1. El documento discute la relación entre la terapia biológica para enfermedades autoinmunes y el riesgo de tuberculosis, debido a que estos tratamientos suprimen el sistema inmune. 2. Se ha encontrado que agentes biológicos como el infliximab aumentan significativamente el riesgo de reactivación de tuberculosis latente. 3. Es importante realizar pruebas para descartar tuberculosis antes de iniciar terapia biológica, especialmente en pacientes de alto riesgo.

1. TERAPIA BIOLOGICA Y
TBC
Presentado a:
Carlo Vinicio Caballero
De:
Ana Lucia Vanegas
Residente Medicina Interna
2012-HUN

2. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
La introducción de la terapia biológica dirigida contra enfermedades del tejido
conectivo, como artritis reumatoide y las espondiloartropatías seronegativas,
psoriasis en la dermatología y enfermedad inflamatoria intestinal en
gastroenterología ha dado pauta para cambiar la evolución de la enfermedad.
En varios estudios ha demostrado su efectividad; sin embargo, se ha reportado un
aumento en la incidencia de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, por lo que es
importante realizar un adecuado protocolo de estudio previo al inicio del
tratamiento para identificar a los pacientes con tuberculosis latente y disminuir el
riesgo de reactivación de la enfermedad.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

3. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Los agentes biológicos basados en anticuerpos monoclonales. Su sitio de acción se
encuentra en los receptores de linfocitos T o B, que limitan los procesos
inmunopatológicos. Los mecanismos básicos son: el bloqueo de la interacción
entre el receptor y el ligando, lisis celular mediada por complemento, lisis celular
mediada por anticuerpos.
terapéutica con agentes biológicos y riesgo de infecciones oportunistas
Med Int Mex 2010

4. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Por el mecanismo de acción de estos farmacos, aumentan la susceptibilidad a
procesos infecciosos de microorganismos oportunistas. Se ha propuesto medidas
de prevención en pacientes de riesgo y en los que viven en zonas endémicas para
diversos hongos y bacterias como Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma
capsulatum, Aspergillus fumigatus, Coccidiodes imitis, antes de iniciar tratamiento
con cualquier tipo de agente biológico.
Estas medidas son tan simples como tomar una radiografía de tórax, serología
IgG e IgM y prueba de tuberculina. En caso de ser positivos se deberá dar
tratamiento específico profiláctico o terapéutico.
terapéutica con agentes biológicos y riesgo de infecciones oportunistas
Med Int Mex 2010

5. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Entre los agentes biológicos más estudiados están los inhibidores del factor de
necrosis tumoral (anti-FNT), como: infliximab, etarnecept y adalimumab, del
primero es del que se ha reportado mayor incidencia de efectos adversos.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

6. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
El FNT en la respuesta ante micobacterias.
Estimular la formación de colonias de granulocitos.
Provocar la migración de macrófagos al sitio de infección y promover la
producción de óxido nítrico para provocar lisis de agentes infecciosos.
Activar los procesos inflamatorios y de la coagulación en células endoteliales.
Promover la producción de interleucina 1 que causa fiebre en el hipotálamo.
Producir reactantes de fase aguda en el hígado. Provocar apoptosis en células
tumorales.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

7. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
El infliximab (Remicade): Se ha relacionados con el aumento en la incidencia de
infecciones: 10% en comparación con placebo, de éstas se comenta que 4%
fueron infecciones graves.
En un estudio publicado en el año 2001 por Keane y colaboradores en 147,000
pacientes tratados con infliximab, se observaron 70 casos de TBC, 17 casos de
TBC diseminada y 40 de TBC extrapulmonar, 78% de los pacientes tuvieron
TBC activa durante la administración de las primeras tres infusiones y 98% en las
primeras seis infusiones.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

8. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Otros estudios, como el de Carmona y colaboradores efectuado en España en
pacientes tratados con infliximab observaron un aumento de ocho veces en el
riesgo de padecer TBC.
El infliximab prescrito a pacientes con TBC latente tiene un riesgo de reactivación
de 22% por cada mes de tratamiento y llega incluso a 75% al año de tratamiento.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

9. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Infliximab en pacientes con artritis reumatoide, y encontraron que la reactivación
de infección latente por tuberculosis ocurre en los primeros 2-5 meses de iniciado
el tratamiento.
terapéutica con agentes biológicos y riesgo de infecciones oportunistas
Med Int Mex 2010

10. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Etanercept tiene un índice de infecciones graves con este tratamiento es de 4.2
eventos por cada 100 pacientes al año, muy similar a lo que se ha publicado en
otras cohortes de pacientes con artritis reumatoide controlados con terapia no
biológica.
Estudio de 121,000 pacientes con etarnecept se encontraron 25 casos de TBC
activa, de estos más de 50% fue de tipo extrapulmonar.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

11. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
El tratamiento con etarnecept aumenta 1.6% por mes el riesgo se reactivación de
la infección por TBC latente, aunque en países en donde la prevalencia de TBC
es mayor estos porcentajes se elevan.
En contraparte, el estudio TEMPO efectuado en pacientes con artritis reumatoide
y tratados con etanercept, metotrexate o la combinación de ambas, no se vio
diferencia significativa en cuanto a procesos infecciosos entre los grupos y no se
reportaron casos de tuberculosis.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

12. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Se estima un tiempo promedio de 11.5 meses del diagnóstico de tuberculosis,
después del inicio del tratamiento.
terapéutica con agentes biológicos y riesgo de infecciones oportunistas
Med Int Mex 2010

13. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Adalimumab: Se reporta una tasa de infecciones graves en 5.1 por cada 100
pacientes al año, entre ellos casos de tuberculosis en pacientes que reciben terapia
combinada con metotrexate y adalimumab, con una tasa de 1.3/100 pacientes al
año; sin embargo, se reporta que cuando el escrutinio previo al inicio del
tratamiento con adalimumab es riguroso, la tasa disminuye a 0.3 por cada 100
pacientes al año.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

14. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Durante los estudios preliminares sobre el adalimumab, de 542 pacientes tratados,
9 (1,7%) desarrollaron tuberculosis; de éstos, 7 casos presentaban anormalidades
radiológicas que sugerían que el compromiso era el resultado de la reactivación de
una infección latente.
Posteriormente, en el reporte de Bieber, entre los 2.500 pacientes con artritis
reumatoide tratados con adalimumab, se identificaron 13 casos de tuberculosis,
con un tiempo de inicio de 3 a 8 meses y un compromiso extrapulmonar o miliar
en 40% de los mismos.
Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide
Infectio. 2010

15. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Protocolo de estudio Prueba tiberculina:
El estudio ideal previo al inicio de la terapia biológica es la prueba cutánea con
tuberculina para pacientes con alto riesgo de infección latente por TBC..
Una reacción de aproximadamente 5 mm de induración en el sitio se considera
positiva en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana,
en tratamiento inmunosupresor o que estuvieron en contacto cercano con una
persona con TBC activa.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

16. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Las reacciones mayores o iguales a 10 mm se consideran positivas en personas con
diabetes o insuficiencia renal, trabajadores de la salud o personas con alto riesgo
de contagio. En individuos sin riesgos conocidos de TBC una reacción positiva
requiere 15 mm o más de induración.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

17. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Falsos positivos, en infecciones por micobacterias no tuberculosas y en individuos
que recibieron la vacuna de la BCG después del primer año de vida.
Falsos negativos, como en inmunodeficiencias, desnutridos, tratados con
medicamentos inmunosupresores ó que padezcan coenfermedades como: VIH,
nefropatías crónicas o neoplasias.
En los pacientes con respuesta inmunitaria disminuida o mayores de 65 años de
edad se debe repetir la medición a los 7 a 10 días de la aplicación por el efecto
booster o de empuje, mismos que disminuye el número de pruebas falsas negaivas.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

18. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Algunos investigadores consideran la opción de repetir la prueba de PPD dos
semanas después de la aplicación, para disminuir los resultados falsos negativos de
los casos con TBC latente, otros consideran repetirlo cada 12 semanas durante el
tratamiento con terapia biológica.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

19. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Los pacientes con prueba PPD positiva, con radiografía de tórax sin signos de
TBC activa y cultivo de esputo para micobacterias negativo, deben recibir trata-
miento profiláctico para TBC previo al tratamiento con anti-FNT.
Los pacientes sin factores de riesgo con prueba de PPD negativa (induración de
menos de 5 mm) pueden recibir tratamiento con anti-FNT, sin más estudios o
tratamiento.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

20. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Existen nuevos métodos de estudio, como el QuantiFERON-TB aprobado por la
FDA en el año 2001 para el protocolo de estudio de la tuberculosis latente, que
mide la liberación de interferón gamma en respuesta a la inyección de derivado
proteico purificado (que es un filtrado de cultivo de Mycobacterium tuberculosis
esterilizado y concentrado).
En ciertos estudios ha demostrado más especificidad que la tuberculina. Los
pacientes con infección latente por tuberculosis, aunque tengan una prueba de la
tuberculina negativa, deben recibir tratamiento antituberculoso antes de ser
tratados con agentes anti-FNT.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

21. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Tratamiento profilactico de la TBC
La infección por TBC latente se trata con isoniazida a la dosis de 300 mg al día
durante nueve meses o con rifampicina a la dosis de 600 mg al día durante cuatro
meses. Antes de iniciar estos tratamientos deben realizarse pruebas de función
hepática, por el riesgo de hepatotoxicidad, con monitorización de las enzimas
hepáticas a lo largo del tiempo en que se reciban los medicamentos.
tratamiento con terapia biológica en enfermedades reumatológicas y su relación con tuberculosis
Med Int Mex 2011

22. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
En la literatura no existe uniformidad en la decisión de cuánto deben esperar los
pacientes para recibir terapia biológica, después de iniciado el tratamiento para
TBC latente. Las guías de la British Thoracic Society recomiendan esperar a ter-
minar la terapia para tuberculosis latente, a diferencia de la guía de India, que
sugiere que se podría iniciar tratamiento cuando se hayan completado dos meses
de iniciado el tratamiento para TBC latente.
Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide
Infectio. 2010

23. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
RECOMENDACIONES
1. Dada la prevalencia de la TBC en nuestro medio, todos los pacientes con
artritis reumatoide que sean candidatos a terapia biológica con inhibidores del
FNT-α, deben someterse a tamización para infección latente de TBC, con
radiografía de tórax y prueba de tuberculina, hasta que dispongamos de una
mejor herramienta diagnóstica.
Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide
Infectio. 2010

24. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
2. Todos los pacientes de alto riesgo, es decir, aquéllos que reciben más de 15 mg
de prednisona diarios durante más de un mes, VIH y los contactos cercanos de un
paciente con tuberculosis activaa con prueba de la tuberculina se considera
positiva si es mayor de 5 mm deben recibir tratamiento para tuberculosis latente
antes de iniciarse la terapia biológica.
Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide
Infectio. 2010

25. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
3. En todos los pacientes con antecedentes de TBC previa, manejada
adecuadamente, se considera que el paciente no necesita tratamiento adicional.
4.La comunidad científica debe ser rigurosa en la búsqueda de TBC latente y
activa en los pacientes que van a recibir o están recibiendo terapia anti-FNT-α y
lo ideal sería que se publicaran los casos para lograr llevar un registro adecuado
de los mismos y que se establecieran algoritmos de manejo.
Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide
Infectio. 2010

26. TERAPIA BIOLOGICA Y TBC
Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide
Infectio. 2010

27. GRACIAS