Protocolo insuf cardiaca

HOSPITAL DE TALAGANTE
PROTOCOLO DE ACTUACION EN LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Autor: Dra Verónica Silva Guzman, Katherine Saltos Giler,
Lucía Dominguez Bosquez
Revisor: Dr. Carlos Almazán Arcil
1.- NOMBRE DE LA PATOLOGIA:
2.- OBJETIVOS:
2.1.- OBJETIVO GENERAL: Establecer las condiciones de
referencia y contrareferencia del paciente con cuadro clínico
compatible con insuficiencia cardiaca para estudio y la coordinación
en los distintos niveles de la red asistencial.
2.2.-OBJETIVOS ESPECÌFICOS:
2.2.1- Establecer el diagnóstico y estudio del mismo a
través de la coordinación de la red, especialmente y a partir desde la
Atención Primaria.
2.2.2- Distinguir aquellos casos que requerirán derivación
a la Atención Secundaria y Terciaria.
3.- DESCRIPCION:
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico consecuencia de una
alteración cardiaca funcional o estructural que altera o impide la
capacidad ventricular de llenado y/o de eyección produciendo
síntomas y signos en reposo o actividad.
4.- FUNDAMENTOS CLINICOS DE LA SOSPECHA:
El fundamento de la sospecha clínica se basa en una correcta
anamnesis dirigida que nos permita, junto al paciente, un análisis
cuidadoso de las condiciones cotidianas y habituales de este, para
evaluar causas justificadas del cuadro seguido de un examen físico
cuidadoso:
• Sospecha a nivel de Atención Primaria (APS)
• Se debe tener presente los criterios de Framigham:
CRITERIOS MAYORES: CRITERIOS MENORES
Disnea paroxística nocturna Galope protodiástolico
1

Ingurgitación yugular Presión venosa > 16 cm
Crepitaciones de H2O
Cardiomegalia radiológica Reflujo hepatoyugular
Edema de pulmón agudo (EPA) Edema de tobillos
Radiológico Tos nocturna
Disnea de esfuerzo Taquicardia (frecuencia > 120
Hepatomegalia lpm)
Derrame pleural Pérdida de más de 4 ó 5 Kg de
peso tras el tratamiento
• Se requiere la presencia de 2 criterios mayores ó de uno mayor
y 2 menores.
CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA IC (NYHA)
CLASE I: sin limitación. Asintomática. Las actividades habituales no
causan disnea, cansancio o palpitaciones.
CLASE II: ligera limitación de la actividad física. El paciente está bien
en reposo. La actividad física habitual le causa disnea, cansancio,
palpitaciones o angina.
CLASE III: Limitación marcada de la actividad física. Aunque el
paciente está bien en reposo, las actividades menores le causan
síntomas.
CLASE IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas, los
cuales están presentes incluso en reposo. Con cualquier actividad se
incrementa la sintomatología.
5.- INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO
EN APS
La evaluación debe estar basada en una anamnesis dirigida y un
examen físico acucioso.
Los exámenes que se deben solicitar son:
1. ECG: FA, Hipertrofia VI, bloqueos de rama. Ninguno específico
para IC, un ECG normal sugiere que el diagnóstico de
insuficiencia cardiaca debe ser reevaluado
2. Rx TÓRAX: cardiomegalia, signos de congestión pulmonar
3. LABORATORIO
- Hemograma.
- BUN, creatinina.
- Electrolitos plasmáticos.
2

- Glicemia
- OTROS: Transaminasas, Troponina I y otras enzimas
cardiacas, Gasometría
arterial. (En pacientes que acuden al SU).
5.1. El MANEJO EN APS: tendrá como objetivo:
2
A corto plazo:
• Mejoría de los síntomas (disnea/fatiga)
• Estabilización de las condiciones hemodinámicas.
A largo plazo:
• Evitar o limitar el daño miocárdico
• Mejoría de los signos clínicos.
• Disminución del peso corporal
• Mejoría de la función renal y/o hepática
• Mejoría de los perfiles de seguridad y tolerabilidad de los
tratamientos
• Evitar efectos secundarios del tratamiento
• Baja tasa de abandono del tratamiento
5.2. Por lo que se debe implementar las siguientes medidas:
1.- Medidas generales:
1) Suplemento de Oxigeno
2) Monitoreo Electrocardiográfico
3) Peso diario
4) Restricción de agua y sal: es una medida básica y reduce la
necesidad de tratamiento diurético.
5) Evaluación diaria de la medicación
6) Anticoagulación profiláctica subcutánea con heparinas de bajo
peso molecular
7) Ejercicio físico regular: dentro de las limitaciones impuestas por
la enfermedad.
8) Limitar o evitar, especialmente en la miocardiopatía alcohólica,
el consumo de alcohol, y en todos de AINES que pueden
provocar deterioro de la función renal y ventricular.
9) Control riguroso de la presión arterial y del peso, como dato de
aumento de la congestión, y del resto de factores de riesgo
cardiovascular.
3

6. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
6.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS
• Identificar los pacientes que cursen con I.C
• Identificar los factores agravantes de la I.C
• Solicitar los registros acordes con la patología
• Iniciar Manejo de los pacientes que cursen con I.C
• Disminuir la Morbilidad
• Disminuir la mortalidad
3
6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS:
1) Eliminar cualquier causa de retención de líquidos.
2) Inicie Furosemida IV 20 – 40 mg en bolo basado en el
estado de volumen del paciente y la presión arterial sistólica
mayor de 90 mm Hg.
3) Monitoreo del gasto urinario por las siguientes 6 horas, la
meta del gasto urinario es mayor de 60 ml/min,
aproximadamente 1 ml/kg/hora.
4) Si haya respuesta continué con Furosemida IV cada 6- 12H,
fijando como meta mínima diaria una reducción de peso; 0.5
a 1 Kg. diario, o mas dependiendo del estado de volumen del
paciente.
5) Si la respuesta no es la deseada incremente la dosis de
Furosemida cada 6 Horas.
6) Si la respuesta es pobre, adicione hidroclorotiazida 25 mg
día, pensar en adicionar espironolactona para obtener un
bloqueo tubular completo.
7) Si la continua siendo inadecuada, inicie Infusión de
Furosemida 5 – 20 mg/Hora.
8) Si no hay respuesta considera diálisis.
4

9) Peso diario del paciente
10) Restricción de sodio, menos de 3 g de sal por día.
11) Evitar medicaciones que exacerben la falla cardiaca:
Antiarrítmicos (excepto la Amiodarona), Antiinflamatorios,
Esteroides, Bloqueadores de los canales de calcio (excepto
Anlodipino)
12) Vigilar y prevenir hipocalemia, Hipomagnesemia e
hiponatremia.
13) Soporte Inotropico.
4
14) Si el paciente venia recibiendo Betabloqueadores; no se
debe suspender esta medicación, en lo posible solo se
recomienda reducir la dosis a la mitad de lo que venia
recibiendo.
6.3 DIAGNOSTICO FALLA CARDIACA EN URGENCIAS
• Historia Clínica
• Examen físico
• Electrocardiograma
• Radiografía de Tórax
6.3.1. CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS:
• LA FALLA CARDIACA ES UNA ENFERMEDAD EPIDEMICA
• LA PREVALENCIA ES DE 4,5 MILLONES DE PACIENTES EN EU
• HAY 550000 NUEVOS CASOS CADA AÑO
• LA MORTALIDAD A 5 AÑOS ES DEL 50% INDEPENDIENTE DE LA
CLASE FUNCIONAL
• EL 80% DE LA FALLA CARDIACA EN URGENCIAS REQUIERE
HOSPITALIZACION
• EL 47% PACIENTES HOSPITALIZADOS DADOS DE ALTA SE
REHOSPITALIZAN EN 90 DIAS
5

• LOS COSTOS HOSPITALARIOS EN EU POR FALLA CARDIACA FUERON
DE 15 BILLONES DE DOLARES
6.3.2 CRITERIOS CLINICOS
A. SINTOMAS CONGESTIVOS
• Edemas periféricos
• Disnea paroxística nocturna
• Disnea, ejercicio
• Ortopnea
B. SINTOMAS DE BAJO GASTO CARDIACO:
1. CRONICA
• DEBILIDAD
• FATIGA
• PERDIDA DE PESO
5
2. AGUDA
• CONFUSION
• DISNEA
• DOLOR ABDOMINAL
C. EXAMEN FISICO
A. FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA CRONICA
1) INGURGITACION VENOSA YUGULAR
2) RITMO GALOPE S3
3) ESTERTORES
4) REFLEJO HEPATOYUGULAR
5) HEPATOMEGALIA
6) EDEMA
B. FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA
1) TAQUICARDIA
6

2) DIAFORESIS
3) TAQUIPNEA
4) PRESION SANGUINEA BAJA
5) EXTREMIDADES FRIAS
6) MOTEADO PIEL ( LIVIDO RETICULARIS)
7) OLIGURIA
6.3.2.1. CRITERIOS CLINICOS FRAMINGHAM
MAYORES
• DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
• DISTENSION VENOSA YUGULAR
• ESTERTORES
• CARDIOMEGALIA
• EDEMA PULMONAR AGUDO
• RITMO DE GALOPE ( S3)
• AUMENTO PRESION VENOSA ( MAYOR 16 CM AGUA)
• REFLEJO HEPATOYUGULAR POSITIVO
MENORES
• EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES
• TOS NOCTURNA
• DISNEA DE ESFUERZO
• HEPATOMEGALIA
• DERRAME PLEURAL
• CAPACIDAD VITAL DISMINUIDA UN TERCIO
• TAQUICARDIA( MAYOR A 120 LPM)
6
MAYORES O MENORES
ADELGAZAMIENTO MAYOR A 4,5 KG DESPUES DE 5 DIAS DE
TRATAMIENTO
DX CLINICO: MINIMO 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES
2.2.3. AYUDAS DIAGNOSTICAS
ELECTROCARDIOGRAMA
2.2.3. NOS PERMITE IDENTIFICAR ARRITMIA CARDIACA
HIPERTROFIAS VENTRICULARES CON PATRONES DE SOBRECARGA
ENFERMEDAD ISQUEMICA AGUDA
7

RADIOGRAFIA DE TORAX
1 EDEMA PULMONAR AGUDO
2. REDISTRIBUCION APICAL
3 FACTORES AGRAVANTES( INFECIONES PULMONARES)
ECOCARDIOGRAMA
1) LA MEJOR MODALIDAD DIAGNOSTICA
2) PROVEE DATOS RESPECTO A LA ETIOLOGIA( ENFERMEDAD
CARDIACA VALVULAR, ANORMALIDADES MOVIMIENTO PARED)
3) EVIDENCIA DE CARDIOMIOPATIA DILATADA CON FEVI MENOR 40%
Y DILATACION VENTRICULAR
4) ANORMALIDADES AISLADAS PARED QUE SUGIERA ENFERMEDAD
ARTERIAS CORONARIAS
5) EVIDENCIA DE CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVAS CON VOLUMENES
VENTRICULARES PEQUEÑOS ,FUNCION SISTOLICA RELATIVA
NORMAL, DAÑO LLENAMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO DURANTE
DIASTOLE( EN ALGUNOS CASOS) Y ENGROSAMIENTO PARED
VENTRICULO IZQUIERDO
7
7.- CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALIDAD.
CRITERIOS DE PRIORIZACION REFERENCIA-
CONTRARREFERENCIA CARDIOLOGÍA ADULTO.
8

GRUPO I GRUPO II GRUPO III OBSERVACION
Infarto Agudo Miocardio
Angina inestable
Muerte súbita recuperada
Edema pulmonar agudo
Embolia pulmonar
Bradi o taquiarritmia con
compromiso vital
Fibrilación auricular de <
48 hrs. evolución
Fluttter auricular no
crónico
EBSA
Bloqueo AV completo o
de 2º grado sintomático
Insuficiencia cardiaca
descompensada CF IV
Fibrilación
auricular crónica
descompensada o
reciente
(<48 hrs)
Bloqueos AV
Asintomático
Insuficiencia
cardíaca
capac. funcional III
persistente con
tratamiento
completo.
Taquicardia
paroxística
supraventricular:
episodios frecuentes
DERIVAR A MED
INTERNA:
Evaluación
preoperatorio
Soplo patológico o
hallazgo ECG con
paciente compensado
Fibrilación auricular
crónica
Compensada
Angina crónica estable
Bloqueo trifascicular
(BCRD + HBIA + PR
prolongado)
Insuficiencia cardíaca
descompensada
CF II y III
GRUPO I = DERIVACIÓN A SERVICIO DE URGENCIA*
GRUPO II = ATENCIÓN EN CARDIOLOGIA EN 48 HORAS
GRUPO III = ATENCIÓN EN CARDIOLOGIA DENTRO DE 15 A 30 DIAS
*LAS PATOLOGÍAS QUE SEAN CLASIFICADAS COMO GRUPO I ó II SE DERIVARÁN DIRECTAMENTE DE LA UNIDAD DE
EMERGENCIA HOSTAL AL POLICLINICO DE LA ESPECIALIDAD; LOS OTROS TIPOS DE PATOLOGIA SE DERIVARAN A SUS
RESPECTIVOS CONSULTORIOS.
9

8. FLUJOS DE DERIVACIÓN Y DOCUMENTACION REQUERIDA.
Todas lãs indicadas anteriormente como: lãs demás
entidades, son de exclusivo manejo de Atención Secundaria y se
hará Interconsulta por El Médico de Atención Primaria, al referir a la
Especialidad, via Rayen.
Toda aquella patologia derivada en Contrareferencia por la
Especialidad,con respuesta entregada desde Atención Secundaria,
seguirá su manejo tambien en A.P.S.
Derivación a Medicina Interna desde A.P.S.
Se derivan todas lãs entidades que nó cumplen critérios para su
atención en APS.
Derivación a Cardiología
Se derivarán como parte del síndrome de compromiso del estado
general, todos aquellos pacientes con sospecha o confirmación
diagnóstica de Insuficiencia Cardiaca CF II-III, y Endocarditis
Subaguda, para confirmacion, seguimiento y tratamiento respectivo.
9. CARACTERISTICAS DE CONSULTA EXTERNA
9.1 OBJETIVOS DE CONSULTA EXTERNA
MANTENER AL PACIENTE EN CLASE FUNCIONAL I-II HASTA DONDE
SEA POSIBLE
MANTENER ADHERENCIA DEL PACIENTE AL MANEJO INSTAURADO
AJUSTE DOSIS DIFERENTES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL
MANEJO FALLA CARDIACA
CONTROL PARACLINICO ADECUADO
9.2 DIAGNOSTICO
9.2.1 CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS
9.2.2 CRITERIOS CLINICOS
10

9.2.3 CRITERIOS DE LABORATORIO
9
9.2.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PARA ESTOS CUATRO ITEMS, SE EMPLEARAN LOS MISMOS
CRITERIOS MENCIONADOS ARRIBA.
9.3 SEGUIMIENTO
SE DETERMINARA DE ACUERDO A LA CLASE FUNCIONAL
9.4 TRATAMIENTO
SE HARA DE ACUERDO A LOS PARAMETROS ENUNCIADOS
ANTERIORMENTE, TANTO GENERALES COMO ESPECIFICOS
10. FLUJOGRAMA
11

Algoritmo 1.
6. INDICADORES
12
Paciente con sospecha falla cardiaca aguda o crónicamente
descompensada
Paciente con sospecha falla cardiaca descompensada
Inminente falla respiratoria si
Bi PAP/CPAP
Intubación
Si T.A NTG O NTP
UCI
no
Choque cardiogénico o hipertensión sintomática
si
Inotropicos
Considerar
monitoria
hemodinámica
UCI
no
Historia clínica y examen físico
Hipoperfusion (extremidades frías o estado mental alterado si
no
Hay falla cardiaca descompensada probable?noOtros
diagnósticos
electrolitos
Rx tórax
Sao2
EKG
CH
Marcadores
Cardiacos
si
Critica severidad 0% ptes Moderada severidad 80% básica severidad 10%
-oxigeno - oxigeno -oxígeno
diurético de Asa -Diurético de Asa -Isordil SL
-NTG o NTP - Isordil SL -Diurético de ASA
- levosimendad o nesiritide -NTG iv / educación al pte - Educación al paciente

BIBLIOGRAFIA
1. Pablo Young y otros. Enfoque Del Sindrome de Astenia
Crónica.
Medicina (Buenos Aires) 2010; 70: p. 284-292.
2. Daniel Ramón Gutierrez Rodriguez y otros. Astenia
¿Importancia en
la Atención Primaria? . Publicado 24-02-2007.
3. F. Javier Laso. Astenia prolongada. Diagnostico
diferencial en
Medicina Interna. Editorial Elsevier, Madrid- España, 2005: p.15-18.
4. F. J. Barbado Hernández y otros. El síndrome de fatiga cônica
y su
diagnostico en Medicina Interna. An. Med. Interna (Madrid) V. 23
N°5.
Madrid Mayo 2006.
5. Buades Reinés y otros. Astenia. Medicina Interna, 2da Ed.
Barcelona
Editorial Masson, p. 15-18.
6. Cruzado Rodriguez. Debilidad/Fatiga. En: Algorritmos clínicos
en
Medicina Interna. Madrid: Editorial Grunenthal, 2003: 321-323.
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