35. To Err is Human
IOM, 2000
Tipo de erro Pacientes internados Outro cenário de cuidado
Intervenção Estima-se 44.000 a Em cuidados ambulatoriais,
Encaminhamento 98.000 mortes em 50 eventos adversos à
Tratamento pacientes hospitalizados drogas/1000 pessoas-ano
ao ano/USA (IOM 2000) (Gurwitz 2003)
Em HomeCare, 227 eventos
adversos a drogas/1000
pacientes/ano
Gurwitz 2003)
Omissão Apenas 55% dos pacientes receberam cuidado
recomendado(Mcglynn 2003)
Thomas, Inquiry 36:255-264, 1999
Leape, NEJM 324;377-384, 1991
Gurwitz, JAMA, 289(9):1107-1116, 2003
36. Risco de acidente
Evento adverso
Erro incidental
Quase erro
Conformidade
Não conformidade
...Modelos de avaliação de acidente
Quem é o vilão ?
37. Suporte Avançado à Vida em Anestesia
(AALS - Advanced Anesthesia Life Support)
Via Aérea - Reconhecimento,
Estratégia e Conduta Clínica
Organização e Sistematização para Acesso
a Via Aérea
AALS
39. Rede de Gestão do Cuidado
ao Paciente Crítico 3
Descrição: Implantação de uma rede de
gestão formadora e multiplicadora do cuidado
ao paciente crítico envolvendo anestesistas,
intensivistas, emergencistas, enfermeiros
e fisioterapeutas.
Colaboradores envolvidos: 31
Participantes: 495
Hospitais envolvidos: 36
Orçamento: R$ 7.352.945,30