1. HEMORRAGIA
POSTPARTO
CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL
NUÑEZ
MEDICINA
VIII SEMESTRE
SALA DE PARTO

2. EPIDEMIOLOGÍA
LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD
MATERNA EN TODO EL MUNDO
PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE
DESARROLLO
En el 2006: HPP Segunda causa de muerte
materna después de los fenómenos
hipertensivos
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO
OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
(Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

3. Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y
Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.

4.  La HPP es causa de mortalidad entre un
25 y 60% en distintos países.
 Cuando esta se encuentra en determinada
paciente es necesario determinar su
causa.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO
OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
(Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

5. DEFINICIÓN
 Se denomina hemorragia postparto a la
pérdida de 500 mL de sangre o más en
las primeras 24 horas después del
periodo expulsivo.
 La perdida estimada de sangre por lo
general solo es alrededor de la mitad de
la perdida real.
Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y
Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.

6. FISIOLOGÍA
 Durante el embarazo existe un aumento de
hematocrito por hemodilución y aumenta el gasto
cardiaco.
 Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de
sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio
placentario cada minuto.
 Con la separación de la placenta también hay
separación de las muchas arterias y venas uterinas
que transportan sangre hacia la placenta y desde la
misma.
 El MD, GINECÓLOGOmecanismo de GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y
Difre J.
principal OBSTETRA . Magowan MD, hemostasia se da a
través de la CONTRACTILIDAD y Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.
Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino RETRACTILIDAD.

7. CLASIFICACIÓN
La hemorragia postparto se clasifica según el
tiempo de presentación en:
 Hemorragia Postparto Primaria.
 Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el canal de
parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
 Hemorragia Postparto Secundaria
 Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del
parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al
parto y a las 12 semanas postparto.
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag

8.  SEVERA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en
un periodo de 24h o sangrado que ocurre a una
velocidad superior a 150ml/min, generando la
perdida del 50% del volumen en 20 minutos
 Perdida estimada de 1000ml o mas, o una perdida menor asociada con signos de
shock.
 MASIVA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en
un periodo de 24h o una perdida sanguínea q
requiera la transfusión de más de 10U de sangre
en un periodo de 24h.
 Perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3h o perdida de
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
mas 150ml/min por 20min
Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag

9. ETIOLOGIA
 Uterinas:
 Hipotonía o atonía uterina
 Retención placentaria y/o restos.
 Placentación anormal (Acretismo)
 Inversión uterina.
 Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical
 No uterinas:
 Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la
episiotomía.
 Coagulopatías
Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y
Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.

10. 4T
• Tono (70% de los casos)
• Trauma (20%)
• Tejido (10%)
• Trombina (1%)
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO
OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
(Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

11. CUADRO CLINICO

12. ATONÍA UTERINA
 Se trata de un cuadro en el que el
útero, luego de haber expulsado la
placenta, no se retrae ni se contrae
alterándose así la hemostasia.
 Es la causa más frecuente de
hemorragia posparto inmediata.
Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y
Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed.
(Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

13. Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y
Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.

14. Tratamiento
 Utero-tonicos
 Oxitocina IV (10 U en 500 ringer a 20-
40ml/min)
 Metilergotamina o ergotamina 0.2 mg IM
 Prostaglandinas
 Misoprostol 50 mg SBL
 Dosis recomendada: 800 – 1000 mcg
intrarrectales
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
 Masaje Uterino
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15.  Preparar soluciones cristaloides y preparar
células empacadas
 Descartar otras causas
 Intervención Quirúrgica
 Ligadura de la arteria iliaca interna
 Puntos de sutura compresivos en el útero
 Taponamiento uterino
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed.
(Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

16. RETENCIÓN DE RESTOS
PLACENTARIOS
 Se entiende como la no expulsión de la
placenta dentro de los 30 min. que
suceden al parto del feto, o su expulsión
parcial.
 Interfiere con la contractilidad y
retractilidad.
 La retención de restos placentarios es la
causa más frecuente de hemorragia
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
posparto tardía.
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17.  Factores predisponentes
 Antecedente de cesárea
 Legrado uterino
 Fibromatosis uterina
 Adherencia anormal de la placenta
 Lóbulo placentario aberrante
 Mala conducción del parto, mal
manejo del alumbramiento.

18.  Extracción manual de la placenta
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag

19. PLACENTACIÓN ANORMAL
Inserción anormal de la vellosidades
coriónicas
De acuerdo al avance de la placenta
• Placenta Acrenta: contacta el miometrio, no lo
penetra
• Placenta Increta: Miometrio invadido por
vellosidades
• Placenta Percreta: Vellosidades en peritoneo
uterino
De acuerdo a la extensión de la placenta
• Total

20.  Factores predisponentes
 Mayores de 35 años
 Antecedente de cesárea
 Legrado uterino
 Fibromatosis uterina
 Adherencia anormal de la placenta
 Multiparidad
 Endometriosis - Miomatosis
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
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21.  Laparotomía exploratoria.
 Histerectomía total
 Enucleación focal
 Histerectomía subtotal
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag

22. INVERSIÓN UTERINA
 Es el prolapso del fondo uterino hasta el
cuello o través, que puede no sobrepasar
el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.
 Platt y Druzin (1981)
 Shah-Hosseini y Evrard (1989)
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag

23. Causas Predisponentes
 Atonía Uterina
 Dilatación cervical total
Causas Determinantes
 Fuerte tracción sobre el cordón o fondo
uterino
 Parto precipitado
 Incorrecta atención en el alumbramiento

24.  Según el grado de inversión puede
clasificarse en:
 Completa
 Incompleta
 Dependiendo de la duración, en esta se
divide en:
 Aguda (cuando no hay constricción cervical)
 Subaguda (después de la constricción)
 Vergara Sagbini,(luego de cuatro semanas)
Crónica G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed.
(Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

25. Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed.
(Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

26.  Técnicas para regresar el útero a su
lugar
 Inversión Completa vs.. Incompleta
 Histerectomía (como ultimo recurso)
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed.
(Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

27. DESGARROS DE LAS VÍAS
GENITALES
 Los traumatismos pueden ser:
 Desgarros cervicales
 Desgarros vaginales
 ReparaciónQuirúrgica
oHematomas Puerperales
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias
Postparto.(Colombia)
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28. RUPTURA UTERINA
 Causas Determinantes
 Estrechez Pélvica
 Distocias Fetales(
hidrocefalia, siameses, macrosomía)
 Distocias pasivas de cérvix (
estenosis, cicatrices)
 Traumatismos
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed.
(Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

29. Causas Predisponentes
 Cirugías previas
 Multiparidad
 Hipoplasias uterinas
 Uso de agentes uterotónicos
(oxitocina, prostaglandinas)
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed.
(Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

30. PRE RUPTURA RUPTURA
SÍNTOMAS •Paciente álgida, •Cesación repentina de
deshidratada, agitada y las contracciones
GENERALES angustiada. •Auscultación negativa de
•Fase activa prolongada o la fetocardia
expulsivo prolongado •Palpación fácil de las
•Hiperdinamia e hipertonía partes fetales
uterina •Instauración progresiva
•Difícil palpación de las partes de anemia y shock.
fetales
SÍNTOMAS •Ascenso del anillo fisiológico •No se alcanza a palpar
de Bandl. (S. Bandl) partes fetales por tacto
LOCALES •Palpación de los ligamentos vaginal
redondos mas tensos(S. Podría palparse la ruptura
Frommel) por exploración vaginal.
•Edema vulvar y cervical con
pérdida de sangre escasa y
negruzca(S. Pinard)
Laparotomía urgente, con
TRATAMIENTO Útero Inhibición, reposición de estabilización
líquidos, Preparación de hemodinámica.

31. TRATAMIENTO Y
PREVENCIÓN
 El alumbramiento cobra una importancia
vital para una correcta atención y
prevención de la hemorragia.
 Tipos de manejo del
alumbramiento:
 Manejo fisiológico (“expectante”)
 Manejo activo
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed.
(Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

32.  Manejo fisiológico (“expectante”)
 No se utilizan oxitócicos
 Se expulsa la placenta por gravedad y el
esfuerzo materno
 Se pinza el cordón después de la
expulsión de la placenta
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed.
(Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

33.  Manejo activo
 Se administran oxitócicos
 Se pinza el cordón
 Se expulsa la placenta mediante tracción
controlada del cordón con contratracción
sobre el fondo.
 Se masajea el fondo
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed.
(Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp

34.  El manejo activo demostró superioridad
frente al manejo expectante.
 62% en reducción de Hemorragia
Posparto > 500ml
 67% reducción HPP >1.000ml
 60% reducción Hb <9 g/dl
 66% de transfusiones.

35.  Manejo del Sangrado:
 Líquidos Endovenosos, Sangre fresca,
Plasma
 Compresión y masaje bimanual
 Raspado
 Taponamiento uterino
 Embolización Radiográfica
 Prostaglandinas

36. MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSTPARTO

37. Todas las mujeres
gestantes o en el
puerperio que
presenten shock
hipovolémico de
origen obstétrico
o una pérdida
mayor de 1000 ml.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO
OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
(Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

38. Pérdida de vol
(%) y ml para Grado de
Sensorio Perfusión Pulso PAS
una mujer Choque
de 50 - 70 Kg
10 - 15 %
Normal Normal 80 - 90 Normal Compensado
500 - 1000 ml
Normal
16 - 25% Palidez,
y/o 91 - 100 80 - 90 Leve
1000 - 1500 ml frialdad
agitada
Palidez, frialdad
26 - 35%
Agitada más 101 -120 70 - 80 Moderado
1500 - 2000 ml
sudoración
Palidez, frialdad,
> 35% Letárgica
sudoración,
2000 -- 3000 Incon > 120 < 70 Severo
Llenado capilar
ml ciente
> 3 seg
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO
OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
(Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

39.  Priorizar siempre la condición materna
sobre la fetal.
 Trabajar en equipo (capacitado).
 El organismo tolera mejor la hipoxia que
la hipovolemia (Reponer Líquidos).
 Soluciones IV: SSN 0.9% ó Hartman.
 En choque severo UGRE 1eros 15 min.
 Después de 60 min. Alto riesgo de CID.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO
OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
(Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

40. SECUENCIA TEMPORAL DEL “CÓDIGO
ROJO”
1.Tiempo Cero: Activación del
Código Rojo
- Lo activa cualquiera del equipo
asistencial.
- Alerta al servicio de laboratorio.
- Alerta al servicio de transporte.
- Empezar a calentar los líquidos a
39º C por 2 min. en microondas.
- Llamar al mensajero.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO
OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
(Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

41. 2. Tiempo 1 a 20 min.:
Reanimación y diagnóstico
- Canalizar dos venas catéteres 14
o 16.
- Tomar muestras en 3 tubos (tapa
lila, roja y azul).
- Iniciar un bolo de 2000 ml de
SSN 0.9% o Hartman.
- Clasificar grado de Choque.
- Identificar causas de sangrado.
- Evacuar vejiga, sonda foley.
- Mantener Tº estable: arropar.
- 2 UGRE O -G:. MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO
Vélez Alvarez Choque severo.
OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
(Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

42. 3. Tiempo 20 a 60 min.:
Estabilización
- Si el estado de choque persiste
mantener relación de líquidos 3cc
de LEV por 1cc de sangre
perdida.
- Controlado el choque pasar LEV
a 300cc/hora.
- Si hay atonía: masaje uterino
permanente, bimanual.
- Vigilar signos de perfusión, FR y
diuresis.
- Considerar uterotónicos o
inotrópicos etG . persisteRojo:OBSTETRA.elAgudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO
Vélez Alvarez
si MD GINECOLOGA Guía para Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
OBSTETRA al. (UdA) Código
(Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

43. 4. Tiempo 60 min.: manejo
avanzado
- Alta probabilidad de CID (corregir
antes de procedimientos Qx)
Usar plaquetas y/o plasma s/
caso.
- Reevaluar pruebas coagulación.
- Reservar hemoderivados y UCI.
- Conservar volumen útil
circulatorio.
- Mantener actividades de
hemostasia hasta que sea
llevada a cirugía.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo,
Mantener informada a la familia.
MD-GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el
Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana
de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)

45. CABECERA -Médico, enfermera,
auxiliar de enfermería
-Médico, especialista o A1 - Explica al paciente
enfermera profesional. -Feto inutero <20s.
- Asigna asistente 1 y 2 Mantener en DLI.
-Clasifica Choque - Dar O2 cánula nasal
- Identifica causas de 4 lts/min. o ventury 35%
Choque -Toma PA y pulso.
-Evacua vejiga – Sonda -Arropa paciente.
C -Toma pulsooximetría
Foley PELVIS
-Ordena aplicación de - Informa sobre signos
Hemoderivados
- Informa a la familia A2
-Canaliza yelco 14 o 16
-Vigila permeabilidad IV
-Auxiliar de enf.
- Toma muestras
- calienta LEV y
CIRC - Inicia infusión 2000 ml
Entrega a A2.
-Solicita UGRE u otros.
- Identifica tubos

48. GRACIAS