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Manejo del asma en la infancia:
coordinación entre niveles
asistenciales
Luis Martín Jiménez
Pilar Díaz Pernas
Curso de Actualización en Pediatría
Junio 2013
INTRODUCCIÓN
 Enfermedad crónica más frecuente en la
infancia (9-10% entre los 6 y 14 años)
 Inflamación crónicaInflamación crónica de la vía aérea
asociado a hiperreactividadhiperreactividad y obstrucciónobstrucción
al flujo aéreo
 Episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos
 Lactantes y preescolares: “sibilantes”,
relacionados con infecciones virales
DIAGNÓSTICO
4 pilares:
 Clínico
 Funcional
 Diagnóstico de la alergia
 Estudios complementarios
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Episodios recurrentes de:
 SibilantesSibilantes confirmados por la auscultación
 DisneaDisnea
 TosTos en accesos, predominio nocturno o al
amanecer
 Sensación de opresión torácica o tirantez
 Valorar respuesta a broncodilatadores
 Síntomas continuos y con el ejercicio
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fenotipos de sibilancias recurrentes
 Precoces transitorias
 Persistentes no atópicas
 Atópicas
•<1 año, hasta los 3 años
•No atopia
•Madre fumadora, varón, guardería
•<3 años, hasta los 13 años
•Tras bronquiolitis VRS+
•No atopia
•>1 año, persiste a los 13 años
•Varones
•Atopia, IgE elevada/pruebas
cutáneas positivas
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Índice Predictivo
Asma: >3 episodios
de sibilancias + 1
mayor ó 2 menores
• 7 veces más riesgo
de asma en edad
escolar que con IPA
negativo
• 77% VPP, 68% VPN
CRITERIOS
MAYORES
CRITERIOS
MENORES
Historia de asma en
alguno de los padres
Sibilantes no
relacionados con
resfriados
Dermatitis atópica Eosinófilos >=4%
Sensibilización
alérgica, al menos, a
un aeroalérgeno
Sensibilización a
PLV, huevo o frutos
secos
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
 Espirometría
 Patrón obstructivo: disminución del FEV1,
FEV1/FVC<80%
 Limitación por la edad del niño
 Formación específica, tiempo requerido en AP
 Flujo espiratorio máximo (FEM): control
 Variabilidad >20% es diagnóstica de asma. Si es
negativo no excluye el diagnóstico S E
 Registro 2 semanas, 4 lecturas diarias
Variabilidad diaria % = Mayor FEM – Menor FEM / Menor FEM x 100
DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA
 Prick test: pruebas cutáneas de
hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.
 Determinación de IgE antígeno específica en
suero:
 Cribado inicial de sensibilización de batería de
alérgenos prevalentes (Phadiatop®, Phadiatop Infant®).
Si positivo, individualizar
 Determinación rápida a partir de muestra capilar de
determinados alérgenos (InmunoCap® Rapid)
 Siempre en correlación con la clínica
DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA
 Inmunoterapia (IT) no mejora los síntomas en niños
con rinoconjuntivitis, con o sin asma
 ITSL en asmáticos disminuye los síntomas y la
medicación de rescate, pero con escasa magnitud
de mejoría clínica
 Dosis y duración (3-5años) no bien establecidas
 Dado el elevado coste y el riesgo de reacciones
adversas, en general no se recomienda
Gimeno Díaz de Atauri Á, González Rodríguez MP. En niños alérgicos con asma o rinitis,
¿es útil la inmunoterapia?. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:459-69
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Individualizados
 Marcadores de inflamación pulmonar:
FENO>30 ppb indica inflamación eosinofílica
 Estudios de imagen: Rx tórax, senos, cavum
poco valor
 Estudio digestivo: RGE
 Test sudor
 Mantoux, estudio de inmunidad…
CLASIFICACIÓN
 GEMA 2009. En niños:
 Asma episódica
 Ocasional
 Frecuente
 Asma persistente
 Moderada
 Grave
CLASIFICACIÓN
EPISODICA
OCASIONAL
EPISÓDICA
FRECUENTE
PERSISTENTE
MODERADA
PERSISTENTE
GRAVE
Episodios
<1episodio
cada 10-12 s
4-5 crisis/año
<1 episodio
cada 5-6 s
6-8 crisis/año
>1 episodio
cada 4-5 s
frecuentes
Síntomas
intercrisis asintomático asintomático leves frecuentes
Sibilancias
Con esfuerzos
intensos
Con esfuerzos
moderados
Con esfuerzos
leves
Síntomas
nocturnos
<=2
noches/semana
>2
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Medicación
rescate
<=3
días/semana
>3 días/semana
FEV1
Variabilidad
FEM
>80%
<20%
<80%
<20%
>70%-<80%
>20%-<30%
<70%
>30%
CLASIFICACIÓN CONTROL
CONTROLADA
(todos)
PARCIALMENTE
CONTROLADA
(cualquiera positivo)
NO CONTROLADA
Síntomas diurnos Ninguno ó
<=2 días/semana
>2 días/semana
Tres o más hechos
de asma
parcialmente
controlada
Limitación actividad
Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos
Ninguna Cualquiera
Medicación rescate Ninguno ó
<=2 días/semana
>2 días/semana
Función pulmonar
FEV1>80%
FEV1<80%
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica de asma
PRUEBA TERAPEÚTICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
No
Respuesta
Si
Excluir diagnósticos diferenciales: rx tórax,
mantoux, test del sudor, etc
•Espirometría con prueba de
broncodilatación (>5-7años)
•Pruebas de alergia
•Evaluación de la inflamación
vía aérea (FENO)
Comprobar técnica inhalación
y cumplimiento terapeútico
CRITERIOS DERIVACIÓN
 Para confirmar y completar el diagnóstico
cuando no se disponga de los recursos
necesarios (espirometría, estudio de alergia)
 Cuando no se alcance control o empeore la
gravedad del asma
 Cuando se cumplan criterios de asma grave,
control difícil o riesgo vital
CRISIS ASMÁTICA
LEVE/MODERADA
Score 1-7
SatO2 92-95%
PrednisonaPrednisona
1 mg/kg/día1 mg/kg/día
ββ2 AAR 4-8 puff con cámara,2 AAR 4-8 puff con cámara,
cada 20 minutos, 3 tandas en 1 hora
ó
3 aerosoles de Salbutamol
0.03mg/kg/D
(con oxígeno si Sat<93%)
Si:
•Crisis moderada
•Respuesta incompleta tras 2ª dosis
salbutamol
•Episodios previos con corticoides
•Episodios previos con ingreso
ALTA A DOMICILIO: (instrucciones por
escrito)
•β2 AAR a demanda, repaso técnica
•Control en 24-48 horas
•Ciclo corto de corticoides si se utilizaron
en urgencias
•Modificar tratamiento de fondo
Buena respuesta
mantenida 2 horas
Respuesta incompleta:
•Persisten síntomas
•SatO2 92-95%
•Respues de menos de 2 horas
CRISIS ASMÁTICA
GRAVE
Score 8-14
SatO2 <92%
Estado de conciencia agitado
Habla entrecortada
RIESGO VITAL
Adormilado o confuso
Cianosis
Bradicardia
Movimiento AT paradójico
Tórax silente
Salbutamol 0.03mg/kg/D
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0.5mg/D (>5 años)
+
2-3 ml SSF, nebulizar con oxígeno a 6-8 L
1 aerosol cada 20 minutos hasta 3
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2 mg/kg/día hasta 60 mg
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salbutamol (10 ml en 140 ml de
SSF en bomba de perfusión, 12-15
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TRASLADO A HOSPITALTRASLADO A HOSPITAL
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CRISIS ASMÁTICA
Criterios de derivación al hospital:
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 Crisis moderadas/graves con riesgo de episodio fatal
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en UCI, hipoxemia grave, acidosis…)
Gracias y continuamos con el manejo hospitalario
CRISIS ASMÁTICA
Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis
0 No No <30 <120
Simétrica
buena
No
1
Final
espiración
Subcostal,
intercostal
31-45 >120
Simétrica
regular
Si
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Toda
espiración
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espiración
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•Leve: 1-3
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•Severa: 8-14
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Manejo del Asma en la infancia:coordinación entre niveles asistenciales

  • 1. Manejo del asma en la infancia: coordinación entre niveles asistenciales Luis Martín Jiménez Pilar Díaz Pernas Curso de Actualización en Pediatría Junio 2013
  • 2. INTRODUCCIÓN  Enfermedad crónica más frecuente en la infancia (9-10% entre los 6 y 14 años)  Inflamación crónicaInflamación crónica de la vía aérea asociado a hiperreactividadhiperreactividad y obstrucciónobstrucción al flujo aéreo  Episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos  Lactantes y preescolares: “sibilantes”, relacionados con infecciones virales
  • 3. DIAGNÓSTICO 4 pilares:  Clínico  Funcional  Diagnóstico de la alergia  Estudios complementarios
  • 4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO  Episodios recurrentes de:  SibilantesSibilantes confirmados por la auscultación  DisneaDisnea  TosTos en accesos, predominio nocturno o al amanecer  Sensación de opresión torácica o tirantez  Valorar respuesta a broncodilatadores  Síntomas continuos y con el ejercicio
  • 5. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fenotipos de sibilancias recurrentes  Precoces transitorias  Persistentes no atópicas  Atópicas •<1 año, hasta los 3 años •No atopia •Madre fumadora, varón, guardería •<3 años, hasta los 13 años •Tras bronquiolitis VRS+ •No atopia •>1 año, persiste a los 13 años •Varones •Atopia, IgE elevada/pruebas cutáneas positivas
  • 6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Índice Predictivo Asma: >3 episodios de sibilancias + 1 mayor ó 2 menores • 7 veces más riesgo de asma en edad escolar que con IPA negativo • 77% VPP, 68% VPN CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Historia de asma en alguno de los padres Sibilantes no relacionados con resfriados Dermatitis atópica Eosinófilos >=4% Sensibilización alérgica, al menos, a un aeroalérgeno Sensibilización a PLV, huevo o frutos secos
  • 7. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL  Espirometría  Patrón obstructivo: disminución del FEV1, FEV1/FVC<80%  Limitación por la edad del niño  Formación específica, tiempo requerido en AP  Flujo espiratorio máximo (FEM): control  Variabilidad >20% es diagnóstica de asma. Si es negativo no excluye el diagnóstico S E  Registro 2 semanas, 4 lecturas diarias Variabilidad diaria % = Mayor FEM – Menor FEM / Menor FEM x 100
  • 8. DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA  Prick test: pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.  Determinación de IgE antígeno específica en suero:  Cribado inicial de sensibilización de batería de alérgenos prevalentes (Phadiatop®, Phadiatop Infant®). Si positivo, individualizar  Determinación rápida a partir de muestra capilar de determinados alérgenos (InmunoCap® Rapid)  Siempre en correlación con la clínica
  • 9. DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA  Inmunoterapia (IT) no mejora los síntomas en niños con rinoconjuntivitis, con o sin asma  ITSL en asmáticos disminuye los síntomas y la medicación de rescate, pero con escasa magnitud de mejoría clínica  Dosis y duración (3-5años) no bien establecidas  Dado el elevado coste y el riesgo de reacciones adversas, en general no se recomienda Gimeno Díaz de Atauri Á, González Rodríguez MP. En niños alérgicos con asma o rinitis, ¿es útil la inmunoterapia?. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:459-69
  • 10. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS  Individualizados  Marcadores de inflamación pulmonar: FENO>30 ppb indica inflamación eosinofílica  Estudios de imagen: Rx tórax, senos, cavum poco valor  Estudio digestivo: RGE  Test sudor  Mantoux, estudio de inmunidad…
  • 11. CLASIFICACIÓN  GEMA 2009. En niños:  Asma episódica  Ocasional  Frecuente  Asma persistente  Moderada  Grave
  • 12. CLASIFICACIÓN EPISODICA OCASIONAL EPISÓDICA FRECUENTE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE Episodios <1episodio cada 10-12 s 4-5 crisis/año <1 episodio cada 5-6 s 6-8 crisis/año >1 episodio cada 4-5 s frecuentes Síntomas intercrisis asintomático asintomático leves frecuentes Sibilancias Con esfuerzos intensos Con esfuerzos moderados Con esfuerzos leves Síntomas nocturnos <=2 noches/semana >2 noches/semana Medicación rescate <=3 días/semana >3 días/semana FEV1 Variabilidad FEM >80% <20% <80% <20% >70%-<80% >20%-<30% <70% >30%
  • 13. CLASIFICACIÓN CONTROL CONTROLADA (todos) PARCIALMENTE CONTROLADA (cualquiera positivo) NO CONTROLADA Síntomas diurnos Ninguno ó <=2 días/semana >2 días/semana Tres o más hechos de asma parcialmente controlada Limitación actividad Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos Ninguna Cualquiera Medicación rescate Ninguno ó <=2 días/semana >2 días/semana Función pulmonar FEV1>80% FEV1<80%
  • 14. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Sospecha clínica de asma PRUEBA TERAPEÚTICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No Respuesta Si Excluir diagnósticos diferenciales: rx tórax, mantoux, test del sudor, etc •Espirometría con prueba de broncodilatación (>5-7años) •Pruebas de alergia •Evaluación de la inflamación vía aérea (FENO) Comprobar técnica inhalación y cumplimiento terapeútico
  • 15. CRITERIOS DERIVACIÓN  Para confirmar y completar el diagnóstico cuando no se disponga de los recursos necesarios (espirometría, estudio de alergia)  Cuando no se alcance control o empeore la gravedad del asma  Cuando se cumplan criterios de asma grave, control difícil o riesgo vital
  • 16. CRISIS ASMÁTICA LEVE/MODERADA Score 1-7 SatO2 92-95% PrednisonaPrednisona 1 mg/kg/día1 mg/kg/día ββ2 AAR 4-8 puff con cámara,2 AAR 4-8 puff con cámara, cada 20 minutos, 3 tandas en 1 hora ó 3 aerosoles de Salbutamol 0.03mg/kg/D (con oxígeno si Sat<93%) Si: •Crisis moderada •Respuesta incompleta tras 2ª dosis salbutamol •Episodios previos con corticoides •Episodios previos con ingreso ALTA A DOMICILIO: (instrucciones por escrito) •β2 AAR a demanda, repaso técnica •Control en 24-48 horas •Ciclo corto de corticoides si se utilizaron en urgencias •Modificar tratamiento de fondo Buena respuesta mantenida 2 horas Respuesta incompleta: •Persisten síntomas •SatO2 92-95% •Respues de menos de 2 horas
  • 17. CRISIS ASMÁTICA GRAVE Score 8-14 SatO2 <92% Estado de conciencia agitado Habla entrecortada RIESGO VITAL Adormilado o confuso Cianosis Bradicardia Movimiento AT paradójico Tórax silente Salbutamol 0.03mg/kg/D + Bromuro de ipratropio 0.25 mg/D (<5 años) 0.5mg/D (>5 años) + 2-3 ml SSF, nebulizar con oxígeno a 6-8 L 1 aerosol cada 20 minutos hasta 3 + Prednisona 2 mg/kg/día hasta 60 mg •Aerosoles continuos de salbutamol + bromuro de ipratropio o •Nebulización continua de salbutamol (10 ml en 140 ml de SSF en bomba de perfusión, 12-15 ml/h) •Canalizar vía IV: prednisona 2 mg/kg •Valorar intubación y adrenalina sc TRASLADO A HOSPITALTRASLADO A HOSPITAL En ambulancia medicalizadaEn ambulancia medicalizada
  • 18. CRISIS ASMÁTICA Criterios de derivación al hospital:  Crisis graves con riesgo de PCR  Crisis moderadas/graves con repuesta mala al tratamiento  Valorar cuidadosamente las graves con buena respuesta y las moderadas con respuesta incompleta  Crisis moderadas/graves con riesgo de episodio fatal (asma mal controlada, adolescentes, ingresos previos en UCI, hipoxemia grave, acidosis…)
  • 19. Gracias y continuamos con el manejo hospitalario
  • 20. CRISIS ASMÁTICA Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis 0 No No <30 <120 Simétrica buena No 1 Final espiración Subcostal, intercostal 31-45 >120 Simétrica regular Si 2 Toda espiración Supraclavicular, aleteo nasal 46-60 Muy disminuida 3 Inspiración+ espiración Supraesternal+ intercostal >60 Tórax silente Score de Wood-Downes modificado •Leve: 1-3 •Moderada: 4-7 •Severa: 8-14