Aula sobre otimização e custos de anestesia

1. Otimizando o tratamento da
dor e anestesia: comparativo de
drogas e custos
Pablo B Gusman
Mestre e Doutor em Anestesiologia,
Título de Especialista em Medicina Intensiva, AMIB
Habilitação para Tratamento da Dor, SBA
Médico do Comitê de Qualidade HM
2011

2. Conc Plasmática (Mcg/mL)
200
Modalidades de Utilização
Bolus
150
Distribuição
100
Janela terapêutica
50
Eliminação
0
0 1 2 5 10 15 20 25 30
Hospital Meridional 2009
Tempo (min)

3. Conc Plasmática (Mcg/mL)
200
Modalidades de Utilização
Bolus
150
Infusão contínua
100
50
0
0 1 2 5 10 15 20 25 30
Hospital Meridional 2009
Tempo (min)

4. Conc Plasmática (Mcg/mL)
200
Modalidades de Utilização
Bolus
150
Infusão contínua
100
50
Bolus intermitentes
0
10
20
30
45
60
80
0
2
0
10
Hospital Meridional 2009
Tempo (min)

5. Tabela de Valores
FÁRMACO PREÇO (R$)
Midazolam (5mg/5ml) 1,80
Fentanil (10ml) 1,90
Alfentanil (2,5mg/5ml) 12,60
Sufentanil (50µg/1ml) 8,11
Remifentanil (2mg) 27,17
Propofol (200mg/20ml) 4,30
Propofol PFS (500mg/50ml) 102,00
Clonidina (150µg/1ml) 4,17
Dexmedetomidina (200µg) 100,00
Isoflurano 0,50 / ml
Sevoflurano 1,60 / ml

6. Propofol + Remifentanil
Infusão Controlada Manual (MCI)
 Midazolam
 5 mg = 1 amp
 R$ 1,80
 Remifentanil
 2520 µg = 2 amp
 R$ 54,34
 Propofol
 1150 mg = 6 amp
 R$ 25,80
Total
R$ 81,94
R$ 40,97 / hora
* OBS: acrescentar preço equipo se necessário

7. Propofol TCI (Diprifusor) +
Remifentanil MCI
 Remifentanil
 2520 µg = 2 amp
 R$ 54,34
 Propofol PFS
 1020 mg = 2 seringas
 R$ 204,00
Total
R$ 258,34
R$ 129,17 / hora

8. Propofol TCI Aberto +
Remifentanil MCI
 Remifentanil
 2520 µg = 2 amp
 R$ 54,34
 Propofol
 1020 mg = 5 amp
 R$ 21,50
Total
R$ 75,84
R$ 37,92 / hora
* OBS: acrescentar preço equipo se necessário

9. Propofol TCI Aberto +
Sufentanil MCI
 Sufentanil
 105 µg = 2 amp
 R$ 16,22
 Propofol
 1020 mg = 5 amp
 R$ 21,50
Total
R$ 37,72
R$ 18,86 / hora

10. Propofol TCI Aberto +
Alfentanil MCI
 Alfentanil
 13,8 mg = 6 amp
 R$ 75,60
 Propofol
 1020 mg = 5 amp
 R$ 21,50
Total
R$ 97,10
R$ 48,55 / hora

11. Tabela de Custo Direto
TÉCNICA CUSTO (R$ / hora)
Prop MCI + Remi MCI 40,97
Prop TCIf + Remi MCI 129,17
Prop TCIf + SFNT MCI 110,11
Prop TCIf + ALFNT MCI 139,80
Prop TCIa + Remi MCI 37,92
Prop TCIa + SFNT MCI 18,86
Prop TCIa + ALFNT MCI 48,55

12. Inalatório +
Remifentanil MCI
 Remifentanil • Remifentanil
 2520 µg = 2 amp – 2520 µg = 2 amp
 R$ 54,34
• R$ 54,34
 Sevoflurano
 10 ml/h = 2 horas
• Isoflurano
 R$ 16,00 x 2 = R$ – 7 ml/h = 2 horas
32,00 • R$ 3,5 x 2 =
R$ 7,00
Total Total
R$ 86,34 R$ 61,34
R$ 43,17 / hora R$ 30,67 / hora

13. Inalatório +
Remifentanil MCI
 Sufentanil • Sufentanil
 105 µg = 2 amp – 105 µg = 2 amp
 R$ 16,22
• R$ 16,22
 Sevoflurano
 10 ml/h = 2 horas
• Isoflurano
 R$ 16,00 x 2 = R$ – 7 ml/h = 2 horas
32,00 • R$ 3,5 x 2 =
R$ 7,00
Total Total
R$ 48,22 R$ 23,22
R$ 24,11 / hora R$ 11,61 / hora

14. Otimizar Custo Anestésico
 Pré anestésico
 Midazolam R$ 1,80
 Diminui ansiedade
 Redução necessidades anestésicos
 Facilitação de indução suave

15. Otimizar Custo Anestésico
 Alfa-2 Agonistas
 Sedação
 Analgesia
 Simpaticolítico
 Atenua resposta neuroendócrina trauma
 Redução necessidades hipno analgésicos
 25-50% menos hipnótico e opióide

16. Otimizar Custo Anestésico
Clonidina Dexmedetomidina
Alfa-1 : Alfa-2 1 : 205 1 : 1.600
T ½ beta (h) 10 - 13 2-3
R$ 4,17 R$ 100,00

17. O que é a dor?
Não é apenas uma modalidade
sensorial, mas uma experiência.
Sensação e experiência emocional
desagradáveis, associada com lesão
tecidual atual ou em potencial.
DOR IASP
Hospital Meridional 2011

18. O ato anestésico não termina na sala operatória
Jardin des Tullieries, Paris, 2008
Hospital Meridional 2009

19. DOR
DOR
• Altera funções respiratórias e circulatórias,
• Aumenta risco de complicações pulmonares,
• Resposta metabólica ao estresse (> tônus simpático,
catecolaminas, estímulo hipotalâmico, > hormônios
catabolizantes).
Hospital Meridional 2011

20. -Obtenção de analgesia e ansiólise
-Tornar tolerável os cuidados
dolorosos ou desagradáveis
- Reduzir o consumo de O2
- Permitir mobilização precoce
- Reduzir a incidência de
complicações neuro- psíquicas
Paris, 2008 durante a permanência hosp
Hospital Meridional 2009

21. Objetivo
Estabelecer padrão para a
realização da rotina na
conduta médica nos casos de
dor no pós-operatória.
DOR
Hospital Meridional 2011

22. Pacientes alvo
 Aqueles que, em qualquer momento da evolução da
sua doença, apresentem queixas de dor, onde o médico
generalista não possui conhecimentos de técnicas
específicas para o controle adequado da dor, após ter o
diagnóstico firmado por este médico assistente.
 Atendimento em regime de Interconsultas e a clínica de
origem do paciente sempre manterá o
acompanhamento simultâneo destes pacientes.
DOR
Hospital Meridional 2011

23. Pacientes alvo
 Aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos que
necessitem de analgesia pós-operatória por mais de 24
horas, internados nas unidades de terapia intensiva e
demais unidades hospitalares, segundo protocolo
descritivo de intensidade da dor pós-operatória em
função da cirurgia.
DOR
Hospital Meridional 2011

24. Profissionais
 Técnicos de enfermagem
 Enfermeiros
 Médicos clínicos
 Cirurgiões
 Anestesistas
DOR
Hospital Meridional 2011

25. Metodologia
 Aulas teóricas
 Workshops hands on
 E-learning
 Lunch meeting
DOR
Hospital Meridional 2011

26. Dor como 5º sinal vital
PA
FC
Respiração DOR
Temperatura
Dor
Hospital Meridional 2009

27. Monitorização da Analgesia
• Escala analógica visual:
0 10
ausência de dor pior dor imaginável
• Escala numérica visual:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ausência de dor pior dor imaginável
Hospital Meridional 2009

29. Demanda analgésica
• Porte cirúrgico
• Topografia cirúrgica
– cirurgia torácica (não-cardíaca e cardíaca)
– cirurgia de abdome superior
• Paciente adulto
– idade VS peso
– estado físico VS peso
Macintyre & Jarvir, 1996

30. Porte maior
Demanda maior
Analgésicos potentes (24hs)*
Técnicas mais elaboradas
*Chelly, 2004

31. Intensidade e duração da dor pós-operatória em
função do tipo de cirurgia
Duração inferior a 48 horas Duração superior a 48 h
Dor Colecistectomia (laparotomia) Cirurgia abdominal supra e
forte Prostatectomia (via abdominal) infra-umbilical
Histerectomia (via abdominal) Esofagectomia
Cesárea Hemorroidectomia
Toracotomia
Cirurgia vascular
Cirurgia renal
Cirurgia articular (exceto
quadril)
Cirurgia de coluna
(fixação)
Amigdalectomia

32. Intensidade e duração da dor pós-operatória em
função do tipo de cirurgia
Duração inferior a 48
Duração superior a 48 h
horas
Dor Apendicectomia Cirurgia cardíaca
moderada Hérnia inguinal Quadril
Vidéo-cirurgia torácica Cirurgia ORL (laringe,
Histerectomia vaginal faringe)
Cir ginecológica menor
Endoscopia ginecológica
Mastectomia
Hérnia discal
Tireoidectomia
Neurocirurgia

33. Intensidade e duração da dor pós-operatória em
função do tipo de cirurgia
Duração inferior a 48 horas Duração superior a 48 h
Dor leve Colecistectomia VL
Prostatectomia RTU
Cirurgia urológica menor
Postectomia
Curetagem
Cirurgia oftalmológica

34. Escala Analgésica
Analgesia
Opióide forte + AINH +
Drogas adjuvantes Dor > 7
PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
Opióide fraco + AINH +
Drogas adjuvantes Dor 4 - 6
PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
AINH + Drogas adjuvantes
Hospital Meridional 2009 Dor 1 - 3

35. Fármaco Dose
CLASSIFICAÇÃO DA DOR:
Nenhum Nenhuma
Zero (0) = Ausência de Dor.
Dipirona 0,5 a 1 g 6/6 h VO ou EV
Um a Três (1 a 3) = Dor de Parecoxibe 40 mg 24/24 h EV
fraca intensidade. Cetoprofeno 100 mg 8/8 h EV #
Codeína 30 a 60 mg 6/6 h VO ou EV (equianalgesia
Quatro a Seis (4 a 6) = Dor VO:EV 2:1)
de intensidade moderada. Tramadol 50 a 100 mg (1 a 1,5 mg/kg) 6/6 h VO ou
EV #
Oxicodona 10 a 40 mg 12/12 h VO
Morfina 3 mg a cada 10 minutos até Dor zero EV
Sete a Nove (7 a 9) = Dor Manter dose encontrada EV 4/4 h ou VO
de forte intensidade. 3 vezes a dose EV 4/4h.
(equianalgesia VO:EV 3:1)
Nalbufina 10 mg a cada 3 a 6 H EV (não usar
associado a Morfina)
Dez (10) = Dor de Optar por outra técnica, solicitando
intensidade insuportável interconsulta com anestesiologia
* No caso de existência de cateter peridural, a primeira opção será a realização de
Hospital Meridional 2009
analgesia com baixas doses de anestésico local pelo cateter: Marcaína 0,125% 10 mL.

36. Custos de tratamento
AINH e drogas adjuvantes
Novalgina 01 ampola 6/6 h EV 01 ampola 6/6 h EV
R$ 1,04 * 4 = R$ 4,16
Bextra 40 mg 24/24 h EV 01 frasco 24/24 h EV
R$ 45,89
Profenid 100 mg 8/8 h EV # 01 frasco 8/8 h EV #
R$ 9,97 * 3 = R$ 29,93
R$ 17,05 * 3 = R$ 51,15
R$ 5,48 * 3 = R$ 16,44
R$ 97,52 R$ 46,39
# equipo macrogotas e soro fisiológico 250 mL
Valores 2º semestre de 2010

37. Custos de tratamento
AINH e drogas adjuvantes
Ketamin S+ 01 ampola peridural ou 01 ampola
EV R$ 12,20
Clonidin 01 ampola peridural ou 01 ampola
EV R$ 5,79

38. Custos de tratamento
Opióides fracos e drogas adjuvantes
Codein 30 mg 6/6 h EV 01 ampola 6/6 h EV
R$ 7,23 * 4 = R$ 28,95
Tramal 100 mg 6/6 h EV 01 ampola 6/6 h EV #
R$ 10,00 * 4 = R$ 40,00
R$ 17,05 * 3 = R$ 51,15
R$ 5,48 * 3 = R$ 16,44
R$ 107,59 R$ 56,44
Nausedron 4 mg 8/8 h EV 01 ampola 8/8 h EV
R$ 27,06 * 3 = R$ 81,18
# equipo macrogotas e soro fisiológico 250 mL

39. Custos de tratamento
Opióides fortes
Dimorf 2 mg h peridural 01 ampola pd
R$ 5,00
Dimorf 0,2 mg raqui 01 ampola rq
R$ 4,48
Dimorf 10 mg 4/4 h EV 01 ampola 4/4 h EV
R$ 3,29 * 6 = R$ 19,78
Nubain 10 mg 6/6 h EV 01 ampola 6/6 h EV
R$ 13,39 * 4 = R$ 53,56

40. Custos de tratamento
Opióides fracos e drogas adjuvantes
Dimorf 2 mg h peridural 01 ampola pd
R$ 5,00
Dimorf 0,2 mg raqui 01 ampola rq
R$ 4,48
Dimorf 10 mg 4/4 h EV 01 ampola 4/4 h EV
R$ 3,29 * 6 = R$ 19,78

41. Analgesia controlada pelo paciente
GemStar PCA Master
PMP PCA Lignea

42. Conc Plasmática (Mcg/mL)
200
Modalidades de Utilização
Bolus
150
Distribuição
100
Janela terapêutica
50
Eliminação
0
0 1 2 5 10 15 20 25 30
Hospital Meridional 2009
Tempo (min)

43. Conc Plasmática (Mcg/mL)
200
Modalidades de Utilização
Bolus
150
Infusão contínua
100
50
0
0 1 2 5 10 15 20 25 30
Hospital Meridional 2009
Tempo (min)

44. Conc Plasmática (Mcg/mL)
200
Modalidades de Utilização
Bolus
150
Infusão contínua
100
50
Bolus intermitentes
0
10
20
30
45
60
80
0
2
0
10
Hospital Meridional 2009
Tempo (min)

45. Modalidades de tratamento
• Por demanda (CONVENCIONAL)
– se necessário
– SOS
• ATIVA
– de horário
– analgesia controlada pelo paciente (PCA)

46. Regime S/N - IM
Inflexibilidade
Dependência
Tratamento
inadequado!
Demora
Especialmente em
Cirurgias de grande porte

47. Tratamento ATIVO
Regime por horário
• Melhor relação CUSTO x BENEFÍCIO
• Via
– Intramuscular
• Horário
• Avaliação sistemática

48. Tratamento ATIVO
PCA - Conceitos
• PCA
– “Analgesia Controlada pelo Paciente”
• Individualidade
– demanda de analgésicos
• “sensibilidade” individual
• Interatividade
• Após analgesia efetivamente alcançado
por outras técnicas

49. ACP via venosa
DIMORF
Diluição:
Morfina 10mg-------------4 amp R$ 3,29*4= R$ 13,20
Soro fisiol 0,9% ml-------1 fr R$ 5,48
Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00
R$63,68
Via cateter peridural:
• Dose inicial:
Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml
• Infusão contínua: 5 ml/h
• Bolus PCA: 2,5 ml
• Tempo de bloqueio: 20-30 min