Valoracion Preoperatoria Del Paciente Con Enfermedad Pulmonar
1. VALORACION PREOPERATORIA DEL
PACIENTE CON ENFERMEDAD
PULMONAR
ADRIAN MAURICIO MORAN TOBAR
RESIDENTE I
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA
SAMARITANA
3. INTRODUCCION
• Los pacientes con enfermedades pulmonares
preoperatorias tiene un incremento en el riesgo
de PPC.
• Las PPC, esta asociado con morbilidad,
mortalidad y prolongadas estancias hospitalarias
• La modificación de la severidad de la
enfermedad y la optimizacion preoperatoria
p p p
disminuye la incidencia de las PPC
4. • Estrategias efectivas para prevenir
complicaciones en el periodo postoperatorio son
pocas.
• La identificación de pacientes quienes tiene
factores de riesgo p
g para desarrollo de PPC y el
manejo de sus FR modificables es esencial
5. • INCIDENCIA
Pacientes a cirugía no cardiotorácica : 2-19%
Pacientes a cirugía cardiotorácica: 8-39%
Independiente del tipo de cirugía ---- aumentan la
estadía h
t dí hospitalaria
it l i
6.
7. Factores de riesgo PPC
g
• Factores de riesgo preoperatorios
EPOC
Edad
Tabaquismo
HTP NYHA II
SAHOS
Desnutrición
• Factores de riesgo intraoperatorios
Sitio cirugía
BMND
Duración de l cirugía
D ió d la i í
Cirugía de emergencia
10. Pruebas de función pulmonar
p
• Curva flujo volumen- espirometria
• DLCO
“Las pruebas de función
Las pulmonar
• Volúmenes pulmonares
deberían ser vistas como herramienta de
manejo para optimizar la función
?
pulmonar preoperatoria pero no como
medida de riesgo” VEF1
No hay limite inferior
riesgo
Cirugía torácica resección
Pneumonectomia- lobectomia
11. • Radiografías de tórax
• Comúnmente ordenadas en la evaluación
preoperatoria independiente de la enfermedad
p
preexistente
12. • Albumina sérica y BUN
lb
The ti
Th national veteran affairs surgical risk study
l t ff i i l i k t d
El mas fuerte predictor de mortalidad a 30
dias
Niveles < 3.5 g/dl
22-44% incidencia de PPC fue además
• “Un nivel de BUN < 8 o > 21
44
asociado con un incremento de complicaciones
pulmonares POP”
13.
14.
15.
16. • Remisión a Neumología y /o PFP:
Indicaciones
▫ Hipoxemia y la necesidad de O2 domiciliario sin
etiología conocida
▫ HCO3- >33 o PaCO2 >50 en paciente con enfermedad
pulmonar que no h sido evaluada
l ha d l d
▫ Historia de falla respiratoria
▫ Plan de pneumonectomia
▫ Difícil identificación de la función pulmonar con
signos clínicos
▫ Determinación de respuesta a broncodilatador
▫ S
Sospecha d HTP
h de
17. Factores de riesgo relacionados con el
paciente
Asma
• Se sugiere el asma como factor de riesgo para PPC
PPC,
pero no ha sido confirmado con recientes estudios
• Continuar tto para alcanzar el mejor p
p j pico flujoj
personal antes de ser llevado a una cirugia electiva
Broncoespasmo: IOT
Los pacientes se benefician de B2 acción corta y
corticoide sistémico 5 días antes
18. • EPOC
Conocido como factor de riesgo independiente
g p
para el desarrollo de PPC después de cirugía
torácica o no torácica
• Severidad incrementa el riesgo
• Limitación d l fl j
i i ió del flujo
Incrementa el riesgo d arritmias
I t l i de it i
19. • Tabaquismo
• El 20 % de la población americana es fumadora
Es el factor de riesgo mas importante para
el desarrollo de EPOC y de muerte por
enfermedad pulmonar
La historia de tabaquismo incrementa el riesgo de
PPC y mucho mas en fumadores activos
20. • Edad
d d
>65 años: incrementa el riesgo de PPC en pacientes
llevados a cirugía no torácica
g
Hipertensión pulmonar
HTP + NYHA>2, historia de TEP, SAHOS
ICC descompensación
Isquemia miocardica
Arritmias
ECV
Falla
F ll respiratoria
i t i
Disfuncion hepatica
Necesidad de soporte inotropico o vasopresor
21. • HTP + Test caminata de 6 min (-): mayor
mortalidad
Ecocardiograma: derrame pericardio ,
crecimiento de aurícula derecha
Pobre
P b pronóstico POP
ó ti
22. • APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Ñ
Todos los pacientes que van a ser llevados a cirugía deberían
tener evaluación clínica de apnea obstructiva del sueño
Meoli et al: cuestionario para búsqueda de síntomas de AOS----
no ha sido validado como herramienta de screening
La prevalencia de AOS en la población de cirugía general : 1- 9%
La presencia de AOS se correlaciona con un incremento en la
morbimortalidad POP ::::: estudios?
El t t i t preoperatorio puede reducir l i id
tratamiento t i d d i la incidencia d PPC
i de
La temprana instauración del CPAP como tto
23. Otros factores de riesgo
Tipo de cirugía : factor independiente
Aneurisma aortica abdominal
Capacidad funcional
Cirugia de
Ci i d emergencia i
Factores independientes
Duracion de la anestesia
Alteracion del sensorio
ICC
24. Estrategias preoperatorias para
reducción del riesgo PPC
• Las intervenciones encaminadas a disminuir el
riesgo de PPC deberían iniciarse antes de la
cirugía y continuarse atraves de la misma y en el
POP
25. • Suspensión del cigarrillo
+ de 60 paquetes/año: 2x riesgo de PPC y 3x
riesgo de neumonía
12 horas de suspensión: P50 incrementa de 22.9 a 26.4 y
los niveles de carboxihb disminuyen de 6.5% a 1%.
26. • Cigarrillo: interfiere con la respuesta inmune
▫ Mejoria del accion fisiologica ciliar
▫ Actividad de los macrofagos
▫ Función de VA pequeñas
▫ Dismunicion en la produccion de esputo
p p
MINIMO 6 – 8 SEMANAS, INCLUSO MESES
27. Corticoide y B2 p p
preoperatorio
• Silvanus et al.
Tratamiento preoperatorio 5 dias, albuterol +
metilprednisolona
disminuye el riesgo de broncoespasmo durante la
IOT en pacientes con hiperreactividad bronquial
28. Anestesia y analgesia
g
• Algunos anestésicos y analgésicos, contribuye al
desarrollo de PPC: disminución del tono muscular
respiratorio, cierre de las VA. Y atelectasia.
• Ketamina es el unico anestesico NO atelectasia
nico anestesico:
intraoperatoria.
• Anestesia regional: solo si no son necesarias altas
dosis de ansioliticos o sedantes.
• PERO: NO SE HA ESTABLECIDO CLARAMENTE SI REDUCE PPC
29. • Anestesia general:
Agentes inhalados: muy favorables por la
característica de ser rápidamente eliminados
atraves de los pulmones.
La depresión respiratoria residual en el POP
p p
temprano es minima.
Ojo: atenúan la respuesta de vasoconstricción
hipoxica ----unidades de shunt intrapulmonar
30. • Opioides:
Menos efectivos que los volatiles
volatiles.
Depresion ventilatoria prolongada por su tasa
prolongada---
lenta de biotransformacion y eliminación.
MAYOR incidencia de bloqueo neuromuscular
residual con el uso de pancuronio, que con
p ,q
otros BNMND
31. Adecuado manejo del dolor POP , disminuye la
incidencia de atelectasias .
Ojo con los opioides depresión respiratoria
opioides….depresión respiratoria.
32. • En el POP:
▫ Mantener adecuado volúmenes pulmonares
(CRF)
▫ Mantener tos efectiva
33. Maniobras de expansión pulmonar:
▫ Ejercicios de respiracion profunda
▫ Incentivo respiratorio
▫ Terapia respiratoria
Previene complicaciones POP
p
34. Las maniobras de expansión pulmonar
Disminuyen el riesgo de atelectasia POP
Incrementan el volumen pulmonar
Evacuan secreciones
35. Terapia respiratoria+ drenaje postural
Disminuyen la incidencia de PPC
y
CPAP
SOLO , pacientes que no pueden realizar las
maniobras
Costos ??