Pasien berusia 57 tahun yang didiagnosis hipertensi datang ke rumah sakit karena tidak sadar. Status neurologiknya menunjukkan sopor dan tanda meningitis positif. Evaluasi lainnya belum bisa dilakukan karena kesadaran pasien yang tidak stabil.

1. RESPONSI KASUS

2. IDENTITAS PENDERITA
 Nama : Tn. T
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Umur : 57 tahun
 Alamat : Tenggarang
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Status Marital : Menikah
 Pekerjaan : Petani

3. ANAMNESA
Heteroanamnesa ( istri )
 Keluhan Utama : Tidak sadar
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien tiba-tiba ditemukan tidak sadar pagi sebelum masuk RS.
Sebelumnya pasien beraktifitas seperti biasa, kemudian
mengeluh sakit kepala dan langsung minum obat darah tinggi dan
tidur. Sebelumnya pasien sering mengeluh sakit kepala dan
kurang enak badan ( 3 hari), badan tidak demam, saat tidak
sadar mata melirik ke atas, pasien gelisah dan keluar cairan
seperti busa dari mulut (seperti muntahan). Keluarga pasien
mengatakan saat di bawa ke IGD sempat kejang 3x.

4.  Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), DM (-), tidak
pernah kejang sebelumnya, batuk lama (-), diare (-)
 Riwayat Pengobatan : -
 Riwayat Intoksikasi : -
 Riwayat Sosial – Ekonomi : Baik
 Riwayat Famili : Baik
 Riwayat Penyakit Keluarga : -

5. (O) STATUS INTERNE SINGKAT
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 75 x/menit
 Pernafasan : 26 x/menit
 Suhu badan : 36,3 0C
 Gizi : Kesan cukup
 Berat Badan : 60 kg
 Tinggi Badan : 165 cm

6. (O) STATUS INTERNE SINGKAT
 Kepala : anemia (-), ikterus (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Paru-paru : Rhc : -/- Whz : -/-
 Jantung : S1 S2 tunggal, Regular, Murmur (-)
 Abdomen : Supel, BU : +N
Nyeri tekan : -
 Hati : Tidak teraba
 Limpa : Tidak teraba
 Ekstremitas : Akral hangat + + Oedem - -
+ + - -

7. (O) STATUS PSIKIATRI SINGKAT
 Emosi dan affek : Tidak bisa dievaluasi
 Proses berpikir : Tidak bisa dievaluasi
 Kecerdasan : Tidak bisa dievaluasi
 Penyerapan : Tidak bisa dievaluasi
 Kemauan : Tidak bisa dievaluasi
 Psikomotor : Tidak bisa dievaluasi

8. (O) STATUS NEUROLOGIK
A. Kesan Umum
 Kesadaran
 Kualitatif : sopor
 Kuantitatif : G C S = 2.1.5
 Pembicaraan
 Disartri :-
 Monoton :-
 Scanning :-
 Afasia
 Motorik :-
 Sensorik :-
 Amnestik (Anomik) :-

9. (O) STATUS NEUROLOGIK
 Kepala
 Bentuk / besar : Normal
 Asimetri :-
 Sikap paksa :-
 Torticollis :-
 Muka
 Mask (Topeng) :-
 Myopathik :-
 Fullmoon :-
 Lain-lain :-

10. (O) STATUS NEUROLOGIK
B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
 Kaku kuduk :+
 Kernig :+
 Laseque :+
 Brudzinski tanda leher :-
 Brudzinski tungkai kontralateral :-
 Brudzinski tanda pipi :-
 Brudzinski tanda symphisis pubis :-

11. (O) STATUS NEUROLOGIK
2. Saraf Otak
N IKanan Kiri
 Anosmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Hiposmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Parosmia tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Halusinasi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
N II Kanan Kiri
 Visus tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Lapang pandang tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Melihat Warna tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan

12. (O) STATUS NEUROLOGIK
N III, IV, VI
Kanan Kiri
 Kedudukan bola mata Tengah Tengah
 Pergerakan bola mata tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Ke nasal tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Ke temporal atas tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Ke bawah tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Ke atas tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Ke temporal bawah tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

13. (O) STATUS NEUROLOGIK
Kanan Kiri
 Celah mata (Ptosis) - -
 Exophthalmus - -
 Pupil
 Bentuk Bulat Bulat
 Lebar 2mm 2mm
 Perbedaan lebar Isokor Isokor
 Reaksi cahaya langsung + +
 Reaksi cahaya konsenkuil + +
 Reaksi akomodasi TBDE TBDE
 Reaksi konvergensi TBDE TBDE

14. (O) STATUS NEUROLOGIK
NV
Kanan Kiri
 Cabang Motorik
 Otot temporal tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Otot masseter tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Otot pterygoideus int/ext tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Cabang Sensorik
 (I) Ramus oftalmik tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 (II) Ramus Maksilaris tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 (III) Ramus Mandibularis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Reflek kornea langsung tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Reflek kornea konsensuil tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

15. (O) STATUS NEUROLOGIK
N VII
Kanan Kiri
Waktu Diam
 Kerutan dahi Simetris Simetris
 Tinggi alis Simetris Simetris
 Sudut mata Simetris Simetris
 Lipatan nasolabial Simetris simetris
Waktu Gerak
 Mengerut dahi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Mengangkat alis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Menutup mata tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Menggembungkan pipi tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Menyengir tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Pengecapan 2/3 depan lidah Tidak dilakukan
 Hyperakusis tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Sekresi air mata Tidak dilakukan

16. (O) STATUS NEUROLOGIK
N VIII
Kanan Kiri
Vestibular
 Vertigo tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Nistagmus ke tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Tinnitus aureum tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
Cochlear
 Weber tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Rinne tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Schwabach tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Tuli konduktif tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi
 Tuli perseptif tidak bisa dievaluasi tidak bisa dievaluasi

17. (O) STATUS NEUROLOGIK
N IX, X
Bagian Motorik
 Suara biasa / parau / tak bersuara : Tak bersuara
 Menelan : tidak bisa dievaluasi
 Kedudukan arcus pharynx : tidak bisa dievaluasi
 Kedudukan uvula : tidak bisa dievaluasi
 Pergerakan arcus pharynx / uvula : tidak bisa dievaluasi
 Vernet – rideau phenomenon : tidak bisa dievaluasi
 Detik jantung : S1S2 tunggal
 Bising usus : BU (+)
Bagian Sensorik
 Reflek muntah (Pharynx) : tidak bisa dievaluasi
 Reflek palatum molle : tidak bisa dievaluasi

18. (O) STATUS NEUROLOGIK
N XI
Kanan Kiri
 Mengangkat bahu TBDE TBDE
 Memalingkan kepala TBDE TBDE
N XII
Kanan Kiri
 Kedudukan lidah
 Waktu istirahat ke TBDE TBDE
 Waktu gerak ke TBDE TBDE
 Atrofi TBDE TBDE
 Fasikulasi / tremor TBDE TBDE
 Kekuatan lidah menekan bagian TBDE TBDE

19. (O) STATUS NEUROLOGIK
3. Sistem Motorik
Kekuatan Otot
Tubuh
 Otot perut : tidak bisa dievaluasi
 Otot pinggang : tidak bisa dievaluasi
 Kedudukan diafragma : - Gerak : simetris
- Istirahat : simetris
Lengan Kanan Kiri
 M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : kesan lateralisasi kanan
 M. Biceps (Flexi lengan bawah) : kesan lateralisasi kanan
 M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : kesan lateralisasi kanan
 Flexi sendi pergelangan tangan : kesan lateralisasi kanan
 Ekstensi sendi pergelangan tangan : kesan lateralisasi kanan
 Membuka jari-jari tangan : kesan lateralisasi kanan
 Menutup jari-jari tangan : kesan lateralisasi kanan

20. (O) STATUS NEUROLOGIK
Tungkai
Kanan Kiri
 Flexi artic coxae (tungkai atas) : kesan lateralisasi kanan
 Ekstensi artic coxae (tungkai atas) : kesan lateralisasi kanan
 Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : kesan lateralisasi kanan
 Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah) : kesan lateralisasi kanan
 Flexi plantar kaki : kesan lateralisasi kanan
 Ekstensi dorsal kaki : kesan lateralisasi kanan
 Gerakan jari-jari : kesan lateralisasi kanan
Besar Otot
 Inspeksi
 Pseudohypertrofi :-
 Atrofi otot :-
 Palpasi
 Nyeri :-
 Kontraktur :-
 Konsistensi : Normal
 Perkusi
 Normal : Normal
 Reaksi myotonik :-

21. (O) STATUS NEUROLOGIK
Tonus Otot Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
 Tonus otot Normal Normal Normal Normal
 Hypotoni - - - -
 Spastik - - - -
 Rigid - - - -
 Rebound phenomen - - - -
Gerakan-gerakan involunter
 Tremor : Waktu istirahat :-
Waktu gerak :-
 Chorea :-
 Athetose :-
 Myokloni :-
 Balismus :-
 Torsion spasme :-
 Fasikulasi :-
 Myokymia :-

22. (O) STATUS NEUROLOGIK
Koordinasi
 Jari tangan - jari tangan : tidak bisa dievaluasi
 Jari tangan - hidung : tidak bisa dievaluasi
 Ibu jari kaki – jari tangan : tidak bisa dievaluasi
 Tumit - lutut : tidak bisa dievaluasi
 Pronasi - supinasi : tidak bisa dievaluasi
 Tapping dengan jari-jari tangan : tidak bisa dievaluasi
 Tapping dengan jari-jari kaki : tidak bisa dievaluasi
Gait
―Jalan diatas tumit : TBDE ― Hemiplegik gait : TBDE
― Jalan diatas jari kaki : TBDE ― Spastik gait : TBDE
― Tandem Walking : TBDE ― Cerebellar gait : TBDE
― Jalan lurus lalu putar : TBDE ― Steppage gait : TBDE
― Jalan mundur : TBDE ― Wadding Gait : TBDE
― Hopping : TBDE ― Parkinsonian gait : TBDE
― Berdiri dengan satu kaki : TBDE ― Tabetic gait : TBDE
― Jiggling (spastic ataksik) gait : TBDE
Station
― Romberg Test : tidak bisa dievaluasi

23. (O) STATUS NEUROLOGIK
4. Sistem Sensorik :
Eksteroseptik Lengan Tungkai Tubuh
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
 Rasa nyeri superficial TBDE TBDE - - - -
 Rasa suhu Tidak dilakukan
 Rasa raba ringan TBDE TBDE - - - -
Proprioseptik
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
 Rasa getar Tidak dilakukan
 Rasa tekan TBDE TBDE - - - -
 Nyeri tekan TBDE TBDE - - - -
 Rasa gerak dan posisi TBDE TBDE - - - -
Enteroseptik Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
 Referred pain TBDE TBDE - - - -

24. (O) STATUS NEUROLOGIK
Rasa Kombinasi
Stereognosis : tidak bisa dievaluasi
Barognosis : tidak bisa dievaluasi
Graphestesia : tidak bisa dievaluasi
Sensory extinction : tidak bisa dievaluasi
Loss of body image : tidak bisa dievaluasi
Two point tactile : tidak bisa dievaluasi
Fungsi Luhur
 Apraxia : tidak bisa dievaluasi
 Alexia : tidak bisa dievaluasi
 Agraphia : tidak bisa dievaluasi
 Fingeragnosia : tidak bisa dievaluasi
 Membedakan kanan dan kiri : tidak bisa dievaluasi
 Acalculia : tidak bisa dievaluasi

25. (O) STATUS NEUROLOGIK
5. Reflek-reflek
Reflek Fisiologis
Kanan Kiri
 Reflek Mandibula : tidak bisa dievaluasi
 Reflek Biceps : + +
 Reflek Tricep : + +
 Reflek Periosto-radial : + +
 Reflek Periosto-ulnar : + +
 Reflek Patella : + +
 Reflek Achilles : + +
 Refleks dinding abdomen : + +
+ +
+ +
 Refleks interskapula : tidak dilakukan
 Refleks gluteal : tidak dilakukan
 Refleks cremaster : tidak dilakukan
 Refleks anal : tidak dilakukan

26. (O) STATUS NEUROLOGIK
Reflek patologis
Lengan
 Hoffmann Tromner :-/-
 Leri :-/-
 Mayer :-/-
Tungkai
 Babinski :-/-
 Chaddock :-/-
 Openheim :-/-
 Rossolimo :-/-
 Gordon :-/-
 Gonda :-/-
 Schaeffer :-/-
 Stransky :-/-
 Mendel bechterew :-/-
Reflek Primitif
 Grasp reflek :-/-
 Snout reflek :-
 Sucking reflek :-
 Palmo – mental reflek :-/-

27. (O) STATUS NEUROLOGIK
6. Susunan saraf otonom
 Miksi : terpasang kateter
 Defekasi : inkontinensia alvi
 Salivasi : kesan normal
 Gangguan Vasomotor : kesan normal
 Sekresi Keringat : kesan normal
 Orthostatik hypotensi : tidak bisa dievaluasi
 Gangguan tropik : — Kulit :-
— Rambut : -
— Kuku :-

28. (O) STATUS NEUROLOGIK
7. Columna Vertebralis
 Kelainan lokal
 Skoliosis :-
 Kyphosis :-
 Kyphoskoliosis :-
 Gibbus :-
 Gerakan cervikal vertebrae
 Fleksi : Tidak bisa dievaluasi
 Ekstensi : Tidak bisa dievaluasi
 Rotasi : Tidak bisa dievaluasi
 Lateral deviation : Tidak bisa dievaluasi
 Gerakan dari tubuh
 Membungkuk : Tidak bisa dievaluasi
 Ekstensi : Tidak bisa dievaluasi
 Lateral deviation : Tidak bisa dievaluasi
8. Pemeriksaan Tambahan : —

29. KESIMPULAN
Anamnesa:
 Pasien tiba-tiba ditemukan tidak sadar pagi sebelum masuk RS. Sebelumnya
pasien beraktifitas seperti biasa, kemudian mengeluh sakit kepala dan langsung
minum obat darah tinggi dan tidur kemudian ditemukan tidak sadar. Saat tidak
sadar mata melirik ke atas,pasien gelisah dan keluar cairan seperti busa dari
mulut (seperti muntahan). Keluarga pasien mengatakan saat di bawa ke IGD
sempat kejang 3x.
Pemeriksaan fisik :
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 75 x/menit
 Pernafasan : 26 x/menit
 Suhu badan : 36,3 0C
 Gizi : Kesan cukup
 Berat Badan : 60 kg
 Tinggi Badan : 165 cm

30. Status Internus
 Kepala : Simetris, anemia (-), ikterus (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Paru-paru : Rhc : -/- Whz : -/-
 Jantung : S1 S2 tunggal, Regular, Murmur (-)
 Abdomen : Supel, BU : +N
Nyeri tekan : -
 Hati : Tidak teraba
 Limpa : Tidak teraba
 Ekstremitas : Akral hangat + + Oedem - -
+ + - -

31. Status neurologis
 Kesadaran: Kualitatif = Sopor
Kuantitatif= GCS= 2-1-5
 M.S : KK (+), laseq (+), kernig (+)
 N.C : Tidak bisa dievaluasi
 Motoris : Kesan lateralisasi (D)
 Sensoris : Tidak bisa dievaluasi
 Reflek fisiologis :
BPR +/+ KPR +/+ BHR +/+
TPR +/+ APR +/+ +/+
+/+
 Reflex Patologis : (-)
 ANS : kateter urin, inkontinensia alvi

32. ASSESMENT (A)
 Diagnosa klinis : Penurunan Kesadaran ( 2.1.5 ), Serial
Konvulsi, Kaku Kuduk, Cephalgia, Lateralisasi ( D
), Hipertensi
 Diagnosa topikal : UMN
 Diagnosa
etiologi: Susp Stroke SAH
DD : Meningoenchepalitis

33. PLANNING (P)
Diagnosis (DX) :
1. Darah lengkap
2. CT-SCAN
3. LP

34. Terapi (Tx)
 Oksigen 2-3 lpm
 Infus asering 14 tpm
 Inj citicolin 3x 500mg
 Inj phenytoin 3x 100mg
 Inj Ceftriaxone 2x 1 g
 Head up 30⁰

35. SOAP HARIAN
21 Januari 2012
S/ Gelisah,tidak kejang, sempat membuka mata tapi tidak menjawab saat
komunikasi
O/ Pemeriksaan Umum
Tensi : 150/90 mmHg RR : 22 x/menit
Nadi : 84 x/menit Temp : 37,3⁰C
Status Interna singkat :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular
pulmo : Rh -/- , Wh -/-
Abd : BU (+) normal
Hepar-Lien tidak teraba
Ext : Akral HKM + +
+ +

36. Status Neurologi :
1. Kesadaran: Kualitatif : sopor
Kuantitatif : G C S = 2.1.4
2. Meningeal sign :
Kaku Kuduk :+
Kernig sign :+
Laseque sign :+
Brudzinski tanda leher :-
Brudzinski tungkai kontralateral :-
Brudzinski tanda pipi :-
Brudzinski tanda symphisis pubis :-

37. 3. Nervus Kranial
NI : Tidak bisa dievaluasi
N II : Tidak bisa dievaluasi
N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-), pupil
bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)
NV : Tidak bisa dievaluasi
N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE
N VIII : Tidak bisa dievaluasi
N IX,X : Tidak bisa dievaluasi
N XI : Tidak bisa dievaluasi
N XII : Tidak bisa dievaluasi

38. 4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (D)
5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi
6. Reflek Fisiologis
BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +
TPR : +/+ APR : +/+ + +
+ +
7. Reflek Patologis
Lengan
 Hoffmann Tromner :-/-
 Leri :-/-
 Mayer :-/-
Tungkai
 Babinski :-/-
 Chaddock :-/-
 Openheim :-/-
 Rossolimo :-/-
 Gordon :-/-
 Gonda :-/-
 Schaeffer :-/-
 Stransky :-/-
 Mendel bechterew :-/-
8. ANS : terpasang DC

39. 9. Laboratorium : Leukosit 19.100 /mm
A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial
Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( D ), Kaku Kuduk
Diagnosa topikal : UMN
Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH
DD : Meningoenchepalitis
P/ Dx : LP, CT SCAN
Terapi (Tx)
Oksigen 2-3 lpm
Infus asering 14 tpm
Inj citicolin 3x 500mg
Inj phenytoin 3x 100mg
Inj ceftriaxon 2x 1g
Head up 30⁰
Diit sonde

40. SOAP HARIAN
22 Januari 2012
S/ Gelisah (-),tidak kejang, demam (-), komunikasi (-)
O/ Pemeriksaan Umum
Tensi : 130/90 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit Temp : 36,8⁰C
Status Interna singkat :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular
pulmo : Rh -/- , Wh -/-
Abd : BU (+) normal
Hepar-Lien tidak teraba
Ext : Akral HKM + +
+ +

41. Status Neurologi :
1. Kesadaran: Kualitatif : sopor
Kuantitatif : G C S = 2.1.4
2. Meningeal sign :
Kaku Kuduk :+
Kernig sign :+
Laseque sign :+
Brudzinski tanda leher :-
Brudzinski tungkai kontralateral : -
Brudzinski tanda pipi :-
Brudzinski tanda symphisis pubis: -

42. 3. Nervus Kranial
NI : Tidak bisa dievaluasi
N II : Tidak bisa dievaluasi
N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-),
pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)
NV : Tidak bisa dievaluasi
N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE
N VIII : Tidak bisa dievaluasi
N IX,X : Tidak bisa dievaluasi
N XI : Tidak bisa dievaluasi
N XII : Tidak bisa dievaluasi

43. 4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)
5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi
6. Reflek Fisiologis
BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +
TPR : +/+ APR : +/+ + +
+ +
7. Reflek Patologis
Lengan
 Hoffmann Tromner :-/-
 Leri :-/-
 Mayer :-/-
Tungkai
 Babinski :-/-
 Chaddock :-/-
 Openheim :-/-
 Rossolimo :-/-
 Gordon :-/-
 Gonda :-/-
 Schaeffer :-/-
 Stransky :-/-
 Mendel bechterew :-/-
8. ANS : terpasang DC

44. A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial
Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk
Diagnosa topikal : UMN
Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH
DD : Meningoenchepalitis
P/ Dx : LP, CT SCAN
Terapi (Tx)
Oksigen 2-3 lpm
Infus asering 14 tpm
Inj citicolin 3x 500mg
Inj phenytoin 3x 100mg
Inj ceftriaxon 2x 1g
Head up 30⁰
Diit sonde

45. SOAP HARIAN
23 Januari 2012
S/ tidak gelisah,tidak kejang, demam (-),kadang membuka mata
O/ Pemeriksaan Umum
Tensi : 150/100 mmHg RR : 22 x/menit
Nadi : 78 x/menit Temp : 36,7⁰C
Status Interna singkat :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular
pulmo : Rh -/- , Wh -/-
Abd : BU (+) normal
Hepar-Lien tidak teraba
Ext : Akral HKM + +
+ +

46. Status Neurologi :
1. Kesadaran: Kualitatif : sopor
Kuantitatif : G C S = 2.1.3
2. Meningeal sign :
Kaku Kuduk :+
Kernig sign :+
Laseque sign :+
Brudzinski tanda leher :-
Brudzinski tungkai kontralateral :-
Brudzinski tanda pipi :-
Brudzinski tanda symphisis pubis :-

47. 3. Nervus Kranial
NI : Tidak bisa dievaluasi
N II : Tidak bisa dievaluasi
N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-),
pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)
NV : Tidak bisa dievaluasi
N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE
N VIII : Tidak bisa dievaluasi
N IX,X : Tidak bisa dievaluasi
N XI : Tidak bisa dievaluasi
N XII : Tidak bisa dievaluasi

48. 4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)
5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi
6. Reflek Fisiologis
BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +
TPR : +/+ APR : +/+ + +
+ +
7. Reflek Patologis
Lengan
 Hoffmann Tromner :-/-
 Leri :-/-
 Mayer :-/-
Tungkai
 Babinski :-/-
 Chaddock :-/-
 Openheim :-/-
 Rossolimo :-/-
 Gordon :-/-
 Gonda :-/-
 Schaeffer :-/-
 Stransky :-/-
 Mendel bechterew :-/-
8. ANS : terpasang DC

49. A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.3 ), Serial
Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk
Diagnosa topikal : UMN
Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH
DD : Meningoenchepalitis
P/ Dx : LP, CT SCAN
Terapi (Tx)
Oksigen 2-3 lpm
Infus asering 14 tpm
Inj citicolin 3x 500mg
Inj phenytoin 3x 100mg
Inj ceftriaxon 2x 1g
Head up 30⁰
Diit sonde

50. SOAP HARIAN
24 Januari 2012
S/ Gelisah (-),tidak kejang, sempat membuka mata tapi tidak menjawab saat
komunikasi, demam (-)
O/ Pemeriksaan Umum
Tensi : 150/100 mmHg RR : 22 x/menit
Nadi : 80 x/menit Temp : 37,2⁰C
Status Interna singkat :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : cor : S1S2 tunggal, regular
pulmo : Rh -/- , Wh -/-
Abd : BU (+) normal
Hepar-Lien tidak teraba
Ext : Akral HKM + +
+ +

51. Status Neurologi :
1. Kesadaran: Kualitatif : sopor
Kuantitatif : G C S = 2.1.4
2. Meningeal sign :
Kaku Kuduk :+
Kernig sign :+
Laseque sign :+
Brudzinski tanda leher :-
Brudzinski tungkai kontralateral : -
Brudzinski tanda pipi :-
Brudzinski tanda symphisis pubis: -

52. 3. Nervus Kranial
NI : Tidak bisa dievaluasi
N II : Tidak bisa dievaluasi
N III,IV,VI : Kedudukan bola mata ditengah, ptosis (-),
pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+)
NV : Tidak bisa dievaluasi
N VII : Simetris (posisi diam),lainnya TBDE
N VIII : Tidak bisa dievaluasi
N IX,X : Tidak bisa dievaluasi
N XI : Tidak bisa dievaluasi
N XII : Tidak bisa dievaluasi

53. 4. Status Motorik : Kesan lateralisasi (-)
5. Status Sensorik : Tidak bisa dievaluasi
6. Reflek Fisiologis
BPR : +/+ KPR : +/+ BHR : + +
TPR : +/+ APR : +/+ + +
+ +
7. Reflek Patologis
Lengan
 Hoffmann Tromner :-/-
 Leri :-/-
 Mayer :-/-
Tungkai
 Babinski :-/-
 Chaddock :-/-
 Openheim :-/-
 Rossolimo :-/-
 Gordon :-/-
 Gonda :-/-
 Schaeffer :-/-
 Stransky :-/-
 Mendel bechterew :-/-
8. ANS : terpasang DC

54. A/ Diagnosa klinis: Penurunan Kesadaran ( 2.1.4 ), Serial
Konvulsi,Cephalgia, Hipertensi, Lateralisasi ( - ), Kaku Kuduk
Diagnosa topikal : UMN
Diagnosa etiologi: Susp Stroke SAH
DD : Meningoenchepalitis
P/ Dx : LP, CT SCAN
Terapi (Tx)
Oksigen 2-3 lpm
Infus asering 14 tpm
Inj citicolin 3x 500mg
Inj phenytoin 3x 100mg
Inj ceftriaxon 2x 1g
Head up 30⁰
Diit sonde

56. DASAR DIAGNOSA
 Kejadian tiba2 setelah beraktifitas
 Riwayat penurunan kesadaran (+)
 Sakit kepala (+), kejang (+)
 Meningeal sign (+)