1. Patología Mamaria Benigna
Hospital General Regional No. 36
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Dr. Rodolfo González Andérica R2GO
Dr Francisco Javier Flores Ocampo
2. Anatomía
Situación:
- Cara anterior y superior del tórax
- Delante de los músculos
pectorales mayor y menor
Plano superficial
- Entre la segunda o tercera
costilla
Gray H. Gray’s Anatomy. Longman. 35th ed. 1973. p. 126, 645-58, 733-42, 1364-7.
3. Anatomía
Plano profundo
- Hasta sexta o séptima costilla
- Sobre la aponeurosis del pectoral
mayor
- Parte superior de la vaina del recto
abdominal
Gray H. Gray’s Anatomy. Longman. 35th ed. 1973. p. 126, 645-58, 733-42, 1364-7.
4. Anatomía
De plano superficial a profundo:
1. Piel
2. Tejido celular subcutáneo
-
Fascia superficial de la mama
3. Tejido glandular
-
Componente tubulo – alveolar
-
Componente grasa – tejido conjuntivo (ligamentos de Cooper)
4. Tejido celuloadiposo retromamario
5.
6. Anatomía
Cola axilar de Spence
Fascia pectoral superficial
Constitución:
Lóbulo terminal (acini) =UFG
Al centro un cilindro con
superficie irregular.
En su vértice 15 a 20 orificios de
desembocadura.
Esta área encierra glándulas
sebáceas (tuberculos de Morgagni)
En la gestación. (T.M).
Manual de Exploración Clínica de las Mamas. Programa de prevención y control del cáncer de mama. Secretaria de Salud, 2005.
7. Irrigación Arterial
Mamaria Interna
Mamaria Externa
• 1era porción
subclavia
• Arteria principal
• Segunda porción
subclavia
Intercostales
• Perforan glándula
en cara posterior
• Forman red
supramamaria
Manual de Exploración Clínica de las Mamas. Programa de prevención y control del cáncer de mama. Secretaria de Salud, 2005.
8. Irrigación
Siguen
trayecto de
arterias
Drena en vena
axilar,
mamaria
interna e
intercostales
Sistema
carente de
válvulas
Venosa
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9. Manual de Exploración Clínica de las Mamas. Programa de prevención y control del cáncer de mama. Secretaria de Salud, 2005.
12. Estimulación Hormonal
Hormona
Receptor
Función
Estrógeno
ALFA (Localizados en útero,
mama y ovario)
a) Estimula la mitosis
de las células
blásticas con acción
parácrina directa
sobre células
BETA (Localizados en hueso,
endotelio y tracto urogenital)
b) Estimula la síntesis
de receptores de
progesterona
Progesterona
ALFA
BETA
Controla la arquitectura
de la glándula mamaria
modificando las células
del estroma
Noriega y Langley, Cancerologia 3 (2008): 29-40
14. Definición
Grupo de alteraciones en el tejido mamario las cuales no tienen la
capacidad
de diseminarse, que responden a mecanismos de tipo
hormonal, factores externos como son los hábitos nutricionales y estilos
de vida que interactúan entre sí creando un grupo de signos y síntomas
que se manifiestan en la mama.
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México, Secretaria de Salud 2009
15. Detección
Historia clínica completa
Identificar factores de riesgo
Examen médico a partir de los 19 años
BRCA1 y BRCA2 iniciar a los 18 años
Enseñar la técnica adecuada de autoexploración de mama
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Secretaria de Salud 2009
16. Factores de Riesgo
Hereditarios
• Historia personal o familiar de cáncer de mama
• Antecedentes de patología mamaria benigna
Adquiridos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad > 40 años
Nuligesta
Primer embarazo a término después de los 30 años de edad
No lactancia
Menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años
Terapia hormonal de reemplazo por más de 5 años
Obesidad o sobrepeso
Consumo excesivo de alcohol
Sedentarismo
Manual de Exploración Clínica de las Mamas. Programa de prevención y control del cáncer de mama. Secretaria de Salud, 2005.
17. Riesgo Relativo a Cáncer
Riesgo relativo
Riesgo relativo mayor a 4
Riesgo relativo de 2.1 a 4
Riesgo relativo de 1.1 a 2
Factores reproductivos
Otros factores
Factores de Riesgo
Mutaciones BRCA 1 – BRCA 2
>2 familiares en 1er grado con cáncer de mama
Edad (> 65 años, aunque el riesgo aumenta en todas las edades
hasta la edad de 80 años)
Pariente de 1er grado con cáncer de mama
Densidades nodulares mamografía (75% del volumen de la mama)
Hiperplasia atípica
La radiación ionizante de alta dosis en pecho y/o ovarios que no se
extirparon quirúrgicamente (edad <40 años)
Alto nivel socieconómico
Residencia urbana
Menarquia precoz (edad <12 años)
Menopausia tardía (edad > 55 años)
Edad tardía del primer embarazo (30 años)
Nunca amamantado .
La obesidad postmenopáusica
El consumo de alcohol
Terapia de la hormona reciente
Uso de anticonceptivos orales reciente
Estatura alta
Antecedentes personales de cáncer de endometrio, ovario o colon
Herencia judía
Breast cáncer screnning . ACOG Practice Boulletin, April 2003.
18.
19. Cambios Normales
Periodo premenstrual
- Endurecimiento y dolor
Periodo menstrual
- Congestionadas por
estímulos hormonales
Menopausia
- Menos firmes y más suaves
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20. Signos
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México, Secretaria de Salud 2009
21. Examen Clínico
Paciente sentada con los brazos elevados, visualizando:
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Secretaria de Salud 2009
22. Autoexploración
Exploración mensual
Entre el 5° y 7° día del término de la menstruación
Mujeres postmenopausicas: 1 día fijo cada mes
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23. Observación
Abultamientos
Hundimientos
Inflamación
Enrojecimiento
Ulceraciones en la piel
Desviación de la dirección o retracción del pezón o de la piel
Cambios de tamaño o forma de las mamas
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Secretaria de Salud 2009
24. Inspección
Se efectúa en diferentes
posiciones:
Bipedestación
Sedestación
Decúbito supino
Brazos a lo largo del cuerpo
Manos detrás de la nuca –
codos hacia delante
Manos en la cintura Inclinación
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México, Secretaria de Salud 2009
25. Técnicas de Palpación
Paralela: De la clavícula al surco Radiada: Del borde del
hemisferio mamario hasta el
submamario, en dirección céfalopezón.
caudal.
Circular: Desde el pezón hasta
los bordes mamarios.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas. Programa de prevención y control del cáncer de mama. Secretaria de Salud, 2005.
26. Palpación
Búsqueda intencionada de zonas:
Tumor
Dolor
Consistencia diferente
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Secretaria de Salud 2009
27. Palpación
“En mujeres con mamas de mayor
volumen no deben omitir la
palpación
en
la
posición
acostada”.
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México, Secretaria de Salud 2009
28. Palpación
Palpación para delimitar los bordes
Palpación para determinar la movilidad
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México, Secretaria de Salud 2009
30. Tumor sólido benigno del tejido mamario de crecimiento generalmente
lento, el epitelio de este tumor tiene capacidad de respuesta a un
incremento en la sensibilidad a los estrógenos.
31. Fibroadenoma
Tumor benigno de mama mas frecuente
En pacientes de entre 20n y 40 años de edad
Doloroso, elástico, limites bien definidos, lobulado
Relación Cambios Hormonales
Clasificación:
o Fibroadenoma intracanalicular
o Fibroadenoma pericanalicular
o Fibroadenoma mixto
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
32. Fibroadenoma
Clínica:
No produce dolor
Móvil, libre
De entre 2 – 4 cm.
Tratamiento
> 2 cm.: mujer angustiada y crece
se extirpa
< 2 cm.: expectante
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
34. Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos de naturaleza
displásica selectiva o no cíclica, en la que se atrofia su revestimiento
epitelial y ocurren en la pared fenómenos degenerativos que llevan a su
considerable dilatación.
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
35. Ectasia Ductal
Premenopáusia o menopáusica
Bilateral y difusa
3,3% de las displasias no cíclicas
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
39. Papiloma Intraductal
Descarga patológica del pezón
Lesión generalmente solitaria
En lumen ductal
- Grandes o pequeños ductos
CENETEC. Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en el Primer y Segundo Nivel de atención. México,
Secretaria de Salud 2009
41. Proceso Inflamatorio o infeccioso que asienta en el tejido mamario.
Puede dividirse en mastitis puerperal, aquella que se relaciona con la
lactancia y no puerperal la que no se relaciona con la lactancia.
Siendo consecuencia del tratamiento tardío de ambas el desarrollo de
un absceso de mama.
CENETEC. Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en el Primer y Segundo Nivel de atención. México,
Secretaria de Salud 2009
42. Mastitis
Inflamación del tejido mamario
Infecciosa
No infecciosa
La palpación de una masa fluctuante, crepitante acompañada de
cambios eritematosos sugiere mastitis infecciosa
CENETEC. Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en el Primer y Segundo Nivel de atención.
México, Secretaria de Salud 2009
43. Mastitis
CENETEC. Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en el Primer y Segundo Nivel de atención.
México, Secretaria de Salud 2009
44. Mastitis
CENETEC. Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en el Primer y Segundo Nivel de atención. México,
Secretaria de Salud 2009
46. Definición
Entidad clínico patológica crónica no maligna, que se evidencia como una
zona endurecida, debido a la proliferación del tejido conectivo, del
epitelial y a la presencia de quistes, de forma focal o difusa.
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
47. Epidemiología
- 45-85% de las consultas de mama
- Síntomas incapacitantes en el 5 – 10% de las pacientes
- 50% de las mujeres adultas
- Se detecta en 90% de los estudios histológicos
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
48. Cuadro Clínico
Molestias en una o ambas mamas y con dolor a la palpación
Dolor de carácter cíclico, premenstrual
Telorrea serosa
Engrosamiento en forma de placa
En cuadrantes superiores y externos
Normalmente bilateral
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
50. Introducción
Descripción: Termino inespecífico usado para describir dolor de
mama de cualquier etiología
Prevalencia: 30% de la Población
Edad predominante: Edad Reproductiva
Genética: Sin patrón Genético
Historia natural de remisión y reincidencia en 40% de los casos
Emergency Medicine: Clinical Essentials, Secod Edition. James G. Adams Chapter. 127, Pages: 1114-1123 Elsevier Inc .2013
51. Etiología – Patogénesis
Causas:
- Condición Fibroquística
- Cambios hormonales rápidos
- Incremento en niveles de estrógeno
- Anticonceptivos
- Terapia de reemplazo hormonal
Netter’s Obstetrics and Gynecology, Second Edition , Breast: Pain (Mastodynia, Mastalgia), Roger P. Smith, Cahpter 155, Pages:
382 – 383, Elsevier Inc 2008
52. Epidemiología
70% de causas de consulta
8 a 30% de las mujeres reportan dolor moderado
15% de mujeres necesitaran tratamiento
La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada, Guide de pratique clinique, Mastalgia, Janvier 2006.
53. Cuadro Clínico
Signos y Síntomas
- Dolor de mama difuso
- Irradiación hacia hombros y extremidades superiores
- Relacionado o no con ciclos menstruales
El dolor unilateral o localizado sugiere un proceso patológico
Emergency Medicine: Clinical Essentials, Secod Edition. James G. Adams Chapter. 127, Pages: 1114-1123 Elsevier Inc .2013
54. Fisopatología
Olawaiye A. Withiam – Leitch M. Oanakas G, Kahn K. Mastalgia: a Rewiew of management. J Reprod Med 2005;50(12) : 933-39.
55. Clasificación del Dolor
Mastalgia Ciclica (67%)
Mastalgia no Cíclica (20- 26%)
Dolor extramamario (7% )
Guías de practica Clínica Tratamiento de la Mastalgia. 2008 COMEGO. Volumen 77, suplemento 12, 2009
56. Clasificación de Cardiff
Dolor Cíclico
Relación con el ciclo menstrual
Dolor Premenstrual entre 1 a 4 días antes de ciclo
Afecta a un 40% antes de la menopausia
8% experimentan un dolor severo
Nodularidad, suele ser bilateral.
60 a 90% remiten espontáneamente
60% reinciden pese a tratamiento
La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada, Guide de pratique clinique, Mastalgia, Janvier 2006.
57. Clasificación de Cardiff
Dolor no Cíclico
Origen mamario
Sin relación con el ciclo menstrual
En pre y postmenopausia
Unilateral y localizado
Nodularidad infrecuente
Transitorio y episódico
Asociado a fibrosis y retracción ductales
Un 7% de la patología maligna debuta con mastodinia
Remisión espontánea hasta en un 50%
La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada, Guide de pratique clinique, Mastalgia, Janvier 2006.
58. Clasificación de Cardiff
Dolor Extra Mamario
Unilateral, localizado
Adecuada respuesta a anti-inflamatorios locales
Puede presentarse a cualquier edad
Considerar el diagnóstico de costocondritis (síndrome de
Tietze), trauma, prótesis y origen metamérico
La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada, Guide de pratique clinique, Mastalgia, Janvier 2006.
59. Condiciones Asociadas
Cáncer de mama
5–18% de los casos de cáncer de mama presentan mastodinia
No esta demostrada la relación entre mastalgia y cáncer de mama
La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada, Guide de pratique clinique, Mastalgia, Janvier 2006.
60. Condiciones Asociadas
Factores Psicológicos
Estrés como resultado o factor contribuyente a dolor
Asesoramiento psicológico como parte integral del manejo de mastalgia
Estudios han demostrado aumento de ansiedad y depresión en mujeres
afectadas
La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada, Guide de pratique clinique, Mastalgia, Janvier 2006.
61. Condiciones Asociadas
Factores Psicológicos
¿Las explicaciones y apoyo son suficientes?
- Intensidad de dolor disminuida en un 70% de los casos
- 85.7% en casos leves
- 70.8% en casos moderados
- 52.3% en casos severos
La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada, Guide de pratique clinique, Mastalgia, Janvier 2006.
62. Abordaje Clínico
Laboratorio:
- No indicado
Imagen:
- Mastografía – US mama
Estudios Especiales:
- No indicados
Emergency Medicine: Clinical Essentials, Secod Edition. James G. Adams Chapter. 127, Pages: 1114-1123 Elsevier Inc .2013
63. Abordaje Clínico
Procedimientos diagnósticos:
- Historia clínica
- Examen físico
- Búsqueda de nodularidad bilateral que sugiera cambio fibroquístico
Emergency Medicine: Clinical Essentials, Secod Edition. James G. Adams Chapter. 127, Pages: 1114-1123 Elsevier Inc .2013
64. Tratamiento
Medidas generales:
- Analgésicos
- Soporte mecánico
- Calor local
- Dieta
Emergency Medicine: Clinical Essentials, Secod Edition. James G. Adams Chapter. 127, Pages: 1114-1123 Elsevier Inc .2013
65. Tratamiento
IE
• No hay evidencia de efectividad de la Vitamina E
IA
• Tamoxifeno 10mg/día por 3 a 6 ciclos
• Danazol 200 mg/día por 3 a 6 ciclos
IV C
• Bromocriptina 5 mg/día por 3 meses
IV C
• Aplicación de progesterona tópica
IA
• 25gr de Linaza diario
IA
• Tratamiento Psicológico
II B
• Uso de sostén apropiado
IE
• Suspender Metilxantinas
CENETEC. Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en el Primer y Segundo Nivel de atención.
México, Secretaria de Salud 2009
67. Pruebas de Imagen
Sistema BIRADS
Ecosonografía
- Las pruebas de imagen disponibles son:
Mastografía
Resonancia
Magnética
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
68. Mastografía
BIRADS 1
- Zonas densas
- Zonas difusas
- Zonas con quistes
BI-RADS 2
- Nódulos descritos
- Placa fibrosa
BI-RADS 3
- Densidad focal asimétrica de márgenes mal definidos
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
69. Mastografía
BI-RADS
Valoración
0
Se requiere valoración
adicional con imágenes
1
Negativa
2
Hallazgo benigno
3
Hallazgo quizá benigno
(seguimiento)
4
Anormalidad sospechosa
(considerar biopsia)
5
Muy sugestiva de afección
maligna
Tasa de falsos negativos: 10 – 15%
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
70. Ecosonografía
BIRADS 1
- Lesión quística de diámetro < 0,5 cm
- Bordes bien definidos
- Lesión anecoica
BIRADS 2:
- Lesión redondeada u ovalada
- Ecoestructura generalmente anecoica
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
71. Ecosonografía
BIRADS 3:
- Contenido hipoecogénico con finos ecos
internos
- Contenido turbio o espeso
- Tabiques en su interior
BIRADS 4
- Distorsión arquitectónica del seno en áreas
densas
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
72. Resonancia Magnética
La RM tiene una mejor correlación con el tamaño histológico de la lesión
- Multifocalidad y multicentricidad:
- 96% de la enfermedad multifocal
- 95% de las lesiones multicéntricas
- RM para excluir presencia de enfermedad
- Alta sensibilidad
- Baja especificidad
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
73. Pruebas Intervencionistas
Punción – aspiración con aguja fina (BAAF)
- Lesiones quísticas
- Sensibilidad del 88%
- Especificidad de 98.0%
Biopsia con aguja gruesa (BAG)
-
Fibrosis
Proliferación epitelial
Adenosis
Hiperplasia intraductal o lobulillar típica o atípica
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
74. ¿La condición fibroquística tiene riesgo de malignización?
La Condición Fibroquística no proliferativa no implica tener un mayor
riesgo de padecer cáncer de mama
Sin embargo:
- Ser joven <55 años
- Antecedente de cáncer de mama
- Condición fibroquistica asociada a cáncer de mama en 17%
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
75. ¿Mastografía? ¿Ecosonografía? ¿Resonancia Magnética?
La ecografía es la técnica diagnóstica más efectiva en mujeres jóvenes
- Prueba diagnóstica de imagen de primera elección
- Valor predictivo positivo del 94-96%
El estudio auxiliar más relevante de la mamografía
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
76. Conducta
BI-RADS 2 (benigna)
- US y/o mastografía en 2 años
- 85% de pacientes con mastalgia remite con tratamiento psicológico
- 15% de pacientes requerirán tratamiento analgésico
- Terapéutica hormonal en caso de persistencia de síntomas
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
77. Conducta
BI-RADS 3 (probablemente benigna)
- Seguimiento a los 6, 12 y 24 meses con pruebas de imagen
- Tras 2 años de seguimiento sin ningún cambio es prueba suficiente de
benignidad
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
79. Recomendaciones
Recomendación
Evidencia
Clínica:
• La placa nodular es un área de mayor sensibilidad
• Cambios levemente diferenciados de tejido adyacente
• Lesión en forma simétrica
Ecografía:
• En mujeres menores de 35 años
• Diferenciar entre quiste y nódulo sólido
• Diferenciar entre masas benignas y malignas
Aspiración de quiste solo necesaria si causa dolor
Estudio citológico de contenido líquido solo:
• Sanguinoliento
• Con masa residual
Examen físico + PAAF + Estudio por imagen
• 0,5% de los casos presentará cáncer
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
80. Recomendaciones
Mamografía o ecografía con BI-RADS 3
- Valoración por oncólogo
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.
81. Conclusiones
Condición fibroquistica no tiene riesgo de malignización
La ecografía es la primera elección
- Permite diferenciar los quistes simples de los quistes complicados
- Método de seguimiento
- Guía para realizar la aspiración del quiste
Ante BIRADS 3 o sugerente BIRADS 4 y 5
- PAAF y/o BAG
La CFQ asintomática no requiere seguimiento
La CFQ sintomática se seguirá con ecografía y/o mamografía
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.