Un piège ophtalmologique

1. Un piège ophtalmologique
Christel Jublanc
Endocrinologie Pr Bruckert IE3M, GHPS

2. Mr J, 44 ans
• Octobre 2009: BAV œil droit (7/10) et hémianopsie latérale
homonyme gauche avec atteinte prédominante de l’oeil droit
(Limoges)

4. • prolactinémie à 865 µg/l
• Début du DOSTINEX® (1 puis 2cp /semaine)
• Décembre 2009:
– Apoplexie hypophysaire avec aggravation des troubles visuels
– le 24 décembre 2009 exérèse partielle de l’adénome par voie
endonasale (Limoges). Anapath: prolactinome
● Avril 2010
Sous Dostinex 2cp/sem:
prolactinémie=110µg/l
AV: 10/10 bilatérale

5. Plus de traitement ni de suivi de 2010 à 2013:
apparition paraparésie attribuée par la patient au
Dostinex…

6. Nov 2013
• BAV de l’oeil droit à 6/10, sans céphalée

7. * prolactinémie = 3041 µg/l
→ Reprise du traitement par Dostinex : jusqu’à 3 cp /sem
* Pas de mutation AIP ni MEN 1

8. Janv 2014
Prolactinémie= 230 µg/L
→ augmentation Dostinex à 4 cp / sem
AV: OD 9/10, OG 10/10
CV stable

9. Dostinex /sem 1mg 1mg 1,5mg 2mg
-Patient asymptomatique
-Nouvelle imagerie??
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2009 2010 Nov-13 Jan-14 Apr-14
prolactine (µg/l)
184

10. Avril 2014
* Prolactinémie= 184 µg/l
* Pas de modification du Dostinex

11. Avril 2014
• Acuité visuelle : 10/10 oeil droit, 10/10 oeil gauche
• CV stable
?

13. • Signe de Marcus Gunn œil droit: déficit pupillaire afférent relatif=
neuropathie optique unilatérale
Bilan en neurologie:
Confirmation de la SEP
PEV: en faveur NORB droite
Paraparésie depuis 2010Séquelle NORB liée
à la SEP

14. Mai 2014
Prolactinémie =125µg/L (Dostinex: 4 cp/sem)

15. Juin 2014
Prolactine = 86 µg/l Prolactine = 29µg/l
Oct 2014
CV stable AINS 2 semaines auparavant ?
Janv 2015
Prolactine = 18 µg/lL

16. 3 épisodes de saignement
1 apoplexie
1 kyste hémorragique
asymptomatique
1 saignement intra
adénomateux
asymptomatique
cabergoline
spontané
AINS?

17. Facteurs favorisants l’apoplexie
hypophysaire?
• Rare: moins de 10% des adénomes (0,6-9%...)
• syndrome clinique due à nécrose hémorragique d’un
adénome:
– Céphalées brutales (60%)
– Nausées, vomissements (60%)
– troubles visuels (30%), paralysie oculomotrice (20%)
– troubles de la conscience (15%)
• Macroadénomes >microadénomes
Kiong Tan S et al. Endocr Pract 2014
Fernandez A et al. clin endoc 2010

18. Kiong Tan S et al. Endocr Pract 2014
• Facteurs favorisants:
– dans 50 % des cas aucun facteur retrouvé
– Agonistes dopaminergiques (bromocriptine> cabergoline):
prolactinomes, + composante kystique
– variations tensionnelles (choc, chirurgie cardiaque et vasculaire); HTA
– troubles de la coagulation (endogènes, anticoagulants, aspirine, AINS),
maladie de Cushing
– Tests dynamiques (CRH, GHRH, TRH, hypoglycémie insulinique…)
Knoepfelmacher Met al. Pituitary 2004
Aparecida G et al. Pituitary 2008
• Le plus souvent mode de découverte de l’adénome
• Si macroadénome connu et pas d’indication chirurgicale,
– éviter aspirine et AINS si non indispensables
– Pas de test dynamique si possible

19. Prise en charge de l’apoplexie
• Traitement médical:
– TOUJOURS stabiliser hémodynamiquement le patient
– + corticothérapie (doses? 1mg/kg/j)
• Quand opérer?
– Atteinte ophtalmo sévère persistante (ou s’aggravant) ≠ paralysie
oculomotrice
– Aggravation troubles de la conscience
– Plutôt dans les 7 jours suivant le début des symptômes (+ chance de
récupération visuelle)
S. Rajasekaran et al. Guidelines clin endoc 2010

20. Dans le service
*n=13 (11 hommes) macro-
adénomes
*85% adénomes gonadotropes ou
non sécrétants
*apoplexie inaugurale chez 12/13
patients
*facteur favorisant dans 46% cas:
2 aspirine, 2 bas débits, 1 AVK, 1
cabergoline
*5/13 traitement médical:
-pas BAV et CV nl (n=2)
-amélioration CV < 7 jours sous
corticoïdes (n=2)
-contre-indication chir (n=1)
Traitement Type adénome Facteur favorisant
med non secretant asprine au LC
chir gonadotrope aucun
med non secretant bas débit (AG)
chir gonadotrope aucun
med non secretant aucun
chir non secretant aucun
med non secretant bas débit (chir vasc)
chir gonadotrope AVK
chir gonadotrope aspirine 24h
med non secretant aucun
chir corticotrope aucun
chir prolactinome dostinex
chir prolactinome aucun

21. Mr J: depuis janvier 2015
• Diminution progressive du Dostinex: actuellement 1 cp / semaine
• Prolactinémie normale
• Mars 2015: TDM base du crâne:
• adénome globalement stable
• ostéolyse plancher sellaire, dorsum et clivus
• → risque de rhinorrhée LCR
• → vaccination / pneumocoque et haemophilus

22. Risques évolutifs des macroprolactinomes sous
cabergoline
Apoplexie Rhinorrhée LCR

23. Rhinorrhée LCR
• dans volumineux prolactinomes invasifs vers sinus sphénoïdal
• érosion plancher sellaire → rhinorrhée LCR lorsque l’adénome ne comble
plus la brêche ostéo-méningée
• Lors de la mise sous agoniste dopaminergique, prévenir le patient+++
– A rechercher tête en position déclive
– Faire bandelette « urinaire »: glucose +
– Si +, arrêt Dostinex et appeler service en urgence

24. Rhinorrhée LCR
• Vaccination des patients à risque +++
– germes pourvoyeurs méningites fulminantes
– pneumocoque
• Prevenar13®: 1 injection puis à 8 semaines: Pneumo23®; reco HAS 2014: « patients
porteurs d’une brêche ostéo-méningée »
– et haemophilus
• ACT-HIB®: 1 injection
• en pré-op en neurochirurgie
• avant traitement médical macroprolactinomes invasifs? pas de
recommandation

25. Mr J: 2 pièges…
Dostinex /sem 1mg 1mg 1,5mg 2mg 1,5mg
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
prolactine (µg/l)
0,5mg
RCP+++
neuroradio/neurochir/oph/endocrino