CORSO ANNUALE S.E.R.T.O.T. 2013, Piacenza Fratture di polso TRATTAMENTO CHIRURGICO MINI INVASIVO Pinning laterale bloccato del radio distale: Tecnica di Legnago

1. TRATTAMENTO CHIRURGICO MINI INVASIVO
Pinning laterale bloccato del radio distale: Tecnica di Legnago

2. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (CON GESSO)
Lambotte (1908)
Pinning della stiloide
parallelo bicorticale
Uhl (1976)
Pinning fra stiloide
radiale e testa ulnare
De Palma (1952)
Pinning radio-ulnare
Kapandji (1976)
Pinning intrafocale dorsale
(dorsal buttress pinning)
Stein e Katz (1975)
Pinning incrociato
Rahyack (1989)
Pinning multiplo transulnare

3. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING
(CON GESSO)
Py (1969), Desmanet (1989), Benoist (1995), Walton (2001).
Sano (2013).
pinning endomidollare
“elastico”
pinning endomidollare e intrafocale
associati

4. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO)
Pinning endomidollare bloccato!!! Smart
Ulson (1983), Poggi (1994 EPIBLOC®)
Pinning ENDOMIDOLLARE con placca esterna
fissazione“elastica” o “dinamica”
(Sistema a molla in costante tensione)
“La mobilizzazione immediata attiva
favorisce la consolidazione”, ma…
… ACCORCIAMENTO RADIO?!?!?
Idea!!

5. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO)
A.
Mirza & J.B. Jupiter (J Hand Surg 2009; Vol 34:603616.)
Pinning laterale bloccato
Cross Pin fiXator
bicorticale, incrociato, multiplanare
CPX system
NON differenze
meccaniche
rispetto a
placca volare!!
(EJ Strauss et al.
JTrauma. 2008;
64(4):975-981)

6. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO)
Liverneaux (2012)
HK2® pinning intrafocale bloccato “a mensola”
(Kapandji bloccato)

7. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO)
endomidollare
bicorticale
multiplanare
i fili di K laterali
sono
+ tollerati
++ stabili
2009
2011
COMPLETA STABILITÁ, SENZA GESSO =
incrociato

8. Il Dr. B.B. Joshi, di Mumbai, ha
ideato nel 1988 un sistema di
fissazione esterna (JESS) per
la mano costituito da fili di
Kirschner collegabili fra loro e
bloccabili con un morsetto in
acciaio, di basso costo e di larga
utilizzazione in India:
Morsetto di Joshi
• Morsetti di Joshi modificati
foro
ovale
Radio distale
In Italia
fissatore esterno Economico® Medriver

9. Il Dr. A.G. Bhatia, di Mumbai, noto per la
chirurgia del plesso brachiale, ha
dimostrato per primo in Italia l’uso del
sistema di fissazione esterna di Joshi nel
1992 durante un periodo di borsa di
studio presso l’istituto G. Pini di Milano e
presso il policlinico di Modena.

10. INDICAZIONI ALLA TECNICA DI LEGNAGO
Fratture A2 e A3 con instabilità
età > 60a, osteoporosi, accorciamento > 2mm,
frammentazione corticale, specialmente con
perdita di riduzione in gesso immediata
o dopo una o due settimane.
• Pazienti dializzati, obesità, linfedema
• Fratture di polso bilaterali
• Fratture concomitanti altre ossa
• Sono escluse le A3-3 con completa
frammentazione metafiso-diafisaria.

11. TIMING E MATERIALE: urgenza differibile (24-48 ore)
 1.8
 1.6
 2.0
Ideale operare in urgenza (6 ore) durante la fase dolorosa creata dal trauma
Riduzione frattura con anestesia locale
(anestesia plessica se alcuni giorni dopo la frattura)
Sotto controllo radioscopico diretto
Profilassi antibiotica intra e post operatoria!

12. Anestesia locale: pin track block and haematoma block
Reperi
anatomici
EPL
B
EP
TECNICA CHIRURGICA
Usuali manovre riduttive precedono l’inserzione dei fili di K

13. punti di introduzione 1,2,3,4 dei fili di K nel radio fratturato (F)
I primi 2 fili di K (1 e 2) sono inseriti nella stiloide radiale fra primo e secondo
compartimento dei tendini estensori appena dorsalmente alla puleggia (P) nell’area
nuda triangolare intercompartimentale
F
1 2
P
I fili di K prossimali (3 e 4) sono inseriti fra il tendine brachioradiale (BR) e il
tendine estensore del carpo radiale lungo (ECRL). La branca sensitiva del
nervo radiale (SBRN) emerge fra i due tendini a ~7-9 cm dalla stiloide e si
biforca a ~5 cm: utile dissezione smussa nei punti di introduzione.

14. Il 1° filo di K (2mm) con punta curvata di 30°
è inserito endomidollare con un mandrino di
Jacob dall’apice della stiloide radiale (previa
manovra riduttiva)
Questo filo di K endomidollare è determinante per la
riduzione della frattura: va inserito dorsalmente alla linea
di Lewis fra il primo e secondo compartimento dei
tendini estensori e deve bloccarsi nella diafisi!

15. Il calibro dei successivi fili di K (1.6 o 1.8 mm) è
proporzionale alla taglia del radio e alla sua
densità ossea
Questi fili di K inseriti col trapano
secondo la successione numerica
incrociano e bloccano il focolaio di
frattura in modo multiplanare
I fili di K prossimali sono indirizzati verso la
fossetta lunata e si bloccano nell’osso
subcondrale senza entrare in articolazione

16. TECNICA CHIRURGICA
Tutti i fili di K vengono piegati, una prima volta,
in direzione perpendicolare al piano osseo
laterale del radio senza creare stiramenti
cutanei (l’incisione cutanea nei punti di
introduzione dei fili di K facilita tale manovra).

17. TECNICA
CHIRURGICA
Infine, i fili di K sono ancora piegati con pinza
verso un punto di convergenza laterale dove sono
sezionati e bloccati con il morsetto
Il morsetto di Joshi
va serrato con lieve
trazione distale
del 1° filo di K!!!

18. TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
•
•
•
•
NO GESSO! (splint antalgico volare per 2-3 giorni, se dolore)
Mobilizzazione attiva immediata con stretching in estensione del
polso (istruire il paziente!!)
Programma di medicazioni settimanali e/o automedicazioni con
bendaggio semplice attorno ai fili di K.
Rimozione ambulatoriale dei fili di K a guarigione radiografica (~40
gg)

19. Caso Clinico
♀ a. 72 fr. radio distale dx+ fr. testa omero sx: Pinning al polso dx + Protesi spalla a sx
PREOP.
POSTOP.
Guarigione
radiografica ~40 g

20. COMPLICANZE (pin-related complications)
INFEZIONE PROFONDA: 0 casi
INFEZIONE O INFIAMMAZIONE
SUPERFICIALE CIRCOSTANTE I FILI
DI K: casi sempre ben guariti con
antibiotici per os e medicazioni più
frequenti (con rifamicina o merbromina)
LESIONE BRANCA SENSITIVA
NERVO RADIALE: 1 caso!!! (neurorrafia
a 20 gg.)
È raccomandabile incisione
cutanea e dissezione smussa nel
punto di inserzione dei fili di K!!

21. DISCUSSIONE
 Il pinning del radio distale con fili di K isolati NON è stabile!
(I McFadyen et al. Injury 2011;42(2):162-166)
 Il pinning laterale bloccato è molto stabile! = placca volare!
(EJ Strauss et al. J Trauma. 2008;64(4):975-981)
 i fili di K incrociati, uniti fra loro e bloccati esternamente, creano un’impalcatura
così solida che fissa completamente l’osso fratturato, senza necessità di
associare il gesso.

22. chiave di volta
della tecnica di Legnago
è il primo filo di K
endomidollare
effetto
di
RIDUZIONE
DISCUSSIONE
questo filo di K
bloccato nella diafisi
“sostiene”
l’osso fratturato
in riduzione
quando è fissato
nel morsetto
con gli altri 3 fili di K

23. DISCUSSIONE
•
La sintesi percutanea bloccata del radio distale è particolarmente
indicata per le fratture extra articolari instabili (Colles, GoyrandSmith)
•
Non interferisce con la formazione di callo osseo periostale
(contrariamente alle tecniche a cielo aperto)
•
Annulla i tempi di immobilizzazione
•
Contrasta l’atrofia ossea da non uso
•
Previene la “malunion” delle fratture

24. VANTAGGI della tecnica di Legnago
•
TECNICA MINI INVASIVA
•
Semplicità e facile riproducibilità
(non serve training specifico)
•
NO GESSO = NO ALGODISTROFIA
•
Mobilizzazione attiva immediata
(vantaggi sociali e del paziente)
•
Basso costo e rapidità di
esecuzione (vantaggi economici
per l’ospedale)
SVANTAGGI
Per il paziente: medicazioni frequenti
Per il medico : esposizione a radiazioni ionizzanti!!!

25. CONCLUSIONI
 La sintesi percutanea con tecnica di Legnago è un metodo di trattamento
alternativo alla sintesi con placca delle fratture
instabili extra
articolari del radio distale (AO classification A2-A3)
 Può essere usato anche nelle fratture stabili
in alternativa al gesso (es. fr. concomitanti
bilaterali o di altre ossa)
 3 soli fili di K sono sufficienti alla sintesi
nelle fratture stabili!

26. Grazie per l’attenzione

27. CASISTICA FRATTURE POLSO 2009-2010
Ospedale di Legnago (VR)
TIPO DI TRATTAMENTO FRATTURE POLSO
N° CASI (2009-2010)
%
Totale fratture polso
1042
Trattamento in gesso
917
88%
Trattamento con placca
98
11%
Sintesi percutanea con tecnica di Legnago
24 (indicazione selettiva!!)
2%
Fissatore esterno
3
0,3%
• 24 casi (3 maschi e 21 femmine, da 45 a 86 anni)
• 9 casi dopo trattamento primario in gesso e successiva
…perdita di riduzione: dopo 1 settimana (7 casi)
dopo 2 settimane (2 casi)
con anestesia plessica
• 15 casi in urgenza con anestesia locale