1. OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE

3. CIRCULACION
PULMONAR
Walter Boron. Medical Physiology.Elsevier
Saunders.2005

4. RELACION: VOLUMEN
PULMONAR -RVP
Walter Boron. Medical Physiology.Elsevier
Saunders.2005

5. CIRCULACION
PULMONAR
Walter Boron. Medical Physiology.Elsevier Saunders.2005

6. CIRCULACION
PULMONAR
Walter Boron. Medical Physiology.Elsevier
Saunders.2005

7. DEFINICION
HEMODINAMICA
HTA PRECAPILAR PPM > 25 mmHg
PCP < 15 mmHg
GC normal o
disminuido
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

8. DEFINICION
HEMODINAMICA
HTA POSCAPILAR
PPM > 25 mmHg
PCP > 15 mmHg
GC normal o
disminuido
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

9. GRADIENTE
TRANSPULMONAR
∆P = PAP - PAI
GTP
Vasoconstricción
Hipertrofia endotelial
Inflamación, hipercoagulabilidad
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

10. GRADIENTE
TRANSPULMONAR
GTP Normal
Patología cardiaca de cavidades
izquierdas.
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

11. GRADOS DE SEVERIDAD
SEVERIDAD PAPM TGP mmHg PVR Wood U
LEVE 25-34 10-12 2,5-3,4
MODERADA 35-44 13-15 3,5-4,9
SEVERA >45 >15 >5
Srinivas Murali, Official Journal of the pulmonary
Hypertension Association.2009

12. CLASIFICACION( Dana, Point
2008)
European Heart Journal (2009) 30, 2493–
2537

13. CLASIFICACION( Dana, Point
2008)
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

14. CLASIFICACION
FISIOPATOLOGICA
HTP por aumento primario de
RVP
HTP secundaria a patología
cardiaca izquierda
HTP por aumento del flujo. Shunt
izquierda- derecha
Síndrome de Eisen Menger
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

15. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

16. VASOCONSTRICTORES
Endotelina, tromboxano A2,
serotonina
VASODILATADORES
NO, PGI2
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

17. RESISTENCIA VASCULAR
PULMONAR
 Oxígeno Vasoconstricción hipóxica
 Equilibrio acidobasico
 Tono simpático ( Rc. α1 β2 )
 Modulación paracrina ( NO, endotelina,
tromboxano A2, serotonina.)
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

18. Srinivas Murali, Official Journal of the pulmonary Hypertension
Association.2009

20. OBJETIVOS DESDE LA
VALORACION
PREANESTESICA
Determinar la severidad de la HTP
Determinación de vasorreactivad:
test de vasorreactividad
Evaluación de la función ventricular derecha
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

21. ESTUDIOS PARACLINICOS
EN HTP
 Ecocardiograma TT.
 Gases arteriales.
 Diagnostico y severidad HTP:
Cateterismo derecho.
 Evaluación de patología pulmonar
subyacente: Curva flujo volumen.
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

22. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

23. RECOMENDACIONES
PREQUIRURGICAS
 Ejercicio físico según tolerancia:
Programa de rehabilitación.
 Prevención de infección: Vacuna contra
influenza y neumococo.
 Ajuste de INR en rango terapéutico, y
switch a HBPM previo a cirugía cuando
es necesario.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

24. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

26. METAS GENERALES DE
INTERVENCION
Vasodilatación pulmonar
Preservación de la función del ventrículo
derecho
Prevención de trombosis
Prevención y control de hipoxemia
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

27. MEDIDAS GENERALES PARA
TOOS LOS PACIENTES HTP
Oxigenoterapia
Anticoagulación
Control de sobrecarga de
volumen ( diréticos)
Soporte inotrópico del ventrículo derecho
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

28. Variables de desempeño del
VD
 Ritmo FC
 Precarga
 Poscarga
 Gradiente transeptal
 Contractilidad
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

29. CONTROL DEL RITMO
CARDIACO
 Menos incidencia de arritmias colapsantes que la
relacionada con patologías cardiacas izquierdas.
 Series de casos: incidencia de 8% de TV. Incidencia de
2,5 % de arritmias supraventriculares.
 Recuperación del ritmo sinusal se asocio a mayor
sobrevida.
 La persistencia de FA a dos años en pacientes con HTP
se asocio a mayor mortalidad > 80%.
 Considerar control farmacológico para mantenimiento de
ritmo sinusal: Amiodarona
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

30. PRECARGA
 Optimizar el llenado
ventricular.
 Evitar la
hipovolemia.
 Monitorizar y evitar
la sobrecarga de
volumen.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

31. CONTRACTILIDAD
 Garantizar adecuado
MVO2, manteniendo
adecuada presión de
perfusión coronaria.
 Disminución de tensión
de la pared ventricular.
 Soporte inotrópico.
 Ultima opción: epinefrina
y norepinefrina.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

32. GRADIENTE TRANSEPTAL
TSG = PVI - PVD
 Interdependencia
Ventricular.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

33. POSCARGA
VASODILATACION
 Fármacos vasodilatadores.
 Evitar descarga catecolamínica.
 Controlar sobrecarga de volumen.
CONTROL VENTILATORIO
 Ventilación con bajos volúmenes
 Control de presión pico.
 Control de hipoxemia.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–
2537

35. Generar el menor impacto cardiovascular
 Inducción: etomidato, ketamina.
 Mantenimiento: Anestesia balanceada.
Los anestésicos inhalados son seguros:
Escaso efecto sobre RVP.
ANESTESIA IDEAL: REGIONAL
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

36. VENTILACION DURANTE LA
ANESTESIA
Vt PEEP
Eric Jacobson. ASA Refresher 2009. 134

37. RECOMENDACIONES
GENERALES
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

39. ANALOGOS DE
PROSTACICLINA
Análogo sintético.
EPOPROSTENOL
Requiere bomba de infusión, para
administración IV.
Infección asociada a cateter.
Efectos adversos: Flushing, cefalea,
disnea.
No permite terminación abrupta: HTP
severa, y muerte.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–
2537

40. ILOPROST
Análogo de prostaciclina. Presentación: IV, VO,
inhalado.
 Ensayos clínicos: (AIR: Aerosolized Iloprost
Randomized study)
( STEP : Safety and pilot efficacy Trial of inhaled
iloprost in combination with bosentan for
Evaluation in Pulmonary arterial hypertension)
Mejoría de la capacidad para ejercicio.
Disminución de los síntomas.
Disminución de la RVP.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

41. INHIBIDORES DE RECEPTOR
DE ENDOTELINA
BOSENTAN
 Antagonista no selectivo de receptor de
endotelina.
 Ensayo clínico BREATHE:(Bosentan
Randomised trial of Endothelin
Antagonist
THErapy) 1-5:
Mejoría de la capacidad para ejercicio,
mejoria de variables hemodinámicas
pulmonares.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

42.  SITAXENTAN Inhibidor de Receptor
de endotelina tipo A
 ( STRIDE Sitaxsentan To Relieve
ImpaireD Exercise)
 Mejoría para la capacidad de ejercicio.
 Mejores resultados a largo plazo. Un
año.
 Interacción farmacológica con warfarina.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

43. INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA V
SILDENAFIL
SUPER Sildenafil Use in Pulmonary artERial
hypertension
PACES Pulmonary Arterial hypertension Combination
study of Epoprostenol and Sildenafil
 Mejoria de la tolerancia al ejercicio.
 Disminución de síntomas.
 Disminución de la presión pulmonar.
Beneficios demostrados en HTP, idiopática, asociada a
enfermedades del tejido conectivo, tromboembolismo
pulmonar.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

44. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

45. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

46. NITROGLICERINA
 Disminuye la RVP.
 Favorece el flujo sanguíneo coronario.
 Dosificación: 0,2 a 0,5 mcg /k/min.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–
2537

47. INHIBIDORES DE
FOSFODIESTERAS MILRINONE
A III
Vasodilatación de circulación pulmonar. ( no
selectivo)
 Leve efecto inotrópico positivo.
 Potencia el efecto de medicamentos beta
adrenérgicos.
Dosificación: 50 mcg /Kg. Mantenimiento 0,25-0,75 mcg/k/min
European Heart Journal (2009) 30, 2493–
2537

48. OXIDO NITRICO
 Alta selectividad: Efecto directo sobre la
circulación pulmonar. Mejora la relación
V/Q.
 Disminución significativa de la RVP, PAP.
 No se ha demostrado impacto en
“endpoints”, primarios. (mortalidad).
 Uso aprobado actualmente para test de
vasoreactividad pulmonar.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

49. LEVOSIMEDAN
Sensibilizador de Calcio
 Efecto dual:
Inotrópico positivo.
Vasodilatador. Efecto relajante sobre el
músculo liso.
Mayor eficacia que la dobutamina?
No ha demostrado en forma concluyente
mejores desenlaces en mortalidad
comparado con dobutamina. ( REVIVE,
SURVIVE)
Alvarez JRev Esp Cardiol. 2006;59:338-45

50. DOBUTAMINA
Agonista α y β adrenérgico
Efecto inotrópico, cronotrópico positivo
Efecto de vasodilatación pulmonar.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

51. CONCLUSIONES
 La hipertensión pulmonar es una patológia que
establece mal pronóstico y exige una intervención
agresiva, con base en la determinación
individualizada de las variables hemodinámicas del
paciente.
 No existe evidencia para establecer
recomendaciones definitivas sobre la intervención
aguda de la descompensación hemodinámica
secundaria a hipertensión pulmonar.
 La combinación de soporte inotrópico y farmacos
vasodilatadores tipo nitroglicerina, son por ahora una
elección adecuada y costoefectiva.