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1. FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PERSONAL A EVENTOS NACIONALES 2011
ENROVER X-09 2011
DATOS PERSONALES
Participante: Lobato Scout Caminante Rover Dirigente Jefe de Grupo Eq. Servicio
M F Día Mes Año
Nombres y Apellidos Sexo Edad Fecha de Nacimiento
-
Región Número y Nombre del Grupo Scout Número del Carné Scout
Tipo y Nº del Documento de Identidad Dirección de Residencia Teléfonos [Celular y Fijo] Correo electrónico
Ciudad de Residencia Nacionalidad Religión Discapacidad
ANTECEDENTES DE SALUD
E.P.S. Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Inmunizaciones Tétanos Sarampión Varicela Paperas T.B.C. Fiebre Amarilla Fiebre Tifiodea Otras
Enfermedades
que padece Diabetes Hipertensión Epilepsia Asma Afección Cardiaca Afección Pulmonar V.I.H. Otra
Intervenciones
Quirúrgicas Vesícula Apéndice Cardiaca Ósea Pulmonar Otra
Si Explique:
Fracturas
No
Explique:
Requiere Si
Tratamiento No
Explique:
Alergia a Si
Fármacos No
Explique:
Alergia a Si
Alimentos No
Explique:
Otras Si
Alergias No
En caso de Nombres y Apellidos Parentesco
Emergencia Dirección de contacto Teléfonos
avisar a Ciudad Correo electrónico
* Firma del Padre * Firma de la Madre Firma del Participante Vo. Bo. del Jefe de Grupo
Revisado OSN Tabulado OSN Contabilizado OSN Recibo Nº Ciudad y fecha de Inscripción
* Firmas obligatorias sólo para Lobatos, Scouts y Caminantes
Por favor, diligencie totalmente este Formulario y adjunte las prescripciones y certificaciones médicas que sean del caso.
mero 2011

2. mero 2011