Management chirurgico dell'emorragia postpartum (Pisa, 12/10/2013)

1. Management chirurgico
dell’emorragia ostetrica
Alessandra Perutelli
U.O. Ostetricia e Ginecologia 2
A.O.U.P.

2. Emorragia post partum
•
Primitiva: entro le prime 24 h dal parto (45%delle PPH)
Secondaria: tra le prime 24 h e 6-12 sett. dal parto
Definizioni:
>500 ml dopo parto vaginale/>1000 ml dopo TC (Cunningham 1993)
• Necessità di trasfusioni di sangue (Combs 1991)
Riduzione Ematocrito del 10% (ACOG 1998)
Emorragia massiva: perdita del 30–40% del volume di sangue.
•
(>2000 mL)

3. Incidenza
4-6% delle gravidanze
Paesi in via di sviluppo
• Prima causa di morte materna.
Paesi sviluppati
• 6 causa di morte materna UK (2006-2008) (1° sepsi)
• 5 causa di morte Paesi Bassi (1993-2005) (1a preeclampsia)

4. Si deve possedere un “protocollo di gestione”
Individuare paz a rischio PPH
Protocollo di trattamento iniziale PPH
Rianimazione
Team ostetrico /chirurgico

5. “Nonostante l’identificazione di fattori
di rischio, l’emorragia postpartum primaria
spesso si verifica imprevedibilmente in
donne a basso rischio”.
Mousa HA, Alfirevic Z : Treatment for PPH, Cochrane Review, 2004

6. Anestesista
Ematologo
Centro trasfusionale
Ginecologo oncologo
Radiologo interventista
Strumentario
Recupero sangue
Team operatorio esperto

7. Quando è indicato l’approccio chirurgico
all’emorragia postpartum?

8. • Sempre dopo fallimento terapia medica

9. • Escludere sanguinamento da CID
(TEG/ ROTEM)

10. Indicazioni immediate alla chirurgia
• Paziente emodinamicamente instabile nonostante
adeguata cura rianimatoria
• Sanguinamento durante taglio cesareo
Eco Fast: Emoperitoneo o ematoma retroperitoneale
(rottura d’utero). UKOSS 04/2009-01/ 2010: incidenza di 17.4 /100 000 nascite. 86% legati a
pregresso TC
• Assenza di radiologia interventistica

11. Dopo parto vaginale o dopo TC
in assenza di emoperitoneo,
Pz emodinamicamente stabile
Preferibile iniziare con trattamenti meno invasivi
•Tamponamento intrauterino
•Embolizzazione arteriosa.

12. Management chirurgico
dell’emorragia ostetrica
Georgiou C. Intraluminal pressure readings during the establishment of a
positive ‘tamponade test’ in the management of postpartum haemorrhage. BJOG 2010

13. Catetere in silicone a due vie
Collegare il tubo di drenaggio ad una sacca per
valutare le perdite.
Soluzione salina o acqua sterili dai 100-500 ml.
Visibile dalla cervice ma non deve sporgere in vagina

14. Ogni 30’: PA, FC, controllo fondo uterino e perdite ematiche
Ogni 2 h : monitorare temperatura e diuresi
Antibioticoprofilassi per almeno tre gg
Infusione continua di bassi dosi di ossitocina 40 UI/l
Dopo 6-8 ore se fondo uterino stesso livello
e no perdite di sangue: possibile rimozione.

15. Procedura di rimozione:
Paziente digiuna. Sgonfiare il catetere lentamente
Tenerlo in sede per 30’ sotto infusione ossitocica
No SANGUINAMENTO
Rimozione
SANGUINAMENTO
Rigonfiare e mantenerlo per un max 24 h

16. Se fallimento della terapia medica e Tamponade
Test negativo
Terapia chirurgica

17. Trattamenti chirurgici conservativi
•
•
•
•
Suture uterine compressive
Legatura bilaterale a. uterina / devascolarizzazione uterina
Legatura bilaterale a. iliaca interna
Embolizzazione selettiva
Trattamenti chirurgici demolitivi
• Isterectomia totale / subtotale
Nessuna evidenza sulla superiorità di un trattamento chirurgico rispetto ad un altro
Trattamenti chirurgici conservativi, embolizzazione arteriosa e tamponamento
intrauterino stesse % successo (80-90 %)

18. Razionale: Compressione diretta sull’utero senza
interferire sulla vascolarizzazione
Indicazioni: atonia uterina (80%) e placenta previa
Facile esecuzione impossibilità di lesioni ureterali e/o vascolari
Filo riassorbibile. Ago retto molto lungo (Hayman e Cho)
Successo: 72-100%
Complicanze: necrosi ischemica uterina; piometra
Assenza di studi clinici randomizzati.

19. B-Lynch / Hayman Atonia uterina.
Square sutures (Cho). Placenta accreta, placenta previa
Collabimento delle pareti anteriore e posteriore dell'utero con
punti semplici di sutura trasfissanti a tutto spessore
Combinazione di suture

20. B-Lynch
Necessaria isterotomia

21. Transfissione istmica al di sopra della
riflessione vescicale, 3 cm al di sotto SUI, in
senso anteroposteriore e poi posteroanteriore
1cm medialmente .
Hayman Uterine Compression Sutures
Filo di Vicryl 2 con ago retto transfigge l’utero in
senso anteroposteriore subito al di sopra delle
riflessione vescicale ed è poi legato a livello fundico
mentre l’assistente esercita una compressione
uterina bimanuale
Hayman. Uterine Compression Sutures. Obstet Gynecol 2002.

22. Scopo di ridurre la pressione all’interno dei vasi arteriosi.
Legatura bilaterale a. ipogastrica riduce flusso di sangue nella pelvi
del 49% e la pressione di flusso dell’85%, (Burchell).
Sanguinamento
Formazione di coaguli distalmente alla legatura
Sviluppo di circoli collaterali di vasi di piccolo diametro previene
ischemia organi pelvici dopo legatura dei vasi maggiori

23. Legatura bilaterale a. uterina
Devascolarizzazione uterina
Legatura bilaterale a. ipogastrica

24. Incisione addominale sec Pfannenstiel
Scollamento vescicale
Esteriorizzazione e stiramento in alto dell’utero con visualizzazione dei vasi per il
segmento uterino inf.
Posizionamento di punto riassorbibile che include il
miometrio 2 cm sotto l’isterotomia del cesareo in modo
da comprendere la branca ascendente dell’a. uterina.
Successo: 80 - 96%.
Fallimento: placentazione anomala e CID

25. Ramo tubarico da preservare
Devascolarizzazione uterina:
legatura distale aa uterine (1)
legatura lig rotondi (2)
legatura lig uteroovarici (3)
legatura prossimale aa uterine (4).

26. Scarsi dati in letteratura sui successivi
cicli mestruali, sul pregnancy rate e
sull’outcome delle successive
gravidanze
Suture di compressione
Fertility rate 15-100% (risultati migliori per B-Lynch)
Aumentata incidenza taglio cesareo elettivo nella gravidanza successiva
Devascolarizzazione uterina
Fertility rate 50-100%
Nella gravidanza successiva taglio cesareo in circa 60% dei casi per alta
incidenza di IUGR e possibile ricorrenza di PPH
Fertil Steril 2013

27. Accurata conoscenza retroperitoneo e
vascolarizzazione pelvica
•% Successo: 40-100%.
Altri studi: la tecnica evita isterectomia nel 50% dei casi
Gilstrap LC 3rd, et al. Postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 1994.
Vedantham S, et al. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage.Am J Obstet Gynecol 1997
Cause principali di fallimento
Atonia uterina e placenta accreta

28. • Incisione addominale sec Pfannenstiel
• Esteriorizzazione/lateralizzazione
dell’utero
• Apertura fossa pararettale di Latzko
Doppia legatura del ramo anteriore
dell’ipogastrica 2,5-3 cm al di sotto della
biforcazione della comune, al di sotto
emergenza a glutea

29. Uretere
Ramo gluteo
Arteria Ipogastrica
Ramo Ischiopubico
Complicanze
Lesione ureterale; necrosi glutea
legatura accidentale dell’a.iliaca esterna/ comune
lesione della vena iliaca esterna

30. NO
Approccio lateromediale dell’a ipogastrica per
evitare lesione vena iliaca esterna
Internal iliac artery ligation for arresting postpartum
haemorrhage
VM Joshi, et al. BJOG 2007.

31. Tecnica di radiologia interventistica (dal 1979 utilizzata in PPH)
Catetere guida dall’arteria femorale attraverso la biforcazione
aortica fino al sito del sanguinamento che viene rilevato
attraverso l’iniezione di mdc.
L’arteria responsabile dell’emorragia è cateterizzata,
embolizzata con materiale assorbibile permettendone così la
futura ricanalizzazione.

32. INDICAZIONE ALLA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
NELL’EMORRAGIA POSTPARTUM.
Royal College of Obstetrics and Gynecologists
Royal College of Radiologists
British Society of Interventional Radiology
(1) Atonia uterina
(2) Complicanza chirurgica o lacerazione uterina durante taglio
cesareo
(3) Emorragia durante il ricovero o in puerperio dopo un parto
vaginale od un taglio cesareo non complicati;
(4) Emorragia post isterectomia

33. EA: Timing diversi nel management PPH
Dovrebbe essere trattamento di scelta per l’
emorragia post partum in pz emodinamicamente
stabile:
dopo fallimento terapia medica e tamponade
test negativo
dopo chirurgia (ematoma retroperitoneo)

34. •% Successo in letteratura 72 e 89%.%
Chauleur C, et al. SeriousPrimary post-partum hemorrhage, arterial embolization and future fertility: a
retrospective study of 46 cases. Hum Reprod 2008.
Touboul C, et al. Efficacy of selective arterial embolisation for the treatment of lifethreatening post-partum
haemorrhage in a large population. PLoS ONE 2008
Complicanze: ~ 5% (febbre e dolore postoperatorio
che regredisce spontaneamente).Ischemia plesso
lombare, algie glutee

35. Quali sono i vantaggi della Embolizzazione arteriosa nel
management del PPH?
Tecnica minimamente invasiva
Non richiede anestesia generale
Conserva fertilità (Fertility rate 12-100%)
Fertil Steril 2013

36. Limiti: Presenza di centro specializzato di
radiologia interventistica rapidamente
raggiungibile dal blocco parto.

37. Dopo fallimento delle tecniche mediche, delle
suture di compressione e delle legature
vascolari pelviche /embolizzazione arteriosa
ISTERECTOMIA
Indicazioni principali:
Placenta accreta e Atonia.

38. UKOSS study (The United Kingdom Obstetric SurveillanceSystem [UKOSS])
condotto da febbraio 2005 a febbraio 2006 ha stimato:
Incidenza di isterectomia postpartum per PPH: 40.6 /100 000 parti
Mortalità <1 %
Placenta anormalmente inserta nel 39% pz isterectomizzate
Principale fattore di rischio: pregresso taglio cesareo
Knight M. Peripartum hysterectomy in the UK: management and
outcomes of the associated haemorrhage. BJOG 2007

39. Linee Guida RCOG Report, 2003–05, tutte le gravide con pregresso TC
devono aver determinato il sito di inserzione placentare con US.
In caso di dubbio necessario eseguire RMN
Lewis G (editor). The Confidential Enquiry into Maternal and Child
Health (CEMACH). Saving Mothers Lives; reviewing maternal deaths
to make motherhood safer 2003–05. The Seventh Report of the
United Kingdom Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. London: CEMACH, 2007. [www.cmace.org.uk].
RCOG Le gravide con placenta previa che hanno sanguinato in
gravidanza devono essere ricoverate a 34 settimane.
Per le pz che restano asintomatiche, necessario counselling esaustivo
prima di decidere un controllo ambulatoriale
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia
and placenta praevia accreta: diagnosis and management. Clinical
Guideline no 27. London: RCOG Press, 2005

40. Anomalie placentari e multipli pregressi cesarei
Incisione addominale ombelicopubica
miglior accesso alla pelvi
Preferibile approccio retroperitoneale
L'isterectomia totale può essere necessaria nel caso di
lacerazioni del segmento uterino inferiore che si estendono
dalla cervice o nell’emorragia da placenta previa.

41. Complicanze
2007
2006
Knight M: Peripartum hysterectomy in the UK: Management and
outcomes of the associated haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 2007
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated
with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol , 2006

42. Intraoperative autologus blood transfusion (IOCS)
Metodica usata ampiamente in chirurgia ortopedica,
cardiaca e vascolare con riduzione del 39% di
emotrasfusione
Washing
Sangue reinfuso leucodepleto
Reinfusio
n
Collection
Uso verosimilmente limitato in ostetricia per l’alta incidenza di episodi
emorragici al di fuori del campo operatorio.
Placenta anormalmente inserta?

43. Intraoperative autologus blood transfusion (IOCS)
In the setting of an obstetric haemorrhage emergency,
IOCS has been recommended by:
American Society of Anesthesiologists in the United States ,
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health,
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),
Obstetric Anaesthetists Association
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

44. Indicazioni: Emorragia post isterectomia
Rimozione per via vaginale. No relaparotomia

45. Necessaria culdotomia

46. Fallimento terapia medica
Parto vaginale
Durante taglio cesareo
o
Emoperitoneo
Paz emodinamicamente instabile
Dopo taglio cesareo
dopo chiusura addome
IOCS???
Tamponamento intrauterino
Bakri Balloon
Tamponade test negativo
Radiologia interventistica disponibile
Rapido trasporto possibile
EMOSTASI CHIRURGICA
No
Conservativa:
Suture uterine di compressione
legature vascolari
Si
Fallimento
Fallimento
EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA
ISTERECTOMIA

47. Chirurgia nell’emorragia post partum
• Solo dopo fallimento terapia medica
• Solo dopo aver escluso CID come causa del
sanguinamento (TEG)
Tipo di chirurgia
• Tolleranza della paz alla condizione emodinamica (anemia
prepartum, comorbilità associate)
• Tipo di parto (vaginale o taglio cesareo)
• Mezzi tecnici disponibili (Radiologia interventistica; ICU)
• Esperienza operatore ed equipe sala operatoria

48. Grazie