Exposición de "Tuberculosis" para la EE de Neumología por el Dr. Luis Aguilar Padilla :3

1. Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina
TUBERCULOSIS
PULMONAR
Alicia Gpe. Hernández Retureta
Neumología
Dr. Luis Aguilar Padilla

2. “Del ecuador a los círculos polares, hombres y
mujeres, jóvenes y viejos, de todas las razas, están
en riesgo de esta debilitante, incapacitante y
potencialmente letal infección”

3. DETERMINANTES CLAVE DE LA TRANSMISIÓN

Diseminación directa de humano a humano.

Dosis biológicamente efectiva de microorganismos,
obtenida por inhalación.

Concentración de microorganismos en el medio
ambiente + Susceptibilidad del expuesto

Estado inmune del individuo infectado = Transición de
infección a enfermedad. Número de bacterias en el
pulmón = Gravedad y capacidad de contagio.

4. PROBABILIDAD DE TRANSMISIÓN SEGÚN
EXPOSICIÓN
25% persona viviendo en la misma casa.
 12% convivencia ocasional.


Probabilidad de que un caso sea altamente
contagioso: Aproximadamente 50% en un adulto.

Ciclo ineficiente de transmisión: Eliminación de la
enfermedad teóricamente posible.

5. CLASIFICACIÓN
OMS basa su clasificación en el esquema de
tratamiento para casos de alta a baja prioridad.
ATS se enfoca en la historia de exposición,
infección y enfermedad.

6. CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD

Categoría I




Categoría II


Pacientes previamente tratados con baciloscopía positiva (recaídas,
abandonos y fracasos)
Categoría III



Casos nuevos con baciloscopía positiva
Casos nuevos con baciloscopía neg. y daño pulmonar extenso
TB extrapulmonar severa / Co-infección con VIH
Casos nuevos con baciloscopía negativa
TB extrapulmonar no severa
Categoría IV


Casos crónicos
Casos multifarmaco resistentes

7. CLASIFICACIÓN DE LA ATS
Clase 0: No expuesto, no infectado.
 Clase 1: Expuesto, sin evidencia de infección, - PPD.
 Clase 2: Infección latente, no enfermo. +PPD
Clínica, rx y bacteriológico negativos
 Clase 3: TB clínicamente activa.
 Clase 4: TB clínicamente no activa. Hallazgos previos.
Hallazgos rx, +PPD, bacteriológicos negativos.
 Clase 5: Sospecha de TB (dx pendiente)
No debe permanecer en esta clase por más de
.
tres meses.


8. DIAGNÓSTICO
•Cuadro
clínico
•Dx
microbiológico: Baciloscopía, cultivo y PPD
•Dx
radiológico

9. FACTORES DE RIESGO

¡Se debe poner especial atención en ellos!

Factores socioeconómicos
Lugares de alta prevalencia
 Lugares de alta ocupación o residencia

Cárceles
 Asilos de ancianos


Factores biológicos
Infección por VIH
 Comorbilidades: DM, Ca, IR, etc.


Factores contacto-relacionado

10. CUADRO CLÍNICO
Pulmón: 80% de los asentamientos de M. tuberculosis.
Debido a que la TB es insidiosa en un inicio los síntomas
pueden ser mínimos hasta que la enfermedad está muy
avanzada.

11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tos
Seca
 Productiva

Fiebre*
 Escalofríos
 Diaforesis
 Anorexia
 Pérdida de peso
 Ataque al estado general


12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hemoptisis
Mínima o cuantiosa
 Erosión de un bronquio,
sobreinfección y
bronquiectasias.


Disnea

Más probable en presencia
de afectación pleural,
infiltración parenquimatosa
extensa ó linfohematógena
= I.R.

13. HALLAZGOS A LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Inespecífica
Estertores crepitantes por lesiones exudativas y
cavitarias.
 Estertores
bronquiales uni o bilaterales por
diseminación broncógena.

Percusión: Mate
 Vibraciones vocales: Disminuidas
 Ausencia de ruido respiratorio


14. MANIFESTACIONES DE TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
Eritema nodoso
 Adenopatías
 Disfonía si hay
compromiso laríngeo


15. CO-INFECCIÓN VIH/SIDA-TB

VIH, paciente inmunocompetente.


Cuadro clínico normal
SIDA, paciente inmunocomprometido.
Fiebre
 Pérdida de peso
 Enfermedad pulmonar multifocal
 Radiografía de tórax con patrones atípicos


16. DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO
NOM-006-SSA2-1993
“3 muestras del esputo matutino, en tres días
separados”

17. BACILOSCOPÍA

Identificación de BAAR en tres muestras de esputo
matutino, en tres días separados.

18. BACILOSCOPÍA
Sensibilidad: Débil, ya que requiere de 5,000 a 10,000
bacilos por ml para detectarse al microscopio.
 No detecta la variabilidad, ni la especie.

Resultados: Expresados en escala cuantitativa de 10
+
++
+++
No BAAR, <9/100 CMO
10-99/100 CMO
1-10/50 CMO
>10/ 20 CMO

19. CULTIVO
Sensibilidad excelente: 10-100 microorganismos
 Especificidad: 98%


Permite identificar la especie, realizar pruebas de
sensibilidad y tipificación de genes con propósitos
epidemiológicos.

En pacientes con VIH la sensibilidad del cultivo es
mucho menor y puede no producir resultados.

Incubación, 6-8 semanas; resultados, 4 semanas.

20. MEDIOS DE CULTIVO SÓLIDOS
Lowenstein-Jensen
(base huevo)
Middlebrook 7H10 y 7H11
(base agar)
Middlebrook 7H12
Líquido*

21. SISTEMAS AUTOMATIZADOS BASADOS EN LA
DETECCIÓN NO RADIOMÉTRICA DEL INDICADOR DE
CRECIMIENTO

Miden los cambios de presión del gas, de
producción de CO2 y consumo de O2
fluorocolorimetricamente.

BAAR 9000, MGTI

22. El cultivo es necesario para realizar pruebas de
susceptibilidad, utilizadas para monitoreo
epidemiológico y evaluar un programa nacional de
control de la tuberculosis, así como para identificar
pacientes con cepas fármaco resistentes.

23. PRUEBA DE LA TUBERCULINA

Usada desde principios de 1900

PPD-S, la más usada desde 1993.
Se basa en la reacción de hipersensibilidad retardada
a ciertos componentes antigénicos contenidos en la
tuberculina, producida por la infección con M.
tuberculosis

24. LIMITACIONES DE SU USO

Baja sensibilidad en
pacientes
inmunocomprometidos.

Reacción cruzada con
BCG y micobacterias
ambientales.

Necesidad de que el
paciente regrese a las
72 horas.

25. TUBERCULINA O TEST DE MANTOUX

PPD a 5 UT por método de Mantoux

Aplicación intradérmica de 0.1 ml de solución en la
parte anterior del antebrazo.

48 a 72 horas después se lee la induración (no el
eritema).

26. CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN
> 5 mm
• VIH, COMBE positivo, uso de
esteroides, trasplantes.
> 10 mm
• COMBE positivo con factores de riesgo,
compromiso del sistema inmune.
> 15 mm
• Todos los pacientes no incluidos en los
otros dos parámetros.

27. RESULTADOS FALSOS
Falsos positivos

Reacción cruzada con
BCG y micobacterias
ambientales
Falsos negativos

Inmunosupresión por
VIH/SIDA

Medicamentos

Trasplantes

Neoplasias hematológicas

28. EFECTO BOOSTER
Si…
 COMBE positivos
 Varios factores de riesgo
 PPD negativa

OBLIGADO REALIZAR OTRA PRUEBA TRES
SEMANAS DESPUÉS O RECURRIR A OTRO MEDIO
DE DIAGNÓSTICO

29. DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO
“Una radiografía normal podría ayudarnos a descartar
el diagnóstico de tuberculosis pulmonar”

30. 
Localización

Lóbulo superior derecho



Lóbulos inferiores


Fibronodulares
Micronodulares
Cavidades


Segmento superior
Infiltrados



Segmento apical
Segmento posterior
Gruesas, de paredes irregulares
Volumen

Pérdida de volumen rápidamente progresiva en las zonas
involucradas

Fibrosis y retracción localizadas

Calcificaciones

34. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento no es otro si no erradicar M.
tuberculosis y prevenir la aparición de cepas
resistentes.

35. LOS 4 AMBIENTES DE MICOBACTERIAS DE
MITCHINSON*
1.
Organismos extracelulares de crecimiento rápido.
2.
Organismos de crecimiento más lento,
“semidormidos”, extracelulares y presentes en el
material caseoso.
3.
Semidormidos dentro de los macrófagos (R)
4.
Dormidos, latentes. (P)

36. FASES DEL TRATAMIENTO

El esquema de tratamiento actual es efectivo, bien
tolerado y posee un bajo costo.
Fase inicial (bactericida o intensiva), 2 meses.
Fase de sostén (esterilizante) 4 meses.
LA DURACIÓN DEL TX DEBE SER
ESTRICTAMENTE SUPERVISADA

37. ESTRATEGIA TAES, 1997
Sus cinco principales componentes son:
1.
2.
3.
4.
5.
Compromiso político y administrativo.
Detección
de casos, principalmente
por
baciloscopía, a pacientes que se presenten en las
unidades de salud.
Tratamiento acortado estandarizado dado bajo
supervisión directa.
Suministro adecuado de fármacos de buena
calidad.
Monitoreo y registro sistemático de cada paciente
diagnosticado.

38. SEGUIMIENTO DE TIPO CLÍNICO

Debe comparar las manifestaciones iniciales en
cada punto de la evolución del paciente.

Diagnóstico radiológico al inicio y al final del
tratamiento.

Monitoreo bacteriológico al 2do, 5to y 6to mes de
tratamiento.

39. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-006-SSA2-1993 PARA LA
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA ATENCIÓN
PRIMARIA A LA SALUD
6.3.2
Los fármacos que se utilizan en el tratamiento
primario acortado de la tuberculosis, son:
Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z),
Estreptomicina (S) y Etambutol (E), cuyas
presentaciones, dosis y reacciones adversas se
señalan en la tabla 1 de esta Norma.

40. (a) 3 veces por semana, según la tabla de referencia.
(b) Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, mitad de la
dosis.
(c) No utilizar durante el embarazo.
(d) No usarlo en niñas y niños menores de 8 años

41. ESQUEMA TAES INCLUIDO EN LA NOM

42. TUBERCULOSIS FÁRMACO-RESISTENTE
1.
TB resistente a múltiples fármacos simultáneamente
*
2.
TB resistente a un solo fármaco de primera línea.
3.
Poliresistencia
* Isoniacida y rifampicina

43. ESQUEMA DE FÁRMACOS

El régimen de tratamiento inicia con tres
antituberculosos nunca usados, un bactericida, una
quinolona y un aminoglucósido en un periodo de 18 a
24 meses.
Fármacos de primera línea: I, R, Z, E
 Inyectables: S, Km, Amk, Cp.
 Fluoroquinolonas: CPX, OFX, Moxi, Gati.
 Otros fármacos de segunda línea: Eth, Pt, CS, PAS
 Posibles fármacos de refuerzo: AMX/CLV, CFZ, CLR,
THZ.


44. GRACIAS
:3

45. BIBLIOGRAFÍA
Salazar-Lezama MA, Rendón-Pérez A, RamírezCasanova E, Martínez-Mendoza D. “Tuberculosis
pulmonar: Clasificación, diagnóstico y tratamiento”. En:
Cano-Valle F. Enfermedades el aparato respiratorio.
México: Méndez Editores, 2008. Pp. 249-261.
 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 para la
Prevención y Control de la Tuberculosis en la Atención
Primaria a la Salud.
 MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la
tuberculosis en la atención primaria a la salud.
