1. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO
OCCIDENTE
PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE
ADENOPATÍAS EN PEDIATRÍA
Código:
Edición: 1
Fecha elaboración:
09 .09.11
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Vigencia:
09.09.14
1.- NOMBRE DE LA PATOLOGIA: ADENOPATÍA EN PEDIATRIA
2.- OBJETIVOS:
2.1.- OBJETIVOS GENERAL:
Estandarizar criterios de referencia y contrarreferencia de cuadros de adenopatías diagnosticados
en la población pediátrica a nivel de la atención ambulatoria que permitan su manejo, estudio y
derivación de pacientes con cuadros de adenopatías, desde la atención primaria a la atención
secundaria y su posterior contrarreferencia.
2.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS:
2.2.1.- Establecer el diagnóstico y el seguimiento de la adenopatía pediátrica, a través de la
coordinación de la red, especialmente a través de la atención primaria.
2.2.3.- Establecer, de acuerdo a lo anterior, el nivel de atención donde deberá resolverse la
patología del paciente, así como los mecanismos de derivación y contrarreferencia.
3.- ALCANCE:
Este protocolo está dirigido a todo el personal de la Atención Primaria y Hospitales que integran
la red del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, para que otorguen atención de salud a los
pacientes pediátricos y se les entregue accesibilidad, oportunidad y calidad de atención.
4.- RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN:
4.1.- Médicos de atención primaria: Diagnóstico, tratamiento y eventual derivación a la
atención secundaria.
4.2.- Médicos pediatras del CAE: Diagnóstico y tratamiento y eventual derivación a cirugía
infantil o hematología. Contrarreferencia a la atención primaria.
4.3.- Cirujanos Infantiles del CAE: Diagnóstico y tratamiento. Toma de muestra para Biopsia
Derivar a pediatría o contrarreferencia a la atención primaria
4.4.- Jefe del Servicio de Atención Ambulatoria del HFBC y Directores de Centros de
Atención Primaria: Responsables de la supervisión y velar por el cumplimiento del protocolo.
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ADENOPATÍAS EN PEDIATRÍA
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5 .- DEFINICIÓN :
5.1.1. Adenopatía: Se define como todo aumento de volumen ganglionar mayor de 1cm. de
diámetro, acompañado o no de signología inflamatoria y cuya etiología es multifactorial.
6.- FUNDAMENTOS CLINICOS Y DE SOSPECHA :
Se consideran ganglios normales todos aquellos de tamaño menor a 1 cm, en cualquier
localización a excepción de la zona supraclavicular, en el caso de los ganglios cervicales se
consideran normales hasta 1,5 cm.
Además, deben considerarse como patológicos las adenopatías palpables en la etapa neonatal y
los nódulos con características inflamatorias, fijos a tejidos subyacentes, con aumento en su
consistencia y dolorosos.
EVALUACIÓN CLÍNICA:
•Edad
•Ubicación: Localizadas o generalizadas
•Tiempo de evolución: menos 15 días de evolución se relaciona con etiología inespecífica, más
de 15 días de evolución se relaciona con etiología específica
•Características clínicas: tamaño, dolor, consistencia.
•Síntomas asociados: fiebre, odinofagia, síntomas respiratorios, exantema, dolor abdominal,
supuración, prurito, sudoración nocturna, rash cutáneo, pérdida peso.
•Otros antecedentes: medicamentos, contacto con gatos.
Exploración física completa
Localizadas o generalizadas. Evaluar tamaño, consistencia, presencia de dolor, fijación a planos
profundos o superficiales, presencia de signos inflamatorias y dolor.
Bucal: caries o lesiones ulceradas
Nasal para descartar obstrucción o descarga;
Ótico: observando supuración o inflamación
Faríngeo en búsqueda de Úlceras o inflamación
Piel: palidez, signos de hemorragia o sd. purpúrico, exantema o lesiones supuradas cercanas al
aumento de volumen ganglionar.
Hepatoesplenomegalia.
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ETIOLOGÍA DE LAS ADENOPATÍAS GENERALIZADAS
Infecciosas Mononucleosis infecciosa
Citomegalovirus
Rubéola
Sarampión
VIH/Sida
Brucelosis
Tuberculosis
Toxoplasmosis
Histoplasmosis
Neoplásicas Leucemias
Linfomas
Histiocitosis
Neuroblastoma.
Inmunes Artritis reumatoidea
Lupus.
Medicamentos Anticonvulsivantes
Otras Enfermedad del suero
Enfermedades de depósito
ETIOLOGÍA DE ADENOPATÍAS POR LOCALIZACIONES:
• Occipitales: secundarias a lesiones de cuero cabelludo como pediculosis o dermitis
seborreica. En adenopatías generalizadas, rubéola.
• Preauriculares: secundarias a infecciones por Chlamydia, Adenovirus o enfermedad por
arañazo de gato.
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• Submaxilares y submentonianas: infección de la piel contigua, problemas dentales,
gingivales, linguales o de la mucosa oral.
• Cervicales: Infección viral del tracto respiratorio superior causa más común. Blanda,
pequeña y sin cambio de coloración de la piel.
o Adenopatía bacteriana ( Streptococcus o Staphylococcus) es más grande, muy
sensible y con signos inflamatorios de la piel.
o Adenitis por arañazo de gato.
o Enfermedad de Kawasaki.
• Supraclaviculares: lesiones mediastínicas o pulmonares, probablemente neoplásicas
requieren estudio histológico obligado.
• Mediastínicas: procesos malignos; las lesiones de mediastino anterior corresponden a
linfoma de Hodgkin o no Hodgkin o leucemia. Lesiones mediastino posterior orientan a
neuroblastoma.
• Axilares: reactivas a adenitis BCG, infecciones de las extremidades superiores o
regionales y enfermedad por rasguño de gato.
• Abdominales y pélvicas: hallazgo en estudio de imágenes, adenitis mesentérica o
malignas como linfomas, rabdomiosarcoma o neuroblastoma.
• Epitrocleares: inflamatorias y por lesiones de las manos o antebrazos y también por
rasguño de gato.
• Inguinales: secundarias a infecciones de las extremidades inferiores o región genital.
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7- INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS:
Adenopatías generalizadas: El enfoque inicial es descartar, a través de los antecedentes
obtenidos en la anamnesis, causas potencialmente reversibles tales como la ingesta de
anticonvulsivantes y síntomas sugerentes de enfermedades infecciosas o inmunes.
Es importante preguntar por antecedentes epidemiológicos que puedan orientar hacia etiología
como: Enf. Por arañazo de gato por ejemplo.
Luego debe realizarse un examen clínico detenido, buscando las alteraciones que sugieran una
etiología probable.
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Por último se debe recurrir a exámenes de laboratorio con el objetivo de precisar su etiología. Se
inicia con la solicitud de Hemograma, VHS, PCR,RX de tórax, serología para toxoplasmosis,
serología para Bartonella henselae, Virus de Epstein Barr , HIV, PPD y Ecografía abdominal.
De salir negativo y persistir el cuadro debe derivarse a la atención secundaria, al policlínico
de Pediatría , para continuar con la segunda etapa.
En esta instancia se plantea la biopsia ganglionar, para lo cual se debe derivar al policlínico de
Cirugía infantil (HFBC)
8.- CRITERIOS DE REFERENCIA A LA ESPECIALIDAD:
En adenopatías acompañadas de signos inflamatorios y fiebre en que se sospeche una etiología
infecciosa se debe indicar antibióticos betalactámicos durante 10 días. Lo que se espera es
regresión considerable del aumento de volumen y de la sintomatología inflamatoria ya a los 7
días de evolución.
Si no hay respuesta a las dos semanas, debe estudiarse con hemograma completo, velocidad de
sedimentación, radiografía de tórax, ecografía de partes blandas, PPD, serología de acuerdo a
sospecha clínica (Epstein barr (EBV), Citomegalovirus (CMV), VIH, Bartonella henselae,
Toxoplasmosi) y punción aspirativa (adenograma), en esta instancia debe derivarse a la
atención secundaria, al policlínico de Pediatría (HFBC)
En adenopatías en que por sus características se sospeche una etiología maligna: paciente
escolar, tamaño mayor de 3 cm., fijación a planos profundos, localización supraclavicular o
radiografía de tórax anormal, se debe derivar de inmediato al policlínico Hematoncología
( HSJD) para estudio histológico y tratamiento oportuno.
Otras indicaciones de derivación a la atención secundaria para biopsia ganglionar:
1. Crecimiento después 3 semanas de estudio sin diagnóstico etiológico.
2. Falta de disminución de tamaño después de seguimiento de 4 a 6 semanas.
3. Falta de regresión a tamaño considerado normal para la edad del paciente y la
localización, en 10 a 12 semanas.
4. Rx. Tórax anormal (adenopatías mediastínicas).
5. Localización cervical baja o supraclavicular
DOCUMENTO DE REFERENCIA: interconsulta especificando la historia, exámenes y
manejo realizado, como la razón por la cual se deriva.
8.1.- Alertas de referencia que orientan a organicidad:
- Niños menores de 6 años
- Vómito habitual
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- Anorexia real
- Baja de peso objetivada
- Crecimiento en talla deficiente
- Dolor abdominal que despierta en la noche
- Dolor alejado del ombligo, epigástrico o localizado en fosa iliaca derecha
- Vómito con sangre o heces tipo melena o hematoquecia (Hemorragia digestiva)
- Heces diarreicas o disentéricas
- Coexistencia con dolor o enfermedad articular
- Laboratorio básico alterado
- Sospecha de patología orgánica específica
9.- DERIVACIONES DE PRIORIDAD:
Una vez realizada la evaluación, manejo, tratamiento y la biopsia, según corresponda, el
paciente será referido al nivel primario con un resumen de la historia clínica, tratamientos y
manejo realizado.
10.- FLUJOS DE DERIVACION Y DOCUMENTACION REQUERIDA
10.1.- REFERENCIA DESDE LA APS
Hoja de Interconsulta desde la APS, emitida por el médico de la Atención primaria, cuyo
paciente cumple con los criterios de inclusión de las listas de referencias, puesta en la red con
carácter de urgencia o llamada telefónica.
10.2.- CONTRA REFERENCIA DESDE LA ESPECIALIDAD :
Interconsulta especificando la historia, exámenes y manejo realizado y el plan a seguir, según
corresponda.
11.- BIBLIOGRAFÍA
-Starke J. Tuberculosis. In: McMillan J, DeAngelis C,Feigin R, Warshaw J, editor. Oski's
Pediatrics. Part IV,
Section A: Disease of Chilhood. Chapter 212. 3rd. ed.Norcross, Georgia: Lippincott & Raven;
1999. p.
[Publicación Electrónica] Disponible de: CD-ROM.
- Powell D. Atypical Mycobacteria. In: Behrman R,Kliegman R, Jensen H,, Chapter 214 Section
6, Part
XVI, editor. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th. ed.Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders
Co.; 2000.
p. [Publicación Electrónica] Disponible de: CD-ROM.
- McLeod R, Remington J. Toxoplasmosis (Toxoplasmagondii). In: Behrman R, Kliegman R,
Jensen H,,
Chapter 280 Section 13, Part XVI, editor. Nelson
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-Textbook of Pediatrics. 16th. ed. Philadelphia,Pennsylvania: WB Saunders Co.; 2000. p.
[Publicación
Electrónica] Disponible de: CD-ROM.14.Gilchríst G.Lymphoma. In: Behrman R.
- Kliegman R, Jensen H,, Chapter 503, Part XXI, editor.
Nelson Textbook of Pediatrics. 16th. ed. Philadelphia,Pennsylvania: WB Saunders Co.; 2000. p.
[Publicación
Electrónica] Disponible de: CD-ROM
-Feigin R, Cecchin F. Edition 2010
Camus M. Nodulo Cervical. In: Martínez V, División deCirugía, PUC. Publicaciones Alumnos,
Referencia
Postgrado, Actividades, editor. Manual de PatologíaQuirúrgica de Cabeza y Cuello (PUC).
Santiago de
Chile, Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile;
2002.
12.- INDICADORES
Nº de Pacientes pediátricos derivados desde la atención primaria al CAE que cumplen con criterios de
referencia x 100
Nº total de pacientes pediátricos derivados desde la atención primaria al CAE por Adenopatías
en estudio
13.- REVISIÓN DE PROTOCOLOS POR LA RED ASISTENCIAL, CON RESOLUCIÓN
DEL CIRA ANUAL.
14.- ELABORACIÓN PROTOCOLO
Elaboración Equipo
Representante Fecha Elaboración
Dra. Alejandra Reyes Sep. 2011
Revisión Dra. Cecilia Cendoya
Validación
Servicio de Salud
Metropolitano Occidente Dr. Zagmutt
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15.- ALGORITMO
8
Adenopatías con signos
inflamatorios y fiebre en que se
sospeche una etiología infecciosa se
debe indicar antibióticos
betalactámicos durante 10 días
Respuesta tto
SI
Respuesta
tto.
En adenopatías en que por sus
características se sospeche una etiología
maligna: paciente escolar, tamaño mayor
de 3 cm., fijación a planos profundos,
localización supraclavicular o
radiografía de tórax anormal
CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA POR ADENOPATÍAS.:
evaluar con anamnesis y examen físico
Derivación a atención secundaria,
policlínico de Pediatría para
estudio
Derivación a hematoncologìa HSJD en
forma urgente