1. MELANOMA
Expositoras:
Dra. Adriana Morales
Dra. Angeles Reyes
Tutor:
Dr. Ignacio Molina
Cirugia General / Oncologia

2. Melanoma
 Tumor maligno de la piel, originado a partir
de los melanocitos.
 Los melanocitos son células pigmentarias
presentes normalmente en la epidermis y en
ocasiones en la dermis.

3. Epidemiología
Corresponde al 3% de los tumores, con una mortalidad del
65-80%.
Incidencia de 1.01/100 mil habitantes.
313 casos al año (0.6% de todas las neoplasias) en el INCan
RHPN ‘03
Archivos del INCan

4. Generalidades
 Cáncer de crecimiento incidental más rápido,
presente en la mayoría de los países.
 Se desarrolla en cualquier parte del cuerpo.
 Mujeres y hombres afectados por igual.
 En pacientes entre los 40 y 70 años.

6. Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010

8. El riesgo anual de transformación de un sólo nevo
• < 0.0005% en menores de 40 años.
• 0.003% en pacientes mayores a 60 años
Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010

9. Fase de crecimiento radial
Patrón de crecimiento horizontal, intraepidérmico, preinvasor o
mínimamente invasor
Fase de crecimiento vertical
Patrón de crecimiento dérmico,
Y tejido subcutáneo.
CAPACIDAD DE METÁSTASIS
Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010

10. Cambios en los Nevos que
Indican Malignidad
 Cambio en el color
 Cambio en la sensibilidad
 Cambios en su forma
 Cambios en las las características
superficiales
 Cambios en la consistencia
 Cambios en la forma o los límites
 Cambios en la piel vecina

11. Clínica
 Apariencia irregular.
 Superficie elevada irregular.
 Perímetro irregular
 Ulceración superficial
 Nemotecnia ABCDE
January 6, 2013 11

12. ASIMETRIA
January 6, 2013 12

13. BORDES
January 6, 2013 13

14. COLOR
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15. DIAMETRO
> 6MM
January 6, 2013 15

16. EVOLUCION
 ELEVACION, SANGRADO,
COSTRA
January 6, 2013 16

17. Breslow y Clarck.
 COMO SE MIDE??

18. El nivel IV o V de Clark
Sólo es útil en casos de T1b
cuando no es posible el conteo de mitosis
Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999

19.  Breslow
– Desde parte superficial
de estrato granular
– Ulceración: base de la
úlcera
– Hasta la zona mas
profunda (continuo) de
invasión, sin que exista
interface por colágeno o
tejido.
Mod Pathol. 2006;19 Suppl 2:S71-S87

20. I. Clasificación de Breslow
Profundidad Riesgo de Malignidad
I in situ.
II < 0.75 mm.
III 0.75 mm - 1.5 mm. 2-10%
IV 1.5 - 4 mm. 20-25%
V > 4 mm. 50-60%

21. Clasificación de la OMS
TUMORES MELANOCITICOS BENIGNOS
Nevos melanocíticos congénitos MELANOMA MALIGNO
de tipo superficial
Nódulos proliferativos
Lesiones melanociticas dermicas Melanoma de diseminación
Mancha mongolica superficial
Nevo de Ito y Ota Nodular
Nevo azul
Nevo azul celular
Lentigo maligno
Nevos combinados Melanoma acral-lentiginoso
Manchas melanocíticas y nevos lentiginosos Melanoma desmoplásico
Nevos displásicos Melanoma originado de nevo
Nevos de sitios específicos
Acral
congénito
Genital Melanoma de la niñez
Nevo Meyerson Melanoma nevoide
Nevo persistente (recurrente) Melanoma persistente
Nevo de Spitz
Nevo de Reed
Halo Nevo
WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004

22. Clasificación clínico patológica

24. Melanoma in situ
Células neoplásicas confinadas a la epidermis, no existen
epidermis
focos de invasión en toda la lesión.
Se asocia a componente invasor.
• Lesiones planas,
asimétricas, con
variación en la
pigmentación
(ABCD)
• Frecuente en la
cara y en el cuello
(presentación en
cualquier sitio)
Arch Dermatolo 2005:141:745

25. Melanoma nodular = 10-15%
 Fase radial meses
 Agresivo
 Pigmentado o no
 Ulcera con facilidad
 Hombres 2:1
 5ª-6ª década de la vida
 Tronco, extremidades
 34% con >2 mms de invasión
 Metástasis y recurrencia
frecuentes aún con GC (-)
B-RAF and N-RAS
B-RAF and N-RAS
mutaciones en 25-30%
mutaciones en 25-30%
Surgeon 2006:4:153
Arch Dermatolo 2005:141:745

26. Melanoma acral lentiginoso
 8-10% caucásicos
 Se diagnostican en etapas
avanzadas por la
hiperqueratosis regional
 Subungueal 2%
– Mujeres
– Ancianos
– Diseminación superficial,
nodular
 Invasión 3 mm en el 74%
 DxDx:
– Nevo acral lentiginoso
Am J Surg Pathol 2008; 32:834

27. Melanoma de diseminación superficial = 55-70%
 No predilección sexo
 44 años
 Exposición intermitente
 El más frecuente (EUA)
 Mujeres: piernas
 Hombres: espalda
Nódulos de diferentes
tamaños con distribución
irregular.
Regresión tumoral frecuente.
FASE RADIAL: 1-7 años
Exon 15 BRAF mutación
en 29%
J Invest Dermatol 2005;125:575

28. Lentigo maligno
 4%
 MELANOMA EN PIEL
DAÑADA
 Adultos 6ª-7ª décadas
 Cabeza
 Manos
 DxDx:
– Melanosis
– Enfermedad de Paget
extramamaria
NO tiene mejor pronóstico
Dependerá del Breslow igual que el resto de los melanomas
Dermatol Surg. 2008 May;34(5):660-4. Epub 2008 Feb 6.

29. Melanoma desmoplásico y neurotrópico
 Mal pronóstico
 Metástasis (30%) y
recurrencias (46%)
 Cabeza y cuello
 Tronco, mucosas
 Ancianos hombres
 Generalmente amelánicos,
infiltrante
Melanoma desmoplásico “puro”
Melanoma desmoplásico “combinado” (mixto)
Am J Surg Pathol 2004; 28: 1518–1525.

30. Melanoma Acral

31. Melanoma Lenticular

32. Léntigo maligno

33. Léntigo maligno,
difuminación de color

34. Melanoma nodular

35. Melanoma nodular

36. Melanoma Superficial

37. Otras ubicaciones
Melanoma de
mucosa bucal

38. Melanoma uveal

40. Factor de peor pronóstico
•Edad avanzada 60 años
• Hombres (se iguala después de 75 años)
•Localización
Espalda
Extremidades superiores
Cuello
Piel cabelluda
Acral
Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999

41. Factor
Mitosis pronóstico
independiente
– Número de mitosis por
milímetro cuadrado
– 1 mm2 = 3-10 X
– Medir en zona de
95% sobrevida 10 años = 0 mitosis
mayor índice mitósico
80% = 1-4 mitosis
70% = 5-10 mitosis
– Metástasis 60% = 11 o más mitosis
• 7.7 veces más
probables a 10 años
con mitosis que sin
ellas
Am J Clin Pathol 2007;127:380-384

42. Ulcera –
–
Isquemia tumoral por crecimiento rápido
Mayor agresividad
– Factor que predice mortalidad y recurrencias
– Mal pronóstico
– Mortalidad 1.86 veces mayor que no ulcerados
 Interacción entre células tumorales y sistema
inmune
 Fibrosis, degeneración celular, melanófagos,
proliferación linfocitaria, telangiectasias
 >75% del total de la lesión
Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999

43.  Factor de mal pronóstico Invasión vascular
 Metástasis 82% vs 42%
 Mortalidad 44% vs 19%
 Involucro ganglionar 59% vs
32%
 Metástasis a distancia 74%
vs22%
 Sobrevida 32 meses vs 54 meses
 Periodo libre de enfermedad 10
meses vs 26 meses
 Más frecuente en variante desmoplásica
 CD57: positivo a pesar de destrucción
neural
 Correlaciona con recurrencia local
J Clin Oncol 27:6199-6206. © 2009

44. Infiltrado inflamatorio
 Infiltración tumoral linfocitaria
• PRESENTE
• FOCAL
• ABUNDANTES
• Difuso a través de fase de
crecimiento vertical
• Linfocitos en más del 90%
de circunferencia de la base
de la lesión
• Sobrevida 10 años 55%
J Immunother 2010;33:840–847

45. – Presencia de tumor 0.05 mm o mayor separado del
tumor principal por al menos 0.3 mm.
– Dermis reticular, tejido subcutáneo o vasos.
 Aumento de riesgo
– Recurrencia local 12%
– Metástasis ganglionares
 Menor sobrevida
– 36% vs 89%
WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004

46. Cualquier lesión que se presente a
>2 cm del tumor primario y antes
del primer relevo ganglionar.
“Metástasis intralinfáticas “
WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004

47. TRATAMIENTO
 Cirugía
 Radioterapia
 Quimioterapia
 PAE
 Terapiatopica
 Inmunoterapia: El interferón alfa- 2B,
BCG.
January 6, 2013 47

48. Como tomar Biopsia
 Incluir toda la lesión.
 Anestesia local fuera del tumor.
 Incisiones elípticas.
 Dejar margen 2 mm incluyendo tejido sano.
 Incluir grasa hasta fascia.

49. MARGENES QUIRURGICOS PARA LA
EXCISION AMPLIA EN EL MELANOMA
PRIMARIO
January 6, 2013 49

50. Biopsia del ganglio centinela
 Detecta metástasis a ganglios linfáticos.
 Útil para estadificar la enfermedad y
decidir la disección linfática
 Linfoganmagrafía preoperatoria.
 Radiolinfografia intraoperatoria. Sulfuro
coloidal-99tc + sonda gamma manual
 Inyección con azul de metileno (patente)
January 6, 2013 50

51. Principios para una disección
linfática completa
 Disección anatómicamente completa que
envuelva al nódulo inicial.
 Considerar disección electiva de nódulos
linfáticos iliacos y obturadores si hay más
de 3 nódulos superficiales positivos.
 Disección electiva de nódulos linfáticos
iliacos y obturadores si TC pélvica es
positiva o el ganglio de Cloquet es positivo
January 6, 2013 51

52. January 6, 2013 52

53. Principios de radioterapia
Enf. primaria:
Definitiva o adyuvante si no se puede obtener márgenes
negativos. En melanoma desmoplástico.
Enf. Regional:
Riesgo de recurrencia regional linfática.
– Extensión extracapsular (nódulo)
– Mayor de 3 cm
– Mas de 4 nódulos +
– Localización inguinal, axilas, cervical (2gl, 2cm)
– Enf. Recurrente después de disección linfatica previa
completa.
Enf. Metastasica.
January 6, 2013 53

54. Terapia sistémica
Dacarbizina
Telazolomida
Dosis altas de Interleuzina 2
Dacarbizina o Telazolomida + QT o BT
(cisplatino o Vinblastina +/- IL-2 o INF 2α)
Paclitaxel
Paclitaxel/cisplatino o carboplatino
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55. Interferon
Indicaciones…
 . Estadio II
 . Profundidad >4 mm
 . Estadio III
 . Metástasis ganglionares tratadas con cirugía
 . Recurrencias locales y ganglionares

56. Perfusión aislada de
una extremidad
January 6, 2013 56

57. Perfusión aislada de una extremidad
 Terapéutica y profiláctica o adyuvante.
 Lesiones en tránsito que no pueden ser
tratadas quirúrgicamente debido al número o
situación anatómica de
 Pacientes que presentan de novo lesiones
primarias y satélites
 Lesiones mayores que ameritarían
amputación anatómica o funcional.
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58. Tratamiento topico
 El imiquimod es un inmunomodulador
de uso tópico con actividad antiviral y
antineoplásica.
 Induce la expresión de varias citocinas
con potencial efecto antitumoral (IFN-δ,
TNF-α, IL-12)
January 6, 2013 58

59. Algoritmo para el tratamiento
del melanoma cutáneo primario

61. January 6, 2013 61

62. January 6, 2013 62

63. January 6, 2013 63

64. January 6, 2013 64

65. Seguimiento
January 6, 2013 65