Gestational Diabetes Mellitus (GDM) adalah intoleransi glukosa yang dimulai selama kehamilan dan dapat memberikan efek buruk terhadap janin dan ibu. Pada kehamilan, terjadi perubahan metabolisme yang menyebabkan resistensi insulin akibat hormon plasenta, sehingga glukosa darah ibu meningkat. GDM dapat menyebabkan komplikasi seperti makrosomia pada janin dan preeklamsia pada ibu. Diagnosis GDM didasarkan pada has

1. GESTATIONAL DIABETES MELLITUS Kadek Mulyantari Sidarti Soehita SFHS 6/13/2011 1

2. PENDAHULUAN Gestational Diabetes Mellitus (GDM) : intoleransi glukosa yang dimulai selama kehamilan Gejala utama: poliuria, polidipsia, polifagia Penemuan kasus GDM sebagian besar karena kebetulan 6/13/2011 2

3. PENDAHULUAN Insiden : 7 % dari seluruh kehamilan pertahun Berpengaruh pada 4 – 12% kehamilan dan 90% akan hilang setelah kehamilan berakhir. GDM memberikan efek yang buruk terhadap janin dan ibu. 6/13/2011 3

4. PROSES METABOLISME PADA KEHAMILAN Pada kehamilan normal terjadi perubahan anatomi, fisiologi dan biokimia Basal metabolisme rate↑15-20 % ( trimester III), kalori terutama dari metabolisme karbohidrat Protein untuk perkembangan tubuh, alat genitalia, payudara serta disimpan untuk laktasi. 6/13/2011 4

5. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanEfek insulin terhadap ambilan glukosa dan metabolismenya 6/13/2011 5

6. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanTahap awal kehamilan Toleransi glukosa normal atau sedikit ↑ dibandingkan sebelum hamil. Respon insulin terhadap produksi glukosa basal hepar normal, respon insulin terhadap glukosa oral lebih tinggi dibanding sebelum hamil Peningkatan respon insulin terhadap glukosa mencapai 120% pada umur kehamilan 12-14 minggu. 6/13/2011 6

7. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutan Perubahan hormon selama kehamilan diyakini bertanggung jawab terhadap penurunan sensitivitas insulin Terutama berasal dari hormon plasenta (Human chorionic somatomammotropin/ HCS/ human placental lactogen), kortisol, progesteron, prolaktin. 6/13/2011 7

8. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanTahap lanjut kehamilan Kemampuan plasenta untuk menghasilkan hormon ↑ Sifat hormon plasenta Sensitivitas insulin 50-70% lebih rendah dibandingkan pada keadaan tidak hamil 6/13/2011 8 ↓ sensitivitas insulin / ↑resistensi insulin jaringan ↑ sekresi insulin Anti insulinogenic ↑penggunaan energi alternatif ( asam lemak) Efek lipolytic Hiper insulinemia

9. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanLAKTOGEN PLASENTA Muncul pada kehamilan minggu VI Konsentrasi ↑ selama kehamilan (±36 minggu) Terutama disekresi ke sirkulasi ibu (sedikit pada darah tali pusat ) 6/13/2011 9

10. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutanPERAN LAKTOGEN PLASENTA Proses lipolisis & ↑ kadar asam lemak bebas dalam sirkulasimenyediakan sumber energi untuk metabolisme ibu dan nutrisi janin Menghambat penggunaan glukosa dan glukoneogenesis. Peningkatan insulin ibu yang mendukung sintesis protein 6/13/2011 10

11. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutan Laktogen plasenta  lipolisis dan ↑ pembebasan asam-asam lemak bebas. Konsentrasi asam lemak bebas ke sirkulasi ↑ resistensi jaringan terhadap insulin 6/13/2011 11

12. Proses metabolisme pada kehamilan....lanjutan resistensi insulin  gangguan metabolisme lemak  Asam lemak terakumulasi di hepar  menurunkan jumlah reseptor insulin di hepar  hiperinsulinemia. 6/13/2011 12 meringankan fungsi sel β pankreas dalam mengimbangi keadaan resistensi insulin

13. RESISTENSI INSULIN PADA KEHAMILAN 6/13/2011 13 Penderita obesitas Riwayat diabetes dalam keluarga, Menderita glukosuria, GDM atau intoleransi glukosa pada kehamilan sebelumnya, Pernah melahirkan bayi makrosomia Umur < 25 tahun, Tidak termasuk dalam kelompok ROB Termasuk dalam kelompok etnis beresiko rendah Berat badan normal sebelum hamil dan meningkat selama kehamilan Tidak ada riwayat toleransi glukosa abnormal

14. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanPATOFISIOLOGI Kehamilan merupakan suatu keadaan diabetogenik Dua hal pokok yang berkontribusi terhadap resistensi insulin Peningkatan jaringan adiposa maternal Efek desensitisasi insulin oleh hormon plasenta peran utama 6/13/2011 14

15. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanPATOFISIOLOGI Hormon-hormon yang diproduksi plasenta Human chorionic somatomammotropin (HCS/ human placental lactogen), Kortisol, Estrogen, Progesteron. dll HCG berperan utama pada kejadian resistensi insulin selama kehamilan 6/13/2011 15

16. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanPerkembangan plasenta dan pengaruh keadaan diabetes pada struktur dan fungsi plasenta 6/13/2011 16

17. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanEfek langsung dan efek tidak langsung insulin fetus terhadap plasenta 6/13/2011 17

18. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanPLASENTA PADA GDM Peningkatan berat diikuti oleh pelebaran area permukaan Penyediaan nutrisi maternal secara berlebihan, peningkatan permukaan plasenta, berkontribusi dalam menambah transpor nutrisi maternal ke fetus 6/13/2011 18

19. Resistensi insulin pada kehamilan.... LanjutanPLASENTA PADA GDM Umur Kehamilan ↑ ukuran plasenta ↑, produksi HCS plasenta meningkat  status resistensi insulin ↑sekresi insulin oleh sel β pankreas↑ (kompensasi) 6/13/2011 19

20. Resistensi insulin pada kehamilan.... Lanjutan 6/13/2011 20 NonGDM Kompensasi sekresi insulin tidak tergangu Tingkat resistensi Insulin lebih ringan GDM Gangguan Kompensasi ↑ sekresi insulin (67% lebih rendah) Tingkat resistensi insulin berat

21. Resistensi insulin pada kehamilan.... Lanjutan Disfungsi sel β pankreas pada wanita yang terdiagnosis GDM dapat manifes pada tiga katagori berikut, yaitu: autoimun, monogenik, resistensi insulin (paling sering). 6/13/2011 21

22. Resistensi insulin pada kehamilan.... Lanjutan Karena insulin tidak bisa melewati plasenta, janin akan terpapar dengan keadaan hiperglikemia maternal. Pada kehamilan 11 atau 12 minggu, pankreas janin mampu merespon keadaan hiperglikemia  Janin mengalamai hiperinsulinemia  memacu pertumbuhan makrosomia 6/13/2011 22

23. KOMPLIKASI GDM MATERNAL 6/13/2011 23 Preeklamsia. Diabetes nongestasional pasca melahirkan (17-63 %, 5 -16 th pasca kehamilan) GDM pada kehamilan berikutnya (30 – 84%)

24. KOMPLIKASI GDM FETAL 6/13/2011 24 Makrosomia(tersering 15-45%) Hipoglikemia Hiperbilirubinemia Respiratory distress syndrome Polisitemia Kardiomiopati Hipokalsemia Peningkatan resiko diabetes& obesitas pada masa anak-anak dan dewasa

25. DIAGNOSIS Skrining Tahun 1973, Mahan dan O’Sullivan menggunakan tes toleransi glukosa oral dengan glukosa 50 gram (1 jam) sebagai tes skrining GDM 6/13/2011 25

26. Skrining pada Gestational Diabetes Mellitus 6/13/2011 26 RISK CATEGORY AND CLINICAL CHARACTERISTICS ↑ High risk (one or more of the following) Marked obesity Diabetes in first-degree relative History of glucose intolerance Previous infant with macrosomia Current glycosuria Average risk The patients fits neither the low- nor the high-risk profile Low risk (all of the following) Age < 25 yr Belongs to low-risk race or ethnic group No diabetes in first-degree relatives Normal prepregnancy weight and weight gain during pregnancy No history of abnormal blood glucose concentrations No prior poor obstetrical outcomes RECOMMENDATION FOR SERUM OR PLASMA GLUCOSE SCREENING At initial antepartum visit or as soon as possible there after, repeat at 24-28 weeks if no diagnosis of gestational diabetes mellitus by that time Between 24 and 28 weeks of gestation Not required

27. Skrining pada Gestational Diabetes Mellitus Gejala hiperglikemia +, glukosa darah acak >200 mg/dl DM tipe 1 dan DM tipe 2. Skrining glukosuria memiliki sensitivitas &spesifisitas rendah tidak direkomendasikan sebagai tes skrining 6/13/2011 27

28. Skrining GDM dengan 50-g TTGO (1 jam) Serum glucose Proportion with Sensitivity for GDM cutoff pointpositive test >140 mg/dl 14-18 % ~80% >130 mg/dl 20-25% ~90% * Recommendations as adapted by Metzger et al. 6/13/2011 28

29. Diagnosis GDM Pertimbangkan keadaan berikut: Bukan DM tipe 2, Gangguan toleransi glukosa ringan sebelum kehamilan dan bertambah berat selama kehamilan Toleransi glukosa normal sebelum kehamilan dan abnormal dengan ↑ umur kehamilan Tidak terdiagnosis menderita DM tipe 1 pada saat kehamilan 6/13/2011 29

30. Diagnosis GDM....lanjutan Hasil positif pada 50-g TTGO dilanjutkan dengan test diagnostik (75-g atau 100-g TTGO ) 100-g TTGO sebagai gold standard untuk diagnosis GDM. Puasa semalam ( 8 jam, tidak lebih dari 14 jam), 3 hari terakhir konsumsi karbohidrat ≥150 gram/hari 6/13/2011 30

31. Diagnosis GDM....lanjutan Enam minggu pasca melahirkan ,klasifikasi ulang penderita masuk dalam katagori DM IFG (Impaired Fasting Glucose) IGT (Impaired Glucose Tolerance) Normoglikemia 6/13/2011 31

32. Diagnosis GDM selama kehamilan 6/13/2011 32 Procedure Glucose cut points Time (h) mg/dl mmol/l 100-g, 3-h OGTT Fasting 90 5.3 1 180 10.0 2 155 8.6 3 140 7.8 75-g, 2-h OGTT Fasting 95 5.3 1 180 10.0 2 155 8.6

33. PENATALAKSANAAN Terapi konvensional gagal, perlu terapi farmakologi 6/13/2011 33 Terapi konvensional (Diet& latihan) Terapi Farmakologi

34. PENATALAKSANAAN…..(lanjutan)MONITORING GLUKOSA DARAH Bisa dilakukan di rumah Menentukan jenis terapi &penyesuaian diet Monitoring glukosa darah 4 kali per hari Sebelum makan &2 jam sesudah makan Kontrol glikemia yang baik 6/13/2011 34 glukosa darah <95 mg/dl sebelum makan <140 mg/dl 1 jam setelah makan <120 mg/dl 2 jam setelah makan

35. PENATALAKSANAAN…..(lanjutan)DIET DAN LATIHAN Tidak mengalami hiperglikemia berat. BB normal pada trimester II( 30-32 Kcal/ Kg BB) Jumlah Karbohidrat 40% dari total kalori, dari sumber dengan index glikemia rendah Over weight ( 25 Kcal/ Kg BB) Kelebihan kalori  ketonuria puasa 6/13/2011 35

36. PENATALAKSANAAN…..(lanjutan)TERAPI FARMAKOLOGI Insulin Analog lispro dan aspart Dapat menurunkan fetal macrosomia Diberikan 5-10 menit sebelum makan Baik dalam mengontrol postprandial glycemia Tidak melewati plasenta 6/13/2011 36

37. PENATALAKSANAAN…..(lanjutan)TERAPI FARMAKOLOGI Glyburide Golongan sulfonylurea Terapi alternatif pengganti insulin Meningkatkan sekresi insulin Tidak melewati plasenta Efek sama seperti insulin dalam mencegah komplikasi GDM 6/13/2011 37

38. 6/13/2011 38

39. 6/13/2011 39 T e r i m a K a s i h

40. DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN DI RS DR. SUTOMO TAHUN 2006 6/13/2011 40

41. CARA PERSALINAN 6/13/2011 41

42. DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILANDI RS DR. SUTOMO TAHUN 2006 6/13/2011 42

43. KOMPLIKASI 6/13/2011 43 KOMPLIKASI MATERNAL KOMPLIKASI FETAL *PERSENTASE DARI 55 SAMPEL DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN DI RS DR.SUTOMO TAHUN 2006 *TOTAL SAMPEL YANG MENGALAMI KOMPLIKASI SEBANYAK 63.64%

44. 6/13/2011 44

45. 6/13/2011 45

46. 6/13/2011 46

47. 6/13/2011 47

48. 6/13/2011 48

49. 6/13/2011 49