2. INTRODUCCION
“Pocas enfermedades presentan grandes dificultades
en la ruta diagnostica como la endocarditis maligna,
dificultades que en muchos casos son prácticamente
insuperables”
Wiliam Osler 1885 “Gulstonian Lectures on Malignant
Endocarditis”
3. ENDOCARDITIS
BACTERIANA
• Invasión del endotelio cardiaco por organismos
infecciosos.
• Afecta a estructuras intracardíacas en contacto con la
sangre:
• Grandes vasos intratorácicos
• Cuerpos extraños intracardíacos.
• Causada por bacterias, hongos y/o virus.
• Lesión inicial característica: vegetación.
• En fases iniciales: ecocardiografía destrucción tisular,
úlceras o formación de abscesos.
4. ENDOCARDITIS BACTERIANA
FISIOPATOLOGIA
• Llegada de microorganismos por vía hematógena
• Formación de vegetaciones
• Acumulación de detritus celulares, material
trombótico y microorganismos + escasa
vascularización.
• Lesión cardíaca Predisponente: enfermedad cardíaca
subyacente.
• Valvulopatía reumática presente en un 25 a 30%
6. • Aguda:
• Síndrome febril de corta evolución.
• SRIS o sepsis.
• Diagnóstico primeros 7 días mayor mortalidad.
• Subaguda:
• Inicio insidioso
• Síndrome febril de varias semanas - meses
• Síntomas inespecíficos manifestaciones
autoinmunes.
12. Cardiopatías asociadas a EI
•
•
-
ALTO RIESGO:
Prótesis valvulares.
EI previa.
ICC cianótica.
Shunts pulmonares sistémicos qx.
RIESGO INTERMEDIO:
Prolapso mitral con insuficiencia.
Valvulopatía adquirida ( C.R.I. ).
Miocardiopatía hipertrófica.
> Cardiopatía congénitas.
13. Cardiopatías asociadas a EI.
•
-
RIESGO BAJO:
Prolapso mitral sin insuficiencia.
CIA aislada.
Enf coronaria o CRVC.
MCP o desfibriladores.
Soplo cardíaco funcional.
Lesiones intracardíacas Tx Qx.
14. Afectación valvular EI y uso de drogas IV
70%
Válvulas afectadas por frecuencia
2
1.5
1
0.5
20%
8%
2%
0
15. EI afectación valvular e insuficiencia cardiaca
75%
Válvulas afectadas por frecuencia
2
1.5
50%
1
19%
0.5
1%
0
Aórtica
Mitral
Trícuspide
Pulmonar
16. Consideraciones etiológicas:
• 70-75% EI tienen cardiopatía subyacente.
• CRI origina del 6-24% de los casos.
• Lo más frecuente: prolapso mitral con insuf y lesiones
valvulares degenerativas.
• La EI AD tiende a ser derecha con S. aureus (60%).
• La EI VN: S. Viridans, Bovis, S. aureus, HACEK.
• EI con hemocultivos negativos: 5-10% Tx previo con
antibióticos, microorganismo no habituales y/o de
crecimiento lento.
19. INTERVENCIONES DIAGNOSTICAS
PREDISPONENTES
Probabilidad de bacteriemia y subsecuente EI:
Alta procedimientos dentales, orales.
Intermedia sistema genitourinario
Baja procedimientos gastrointestinales
Profilaxis recomendada:
broncoscopia rígida, cistoscopia en presencia de IVU
Biopsia de tracto urinario y próstata.
20. INTERVENCIONES TERAPEÚTICAS
PREDISPONENTES
Extracción molar, cirugía periodontal.
Tonsilectomia y adenoidectomia.
Dilatación esofágica, escleroterapia varices esofágicas,
instrumentación de vía biliar.
Resección transuretral de próstata, litotripsia,
instrumentación uretral, dilatación uretral y cistoscopia.
***Cateterización cardiaca, implantación de marcapaso.
21. ETIOLOGIA
Los microorganismos dependen de la puerta de entrada.
•Cavidad bucal
•Piel
•Vías resp. superior
Streptococo Viridans
Stafilococcus
HACEK.
•Tracto gastrointestinal
• Tracto genitourinario
Streptococo Bovis
Endocarditis
Valvular de la
Comunidad.
Enterococo
•Catéteres IV, infección de heridas, IVU
Endocarditis
Nosocomial.
22. ETIOLOGIA
GRUPO HACEK
Haemophilus parainfluenzae, H paraphrophilus,
H influenzae
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
Eikenella corrodens
Kingella kingae, K denitrificans
Crecimiento lento en medios de cultivo estándar, > 2 semanas.
Su recuperación requiere incubación prolongada
Bacteriemia causada por estos, sin foco infeccioso evidente, es altamente sugestiva de EI.
23. Características
epidemiológicas
Microorganismos
comunes
Uso de drogas inyectadas
S aureus, estafilococo coagulasa
negativo
Estreptococo hemolítico
Hongos
Bacilos aerobios G (-): P.a.
Poliicrobiano
S aureus
estafilococo coagulasa negativo
Estreptococo hemolítico
Hongos
Bacilos aerobios G (-): P.a.
Corynebacterium sp
Accesos cardiovasculares
procedimientos médicos
24. Alteraciones
genitourinarias, infección,
manipulación, incluyendo
embarazo y aborto
Enterococcus sp
S agalactiae
Listeria monocytogenes
Bacilos G(-)
Neisseria gonorrhoeae
Enfermedades crónicas de
la piel, incluyendo
infecciones recurrentes
Pobre salud dental,
procedimientos dentales
S aureus
Estreptococo Hemolítico
Alcoholismo, cirrosis
Bartonella sp
S. viridians
HACEK
Aeromonas sp
Listeria sp
S pneumoniae
25. Características
epidemiológicas
Microorganismos comunes
Pacientes quemados
S aureus
Bacilos G(-) P aeruginosa
Hongos
Diabetes Mellitus
S aureus
S, Haemolytico
S pneumoniae
Reemplazo valvular protésico
Coagulase-negative staphylococci
S aureus
Viridans group streptococci
Enterococcus species
Fungi
Corynebacterium sp
SIDA
Salmonella sp
S pneumoniae
S aureus
Meningitis , neumonia
S pneumoniae
Lesiones Gastrointestinales
S bovis
Enterococcus sp
Clostridium septicum
26. Manifestaciones clínicas EI
Manifestación
clínica
Historia
clínica
Exploración
física
Pruebas
analíticas
Infección
sistémica
Fiebre, escalofríos,
diaforesis, malestar
gral, letargo, delirio,
cefalea, < peso,
mioartralgias.
P. De entrada:
bucofarínge, piel, ap.
Genitourinario,
drogas, bacteriemia
nosocomial.
Fiebre, palidez,
pérdida de peso,
astenia,
esplenomegalia.
Anemia, leucocitosis
( variable ), VSG,
hemocultivo positivo,
LCR patológico.
Lesión intravascular
Disnea, dolor
torácico, debilidad
focal, EVC, dolor
abdominal,
extremidades frías y
dolorosas.
Soplos, signos de IC,
manchas de Roth,
nódulos de Osler,
lesiones de Janeway,
hemorragias en
astilla, EVC,
aneurisma micótico,
isquemia o infarto en
órganos internos o
extremidades
Hematuria, Rx de
tórax,
ecocardiografía,
arteriografía,
gammagrama
hepatoesplénico,
pulmonar, cerebral,
TC, histología,
cultivo de émbolos.
30. DIAGNÓSTICO
• Síntomas más frecuentes:
• fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso,
• Los signos físicos más específicos (nódulos de
Osler, manchas de Janeway y manchas de
Roth en el fondo de ojo) son los menos
frecuentes (menos del 5% de los pacientes)
31. DIAGNÓSTICO
•SOSPECHAR EN CASOS:
•Síndrome febril prolongado (fiebre de origen
desconocido de más de 3 semanas de duración)
• Antibióticos en forma empírica: hemocultivos
negativos.
•EVC y fiebre.
•Embolia periférica en un paciente febril sin
fuente embolígena evidente.
•Insuficiencia cardíaca y fiebre
42. CATEGORIAS DIAGNOSTICAS DE DUKE
I.- ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA.
1.-CRITERIO PATOLOGICO.
a) micro-organismos (cultivo o histología) en la lesión.
b) lesiones patológicas (vegetación o absceso)
2.-CRITERIO CLINICO.
a) dos criterios mayores.
b) un criterio mayor y tres menores.
c) cinco criterios menores
43. CATEGORIAS DIAGNOSTICAS DE
DUKE
II. ENDOCARDITIS INFECCIOSA POSIBLE.
III.-DIAGNOSTICO RECHAZADO.
1.- FIRME ALTERNATIVA DX. DE LAS
MANIFESTACIONES
2.-RESOLUCION DE MANIFESTACIONES EN < 4 DIAS
DE TX. Ò
3.- FALTA DE EVIDENCIA PATOLOGICA EN CIRUGIA O
AUTOPSIA A < 4 DIAS DE ANTIBIOTICOS
44. CRITERIOS MAYORES DE DUKE PARA
DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
I.- HEMOCULTIVOS
POSITIVOS.
1.-MICRO-ORGANISMOS TIPICOS PARA E. I. EN DOS HEMOCULTIVOS
SEPARADOS: S. VIRIDANS, S. BOVIS, HACEK, S. AUREUS Y
ENTEROCOCO
2.-HEMOCULTIVOS PERSISTENTEMENTE POSITIVOS, CON MICROORGANISMOS COMPATIBLES CON E.I.
a) Hemocultivos positivos separados 12 horas.
b) 3/3 ó la mayoría de 4 o más hemocultivos positivos con el
primero y el ultimo separados 1 hora o mas.
45. CRITERIOS MAYORES DE DUKE
PARA DIAGNOSTICO DE
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
II.- EVIDENCIA DE DAÑO ENDOCARDICO.
1.-ECOCARDIOGRAMA POSITIVO PARA:
a) masa oscilante en ausencia de una
explicación anatómica.
b) absceso
c) nueva dehiscencia parcial de válvula
protésica
2.-NUEVA INSUFICIENCIA VALVULAR (NO ES
SUFICIENTE SOPLO CAMBIANTE)
51. Tratamiento EVN y EVP debida a
estreptococos
Régimen para EVN: Sensibilidad completa a la penicilina
( CMI < o = 0.1 mg/l )
Pacientes < 65 años y valores
normales de creatinina
Penicilina G 12-20 MU/ 24 h IV div. 4-6 dosis
/4 sem + Gentamicina 3 mg/kg/24 IV
dividido en 2-3 dosis/2 sem
Las mismas condiciones mencionadas al
punto anterior y evolución
sin complicaciones y rápida
respuesta clínica a la terapia
Penicilina G 12-20 MU/24 hr IV div 4-6 dosis
2-4 sem Con Tx ambulatorio tras 7 días de
Tx hospitalario
Penicilina G adaptada a la función renal por
Pacientes > 65 años y/o valores elevados de
4 sem ó Ceftriaxona 2 gr/ 24 hrs IV en DU
creatinina o alergia a la penicilina
durante 4 semanas
Alérgicos a la penicilina y cefalosporinas
Vancomicina 30 mg/kg/24 hrs IV div en
2 dosis por 4 semanas
52. Tratamiento EVN y EVP debida a
estreptococos.
Regimen para EVP: Sensibilidad completa a la penicilina
( CMI 0.1- 0.5 mg/l )
Penicilina G 20-24 MU/24 hrs IV div en 4-6 dosis ó ceftriaxona 2 gr/24 hrs IV
DU durante 4 sem + Gentamicina 3 mg/kg/24 hrs div en 2-3 dosis por
2 semanas, seguida de ceftriaxona 2 gr/24 hrs durante 2 semanas
adicionales
53. Tratamiento EVN y EVP debida a
estreptococos.
Régimen para resistencia a la penicilina ( CMI > 0.5 mg/l )
Vancomicina 30 mg/kg/24 hrs div en 2 dosis,
por 4 semanas
54. Tratamiento EI por enterococos y
estreptococos resistentes a la penicilina.
Enterococos y estreptocosos resistentes
a penicilina
Penicilina CMI < 8 mg/l y
gentamicina CMI < 500mg/l
Penicilina G 16-20 MU div 4-6 dosis + genta
micina 3 mg/kg IV div 2 dosis por 4 semanas
Pac alérgicos a penicilina con enterococos Vancomicina 30 mg/kg/día IV div en 2 dosis
Aislados sensibles a penicilina/gentamicina + gentamicina por 6 semanas
Cepas resistentes a penicilina CMI >8 mg/l Vancomicina + gentamicina por 6 semanas.
Cepas resistentes a la vancomicina,
Incluidas las cepas con baja resistencia a la Asistencia de microbiología.
Teicoplanina, estreptomicina.
Vancomicina ( CMI 4-16mg/l ), ó alta
Resistencia a la gentamicina
55. Tratamiento EI por estafilococos.
Régimen para EVN
SASM sin alergia a la penicilina
Oxacilina 8-12 gr/24 hrs IV div 3-4
dosis por 4 sem + gentamicina
3 mg/kg/día div 2-3 dosis.
SASM con alergia a penicilina
Vancomicina 30 mg/kg/día div 2 dosis
Por 4-6 sem + gentamicina 3 mg/kg/día
div 2-3 dosis.
SARM
Vancomicina 30 mg/kg/día div 2 dosis
durante 6 semanas
56. Tratamiento EI por estafilococos.
Régimen para EVP
SASM
Oxacilina 8-12 gr/24 hrs IV div 3-4 dosis
+ rifampicina 900 mg/día IV/3 dosis/6-8 sem
+ gentamicina 3 mg/kg/día/2-3 dosis/ 2 sem
SARM SCN
Vancomicina 30 mg/día/ 2 dosis/ 6 sem
+ rifampicina 900 mg/día/ 3 dosis/
+ gentamicina 3 mg/kg/día/ 2-3 dosis/6-8 sem
57. Tratamiento EI y Hemocultivos negativos o
terapia urgente cuando el germen no esta
identificado.
Régimen para EVN
Vancomicina 15 mg/kg IV C/ 12 hrs por 4-5 semanas +
Gentamicina 1 mg/kg IV C/8 hrs por 2 semanas
Régimen para EVP
Vancomicina 15 mg/kg/ c/ 12 hrs por 4-6 semanas
+ Rifampicina 300-400 mg vo c/8 hrs por 4-6 semanas
+ Gentamicina 1 mg/kg IV c/ 8 hrs por 2 semanas
58. Tratamiento EI originada por HONGOS
Tratamiento médico/QX combinado
- Anfotericina B infusión 2-4 hrs + sol gluc 5%
0.5 mg/kg/día/2-3 semanas.
- Sustitución valvular.
- Fluconazol ó itraconazol
59. Profilaxis de EI.
Procedimientos dentales, orales, respiratorios
y esofágicos
No alérgicos a penicilina
Incapacidad de adm. oral
Alérgicos a penicilina
Amoxicilina 2 gr
( niños 50 mg/kg ), vo 1 hr
antes del procedimiento.
Amoxicilina o ampicilina
2 gr (niños 50 mg/kg)
IV 30 min- 1 hr antes del
procedimiento
Clindamicina 600 mg
( niños 20 mg/kg ) ó
Azitromicina 500 mg
( niños 15mg/kg )
1 hr antes del procedimiento.
60. Profilaxis de EI.
Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales
No alérgicos a penicilina
GPO. DE ALTO RIESGO
- Ampicilina o amoxicilina 2 gr IV + gentamicina 1.5 mg/kg IV 30 min- 1 hr antes del P.
- 6 hr después del P ampicilina o amoxicilina
1 gr VO.
GPO. DE RIESGO MODERADO
Ampicilina o amoxicilina 2 gr IV ( niños 50 mg
/kg ) 30 min-1 hr antes del P.; ó amoxicilina
2 gr VO 1 hr antes del P.
Alérgicos a penicilina
GPO. DE ALTO RIESGO
Vancomicina 1 gr ( niños 20mg/kg ) 1-2 hr
antes del P. + gentamicina1.5 mg/kg
IV o IM
GPO. DE RIESGO MODERADO
Vancomicina 1 gr 1-2 hr antes del P.
61. Indicaciones de cirugía: EVN
(AHA/ACC)
• IC por regurgitación aórtica o mitral aguda.
• IRA aguda + taquicardia y estenosis temprano de
la VM.
• Endocarditis por Hongos
Evidencia de disfunción valvular y persistencia
de la infección (7-10 días) con Tx antimicrobiano
adecuado, indicado por fiebre, leucocitosis y
bacteriemia, sin causa no cardiaca atribuible.
• Confirmación de absceso aórtico y/o
seudoaneurismas del seno aórtico.
62. Indicaciones de cirugía: EVN
(AHA/ACC)
• Embolia aórtica recurrente a pesar del Tx
antimicrobiano
• Infección por Gram(-) o microorganismos con
pobre respuesta al tratamiento y evidencia de
disfunción valvular
• Vegetaciones móbiles > 10 mm.
• Infección temprana de la VM que puede
normalmente ser reparada
• Hipertermia persistente + leucocitosis y cultivos
negativos
63. Indicaciones de cirugía: EVP
(AHA/ACC)
• Endocarditis de la VP temprana ( antes de los 2 meses ).
• Falla cardiaca con disfunción de la válvula protésica.
• Endocarditis por Hongos.
• EI por estafilococos que no responde al antimicrobiano.
• Infección por gram (-) o microorganismos con pobre respuesta al
Tx.
• Evidencia de fuga perivalvular, absceso anular aórtico,
seudoaneurisma del seno aórtico, fístulas, o aparición
de nuevos trastornos de la conducción.
64. Indicaciones de cirugía: EVP
(AHA/ACC)
• Persistencia de bacteriemia después de un periodo
prolongado (7- 10 días) con tx antimicrobiana
adecuada, sin causas cardiacas de bacteriemia.
• Embolia periférica recurrente a pesar del
tratamiento
• Vegetación de cualquier tamaño en ó cerca de la
prótesis
65. Indicaciones de cirugía: EVN (SEC)
• Insuficiencia cardiaca por regurgitación aórtica o mitral
aguda.
• Fiebre persistente y confirmación de bacteriemia > 8 días.
• Confirmación de abscesos, seudoaneurismas, comunicaciones
anormales ( fístulas ó rotura de una ó más válvulas ),
trastornos de la conducción, miocarditis u otros trastornos
que indiquen propagación local.
• Microorganismo que no responden al Tx ó con elevado
potencial destructor.
• Vegetaciones > 10 mm, y que no responden a Tx ó si originan
disfunción valvular.
• Vegetaciones > 20 mm ( V. tricúspide ), y/o asociadas a
embolias pulmonares.
66. Indicaciones de cirugía: EVP (SEC)
•Presentación de endocarditis de prótesis valvular
temprana ( < 12 meses ).
•EPV tardía complicada con disfunción protésica
( fugas, obstrucción ).
•Hemocultivos positivos persistentes.
•Abscesos.
•Trastornos de la conducción.
•Vegetaciones grandes ( estafilococos ).
