Neurología, es
valorada por Psiquiatría, donde ingresa presentando igual sintomatología, asociándose un cuadro de
disminución de conciencia que llega al grado de estupor.
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Cuenta la familia, que unos días antes del cuadro, la paciente venía presentando trastornos del
comportamiento, tales como bañar a los hermanos junto con los animales. Además, decía que veía como
los cuadros se movían y una muñeca hablaba.
Exploración psicopatológica: alerta, sin respuesta a estímulos verbales ni nociceptivos. No obedece
órdenes sencillas. Mirada perdida. Rigidez espástica en cuello. Imposibilidad a la deglución y la
deambulación. Solo consigue emitir unos sonidos, que parecen preguntar si está embarazada.
La mayor parte de la información sobre la paciente, es recogida de las sucesivas reuniones mantenidas con
la familia. Así se mantiene reunión con todos los hermanos y padres, que después de hablar con la
paciente, coinciden en la mejoría de ésta.
Tanto la exploración física, como las exploraciones complementarias resultan en todo momento normales.
Evolución clínica
Durante el ingreso, la paciente presenta una actitud mutista, sin realizar movimientos espontáneos ni
responder a órdenes verbales sencillas. Como consecuencia de la inmovilización presenta espasticidad de
los 4 miembros y del cuello, así como retención de secreciones respiratorias, por lo que se solicita
rehabilitación motora y respiratoria. Permanece en este estado aproximadamente una semana. A pesar de
que ya había sido valorada por neurología se solicita nueva valoración, confirmándose nuevamente el
origen psicógeno del cuadro. Dada la ausencia de mejoría, se retira toda la medicación psiquiátrica
(ansiolíticos y neurolépticos).
Poco a poco, después de utilizar una técnica de prescripción paradójica, la paciente empieza a hablar y
responder órdenes sencillas. La paciente comienza a salir lentamente de su estado, primero consigue
verbalizar de modo coherente alguna de las cosas que recuerda. Progresivamente comienza a mejorar
también a nivel motor. La deambulación se va normalizando, va desapareciendo la rigidez, y el discurso se
va haciendo más fluido y coherente. Aunque la capacidad de insight (endospección) de la paciente es
mínima, se comienza a trabajar con la paciente hasta que recupera su estado físico y psíquico normal,
aunque queda una amnesia del episodio y de las circunstancias que llevaron al desarrollo del cuadro. A
partir de aquí se inicia una rápida mejoría, encontrándose la paciente en el momento de su alta,
completamente restablecida, persistiendo tan solo cierta amnesia de lo ocurrido.
Diagnóstico final:
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Amnesia, fuga y estupor disociativo (F44. 0/1/2)
Comentario
El trauma puede ser entendido como la experiencia de ser convertido en un objeto o cosa, de ser la víctima
de la rabia de una persona o de la indiferencia de la naturaleza. Es la experiencia extrema del sentimiento
de indefensión y de pérdida del control sobre el propio cuerpo. En los trastornos de conversión, la
disociación se produciría como defensa durante un suceso traumático, un intento de mantener el control
mental durante el breve instante en que se ha perdido el control físico. Los trastornos disociativos (de
conversión), consisten en una alteración de las funciones integradoras de la consciencia, la identidad, la
memoria y la percepción del entorno. Cuando los recuerdos estén mal integrados, el trastorno resultante
será una amnesia disociativa. La fragmentación de la identidad produce una fuga disociativa o un trastorno
de identidad disociativo. Una percepción alterada conduce a un trastorno de despersonalización. La
disociación de aspectos de la conciencia produce un trastorno por estrés agudo y varios estados
disociativos por trance y posesión.
En nuestra paciente la sintomatología y la ausencia de alteraciones a nivel orgánico, nos llevó al diagnóstico
de cuadro disociativo. Nunca se llegó a averiguar cual fue el trauma que produjo su estado, ya que la
amnesia que presentó del episodio fue total, a lo que debemos sumar que el contexto cultural de la paciente
hacía que parte de la clínica se mantuviera oculta por considerarse dentro de la normalidad o de
explicaciones místico-religiosas. Podemos hipotetizar sobre un trauma de tipo sexual, basándonos en las
primeras palabras que la paciente verbalizó: "¿estoy embarazada?.
Un dato más a favor de nuestro diagnóstico, fue el hecho de que la resolución del cuadro se produjera en
ausencia de tratamiento farmacológico, consiguiéndose por medio de psicoterapia de corte mixto
(sistémica y dinámica) la ausencia total de síntomas. La paciente asistió durante un tiempo al Equipo de
Salud Mental y se pudo constatar que la ausencia de sintomatología se mantenía.
El contexto familiar de la paciente era particular, en el sentido de que la información variaba según la fuente
familiar de que provenía. Mucha de la información trataba de ser ocultada y eran continuas las
explicaciones mágico-exotéricas que se utilizaban para argumentar síntomas. Desde la familia, se barajaban
hipótesis que iban desde el embrujo de la paciente por parte de amigos de raza gitana, hasta la posible
toma de estupefacientes. Así fue difícil obtener su participación en técnicas terapéuticas con la paciente, en
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tanto que la enfermedad psiquiátrica era para la familia una especie de ofensa a su integridad como grupo.
También fue difícil obtener la adhesión de la paciente al seguimiento en consulta ambulatoria.
Bibliografía
Hamilton M. Psicopatología clínica de Fish, Emalsa, S.A. 1998
Talbott J. A., Hales R.E., Yudofky S.C. Tratado de psiquiatría. Ancora, S. A. 1996.
Como citar este trabajo:
Urquiza Morales, FJ. Un caso de Estupor Disociativo. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000
[citado: *]; Conferencia 35-POS-A: [7 pantallas]. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa35/conferencias/35_pos_a.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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