1. ANESTESIA PARA CIRURGIA COLORETAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA – A TÉCNICA ANESTÉSICA PODE INFLUENCIAR O RESULTADO? Dr. Arthur VitorRosentiSegurado TSA-SBA CET São Paulo - ServiçosMédicos de Anestesia /SMA

3. Prolapso Retal

4. Doença diverticular

5. Câncer

7. Identificando fatores de risco Definir desfecho Mortalidade Morbidade Tempo de internação, admissão em UTI, satisfação do paciente Mútiplas variáveis Pré, intra e pós-operatórias Técnica anestésica????

8. Possum e P-Possum Prytherch D et al. Br J Surg 1998; 85(9):1217-1220.

9. CR-Possum Tekkis P et al. Br J Surg 2004; 91:1174-1182.

10. Possum x P-Possum x CR-Possum Revisão sistemática P-Possum é superior ln(R/1-R) = -9.065 + (0.1692 * escorefisiológico) + (0.1550 * escoreoperatório) Richards C et al. Br J Surg 2010; 97(S2):56

11. Estratificação de risco em cirurgias coloretais de grande porte 887 pacientes, só dados pré-operatórios Mortalidade (i=4,51%) ASA III a V Idade Número de comorbidades Inexperiência do cirurgião Fatores de risco independentes Ragg JL et al. Dis Colon Rectum 2009;52:1296-1303

12. Estratificação de risco em cirurgias coloretais de grande porte Morbidade (i=19,6%. Graus III, IV e V da escala de Clavien) ASA III a V Operação de urgência (peritonite, obstrução, sangramento) cirurgia de extirpação do reto Fatores pouco manipuláveis! Ragg JL et al. Dis Colon Rectum 2009;52:1296-1303

13. Classificação de complicações cirúrgicas de Clavien I - Any deviation from the normal postoperative course without the need for pharmacologic treatment or surgical, endoscopic and radiologic interventions. Allowed therapeutic regimens are drugs, such as antiemetics, antipyretics, analgesics, diuretics, electrolytes, and physiotherapy. This grade also includes wound infections opened at the bedside. II - Requiring pharmacologic treatment with drugs other than such allowed for Grade I complications. Blood transfusions and total parenteral nutrition are also included. III - Requiring surgical, endoscopic, or radiologic intervention IV - Life-threatening complication (including central nervous system complications) requiring intermediate care or intensive care unit management V - Death of a patient Dindo D et al. Ann Surg 2004;240:205–13.

15. Anestesia como fator de risco de morbi-mortalidade Complicações Cardíacas (ICC, arritmias, angina, IAM, PCR), Pulmonares (atelectasia, pneumonia, derrame pleural, insuf. respiratória), VCM prolongada, piora da função renal ou hepática, trombose, TEP, úlcera de estresse, bacteremia sintomática, temperatura ≥ 38,5C, necessidade de antibioticoterapia, seromas, hematomas ou deiscência de parede, ileo˃4 dias, transfusão ˃ 4CH) Bottger T et al. Surg Endosc 2009; 23:2016-2025

16. Anestesia como fator de risco de morbi-mortalidade Maiores complicações ASA III e IV Cirurgias de emergência Sangramento, tempo cirúrgico elevado Anestesista inexperiente cirurgias longas e de emergência Bottger T et al. Surg Endosc 2009; 23:2016-2025

17. Papel da anestesia Mortalidade e morbidade Reabilitação precoce

18. Fast Track em cirurgia coloretal Melhora no cuidado perioperatório Técnica anestésica Cirurgia minimamente invasiva Menor stress cirúrgico Início na década de 90 Tempo de internação de 2 a 3 dias Evidência científica consistente Wind et al. Br J Surg 2006; 93: 800–09

19. Fast Track em cirurgia coloretal Abordagem multimodal e multidisciplinar Recuperaçãoacelerada e menormorbidade Kehlet H et al. Lancet 2003; 362:1921-8

20. Fast Track em cirurgia coloretal Pré-operatório Avaliaçãopré-operatória Compensaçãopré-operatória Perioperatório Anestesia Cirurgia Disfunção de órgãos Pós-operatório imediato Resposta ao estresse cirúrgico Dor Náusea, vômitos, íleo Reposição hídrica Mobilização Nutrição Cansaço e distúrbios do sono Pós-operatório tardio Dor Cansaço e distúrbios do sono Convalescência Kehlet H et al. Lancet 2003; 362:1921-8

21. Fast Track em cirurgia coloretal Métodos baseados em evidências Informação preoperatória e otimização da disfunção orgânica Analgesia peridural ou analgesia multimodal sem opióides Reposição volêmica comedida ou baseada em objetivos Não realizar preparo de cólon Não usar drenos de rotina Não usar SNG de rotina Alimentação e mobilização precoce Considerar carboidrato pré-operatório Cuidados de enfermagem e critérios de alta bem definidos Fast Track X cirurgia tradicional Menor Íleo Maior massa e força muscular, maior capacidade de exercício Maior ingesta de proteínas e fontes de energia Menor morbidade cardio-pulmonar Alta precoce Não promove maior reinternação Menor período de convalescência Custo reduzido Kehlet H et al. Lancet 2003; 362:1921-8

22. Boas práticas anestésicas em cirurgia coloretal www.sma.com.br www.anestesiasegura.com

23. Visita pré-anestésica Emergência ou eletiva História clínica e exames laboratoriais Necessidade de UTI no pós-operatório Identificar via aérea difícil Planejar acesso venoso, monitorização e analgesia Termos de consentimento informado

24. Sala de cirurgia Checagem do material de anestesia Time out (checagem de segurança) - Identificação do paciente - Checagem do procedimento cirúrgico - Checagem da lateralidade - Materiais em sala

25. Monitorização

26. Analgesia PCA peridural PCA venosa Revisão sistemática Melhor controle da dor com PCA peridural Equivalentes quanto a alta precece ou íleo prolongado Levy B et al. Colorectal Dis. 2010 Jan;(12)1:5-15

27. Posicionamento

28. Posicionamento Braços ao longo do corpo Monitorização Coleta de amostras de sangue Venoclise periférica Pernas espaçadas e fixas Trendelemburg acentuado Dificuldade ventilatória

29. Reposição Volêmica HES 5% Albumina RL 600 500 400 300 Modificação no volume sanguíneo 200 100 0 30 60 90 120 150 180 Controle Início Final Min Shoemaker Int J Int Care 1996

30. Aquecimento Aquecedor de fluídos Manta térmica Colchão térmico Perda de calor semelhante em cirurgia laparoscópica ou aberta Danielli G et al. Anesth Analg 2002; 95:467-71

31. Linha de cuidados