Dokumen tersebut membahas panduan teknis pengolahan data profil desa dan kelurahan yang mencakup pengertian, ruang lingkup, dan jenis data yang dikumpulkan. Data profil desa dan kelurahan terdiri atas data dasar keluarga, potensi desa dan kelurahan, serta tingkat perkembangannya. Data dasar kelurahan meliputi potensi sosial ekonomi, kesehatan, pendidikan, dan lainnya; sedangkan potensi desa dan kelurahan menc

1. LAMPIRAN IV : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 12 TAHUN 2007
TANGGAL : 12 MARET 2007
PANDUAN TEKNIS
PENGOLAHAN DATA
PROFIL DESA DAN
KELURAHAN
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
2009

2. Lampiran IV
2
BAB I
PENGERTIAN
a. Profil Desa/Kelurahan adalah gambaran menyeluruh tentang
karakter Desa dan Kelurahan yang meliputi data dasar keluarga,
potensi sumber daya alam, sumber daya manusia, kelembagaan,
prasarana dan sarana serta perkembangan kemajuan dan
permasalahan yang dihadapi desa dan kelurahan.
b. Penyusunan adalah kegiatan pengumpulan, pengolahan dan
publikasi data profil desa dan kelurahan yang meliputi data dasar
keluarga, data potensi desa dan kelurahan serta tingkat
perkembangan desa dan kelurahan.
c. Pendayagunaan adalah berbagai upaya memanfaatkan data dasar
keluarga, data potensi desa dan kelurahan serta tingkat
perkembangan desa dan kelurahan dalam sistem perencanaan dan
evaluasi kinerja penyelenggaraan pemerintahan, pembangunan dan
pembinaan kemasyarakatan.
d. Pendataan adalah kegiatan pengumpulan fakta dan informasi melalui
pengisian daftar isian data dasar keluarga, potensi desa dan
kelurahan serta tingkat perkembangan desa dan kelurahan.
e. Pembangunan Desa dan Kelurahan adalah seluruh kegiatan
pembangunan yang berlangsung di Desa dan Kelurahan yang
dilaksanakan secara terpadu dengan mengembangkan swadaya
gotong royong masyarakat.
f. Potensi Desa/Kelurahan adalah keseluruhan sumber daya yang
dimiliki atau digunakan oleh Desa dan Kelurahan baik sumber daya
alam, sumber daya manusia dan kelembagaan maupun prasarana
dan sarana untuk mendukung percepatan kesejahteraan masyarakat.
g. Tingkat Perkembangan Desa/Kelurahan adalah status tertentu dari
capaian hasil kegiatan pembangunan yang dapat mencerminkan
tingkat kemajuan dan/atau keberhasilan masyarakat, pemerintahan
Desa/Kelurahan serta pemerintahan daerah dalam melaksanakan
pembangunan di Desa dan Kelurahan.
h. Desa/Kelurahan Cepat Berkembang adalah Jika perolehan total skor
pengukuran mencapai lebih dari 90% dari total skor maksimal tingkat
perkembangan desa dan kelurahan tahunan.
i. Desa/Kelurahan Berkembang adalah Jika perolehan total skor
mencapai 60% sampai 90% dari total skor maksimal tingkat
perkembangan desa dan kelurahan tahunan.
j. Desa/Kelurahan Lamban Berkembang adalah Jika perolehan total
skor mencapai 30% sampai 60% dari total skor maksimal tingkat
perkembangan desa dan kelurahan tahunan.
k. Desa/Kelurahan Kurang Berkembang adalah Jika perolehan total
skor mencapai kurang dari 30% dari total skor maksimal tingkat
perkembangan desa dan kelurahan tahunan.
l. Desa/Kelurahan Swasembada adalah jika nilai total skor yang
diperoleh mencapai lebih dari 80% dari skor maksimal tingkat
perkembangan lima tahunan.
m. Desa/Kelurahan Swakarya adalah jika nilai total skor yang diperoleh
mencapai 60% sampai 80% dari skor maksimal tingkat perkembangan
lima tahunan.

3. Lampiran IV
n. Desa/Kelurahan Swadaya adalah jika nilai total skor yang diperoleh
mencapai kurang dari 60% dari skor maksimal tingkat perkembangan
lima tahunan.
o. Kategori Mula adalah desa/kelurahan yang membutuhkan prioritas
penanganan pada masalah pemenuhan kebutuhan dasar seperti
ekonomi, pendidikan dan kesehatan.
p. Kategori Madya adalah desa/kelurahan yang membutuhkan prioritas
penanganan pada masalah keamanan dan ketertiban, kesadaran
politik dan kebangsaan, peranserta masyarakat dalam pembangunan
dan kinerja lembaga kemasyarakatan.
q. Kategori Lanjut adalah desa/kelurahan yang membutuhkan prioritas
penanganan masalah yang terkait dengan kinerja pemerintahan desa
dan kelurahan serta pembinaan dan pengawasan dalam
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan.
r. Desa/Kelurahan Miskin adalah desa/kelurahan yang potensi
umumnya rendah, laju perkembangannya lamban dan kurang
berkembang serta status perkembangannya berada pada tingkat
swadaya dengan kategori mula, madya dan lanjut.
s. Data dasar keluarga adalah gambaran menyeluruh potensi dan
perkembangan keluarga yang meliputi potensi sumber daya manusia,
perkembangan kesehatan dan pendidikan, penguasaan aset ekonomi
dan sosial keluarga, partisipasi anggota keluarga dalam proses
pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan serta berbagai
permasalahan kesejahteraan keluarga dan perkembangan keamanan
dan ketertiban di lingkungannya.
t. Registrasi ibu dan anak tingkat dusun/lingkungan yang
selanjutnya disebut RIAD adalah kegiatan pengumpulan, pengolahan
dan analisis serta publikasi dan pendayagunaan data perkembangan
ibu dan anak di tingkat dusun dan lingkungan berdasarkan data
dasar keluarga di setiap dusun dan lingkungan.
u. Tipologi Desa/Kelurahan adalah kondisi spesifik keunggulan potensi
sumber daya alam, sumber daya manusia dan potensi kelembagaan
serta potensi prasarana dan sarana dalam menentukan arah
pengembangan dan pembinaan masyarakat berdasarkan karakteristik
keunggulan komparatif dan kompetitif dari setiap desa dan
kelurahan.
3

4. Lampiran IV
4
BAB II
PROFIL DESA DAN KELURAHAN
Profil Desa dan Kelurahan adalah gambaran menyeluruh tentang
karakter Desa dan Kelurahan yang meliputi data dasar keluarga, data
potensi desa/kelurahan dan data tingkat perkembangan desa/kelurahan.
Data dasar keluarga terdiri dari data potensi sosial ekonomi keluarga,
kesehatan individua, kelompok dan lingkungan keluarga, data pendidikan,
penguasaan aset ekonomi dan sosial budaya serta tingkat kesejahteraan
keluarga dan perkembangan keamanan dan ketertiban keluarga. potensi
desa dan kelurahan terdiri atas data potensi sumber daya alam, sumber
daya manusia, kelembagaan, prasarana dan sarana.
A. DATA DASAR KELUARGA
Data dasar keluarga berisikan gambaran menyeluruh potensi dan
perkembangan keluarga yang meliputi:
1. potensi sumber daya manusia;
2. perkembangan kesehatan;
3. perkembangan pendidikan;
4. penguasaan aset ekonomi dan sosial keluarga;
5. partisipasi anggota keluarga dalam proses pemerintahan, pembangunan
dan kemasyarakatan;
6. berbagai permasalahan kesejahteraan keluarga; dan
7. perkembangan keamanan dan ketertiban di lingkungannya.
Daftar isian data dasar keluarga yang diisi oleh kepala keluarga
selanjutnya di dihimpun dan diolah oleh Pokja Profil Desa/Kelurahan di
tingkat Desa/Kelurahan. Pokja melaksanakan kegiatan tabulasi dan
rekapitulasi data dasar keluarga dari tingkat RT, RW, Dusun/Lingkungan
sampai tingkat Desa/Kelurahan. Data hasil rekapitulasi selanjutnya
dijadikan input dalam mengisi daftar isian registrasi ibu dan anak tingkat
dusun/lingkungan (RIAD) untuk mendata perkembangan kualitas hidup ibu
dan anak dan lingkungannya di setiap Dasawisma di RT, RW,
Dusun/Lingkungan. Data yang dikumpulkan melalui instrumen
pengumpulan data RIAD dimaksud selanjutnya diolah dengan
menggunakan cara manual maupun program aplikasi RIAD. Output
pengolahan data RIAD dijadikan input analisis situasi ibu dan anak tingkat
dusun/lingkungan dan desa/kelurahan (ASIA) tingkat Desa/Kelurahan.
Data hasil ASIA dimaksud selanjutnya menjadi input bagi formulasi
kebijakan intervensi perbaikan kualitas hidup ibu dan anak mulai di tingkat
dusun/lingkungan.
Output RIAD dan ASIA adalah data profil keluarga dari aspek
kependudukan dan KB, kesehatan, pendidikan, ekonomi/pendapatan, sosial
dan budaya, peranserta dalam proses politik dan pembangunan,
penguasaan aset produksi, sumber daya alam dan lingkungan, serta
permasalahan kesejahteraan keluarga lainnya di setiap rumah tangga.
Berdasarkan profil permasalahan kualitas manusia di tingkat keluarga
dimaksud, pemerintah, dunia usaha dan masyarakat akan memanfaatkan
data dasar keluarga dimaksud dalam proses pilihan alternatif intervensi
kebijakan bagi perbaikan kualitas manusia Indonesia seluruhnya. Program
Keluarga Siaga, Keluarga Harapan, Desa Siaga, serta berbagai program
pengentasan kemiskinan dan pemberdayaan masyarakat di tingkat
keluarga, dusun/lingkungan bahkan sampai ke tingkat desa dan kelurahan
diharapkan memanfaatkan data dari hasil olahan data dasar keluarga.

5. Lampiran IV
5
B. DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN
Data potensi desa/kelurahan terdiri dari data potensi umum SDA,
SDM, Prasarana dan Sarana serta Kelembagaan. Hubungan antara keempat
variabel ini bersifat kausalitas. Sumber daya alam diciptakan Tuhan YME
dan diserahkan pengelolaannya kepada Manusia sebagai puncak dari segala
ciptaan untuk dikuasai, diolah, dimanfaatkan, dilindungi, dijaga,
dikembangbiakkan dan dilestarikan serta dipertanggungjawabkan kembali
kepada Pencipta, Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa. Output sinerjitas
kausalitas SDM dan SDA tampak secara nyata dalam bentuk berbagai jenis
prasarana dan sarana atau infrastruktur fisik dan non fisik. Prasarana dan
sarana ini harus dijamin pelestariannya, pemenuhan nilai kemanfaatannya
dan dilembagakan atau diinternalisasi dalam sistem sosial dan pranata
lainnya sehingga tampak dalam bentuk kelembagaan atau institusi dalam
segala dimensi kehidupan. Hal itu berarti interaksi kausalitas SDA dan SDM
menghasilkan prasarana dan sarana yang nilai kemanfaatannya dilestarikan
melalui sistem kelembagaan. Progresivitas interaksi kausalitas ini
menghasilkan suatu potensi yang perlu dikelola dengan cermat agar mampu
memberikan nilai aksiologis yang optimal bagi kesejahteraan manusia.
Kumpulan data dimaksud dikelompokkan ke dalam Data Potensi
Desa/Kelurahan. Dengan demikian, output dari interaksi antara SDM dan
SDA berupa prasarana dan sarana serta kelembagaan merupakan ruang
lingkup dan jenis data dari potensi desa/kelurahan.
1. RUANG LINGKUP DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN
Ruang lingkup data potensi Desa/Kelurahan terdiri dari 4 (empat)
variabel yaitu:
(1) Potensi Sumber Daya Alam;
(2) Potensi Sumber Daya Manusia;
(3) Potensi Kelembagaan;
(4) Potensi Prasarana dan Sarana.
POTENSI DESA/
KELURAHAN
SUMBER
DAYA
MANUSIA
SUMBER
DAYA
KELEMBAGAAN
SUMBER
DAYA
ALAM
PRASARANA
DAN
SARANA

6. Lampiran IV
6
2. JENIS DATA POTENSI DESA/KELURAHAN
Ruang lingkup dan jenis data potensi desa dan kelurahan selengkapnya
sebagaimana pada tabel berikut.
Tabel 1 : Ruang Lingkup dan Jenis Data Potensi Desa/Kelurahan
No Potensi No Jenis Data
A SUMBER DAYA ALAM
1 Potensi umum: batas dan luas
wilayah, iklim, jenis dan
kesuburan tanah, orbitasi,
bentangan wilayah dan letak;
2 Pertanian
3 Perkebunan
4 Kehutanan
5 Peternakan
6 Perikanan
7 Bahan galian/Pertambangan
8 Sumber daya air
9 Kualitas Lingkungan
10 Ruang Publik/Taman
11 Wisata
B SUMBER DAYA MANUSIA
1 Jumlah
2 Usia
3 Pendidikan
4 Mata Pencaharian Pokok
5 Agama dan aliran kepercayaan
6 Cacat Mental dan Fisik
7 Kewarganegaraan
8 Etnis/Suku Bangsa
9 Tenaga Kerja
C KELEMBAGAAN
1 Lembaga pemerintahan desa/
kelurahan
2 Lembaga kemasyarakatan
3 Lembaga Sosial Kemasyarakatan
4 Organisasi profesi
5 Partai Politik
6 Lembaga Perekonomian
7 Lembaga Pendidikan
8 Lembaga Adat
9 Lembaga Keamanan/Ketertiban
D PRASARANA DAN SARANA
1 Transportasi
2 Informasi dan Komunikasi
3 Air bersih dan Sanitasi
4 Prasarana dan Kondisi Irigasi
5 Pemerintahan
6 Kemasyarakatan
7 Peribadatan
8 Olah raga

7. Lampiran IV
7
9 Kesehatan
10 Pendidikan
11 Energi dan Penerangan
12 Hiburan dan Wisata
13 Kebersihan
3. ANALISIS DATA POTENSI DESA/KELURAHAN
Data SDA, SDM, Prasarana dan Sarana serta Kelembagaan yang telah
dikumpulkan Pokja Profil di tingkat desa dan kelurahan selanjutnya perlu
diolah dan dianalisis oleh Tim Pengolahan Data Profil di tingkat
Desa/Kelurahan dan tingkatan selanjutnya. Tujuan analisis data potensi
Desa/Kelurahan dimaksudkan untuk mengetahui perubahan potensi
sumber daya alam, sumber daya manusia, potensi kelembagaan dan
potensi sarana dan prasarana yang dimiliki Desa/Kelurahan. Dari potensi
tersebut, dapat diketahui potensi pengembangannya pada masa mendatang.
Selain itu, analisis potensi Desa dan Kelurahan juga ditujukan untuk
mengetahui faktor penghambat pengembangan yang dihadapi Desa dan
Kelurahan, baik faktor penghambat penduduk, faktor penghambat
kelembagaan, faktor penghambat prasarana dan sarana maupun faktor
penghambat sumber daya alam. Dari data potensi Desa dan Kelurahan
dapat diketahui atau dirumuskan beberapa hal, yaitu :
(1) Tingkatan Potensi Umum
(2) Potensi pengembangan
(3) Tipologi Desa/Kelurahan
(4) Kendala­kendala
pengembangan desa/kelurahan
3.1. Analisis Potensi Umum
Analisis Potensi umum dimulai dengan klarifikasi dan verifikasi data
sumber daya alam, sumber daya manusia, prasarana dan sarana serta
kelembagaan yang sudah dikumpulkan dalam daftar isian masing­masing.
Data potensi yang valid dan reliabel itu selanjutnya diolah baik
menggunakan program aplikasi maupun secara manual. Analisis data
sumber daya alam didasarkan pada data potensi pertanian, potensi
kehutanan, potensi lingkungan dan udara, potensi peternakan, potensi
perkebunan, potensi bahan galian/pertambangan, potensi sumber daya air,
potensi kelautan dan perikanan, potensi ruang publik/taman dan potensi
wisata.
Analisis Potensi Sumber Daya Manusia didasarkan pada data potensi
jumlah penduduk dan jender, potensi umur dan jenis kelamin, potensi
pendidikan dan mata pencaharian/pekerjaan, potensi agama, potensi
keragaman etnis dan suku bangsa, tenaga kerja, dan jumlah penduduk
menurut kecacatan. Analisis Potensi Kelembagaan didasarkan pada data
potensi lembaga pemerintahan desa/kelurahan, lembaga kemasyarakatan
desa dan kelurahan, lembaga sosial kemasyarakatan, organisasi profesi
partai politik, lembaga perekonomian, lembaga pendidikan dan lembaga
Adat.
Sedangkan Analisis Potensi Sarana dan Prasarana didasarkan pada
perkembangan data potensi sarana dan prasarana transportasi, informasi
dan komunikasi, prasarana air bersih dan sanitasi, prasarana dan kondisi
irigasi, prasarana dan sarana pemerintahan, prasarana dan sarana lembaga
kemasyarakatan, prasarana peribadatan, prasarana olah raga, prasarana
dan sarana kesehatan, prasarana dan sarana pendidikan, prasarana dan
sarana energi dan penerangan serta prasarana dan sarana hiburan dan
wisata.

8. Lampiran IV
Setelah data dari setiap variabel diklarifikasi kebenarannya oleh Pokja,
langkah selanjutnya adalah memberikan nilai atau skoring terhadap setiap
jawaban terhadap daftar pertanyaan yang diisi oleh Tim Pengumpul tingkat
desa/kelurahan. Jawaban terhadap setiap jenis data yang dipertanyakan
dalam daftar isian data potensi desa/kelurahan selanjutnya diberikan skor
standar nasional untuk mengukur tinggi rendahnya potensi yang diukur.
Daftar skor bagi setiap pertanyaan sebagaimana pada tabel berikut.
8
Tabel 2
Skor Potensi Desa dan Kelurahan
I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
No POTENSI SDA Ukuran Skor
A BATAS WILAYAH Bila belum ada penataan batas 0
Bila ada kesepakatan batas dalam
Perdes/Perda tentang batas desa/kel.
5
Bila belum ada peta tetapi batasnya
jelas
8
Bila ada peta dan batasnya sudah jelas 10
B LUAS WILAYAH
1 Luas Pemukiman Bila, luas pemukiman mencapai
Kurang dari 50 ha 2
50 – 100 ha 4
100 – 500 ha 6
500 – 1000 ha 8
Lebih dari 1000 ha 10
2 Luas Persawahan Bila, luas persawahan mencapai
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
3 Luas Perkebunan Bila, luas perkebunan mencapai
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
4 Luas Kuburan Bila, luas kuburan mencapai
Kurang dari 0,1 ha 2
0,1 – 1,0 ha 4
1,0 – 5,0 ha 6
5,0 – 10,0 ha 8
> 10,0 ha 10
5 Luas Pekarangan Bila, luas pekarangan mencapai
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10

9. Lampiran IV
9
6 Luas Taman Bila, luas taman mencapai
Kurang dari 0,1 ha 2
0,1 – 1,0 ha 4
1,0 – 3,0 ha 6
3,0 – 5,0 ha 8
> 5,0 ha 10
7 Perkantoran Bila, luas lahan perkantoran
Kurang dari 0,1 ha 2
0,1 – 1,0 ha 4
1,0 – 3,0 ha 6
3,0 – 5,0 ha 8
> 5,0 ha 10
8 Luas Prasarana umum
lainnya
Bila, luas tanah mencapai
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
C
TANAH SAWAH
1 Luas Sawah Irigasi
Teknis
Bila luas sawah irigasi teknis
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
2 Luas Sawah Irigasi ½
Teknis
Bila luas sawah irigasi teknis
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
3 Luas Sawah Tadah
Hujan
Bila luas sawah tadah hujan
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
4 Luas Sawah Pasang
Surut
Bila luas sawah pasang surut
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10

10. Lampiran IV
10
D TANAH KERING
1 Luas Tegal/Ladang Bila luas tegalan/ladang
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
2 Luas Pemukiman Bila luas pemukiman
Kurang dari 50 ha 2
50 – 100 ha 4
100 – 500 ha 6
500 – 1000 ha 8
> 1000 ha 10
3 Luas Pekarangan Bila luas pekarangan
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
E TANAH BASAH
1 Luas Tanah Rawa Bila luas tanah rawa
Kurang dari 10 ha 8
10 – 50 ha 6
50 – 100 ha 4
100 – 500 ha 2
> 500 ha 1
2 Luas Pasang Surut Bila luas daerah pasang surut
Kurang dari 10 ha 8
10 – 50 ha 6
50 – 100 ha 4
100 – 500 ha 2
> 500 ha 1
3 Luas Lahan Gambut Bila luas lahan gambut
Kurang dari 10 ha 8
10 – 50 ha 6
50 – 100 ha 4
100 – 500 ha 2
> 500 ha 1
4 Luas Situ/Waduk/
Danau
Bila luas situ/waduk/danau
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10

11. Lampiran IV
11
F TANAH PERKEBUNAN
1 Luas perkebunan rakyat Bila luas perkebunan rakyat
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
2 Luas perkebunan
negara
Bila luas perkebunan negara
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
3 Luas perkebunan
swasta
Bila luas perkebunan swasta
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
4 Luas perkebunan
perorangan
Bila luas perkebunan perorangan
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
G TANAH FASILITAS UMUM
1 Luas tanah kas
desa/kelurahan
Bila luas tanah kas desa/kelurahan
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10
2 Luas Tanah Bengkok Bila luas tanah bengkok
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10
3 Luas tanah titi sara Bila luas tanah titi sara
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10

12. Lampiran IV
12
4 Luas kebun desa Bila luas kebun desa
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10
5 Luas sawah desa Bila luas sawah desa
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10
6 Luas lapangan olahraga Bila luas lapangan olahraga
Kurang dari 1 ha 8
1,0 – 5,0 ha 6
5,0 – 10,0 ha 4
10 – 15 ha 2
Lebih dari 15 ha 1
7 Luas Perkantoran
pemerintah
Bila luas perkantoran pemerintah
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10
8 Luas ruang
publik/taman kota
Bila luas ruang publik/taman
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10
9 Luas tempat
pemakaman umum
Bila luas tempat pemakaman umum
Kurang dari 1 ha 8
1,0 – 5,0 ha 6
5,0 – 10,0 ha 4
10 – 15 ha 2
Lebih dari 15 ha 1
10 Luas tempat
pembuangan sampah
Bila luas tempat pembuangan sampah.
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10
11 Luas tanah bangunan
sekolah/perguruan
tinggi
Bila luas bangunan sekolah/ perguruan
tinggi

13. Lampiran IV
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
> 15 ha 10
13
12 Luas pertokohan Bila luas pertokohan
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10
13 Luas fasilitas pasar Bila luas fasilitas pasar
Kurang dari 1 ha 2
1,0 – 5,0 ha 4
5,0 – 10,0 ha 6
10 – 15 ha 8
Lebih dari 15 ha 10
14 Luas terminal Bila luas terminal
Kurang dari 1 ha 8
1,0 – 5,0 ha 6
5,0 – 10,0 ha 4
10 – 15 ha 2
Lebih dari 15 ha 1
15 Luas tanah utk jalan Bila luas jalan
Kurang dari 10 ha 8
10 – 50 ha 6
50 – 100 ha 4
100 – 500 ha 2
> 500 ha 1
16 Luas daerah tangkapan
air
Bila luas daerah tangkapan air
Kurang dari 1 ha 8
1,0 – 5,0 ha 6
5,0 – 10,0 ha 4
10 – 15 ha 2
Lebih dari 15 ha 1
17 Luas usaha perikanan Bila luas lahan usaha perikanan
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
18 Luas lahan aliran listrik
tegangan tinggi
Bila luas sutet/aliran listrik tegangan
tinggi.
Kurang dari 1 ha 8
1,0 – 5,0 ha 6
5,0 – 10,0 ha 4
10 – 15 ha 2
> 15 ha 1

14. Lampiran IV
14
H TANAH HUTAN
1 Luas hutan lindung Bila luas hutan lindung
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
2 Luas hutan produksi Bila luas hutan produksi
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
3 Luas hutan produksi
tetap
Bila luas hutan produksi tetap
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
4 Luas hutan terbatas Bila luas hutan terbatas
< 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
5 Luas hutan konservasi Bila luas hutan konservasi
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
6 Luas hutan adat Bila luas hutan adat
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
7 Luas hutan asli Bila luas hutan asli
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
8 Luas hutan sekunder Bila luas hutan sekunder
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6

15. Lampiran IV
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
15
9 Luas hutan buatan Bila luas hutan buatan
Kurang dari 10 ha 8
10 – 50 ha 6
50 – 100 ha 4
100 – 500 ha 2
> 500 ha
10 Luas hutan mangrove Bila luas hutan mangrove
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
11 Luas hutan suaka alam Bila luas hutan suaka alam
Kurang dari 10 ha 8
10 – 50 ha 6
50 – 100 ha 4
100 – 500 ha 2
> 500 ha
12 Luas hutan suaka
margasatwa
Bila luas hutan suaka margasatwa
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
2 Luas hutan rakyat Bila luas hutan rakyat
Kurang dari 10 ha 2
10 – 50 ha 4
50 – 100 ha 6
100 – 500 ha 8
> 500 ha 10
I IKLIM
1 Curah hujan
Bila kurang dari 1500 mm/tahun 1
1500 – 2500 mm/tahun 5
Lebih dari 2500 mm/tahun 1
2 Jumlah bulan hujan Bila rata­rata
curah hujan
Kurang dari 2 bulan 2
2 – 4 bulan 5
4 – 6 bulan 8
> 6 bulan 3
3 Kelembaban Bila rata­rata
kelembaban
Kurang dari 2 bulan 2
2 – 4 bulan 5
4 – 6 bulan 8
> 6 bulan 3

16. Lampiran IV
16
4 Suhu harian rata­rata
Bila suhu rata­rata
Kurang dari 10 0C 2
10 – 15 0C 4
15 – 20 0C 6
20 – 25 0C 8
25 – 30 0C 10
> 30 0C 2
J KESUBURAN TANAH
1 Warna tanah Bila warna tanah
> 60 % Kuning 4
> 60 % Merah 6
> 60 % Abu­abu
8
> 60 % Hitam 10
2 Tekstur tanah Bila tekstur tanah:
Debuan 4
Pasiran 6
Lempungan 8
3 Tingkat Kemiringan
Tanah
Bila kemiringan tanah antara 0 – 100 9
10 ­250
8
25 ­500
6
50 ­750
4
> 750 2
4 Lahan Kritis Bila luas lahan kritis
Kurang dari 5% dari luas wilayah 8
5 – 15 % dari luas wilayah 6
15 – 30 % dari luas wilayah 4
30 – 45 % dari luas wilayah 2
> 45 % dari luas wilayah 1
5 Lahan Terlantar Bila luas lahan terlantar
Kurang dari 5% dari luas wilayah 8
5 – 15 % dari luas wilayah 6
15 – 30 % dari luas wilayah 4
30 – 45 % dari luas wilayah 2
> 45 % dari luas wilayah 1
6 Tingkat erosi tanah Bila tidak pernah terjadi erosi 8
Terjadi erosi ringan 4
Terjadi erosi sedang 2
Terjadi erosi berat 0
K TOPOGRAFI
Luas Bentangan Wilayah
1 Bentangan dataran
rendah
Bila terdapat
Kurang dari 10% dari luas wilayah 3
10 – 40% dari luas wilayah 5
40 – 70% dari luas wilayah 7
> 70% dari luas wilayah 9

17. Lampiran IV
17
2 Bentangan daerah
berbukit ­bukit
Bila terdapat
Kurang dari 10% dari luas wilayah 9
10 – 40% dari luas wilayah 7
40 – 70% dari luas wilayah 5
> 70% dari luas wilayah 2
3 Bentangan dataran
tinggi
Bila terdapat
Kurang dari 10% dari luas wilayah 9
10 – 40% dari luas wilayah 7
40 – 70% dari luas wilayah 5
> 70% dari luas wilayah 2
4 Bentangan wilayah
lereng
Bila terdapat
Kurang dari 10% dari luas wilayah 9
10 – 40% dari luas wilayah 7
40 – 70% dari luas wilayah 5
> 70% dari luas wilayah 2
5 Bentangan tepi pantai Bila terdapat
Kurang dari 10% dari luas wilayah 9
10 – 40% dari luas wilayah 7
40 – 70% dari luas wilayah 5
> 70% dari luas wilayah 2
6 Bentangan kawasan
rawa
Bila terdapat bentangan rawa
Kurang dari 10% dari luas wilayah 9
10 – 40% dari luas wilayah 7
40 – 70% dari luas wilayah 5
> 70% dari luas wilayah 2
7 Bentangan kawasan
gambut
Bila terdapat bentangan lahan gambut
Kurang dari 10% dari luas wilayah 9
10 – 40% dari luas wilayah 7
40 – 70% dari luas wilayah 5
> 70% dari luas wilayah 2
8 Bentangan aliran
sungai
Bila desa/kelurahan berada dalam
Kurang dari 10% dari luas bentangan
sungai
9
10 – 40% dari luas bentangan sungai 7
40 – 70% dari luas bentangan sungai 5
> 70% dari luas bentangan sungai 3
9 Bantaran sungai Bila desa / kelurahan berada di
< 10% dari daerah bantaran sungai 9
10 – 40% dari daerah bantaran sungai 7
40 – 70% dari daerah bantaran sungai 5
> 70% dari daerah bantaran sungai 2

18. Lampiran IV
18
L LETAK Bila letak wilayah desa/kelurahan
Bukan di kawasan DAS, Bantara
Sungai, rawan banjir, potensial tsunami
dan rawan jalur gempa bumi & kawasan
rawan gunung berapi
10
Di kawasan DAS, Bantara Sungai ,
rawan banjir, potensial tsunami, rawan
jalur gempa bumi & kawasan rawan
gunung berapi
5
M ORBITASI
1 Jarak ke ibu kota
kecamatan
Bila, lama tempuh ke ibukota
kecamatan lebih dari 3 jam
2
2 – 3 jam 4
1 – 2 jam 6
Kurang dari 1 jam 8
Bila kendaraan umum ke ibu kota ada
5
tapi terbatas
Bila kendaraan umum tidak ada 0
2 Jarak ke ibu kota
Kabupaten/kota
Bila, lama tempuh ke ibukota lebih dari
6 jam
2
3 – 6 jam 4
1 – 3 jam 6
Kurang dari 1 jam 8
Bila kendaraan umum ke ibu kota ada
5
tapi terbatas
Bila kendaraan umum tidak ada 0
3 Jarak ke ibu kota
provinsi
Bila, lama tempuh ke ibukota lebih dari
12 jam
2
6 – 12 jam 4
4 – 6 jam 6
2 – 4 jam 7
1 – 2 jam 8
Kurang dari 1 jam 9
Bila kendaraan umum ke ibu kota ada
3
tapi terbatas
Bila kendaraan umum banyak tersedia 5
Bila kendaraan umum tidak ada 0
N PERTANIAN
N1 Tanaman Pangan
1 Kepemilikan Lahan Pertanian tanaman pangan
a Memiliki lahan pertanian
kurang dari 50 ha
Bila jumlah keluarga mencapai
< 10 % dari jumlah total keluarga 2
10 – 40 % dari jumlah total keluarga 4
40 – 80 % dari jumlah total keluarga 6
> 80 % dari jumlah total keluarga 8
b Memiliki lahan pertanian
lebih dari 50 ha
Bila jumlah keluarga mencapai
< 10 % dari jumlah total keluarga 2
10 – 40 % dari jumlah total keluarga 4
40 – 80 % dari jumlah total keluarga 6
> 80 % dari jumlah total keluarga 8

19. Lampiran IV
19
c Tidak memiliki lahan
pertanian
Bila jumlah keluarga mencapai
< 10 % dari jumlah total keluarga 2
10 – 40 % dari jumlah total keluarga 4
40 – 80 % dari jumlah total keluarga 6
> 80 % dari jumlah total keluarga 8
2 Produktivitas tanaman pangan
a Jenis tanaman pangan Bila kurang dari 10 jenis 1
Antara 10 – 20 jenis 5
20 – 30 jenis 7
Lebih dari 30 jenis 10
b Luas tanaman pangan Bila luas tanaman kurang dari 10 ha 2
10­50
ha 4
50­100
ha 6
100­500
ha 8
500­1000
ha 9
> 1000 ha 10
c Total Produksi Tanaman
pangan
Bila tidak ada
Bila kurang dari 100 ton 4
100 – 500 ton 6
500 – 1000 ton 8
1000 – 10000 ton 9
> 10.000 ton 10
N2 Kepemilikan lahan untuk buah­buahan
yang dibudidayakan
1 Memiliki lahan untuk
tanaman buah­buahan
kurang dari 10 ha
Bila jumlah keluarga mencapai
< 10 % dari jumlah total keluarga 2
10 – 40 % dari jumlah total keluarga 4
40 – 80 % dari jumlah total keluarga 6
> 80 % dari jumlah total keluarga 8
2 Memiliki lahan tanaman
buah­buahan
lebih dari
10 ha
Bila jumlah keluarga mencapai
< 10 % dari jumlah total keluarga 2
10 – 40 % dari jumlah total keluarga 4
40 – 80 % dari jumlah total keluarga 6
> 80 % dari jumlah total keluarga 8
3 Tidak memiliki lahan
tanaman buah­buahan
Bila jumlah keluarga mencapai
< 10 % dari jumlah total keluarga 8
10 – 40 % dari jumlah total keluarga 6
40 – 80 % dari jumlah total keluarga 4
> 80 % dari jumlah total keluarga 2
4 Jenis tanaman buah­buahan
Bila kurang dari 10 jenis 1
Antara 10 – 20 jenis 5
20 – 30 jenis 7
Lebih dari 30 jenis 10

20. Lampiran IV
5 Luas tanaman buah­buahan
Bila luas tanaman kurang dari 10 ha 2
10­50
ha 4
50­100
ha 6
100­500
ha 8
500­1000
ha 9
> 1000 ha 10
6 Total Produksi buah­buahan
Bila tidak ada 2
Bila kurang dari 100 ton 4
100 – 500 ton 6
500 – 1000 ton 8
1000 – 10000 ton 9
> 10.000 ton 10
20
7 Mekanisme Pemasaran
Tanaman Pangan dan
Buah­buahan
Bila 75% dijual langsung ke konsumen 3
Bila dijual ke pasar 4
Bila dijual melalui KUD 7
Bila melalui tengkulak 1
Bila melalui pengecer 3
Bila dijual ke lumbung desa/kel 8
Bila tidak dijual 6
N3 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN OBAT KELUARGA
1 Jenis tanaman obat­obatan
Bila kurang dari 10 jenis 1
Antara 10 – 20 jenis 5
20 – 30 jenis 7
Lebih dari 30 jenis 10
2 Luas tanaman obat­obatan
Bila luas tanaman kurang dari 0,01 ha 2
0,01 – 0,05 ha 4
0,05 – 0,1ha 6
0,1 – 1,0 ha 8
>1,0 ha 10
3 Total Produksi tanaman
obat­obatan
Bila tidak ada 0
Bila kurang dari 1 ton 2
1,0 – 1,5 ton 6
1,5 – 2,5 ton 8
2,5 – 5 ton 9
> 5 ton 10
4 Mekanisme Pemasaran
Tanaman obat­obatan
Bila dijual langsung ke konsumen 7
Bila dijual ke pasar 4
Bila dijual melalui Koperasi 5
Bila melalui tengkulak 3
Bila melalui pengecer 2
Bila dijual ke lumbung desa/kelurahan 8
Bila tidak dijual 6

21. Lampiran IV
21
O PERKEBUNAN
O1 Pemilikan lahan perkebunan
1 Keluarga yang memiliki
lahan perkebunan <5 ha
Bila jumlah keluarga mencapai
<10% dari total jumlah keluarga 2
10 – 20 % dari total jumlah keluarga 4
20 – 40 % 6
40 – 60 % 8
>60% 10
2 Keluarga yang tidak
memiliki lahan
perkebunan
Bila jumlah keluarga mencapai
<10% dari total jumlah keluarga 2
10 – 20 % dari total jumlah keluarga 4
20 – 40 % 6
40 – 60 % 8
> 60% 10
3 Keluarga yang memiliki
lahan perkebunan 5,0 –
50,0 ha
Bila jumlah keluarga mencapai
<10% dari total jumlah keluarga 2
10 – 20 % dari total jumlah keluarga 4
20 – 40 % 6
40 – 60 % 8
>60% 10
4 Keluarga yang memiliki
lahan perkebunan >50ha
Bila jumlah keluarga mencapai
<10% dari total jumlah keluarga 2
10 – 20 % dari total jumlah keluarga 4
20 – 40 % 6
40 – 60 % 8
>60% 10
5 Kepemilikan usaha
perkebunan oleh negara
Bila mencapai
<10% dari total luas lahan usaha 3
10 – 20 % dari total luas lahan usaha 4
20 – 40 % dari total luas lahan usaha 5
40 – 60 % dari total luas lahan usaha 6
>60% dari total luas lahan usaha 7
O2 Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas
1 Jenis komoditas
tanaman perkebunan
Bila kurang dari 10 jenis 3
Antara 10 – 20 jenis 5
20 – 30 jenis 7
Lebih dari 30 jenis 9
2 Luas tanaman komoditas
perkebunan
Bila luas tanaman kurang dari 10 ha 4
10­50
ha 5
50­100
ha 6
100­500
ha 7
500­1000
ha 8
> 1000 ha 9

22. Lampiran IV
22
3 Total Produksi tanaman
perkebunan
Bila tidak ada 0
Bila kurang dari 1.000 ton 2
1,000,0 – 5,000 ton 4
5,000 – 10,000 ton 6
10. 000 – 50000 ton 8
> 50. 000 ton 10
4 Mekanisme Pemasaran
hasil perkebunan
Bila 75% dijual langsung ke konsumen 7
Bila 75% dijual ke pasar 4
Bila 75% dijual melalui Koperasi 5
Bila 75% melalui tengkulak 3
Bila 75% melalui pengecer 2
Bila dijual ke lumbung desa/kel 8
Bila tidak dijual 6
P KEHUTANAN
P1 Luas lahan kehutanan menurut kepemilikan
1 Milik negara Bila negara mempunyai lahan
< 10% luas lahan 2
10 – 40 % luas lahan 3
40 – 60 % luas lahan 4
60 – 80 % luas lahan rakyat 6
> 80 % luas lahan 8
2 Milik adat/ulayat Bila hak ulayat mempunyai lahan
< 10% luas lahan 3
10 – 40 % luas lahan 4
40 – 60 % luas lahan 8
60 – 80 % luas lahan 5
> 80 % luas lahan 2
3 Perhutani/Instansi
sektoral
Bila Perhutani mempunyai lahan
< 10% luas lahan 2
10 – 40 % luas lahan 3
40 – 60 % luas lahan 4
60 – 80 % luas lahan 6
> 80 % luas lahan 8
4 Milik masyarakat
perorangan
Bila perorangan mempunyai lahan
< 10% luas lahan 8
10 – 40 % luas lahan 6
40 – 60 % luas lahan 4
60 – 80 % luas lahan 3
> 80 % luas lahan 2
P2 Jenis dan produksi kehutanan
1 Jenis komoditas hasil
kehutanan
Bila kurang dari 10 jenis 2
Antara 10 – 20 jenis 4
20 – 30 jenis 6
Lebih dari 30 jenis 8
2 Luas tanaman komoditas
kehutanan
Bila luas tanaman produksi kehutanan
kurang dari 100 ha
2
100­500
ha 3

23. Lampiran IV
500­1000
ha 5
1000­5000
ha 6
5000­10000
ha 7
10000 – 100000 ha 8
> 100000 ha 10
23
3 Total nilai produksi
kehutanan
Bila tidak ada 0
Bila kurang dari 1.000 ton 2
1,000,0 – 10,000 ton 4
10000 – 50000 ton 6
50000 – 100000 ton 8
> 100000 ton 10
4 Mekanisme Pemasaran
hasil perkebunan
Bila 75% dijual langsung ke konsumen 7
Bila 75% dijual ke pasar 4
Bila 75% dijual melalui Koperasi 5
Bila 75% melalui tengkulak 3
Bila 75% melalui pengecer 2
Bila dijual ke lumbung desa/kel 8
Bila tidak dijual 6
P3 Kondisi Hutan
1 Hutan Bakau/mangrove Bila kondisi hutan bakau
< 10% rusak 4
10 – 40 % rusak 3
40 – 60 % rusak 2
60 – 80 % rusak 1
> 80 % rusak 0
2 Hutan Produksi Bila kondisi hutan produksi
< 10% rusak 4
10 – 40 % rusak 3
40 – 60 % rusak 2
60 – 80 % rusak 1
> 80 % rusak 0
3 Hutan lindung Bila kondisi hutan lindung
< 10% rusak 4
10 – 40 % rusak 3
40 – 60 % rusak 2
60 – 80 % rusak 1
> 80 % rusak 0
4 Hutan margasatwa Bila kondisi hutan margasatwa
< 10% rusak 4
10 – 40 % rusak 3
40 – 60 % rusak 2
60 – 80 % rusak 1
> 80 % rusak 0
5 Hutan suaka alam Bila kondisi hutan suaka alam
< 10% rusak 4
10 – 40 % rusak 3
40 – 60 % rusak 2
60 – 80 % rusak 1

24. Lampiran IV
> 80 % rusak 0
24
6 Hutan lainnya Bila kondisi hutan ..................
< 10% rusak 4
10 – 40 % rusak 3
40 – 60 % rusak 2
60 – 80 % rusak 1
> 80 % rusak 0
7 Hutan ....................... Bila kondisi hutan ..................
< 10% rusak 4
10 – 40 % rusak 3
40 – 60 % rusak 2
60 – 80 % rusak 1
> 80 % rusak 0
P4 Dampak yang timbul dari Pengolahan Hutan
1 Pencemaran Udara Bila ada pencemaran udara 0
Bila tidak ada pencemaran udara 10
2 Pencemaran Air Bila ada pencemaran air 0
Bila tidak ada pencemaran air 10
3 Longsor/erosi/abrasi Bila ada longsor/erosi/abrasi 0
Bila tidak ada 10
4 Bising Bila ada kebisingan 0
Bila tidak ada kebisingan 10
5 Kerusakan Biota Bila ada kerusakan biota
laut/sungai/danau/situ/waduk
0
Bila tidak ada 10
6 Kemusnahan Flora Bila ada kemusnahan flora 0
Bila tidak ada 10
7 Hilangnya sumber mata
air
Bila terjadi hilangnya sumber mata air 0
Bila tidak ada 10
8 Kebakaran hutan Bila ada kebakaran hutan 0
Bila tidak ada kebakaran hutan 10
9 Terjadi kekeringan air Bila terjadi kekeringan sumber mata air 0
Bila tidak ada 10
10 Berubahnya fungsi hutan Bila ada perubahan fungsi hutan 0
Bila tidak ada 10
11 Terjadi lahan kritis Bila ada lahan kritis 0
Bila tidak ada 10
12 Hilangnya daerah
tangkapan air.
Bila hilangnya daerah tangkapan/
resapan air
0
Bila tidak ada 10

25. Lampiran IV
25
13 Musnahnya habitat
Binatang Hutan
Bila ada pemusnahan habitat binatang
hutan
0
Bila tidak ada 10
P5 Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan
1 Dijual langsung ke
konsumen
Bila 75% dijual langsung ke konsumen 7
Bila 75% dijual ke pasar 4
Bila 75% dijual melalui Koperasi 5
Bila 75% melalui tengkulak 3
Bila 75% melalui pengecer 2
Bila dijual ke lumbung desa/kel 8
Bila tidak dijual 6
Q PETERNAKAN
Q1 Kepemilikan dan Populasi ternak
1 Sapi
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 100 ekor 1
100 – 500 ekor 2
500 – 1000 ekor 3
1000 – 5000 ekor 4
Lebih dari 5000 ekor 5
2 Babi
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 500 ekor 1
500 – 1000 ekor 2
1000 – 5000 ekor 3
5000 – 10000 ekor 4
Lebih dari 10000 ekor 5
3 Kerbau
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3

26. Lampiran IV
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
26
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 100 ekor 1
100 – 500 ekor 2
500 – 1000 ekor 3
1000 – 5000 ekor 4
Lebih dari 5000 ekor 5
4 Ayam Kampung
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 1000 ekor 1
1000 – 5000 ekor 2
5000 – 10000 ekor 3
10000 – 50000 ekor 4
Lebih dari 50000 ekor 5
5 Ayam Boiler
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 5000 ekor 1
5000 – 10000 ekor 2
10000 – 50000 ekor 3
50000 – 100000 ekor 4
Lebih dari 100000 ekor 5
6 Domba
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 100 ekor 1
100 – 500 ekor 2

27. Lampiran IV
500 – 1000 ekor 3
1000 – 5000 ekor 4
Lebih dari 5000 ekor 5
27
7 Bebek
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 500 ekor 1
500 – 1000 ekor 2
1000 – 5000 ekor 3
5000 – 10000 ekor 4
Lebih dari 10000 ekor 5
8 Kuda
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 100 ekor 1
100 – 500 ekor 2
500 – 1000 ekor 3
1000 – 5000 ekor 4
Lebih dari 5000 ekor 5
9 Kambing
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 500 ekor 1
500 – 1000 ekor 2
1000 – 5000 ekor 3
5000 – 10000 ekor 4
Lebih dari 10000 ekor 5
10 Domba
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1

28. Lampiran IV
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
28
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 500 ekor 1
500 – 1000 ekor 2
1000 – 5000 ekor 3
5000 – 10000 ekor 4
Lebih dari 10000 ekor 5
11 Angsa
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 500 ekor 1
500 – 1000 ekor 2
1000 – 5000 ekor 3
5000 – 10000 ekor 4
Lebih dari 10000 ekor 5
12 Burung Puyuh
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 500 ekor 1
500 – 1000 ekor 2
1000 – 5000 ekor 3
5000 – 10000 ekor 4
Lebih dari 10000 ekor 5
13 Kelinci
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0

29. Lampiran IV
Kurang dari 100 ekor 1
100 – 500 ekor 2
500 – 1000 ekor 3
1000 – 5000 ekor 4
Lebih dari 5000 ekor 5
29
14 Burung Walet
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 1000 ekor 1
1000 – 5000 ekor 2
5000 – 7500 ekor 3
7500 – 10000 ekor 4
Lebih dari 10000 ekor 5
15 Kucing
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 1
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 2
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 3
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 4
>60% dari total jumlah penduduk 5
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 100 ekor 1
100 – 500 ekor 2
500 – 1000 ekor 3
1000 – 5000 ekor 4
Lebih dari 5000 ekor 5
16 Ular Kobra
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 5
<10% dari total jumlah penduduk 4
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 3
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 2
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 1
>60% dari total jumlah penduduk 0
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 10 ekor 2
10 – 50 ekor 3
50 – 100 ekor 4
100 – 500 ekor 5
Lebih dari 500 ekor 6
17 Ular Piton
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki

30. Lampiran IV
Tidak ada 5
<10% dari total jumlah penduduk 4
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 3
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 2
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 1
>60% dari total jumlah penduduk 0
30
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 10 ekor 2
10 – 50 ekor 3
50 – 100 ekor 4
100 – 500 ekor 5
Lebih dari 500 ekor 6
18 Burung Cendrawasih
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 5
<10% dari total jumlah penduduk 4
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 3
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 2
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 1
>60% dari total jumlah penduduk 0
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 10 ekor 2
10 – 50 ekor 3
50 – 100 ekor 4
100 – 500 ekor 5
Lebih dari 500 ekor 6
19 Burung Beo
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 5
<10% dari total jumlah penduduk 4
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 3
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 2
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 1
>60% dari total jumlah penduduk 0
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 10 ekor 2
10 – 50 ekor 3
50 – 100 ekor 4
100 – 500 ekor 5
Lebih dari 500 ekor 6
20 Buaya
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 5
<10% dari total jumlah penduduk 4
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 3
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 2
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 1
>60% dari total jumlah penduduk 0

31. Lampiran IV
31
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 10 ekor 2
10 – 50 ekor 3
50 – 100 ekor 4
100 – 500 ekor 5
Lebih dari 500 ekor 6
21 Hewan Ternak Lainnya
a Kepemilikan Bila jumlah penduduk yang memiliki
Tidak ada 0
<10% dari total jumlah penduduk 2
10 – 20 % dari total jumlah penduduk 3
20 – 40 % dari total jumlah penduduk 4
40 – 60 % dari total jumlah penduduk 5
>60% dari total jumlah penduduk 6
b Populasi Bila perkembangan populasi
Tidak ada 0
Kurang dari 1000 ekor 2
1000 – 5000 ekor 4
5000 – 10000 ekor 6
10000 – 50000 ekor 8
Lebih dari 50000 ekor 10
Q2 Produksi Peternakan
1 Susu Bila total produksi
Tidak ada 0
< 100 ton 2
100 ­500
ton 4
500 – 1000 ton 6
1000 – 10000 ton 8
>10000 ton 10
2 Kulit Bila total produksi
Tidak ada 0
< 1000 ton 2
1000 ­5000
ton 4
5000 – 10000 ton 6
10000 – 50000 ton 8
>50000 ton 10
3 Telur
Bila total produksi
Tidak ada 0
< 1000 ton 2
1000 ­5000
ton 4
5000 – 10000 ton 6
10000 – 50000 ton 8
>50000 ton 10
4 Daging Bila total produksi
Tidak ada 0
< 100 ton 2
100 ­500
ton 4
500 – 1000 ton 6

32. Lampiran IV
1000 – 10000 ton 8
>10000 ton 10
32
5 Madu Bila total produksi
Tidak ada 0
< 10 ton 2
10 ­100
ton 4
100 – 500 ton 6
500 – 1000 ton 8
>1000 ton 10
6 Bulu Bila total produksi
Tidak ada 0
< 10 ton 2
10 ­100
ton 4
100 – 500 ton 6
500 – 1000 ton 8
>1000 ton 10
7 Air liur burung walet Bila total produksi
Tidak ada 0
< 100 ton 2
100 ­500
ton 4
500 – 1000 ton 6
1000 – 10000 ton 8
>10000 ton 10
8 Minyak Bila total produksi
Tidak ada 0
< 100 ton 2
100 ­500
ton 4
500 – 1000 ton 6
1000 – 10000 ton 8
>10000 ton 10
9 Hiasan / Lukisan Bila total produksi
Tidak ada 0
<10 unit 2
10 – 50 unit 4
50 – 100 unit 6
100 – 500 unit 8
500 – 1000 unit 10
<1000 unit
10 Cindermata Bila total produksi
Tidak ada 0
< 100 unit 2
100 ­500
unit 4
500 – 1000 unit 6
1000 – 10000 unit 8
>10000 unit 10
Q3 Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak
1 Luas tanaman pakan Bila terdapat

33. Lampiran IV
33
ternak
Tidak ada 0
< 100 ha 2
100 – 500 ha 4
500 – 1000 ha 6
1000 – 5000 ha 8
>5000 ha 10
2 Produksi hijauan untuk
makanan ternak
Bila hijauan makanan yang dihasilkan
sebanyak
< 100 ton 2
100 – 500 ton 4
500 – 1000 ton 6
1000 – 5000 ton 8
> 5000 ton 10
3 Luas lahan gembalaan Bila terdapat
Tidak ada 0
<1000 ha 2
1000 ­5000
ha 4
5000 – 10000 ha 6
10000 – 50000 ha 8
50000 ­100000
ha 9
>100000 ha 10
4 Dipasok dari luar desa /
kelurahan
Bila terdapat
Tidak ada 3
< 100 ton 4
100 – 500 ton 5
500 – 1000 ton 6
1000 – 5000 ton 7
> 5000 ton 8
5 Disubsidi pemerintah Bila terdapat
Tiak ada 1
< 100 ton 2
100 – 500 ton 3
500 – 1000 ton 4
1000 – 5000 ton 5
> 5000 ton 6
Q4 Pemilik usaha pengolahan hasil ternak
1 Dendeng Bila terdapat
Tidak ada 0
< 10 % jumlah penduduk 2
10 – 40% jumlah penduduk 4
40 – 60% jumlah penduduk 6
60 – 80% jumlah penduduk 8
> 80% jumlah penduduk 10
2 Abon Bila terdapat
Tidak ada 0
< 10 % jumlah penduduk 2

34. Lampiran IV
10 – 40% jumlah penduduk 4
40 – 60% jumlah penduduk 6
60 – 80% jumlah penduduk 8
> 80% jumlah penduduk 10
34
3 Penyamakan kulit Bila terdapat
Tidak ada 0
< 10 % jumlah penduduk 2
10 – 40% jumlah penduduk 4
40 – 60% jumlah penduduk 6
60 – 80% jumlah penduduk 8
> 80% jumlah penduduk 10
4 Madu lebah Bila terdapat
Tidak ada 0
< 10 % jumlah penduduk 2
10 – 40% jumlah penduduk 4
40 – 60% jumlah penduduk 6
60 – 80% jumlah penduduk 8
> 80% jumlah penduduk 10
5 Biogas Bila terdapat
Tidak ada 0
< 10 % jumlah penduduk 2
10 – 40% jumlah penduduk 4
40 – 60% jumlah penduduk 6
60 – 80% jumlah penduduk 8
> 80% jumlah penduduk 10
6 Telur asin Bila terdapat
Tidak ada 0
< 10 % jumlah penduduk 2
10 – 40% jumlah penduduk 4
40 – 60% jumlah penduduk 6
60 – 80% jumlah penduduk 8
> 80% jumlah penduduk 10
7 Kerupuk kulit Bila terdapat
Tidak ada 0
< 10 % jumlah penduduk 2
10 – 40% jumlah penduduk 4
40 – 60% jumlah penduduk 6
60 – 80% jumlah penduduk 8
> 80% jumlah penduduk 10
8 Penyamakan kulit Bila terdapat
Tidak ada 0
< 10 % jumlah penduduk 2
10 – 40% jumlah penduduk 4
40 – 60% jumlah penduduk 6
60 – 80% jumlah penduduk 8
> 80% jumlah penduduk 10
9 Kerajinan tangan Bila perkembangan pengrajin
Tidak ada 0

35. Lampiran IV
< 10 % dari jumlah penduduk 2
10 – 40% dari jumlah penduduk 4
40 – 60% jumlah penduduk 6
60 – 80% jumlah penduduk 8
> 80% jumlah penduduk 10
35
10 Usaha pengolahan hasil
peternakan lainnya
Apabila perkembangan kepemilikan
usaha pengolahan
Tidak ada 0
< 10 % dari jumlah penduduk 2
10 – 40% jumlah penduduk 4
40 – 60% jumlah penduduk 6
60 – 80% jumlah penduduk 8
> 80% jumlah penduduk 10
Q5 Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang gembalaan
1 Milik masyarakat umum Bila potensi ketersediaan
Tidak ada 0
<1000 ha 2
1000 ­5000
ha 3
5000 – 10000 ha 4
10000 – 50000 ha 5
50000 – 100000 ha 6
>50000 ha 7
2 Milik perusahaan
peternakan
Bila terdapat
Tidak ada 0
<1000 ha 4
1000 ­5000
ha 6
5000 – 10000 ha 8
10000 – 50000 ha 9
>50000 ha 10
3 Milik perorangan Bila terdapat
Tidak ada 0
<1000 ha 4
1000 ­5000
ha 6
5000 – 10000 ha 8
10000 – 50000 ha 9
>50000 ha 10
4 Sewa pakai Bila terdapat
Tidak ada 0
<1000 ha 4
1000 ­5000
ha 6
5000 – 10000 ha 8
10000 – 50000 ha 9
>50000 ha 10
5 Milik pemerintah Bila terdapat
Tidak ada 2
<1000 ha 4
1000 ­5000
ha 6
5000 – 10000 ha 8

36. Lampiran IV
10000 – 50000 ha 10
>50000 ha
36
6 Milik Masyarakat adat Bila terdapat
Tidak ada 0
<1000 ha 2
1000 ­5000
ha 4
5000 – 10000 ha 5
10000 – 50000 ha
50000 ­100000
ha 7
>100000 ha 8
R PERIKANAN
R1 Jenis dan alat produksi budi daya ikan laut, payau & air tawar
1 Jenis alat produksi Bila jumlah alat produksi
Tidak ada 0
1 – 3 jenis 2
3 – 6 jenis 4
6 – 10 jenis 6
Lebih dari 10 jenis 3­6
jenis 8
2 Jenis Ikan tangkapan
dan panenan
Bila jumlah total jenis ikan
Tidak ada 0
Kurang dari 10 jenis 2
10 – 20 jenis 4
20 – 30 jenis 6
30 – 50 jenis 8
Lebih dari 50 jenis 8
3 Produksi Perikanan Bila
Tidak ada 0
Kurang dari 10 ton 2
10 – 50 ton 4
50 – 100 ton 6
100 – 500 ton 8
500 – 1000 ton 9
Lebih dari 1000 ton 10
4 Pemasaran Hasil
Bila 75% dijual langsung ke konsumen 7
Bila 75% dijual ke pasar 8
Bila 75% dijual melalui Koperasi 6
Bila 75% melalui tengkulak 2
Bila 75% melalui pelelangan ikan 9
Bila dijual ke lumbung desa/kel 5
Bila tidak dijual 4
S BAHAN GALIAN
S1 Jenis dan deposit bahan galian
1 Jenis bahan galian Bila jumlah jenis bahan tambang/galian
Tidak ada 0
Kurang dari 5 jenis 4
5 – 10 jenis 5
10 – 20 jenis 6
20 – 40 jenis 7

37. Lampiran IV
Lebih dari 40 jenis 8
37
2 Produksi bahan
tambang/galian
Bila jumlah total rata­rata
potensi
produksi bahan tambang/galian
Tidak ada 0
Kecil 4
Sedang 6
Besar 8
S2 Kepemilikan dan
pengelolaan
Bila pemilik dan pengelola bahan
tambang
a Pemerintah Tidak ada 0
Kurang dari 10 % 2
10 – 25% 3
25 – 50 % 4
50 – 75% 5
75­100%
7
b Swasta Tidak ada 0
Kurang dari 10 % 2
10 – 25% 3
25 – 50 % 4
50 – 75% 5
75­100%
7
c Perorangan
Tidak ada 0
Kurang dari 10 % 2
10 – 25% 3
25 – 50 % 4
50 – 75% 5
75 – 100% 7
d Masyarakat adat Tidak ada 0
Kurang dari 10 % 2
10 – 25% 3
25 – 50 % 4
50 – 75% 5
75 – 100% 7
S3 Pemasaran Hasil Tambang/Galian
Bila 75% dijual langsung ke konsumen 3
Bila 75% dijual ke pasar 4
Bila 75% dijual melalui Koperasi 6
Bila 75% melalui tengkulak 2
Bila dijual ke lumbung desa/kel 7
Bila tidak dijual 1
T SUMBER DAYA AIR
T1 Potensi air dan Sumber Daya air
1 Jenis potensi Bila total jumlah jenis potensi
Tidak ada 0
1 – 2 jenis 2
2 – 4 jenis 4

38. Lampiran IV
4 – 7 jenis 6
7 – 10 jenis 8
Lebih dari 10 jenis 10
38
2 Debit dan volume air Bila debit/volume/kapasitas
Kecil 5
Sedang 6
Besar 8
3 Sumber air bersih
Jumlah jenis sumber air Bila total jumlah jenis sumber
Tidak ada 0
1 – 2 jenis 2
2 – 4 jenis 4
4 – 7 jenis 6
7 – 10 jenis 8
Lebih dari 10 jenis 10
T2 Pemanfaat sumber air Bila jumlah KK pemanfaat
1 Mata air Tidak ada 7
< 10 % dari jumlah KK 5
10 – 40 % 4
40 – 60 % 3
60 – 80 % 2
80 – 100% 1
2 Sumur Gali Tidak ada 7
< 10 % dari jumlah KK 5
10 – 40 % 4
40 – 60 % 3
60 – 80 % 2
80 – 100% 1
3 Sumur pompa Tidak ada 7
< 10 % dari jumlah KK 5
10 – 40 % 4
40 – 60 % 3
60 – 80 % 2
80 – 100% 1
4 Hidran umum Tidak ada 0
< 10 % dari jumlah KK 2
10 – 40 % 4
40 – 60 % 6
60 – 80 % 8
80 – 100% 9
5 PAM Tidak ada 0
< 10 % dari jumlah KK 2
10 – 40 % 4
40 – 60 % 6
60 – 80 % 8
80 – 100% 9

39. Lampiran IV
5 Pipa Tidak ada 0
< 10 % dari jumlah KK 2
10 – 40 % 4
40 – 60 % 6
60 – 80 % 8
80 – 100% 9
6 Sungai Tidak ada 10
< 10 % dari jumlah KK 8
10 – 40 % 6
40 – 60 % 4
60 – 80 % 3
80 – 100% 2
7 Embung Tidak ada 10
< 10 % dari jumlah KK 8
10 – 40 % 6
40 – 60 % 4
60 – 80 % 3
80 – 100% 2
39
8 Bak penampung air
hujan
Tidak ada 10
< 10 % dari jumlah KK 8
10 – 40 % 6
40 – 60 % 4
60 – 80 % 3
80 – 100% 2
9 Beli tangki swasta Tidak ada 1
< 10 % dari jumlah KK 2
10 – 40 % 4
40 – 60 % 6
60 – 80 % 8
80 – 100% 10
10 Depot isi ulang Tidak ada 1
< 10 % dari jumlah KK 2
10 – 40 % 4
40 – 60 % 6
60 – 80 % 8
80 – 100% 10
11 Sumber lain Tidak ada 1
< 10 % dari jumlah KK 2
10 – 40 % 3
40 – 60 % 4
60 – 80 % 5
80 – 100% 6
T3 Kondisi sumber air
bersih
Bila kondisi sumber air bersih
1 Mata air Baik 10
Rusak 0

40. Lampiran IV
2 Sumur Gali Baik 10
Rusak 0
3 Sumur pompa Baik 10
Rusak 0
4 Hidran umum Baik 10
Rusak 0
5 PAM Baik 10
Rusak 0
6 Pipa Baik 10
Rusak 0
7 Sungai Baik 10
Rusak 0
8 Embung Baik 10
Rusak 0
40
9 Bak penampung air
hujan
Baik 10
Rusak 0
10 Beli tangki swasta Baik 10
Rusak 0
11 Depot isi ulang Baik 10
Rusak 0
12 Sumber lain Baik 10
Rusak 0
T4 Kualitas air minum Bila kualitas air minum dari sumber
1 Mata air Berbau 0
Berwarna 0
Berasa 0
Baik 10
2 Sumur gali Berbau 0
Berwarna 0
Berasa 0
Baik 10
3 Sumur pompa Berbau 0
Berwarna 0
Berasa 0
Baik 10
4 Hidran umum Berbau 0
Berwarna 1
Berasa 2
Baik 10

41. Lampiran IV
5 PAM Berbau 0
Berwarna 0
Berasa 0
Baik 10
6 Pipa Berbau 0
Berwarna 0
Berasa 0
Baik 10
7 Sungai Tercemar 0
Pendangkalan 0
Baik 0
41
10
8 Bak penampung air
hujan
Berbau 0
Berwarna 0
Berasa 0
Baik 10
9 Tangki swasta Berbau 0
Berwarna 0
Berasa 0
Baik 10
10 Depot isi ulang Berbau 0
Berwarna 0
Berasa 0
Baik 10
T5 Kondisi Sungai
Tercemar 0
Pendangkalan/pengendapan lumpur 1
Keruh 1
Jernih/tidak tercemar/memenuhi baku
mutu air sungai
10
Berkurangnya biota sungai 1
Kering 1
T6 Pemanfaatan Rawa Tidak dimanfaatkan 1
Usaha perikanan 5
Air minum 3
Cuci dan mandi 4
Irigasi 6
Buang air besar 0
Tanaman Sayuran/buah­buahan
2
Budi daya mangrove/sejenis 7
T7 Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ
a Pemanfaatan
1 Perikanan
Tidak 1
Usaha perikanan 5

42. Lampiran IV
2 Air minum/air baku Tidak 1
Air minum 5
3 Cuci dan mandi Tidak 1
Cuci dan mandi 2
4 Irigasi Tidak 1
Usaha irigasi 5
5 Buang air besar Tidak 5
Buang air besar/kecil 0
6 Pembangkit listrik Tidak 1
Usaha pembangkit tenaga listrik 5
7 Prasarana transportasi Tidak 2
Usaha transportasi 5
8 Pariwisata Tidak 2
Usaha wisata 5
42
b Kondisi
Bila kondisinya
1 Tercemar Tidak tercemar 10
Tercemar 0
Pendangkalan Tidak 10
Pendangkalan 0
2 Keruh Tidak 10
Keruh 0
Berlumpur Tidak 10
Berlumpur 0
T8 Air Panas
1 Sumber Tidak ada 1
Gunung berapi 2
Geiser 2
2 Pemanfaatan Tidak dimanfaatkan 0
Dimanfaatkan 5
3 Kepemilikan
Bila sumber air panas dikelola
a Pemerintah Kurang dari 25% 4
25­50%
5
50 – 100% 6
b Swasta Kurang dari 25% 4
25­50%
5
50 – 100% 8
c Perorangan/Masyarakat
adat
Kurang dari 25% 4
25­50%
5
50 – 100% 6
U KUALITAS UDARA
U1 Kondisi udara Bila udara tidak tercemar 10
Bila Tercemar 0

43. Lampiran IV
a Sumber
1 Pabrik Milik pemerintah 0
Milik swasta 0
Milik masyarakat 1
2 Kendaraan bermotor Kurang dari 25% 1
25 ­100%
0
43
3 Pembakaran hutan/
lahan gambut
Kurang dari 25% 2
25 ­50%
1
5 – 100% 0
V KEBISINGAN
1 Tingkat kebisingan Tidak ada kebisingan 10
Kebisingan rendah 5
Kebisingan sedang 3
Kebisingan tinggi 1
2 Ekses kebisingan Ada 0
Tidak 10
3 Sumber kebisingan Kendaraan bermotor lebih dari 50% 5
Pabrik lebih dari 50% 5
Pelabuhan lebih dari 50% 4
Hiburan dan wisata lebih dari 50% 6
Lainnya lebih dari 50% 5
W RUANG PUBLIK/TAMAN
1 Keberadaan dan jumlah
total jenis ruang publik/
taman
Tidak ada 0
Kurang dari 2 jenis 2
2 – 5 jenis 4
5 – 10 jenis 6
Lebih dari 10 jenis 8
2 Pemanfaatan Dimanfaatkan secara pasif 4
Dimanfaatkan secara aktif 8
X POTENSI WISATA
1 Keberadaan dan jumlah
total jenis lokasi/area
wisata
Tidak ada 0
Kurang dari 10 jenis 3
10 – 25 jenis 5
25 – 50 jenis 7
Lebih dari 50 jenis 9
2 Tingkat Pemanfaatan Dimanfaatkan secara pasif 5
Dimanfaatkan secara aktif 8

44. Lampiran IV
II. SKOR POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA
No POTENSI SDM Ukuran Skore
A KEPADATAN
Bila kurang dari 100 jiwa/km2 2
100 – 250 3
250 – 500 4
500 ­750
5
750­1000
6
Lebih dari 1000 jiwa/km2 8
44
B Perkembangan Usia Bila 25 – 50 % penduduk usia
0 – 7 tahun 2
7 – 18 tahun 3
18 – 56 tahun 8
Di atas 56 tahun 4
C TINGKAT PENDIDIKAN
1 Jumlah usia 7 – 18
tahun yang tidak
sekolah
Bila kurang dari 10% dari jumlah
penduduk dari usia 7 – 18 tahun
3
10 – 25% 2
25% ­50%
1
Lebih dari 75% 0
2 Jumlah usia 12 – 56
tahun yang tidak pernah
sekolah
Bila kurang dari 10% dari jumlah
penduduk usia 12 – 56 tahun
3
10 – 25% 2
25% ­50%
1
Lebih dari 75% 0
3 Jumlah usia 12 – 56
tahun tidak tamat SD
Bila kurang dari 10% dari jumlah
penduduk usia 12 – 56 tahun
3
10 – 25% 2
25% ­50%
1
Lebih dari 75% 0
4 Jumlah usia 12 – 56
tahun tidak tamat SLTP
Bila kurang dari 10% dari jumlah
penduduk usia 12 – 56 tahun
4
10 – 25% 3
25% ­50%
2
Lebih dari 75% 1
5 Jumlah usia 18 – 56
tahun tidak tamat SLTA
Bila kurang dari 10% dari jumlah
penduduk usia 18 – 56 tahun
5
Bila mencapai 10 – 25% 4
Bila mencapai 25% ­50%
3
Lebih dari 75% 2
5
6 Tamat SLB Bila kurang dari 10% dari jumlah
penduduk yang cacat
10 – 25% 7
25% ­50%
9
Lebih dari 75% 10

45. Lampiran IV
45
D MATA PENCARIAN POKOK
Jumlah jenis mata
pencaharian pokok
Bila sebaran jenis matapencaharian
pokok penduduk kurang dari 5 jenis
3
5 – 10 jenis 4
10 – 15 jenis 5
15 – 20 jenis 6
20 – 25 jenis 7
25 – 30 jenis 8
30 – 35 jenis 9
Lebih dari 35 jenis 10
E AGAMA
1 Jumlah agama yang
dianut
Bila sebaran penganut agama hanya 1 5
1 – 2 agama 6
2 – 3 agama 7
3 – 4 agama 8
4 – 5 agama 9
5 – 6 agama 10
2 Jumlah penganut aliran
kepercayaan
Jika jumlah penganut mencapai
kurang dari 1% jumlah penduduk
4
1 – 5% 3
5 – 10% 2
Lebih dari 10% dari jumlah penduduk 1
F KEWARGANEGARAAN
Bila semua penduduk WNI 5
Bila penduduk WNA kurang dari 5% 2
Bila penduduk WNA 5 – 10% 3
Bila penduduk WNA lebih dari 15% 4
Bila ada penduduk yang
6
Dwikewarganegaraan
G ETNIS
Pembauran Masyarakat Bila penduduk berasal dari 1 (satu)
kelompok etnis/suku bangsa
1
2 – 5 etnis/suku bangsa 2
5 – 10 etnis/suku bangsa 4
10 – 15 etnis/sukubangsa 6
15 – 20 etnis/suku bangsa 8
Lebih dari 20 etnis/suku bangsa 10
H
CACAT MENTAL DAN FISIK
Jumlah penderita cacat Bila penduduk cacat fisik dan mental
mencapai kurang dari 0,1% dari
jumlah penduduk
5
0,1 – 0,5% 4
0,5 – 1% 3
1 – 5% 2
Lebih dari 5% 1

46. Lampiran IV
46
I TENAGA KERJA
1 Penduduk usia 18 ­56
Bila mencapai
yang tidak bekerja < 5% dari jumlah penduduk 5
5 – 10% 4
10 – 25% 3
25 – 50% 2
Lebih dari 50% 1
2 Penduduk usia 18 – 56
tahun yang bekerja
Bila sebanyak
< 5% dari jumlah penduduk 1
5 – 10% 3
10 – 25% 5
25 – 50% 7
Lebih dari 50% 10
3 Angka Ketergantungan
kerja
Rasio jumlah penduduk 18 – 56 tahun
yang bekerja dengan penduduk usia 0­56
tahun ke atas yang tidak bekerja,
bila mencapai
Kurang dari 5% 10
5 – 10% 8
10 – 25% 6
25 – 50% 4
50 – 75% 2
Lebih dari 75% 1
J KUALITAS ANGKATAN KERJA
1 Penduduk usia 18­56
yang buta aksara dan
huruf/angka latin
Bila penduduk usia 18 – 56 yang buta
aksara sebanyak
< 10 % 4
10 – 25 % 3
25 – 50 % 2
50 – 75 % 1
> 75% 0
2 Penduduk usia 18­56
yang tidak tamat SD
Bila penduduk usia 18 – 56 yang tidak
tamat SD sebanyak
< 10 % 4
10 – 25 % 3
25 – 50 % 2
50 – 75 % 1
> 75% 0
3 Penduduk usia 18­56
yang tamat SD
Bila penduduk usia 18 – 56 yang tamat
SD sebanyak
< 10 % 1
10 – 25 % 2
25 – 50 % 3
50 – 75 % 4
> 75% 5
4 Penduduk usia 18­56
tahun yang tamat SLTP
Bila penduduk usia 18 – 56 yang tamat
SLTP sebanyak
< 10 % 2
10 – 25 % 3
25 – 50 % 4
50 – 75 % 5
> 75% 6

47. Lampiran IV
47
5 Penduduk usia 18­56
yang tamat SLTA
Bila penduduk usia 18 – 56 yang tamat
SLTA sebanyak
< 10 % 4
10 – 25 % 5
25 – 50 % 6
50 – 75 % 7
> 75% 8
6 Penduduk usia 18­56
yang tamat perguruan
tinggi
Bila penduduk usia 18 – 56 yang tamat
perguruan tinggi sebanyak
< 10 % 6
10 – 25 % 7
25 – 50 % 8
50 – 75 % 9
> 75% 10
III. SKORING POTENSI KELEMBAGAAN
No POTENSI KELEMBAGAAN Penilaian Skore
A LEMBAGA PEMERINTAHAN
A1 Pemerintah Desa/Kelurahan
1 Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa/Kelurahan
Bila pembentukan organisasi
pemerintah desa dan kelurahan
berdasarkan Perda Kab/Kota
10
Berdasarkan Keputusan Bupati/
Walikota
2
Berdasarkan Keputusan Camat 1
Tidak/belum ada dasar hukum 0
2 Dasar hukum pembentukan
BPD
Bila pembentukan organisasi BPD
berdasarkan Perda Kab/Kota
10
Berdasarkan Keputusan Bupati/
Walikota
2
Berdasarkan Keputusan Camat 1
Tidak/belum ada dasar hukum 0
3 Jumlah aparat
pemerintahan
Bila jumlah aparat kurang dari 5
orang
3
5 – 7 orang 4
7 – 10 orang 5
10 – 15 orang 6
15 – 25 orang 8
Lebih dari 25 orang 10
4 Jumlah perangkat
desa/kelurahan
Bila jumlah unit kerja perangkat
desa/kelurahan
Sampai 3 unit kerja 5
4 – 5 unit kerja 7
6 – 7 unit kerja 8
Lebih dari 7 unit kerja 9

48. Lampiran IV
5 Kepala desa/lurah Bila ada 5
Bila tidak ada 0
6 Perangkat Desa/Kelurahan
a Sekretaris Bila ada 5
Bila tidak ada 0
48
b Kepala Urusan Bila kurang dari 50% Kepala Urusan
tidak ada/belum terisi
2
Bila lebih dari 50% ada tetapi tidak
aktif
3
Bila ada semua dan aktif 10
c Jumlah staf pemerintahan
desa/kelurahan
Bila staf berjumlah kurang dari 5
orang
1
5 – 7 orang 2
7 – 10 orang 3
10 – 15 orang 5
15 – 25 orang 8
Lebih dari 25 orang 10
7 Jumlah dusun/lingkungan Bila dusun/lingkungan sebagai
unsur lini pemerintahan
desa/kelurahan tidak ada
0
Bila ada organisasi dusun/
lingkungan
5
Bila ada tetapi tidak aktif 6
Bila ada dan aktif 9
8 Tingkat Pendidikan Aparat
a Kepala Desa/Lurah Tidak sekolah 1
Bila SD ­SLTP
3
SLTA 5
Diploma 6
S­1
8
S­2
atau S3 9
b Sekretaris Desa/Kelurahan Tidak sekolah 0
Bila SD ­SLTP
3
SLTA 5
Diploma 8
S­1
9
S­2
atau S3 10
c Kepala­kepala
urusan Tidak sekolah 0
Bila SD – SLTP kurang dari 10% 4
SLTA lebih dari 50% 7
Diploma lebih dari 10% 8
S­1
kurang dari 10% 9
S­2
atau S3 kurang dari 10% 10
B BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
1 Keberadaan BPD Bila BPD ada tetapi tidak aktif aktif 5
Bila tidak ada BPD 0
Bila ada dan aktif 10

49. Lampiran IV
49
2 Jumlah anggota BPD Bila anggota BPD sejumlah kurang
dari 5 orang
5
5 – 7 orang 6
7 – 9 orang 7
9 – 11 orang 8
Lebih dari 11 orang 9
3 Pendidikan ketua BPD Tidak sekolah 0
Bila SD ­SLTP
4
SLTA 6
Diploma 8
S­1
9
S­2
atau S3 10
4 Wakil Ketua Tidak sekolah 0
Bila SD ­SLTP
3
SLTA 4
Diploma 5
S­1
6
S­2
atau S3 8
5 Sekretaris Tidak sekolah 0
Bila SD ­SLTP
2
SLTA 5
Diploma 7
S­1
8
S­2
atau S3 10
6 Anggota Tidak sekolah 0
Bila SD – SLTP kurang dari 10% 5
SLTA lebih dari 50% 7
Diploma lebih dari 10% 8
S­1
kurang dari 10% 9
S­2
atau S3 kurang dari 10% 10
C LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1 Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
a Keberadaan LKD/LKK Bila Belum ada organisasi LKD/LKK 0
Bila pembentukan LKD/LKK
berdasarkan Perdes dan Perda
Kab/Kota
10
Berdasarkan Keputusan Bupati/
Wali kota
2
Berdasarkan Keputusan Camat 1
Tidak/belum ada dasar hukum 0
b Jumlah pengurus Bila berjumlah kurang dari 5 orang 2
5 – 10 orang 3
10 – 15 orang 4
15 – 20 orang 5
20 – 25 orang 6
Lebih dari 25 orang 7
c Kantor Bila ada kantor yang jelas 5
Jika tidak mempunyai kantor 0

50. Lampiran IV
50
d Ruang Lingkup Kegiatan Bila jumlah kegiatan kurang dari 3
jenis
5
3 – 5 jenis 6
5 – 10 jenis 7
10 – 15 jenis 8
Lebih dari 15 jenis 9
2 Keberadaan Organisasi
anggota LKD/ LKK
Bila tidak ada organisasi anggota
LKD/LKK
0
Bila terdiri dari PKK, LKMD/LPM
atau Sebutan Lain, RT, RW, Karang
Taruna, dan lainnya
10
Bila hanya terdiri dari
LKMD/LKMK/LPM atau sebutan lain
1
3 Jumlah organisasi lain yang
potensial menjadi anggota
LKD/LKK
Kurang dari 5 unit organisasi 4
5 – 10 unit organisasi 5
10 – 15 unit organisasi 6
15 ­25
unit organisasi 7
Lebih dari 25 unit organisasi 8
4 Pembentukan organisasi
anggota LKD/LKK
Bila pembentukan dan dasar hukum
organisasi anggota LKD/ LKK
seperti ketentuan peraturan
pemerintah
10
Bila tidak sesuai 0
a Kantor dan kepengurusan Bila tidak ada kantor 0
Bila ada kantor 5
Bila ada pengurus tetap dan aktif 10
b Kegiatan organisasi anggota
LKD/LKK
Bila tidak mempunyai kegiatan 1
Bila 2 – 5 kegiatan 5
5 – 7 kegiatan 8
7 – 10 kegiatan 9
Lebih dari 10 kegiatan 10
D LEMBAGA POLITIK
D1 Partai Politik
1 Jumlah partai politik lokal Bila jumlah partai politik lokal
Kurang dari 10% dari total jumlah
parpol lokal yang ada di desa/kel ini
3
10 – 40 % dari jumlah parpol 4
40 – 60% dari jumlah parpol 5
60 – 80% dari jumlah parpol 6
Lebih dari 80% dari jumlah parpol 7
2 Jumlah partai politik
nasional
Bila jumlah partai politik nasional
Kurang dari 10% dari jumlah parpol
tingkat nasional
3
10 – 40% dari jumlah parpol 4
40 – 60% dari jumlah parpol 5
60 – 80% dari jumlah parpol 6
Lebih dari 80% dari jumlah parpol 7
3 Jumlah pengurus Bila jumlah pengurus partai politik

51. Lampiran IV
51
berasal dari penduduk desa/
kelurahan ini mencapai:
Kurang dari 10% dari jumlah
pengurus parpol seluruhnya
2
10 – 40% dari jumlah pengurus
parpol seluruhnya
4
40 – 60% dari jumlah pengurus
parpol seluruhnya
6
60 – 80% dari jumlah pengurus
parpol seluruhnya
8
Lebih dari 80% dari jumlah
pengurus parpol seluruhnya
10
4 Jumlah Anggota Parpol Bila jumlah penduduk yang jadi
anggota tetap partai politik
Kurang dari 10% dari total jumlah
penduduk desa/kelurahan
2
10 – 40 % 4
40 – 60% 6
60 – 80% 8
Lebih dari 80% 10
5 Jumlah pemilih pada pemilu
terakhir
Bila jumlah pemilih pada pemilihan
terakhir dari desa/kelurahan ini
Kurang dari 10% dari total jumlah
penduduk
2
10 – 40 % 4
40 – 60% 6
60 – 80% 8
Lebih dari 80% jumlah penduduk 10
6 Kantor dan kegiatan partai
politik
Jika kurang dari 50% dari jumlah
partai yang ada tidak ada kantor di
desa/kelurahan ini
5
Lebih dari 50% partai yang ada
mempunyai kantor di desa/kel ini
7
7 Dasar hukum pembentukan Jika ada dasar hukum 10
Tidak belum ada dasar hukum 0
8 Ruang lingkup kegiatan Jika lebih dari 80% partai yang ada
mempunyai kegiatan di desa/kel ini
10
Kurang dari 80% partai yang ada
tidak mempunyai kegiatan di
desa/kel ini
5
D2 Organisasi Underbow Jumlah partai yang mempunyai
underbow di desa/kelurahan ini:
1 Keberadaan Bila kurang dari 10% dari jumlah
partai yang ada mempunyai
underbow di desa/kelurahan ini
3
10 – 40% 4
40 – 60% 5
60 – 80% 6
Lebih dari 80% 7
2 Dasar hukum underbow Bila jumlah underbow partai politik

52. Lampiran IV
52
yang tidak mempunyai dasar hukum
pembentukan mencapai
Kurang dari 10% dari total underbow
di desa/kelurahan ini
4
10 – 40% 3
40 – 60% 2
60 – 80% 1
Lebih dari 80% 0
E LEMBAGA EKONOMI
E1 Lembaga Ekonomi dan unit Usaha Desa/Kelurahan
1a Jenis Koperasi Unit Desa Bila jumlah jenis lembaga koperasi
dan simpan pinjam di desa/kel
Tidak ada 0
Kurang dari 2 unit 4
2 – 4 unit 5
4 – 6 unit 6
6 – 8 unit 7
Lebih dari 8 unit 8
1b Jumlah kegiatan Jika setiap jenis lembaga koperasi
mempunyai kegiatan
Kurang dari 2 jenis 4
2 – 4 jenis 5
4 – 6 jenis 6
6 – 10 jenis 7
Lebih dari 10 jenis 8
1c Jumlah pengurus dan
anggota
Jika ada lembaga koperasi yang
tidak mempunyai anggota
0
Jika semua lembaga koperasi yang
ada mempunyai anggota dan
pengurus yang memadai
10
E2 Jenis lembaga jasa
keuangan
Jika jumlah jenis lembaga jasa
keuangan di desa/kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 2 jenis 4
2 – 5 jenis 5
5 – 7 jenis 6
7 – 10 jenis 7
Lebih dari 10 jenis 8
Jumlah kegiatan Jika setiap jenis lembaga jasa
keuangan di desa/kelurahan ini
mempunyai kegiatan
Kurang dari 2 jenis 4
2 – 4 jenis 5
4 – 6 jenis 6
6 – 10 jenis 7
Lebih dari 10 jenis 8
Jumlah pengurus dan
anggota
Jika ada lembaga jasa keuangan
yang tidak jelas keanggotaannya
0
Jika semua lembaga jasa keuangan
yang ada mempunyai anggota dan
10

53. Lampiran IV
53
pengurus yang memadai
E3 Industri Kecil dan
Menengah
Jenis industri kecil dan
menengah
Bila jumlah jenis usaha industri
kecil dan menengah di desa/kel ini
Tidak ada 0
Kurang dari 5 jenis usaha 4
5 – 10 jenis usaha 5
10 – 15 jenis usaha 6
15 – 20 jenis usaha 7
Lebih dari 20 jenis usaha 8
Jumlah kegiatan Jika setiap jenis usaha industri yang
ada mempunyai kegiatan produksi
Kurang dari 5 unit kegiatan 4
5 – 10 kegiatan 5
10 – 15 kegiatan 6
15 – 20 kegiatan 7
Lebih dari 20 kegiatan 8
Jumlah pengelola Jika setiap jenis kegiatan
melibatkan
1 – 4 tenaga kerja pengelola 5
4 – 9 orang 6
9 – 15 orang 7
Lebih dari 15 orang 8
E4 Usaha Jasa Pengangkutan
1 Jumlah pemilik angkutan
darat, sungai, laut, udara,
ekspedisi
Bila kepemilikan usaha jasa
pengangkutan orang dan barang di
desa/kelurahan ini
Tidak ada 0
Kurang dari 1% dari jumlah
2
keluarga
1 – 5% 3
5 – 10% 4
10 – 15% 5
Lebih dari 15% 6
2 Kapasitas angkut jasa
pengangkutan darat,
sungai, laut dan udara
Bila kapasitas angkut usaha jasa
pengangkutan yang ada di
desa/kelurahan ini kurang dari 10
orang
5
10 – 50 orang 6
50 – 100 orang 7
100 – 200 orang 8
200 – 500 orang 9
Lebih dari 500 orang 10
3 Penyerapan tenaga kerja Jika penyerapan tenaga kerja dari
semua usaha jasa pengangkutan
yang ada kurang dari 50 orang
5
50 – 75 orang 6
75 – 100 orang 7

54. Lampiran IV
100 – 200 orang 8
Lebih dari 200 orang 9
54
E5 Usaha Jasa dan Perdagangan
1 Jumlah usaha jasa
perdagangan
Bila jumlah usaha jasa dan
perdagangan di desa/kelurahan ini
Tidak ada 0
Kurang dari 5 unit usaha 1
5 – 15 unit usaha 3
15 – 30 unit usaha 5
30 ­60
unit usaha 7
60 – 100 unit usaha 8
Lebih dari 100 unit usaha 9
2 Jenis produksi yang
diperdagangkan
Bila jumlah jenis produk dari setiap
unit usaha yang diperdagangkan
Kurang dari 10 jenis 1
10 – 20 jenis 3
20 – 30 jenis 5
30 – 50 jenis 7
50 – 100 jenis 8
Lebih dari 100 jenis 9
3 Penyerapan tenaga kerja Jika penyerapan tenaga kerja dari
semua unit usaha perdagangan
yang ada kurang dari 100 orang
4
100 – 200 orang 5
200 – 300 orang 6
300 –500 orang 7
Lebih dari 500 orang 8
E6 Usaha Jasa Hiburan
1 Jumlah usaha jasa hiburan Bila jumlah usaha jasa hiburan di
desa/kelurahan ini
Kurang dari 5 unit usaha 1
5 – 15 unit usaha 3
15 – 30 unit usaha 5
30 ­60
unit usaha 7
60 – 100 unit usaha 8
Lebih dari 100 unit usaha 9
2 Jenis jasa hiburan yang
diusahakan
Bila jumlah jenis kegiatan dari
setiap unit usaha jasa hiburan
Kurang dari 10 jenis 1
10 – 20 jenis 3
20 – 30 jenis 5
30 – 50 jenis 7
50 – 100 jenis 8
Lebih dari 100 jenis 9
3 Penyerapan tenaga kerja Jika penyerapan tenaga kerja dari
semua unit usaha jasa hiburan
yang ada kurang dari 100 orang
3
100 – 200 orang 5
200 – 300 orang 7

55. Lampiran IV
300 –500 orang 8
Lebih dari 500 orang 9
55
E7 Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM dan Air
1 Jumlah usaha jasa gas,
listrik, BBM dan Air Minum
Bila jumlah semua usaha yang ada
di desa/kelurahan ini
Kurang dari 5 unit usaha 1
5 – 15 unit usaha 3
15 – 30 unit usaha 5
30 ­60
unit usaha 7
60 – 100 unit usaha 8
Lebih dari 100 unit usaha 9
2 Jenis jasa yang diusahakan Bila jumlah jenis kegiatan dari
setiap unit usaha yang ada
Kurang dari 10 jenis 1
10 – 20 jenis 3
20 – 30 jenis 5
30 – 50 jenis 7
50 – 100 jenis 8
Lebih dari 100 jenis 9
3 Penyerapan tenaga kerja Jika penyerapan tenaga kerja dari
semua unit usaha yang ada kurang
dari 100 orang
5
100 – 200 orang 7
200 – 300 orang 8
300 –500 orang 9
Lebih dari 500 orang 10
E8 Usaha jasa keterampilan
1 Jumlah usaha jasa
keterampilan
Bila jumlah semua usaha jasa
keterampilan di desa/kelurahan ini
Tidak ada 0
Kurang dari 5 unit usaha 1
5 – 15 unit usaha 3
15 – 30 unit usaha 5
30 ­60
unit usaha 7
60 – 100 unit usaha 8
Lebih dari 100 unit usaha 9
2 Jenis usaha jasa
keterampilan
Bila jumlah jenis produk dari setiap
unit usaha jasa keterampilan
Kurang dari 10 jenis 1
10 – 20 jenis 3
20 – 30 jenis 5
30 – 50 jenis 7
50 – 100 jenis 8
Lebih dari 100 jenis 9
3 Penyerapan tenaga kerja Jika penyerapan tenaga kerja dari
semua unit usaha jasa keterampilan
yang ada kurang dari 100 orang
2
100 – 200 orang 4
200 – 300 orang 6

56. Lampiran IV
300 –500 orang 7
Lebih dari 500 orang 8
56
E9 Usaha jasa Hukum dan Konsultasi
1 Jumlah usaha jasa hukum
dan konsultasi
Bila jumlah semua usaha jasa
hukum dan konsultasi di
desa/kelurahan ini
Tidak ada 0
Kurang dari 5 unit usaha 1
5 – 15 unit usaha 3
15 – 30 unit usaha 5
30 ­60
unit usaha 7
60 – 100 unit usaha 8
Lebih dari 100 unit usaha 9
2 Jenis usaha jasa hukum
dan konsultasi
Bila jumlah jenis produk dari setiap
unit usaha jasa hukum dan
konsultasi
Kurang dari 10 jenis 1
10 – 20 jenis 3
20 – 30 jenis 5
30 – 50 jenis 7
50 – 100 jenis 8
Lebih dari 100 jenis 9
3 Penyerapan tenaga kerja Jika penyerapan tenaga kerja dari
semua unit usaha jasa hukum dan
konsultasi yang ada kurang dari 100
orang
2
100 – 200 orang 3
200 – 300 orang 5
300 –500 orang 7
Lebih dari 500 orang 8
E10 Usaha Penginapan
1 Jumlah usaha jasa
penginapan
Bila jumlah semua usaha jasa
penginapan di desa/kelurahan ini
Tidak ada 0
Kurang dari 5 unit usaha 4
5 – 15 unit usaha 5
15 – 30 unit usaha 6
30 ­60
unit usaha 7
60 – 100 unit usaha 8
Lebih dari 100 unit usaha 9
2 Jenis usaha jasa
penginapan
Bila jumlah jenis produk dari setiap
unit usaha jasa penginapan
Kurang dari 10 jenis 1
10 – 20 jenis 3
20 – 30 jenis 5
30 – 50 jenis 7
50 – 100 jenis 8
Lebih dari 100 jenis 9

57. Lampiran IV
57
3 Penyerapan tenaga kerja Jika penyerapan tenaga kerja dari
semua unit usaha jasa penginapan
yang ada kurang dari 100 orang
3
100 – 200 orang 4
200 – 300 orang 5
300 –500 orang 6
Lebih dari 500 orang 7
E11 Lembaga Pendidikan
1 Jenis lembaga pendidikan
formal
Bila jumlah semua lembaga
pendidikan yang ada di
desa/kelurahan ini
Tidak ada lembaga pendidikan 0
Kurang dari 2 lembaga 5
2 – 4 lembaga 7
Lebih dari 4 lembaga 9
2 Jumlah tenaga pengajar Bila setiap jenis lembaga pendidikan
yang ada mempunyai tenaga
pengajar
Kurang dari 6 orang 3
6 – 10 orang 4
10 – 15 orang 5
15 – 20 orang 6
Lebih dari 20 orang 7
3 Kepemilikan lembaga
pendidikan formal
Bila dari semua lembaga pendidikan
yang ada di desa/kelurahan
a Milik pemerintah Tidak ada 0
Kurang dari 10% 2
10 – 50% 3
Lebih dari 50% 5
b Milik swasta Tidak ada 0
Kurang dari 10% 4
10 – 50% 6
Lebih dari 50% 8
c Milik desa/kelurahan atau
lembaga kemasyarakatan
desa/ kelurahan
Tidak ada
Kurang dari 10% 8
10 – 50% 9
Lebih dari 50% 10
4 Lembaga pendidikan formal keagamaan
a Jumlah lembaga keagamaan Bila jumlah lembaga pendidikan
keagamaan yang ada di desa/
kelurahan ini
Tidak ada 0
Ada 1 jenis lembaga pendidikan
4
keagamaan
2 jenis lembaga 5
3 jenis lembaga 6
Lebih dari 3 jenis lembaga
7
keagamaan

58. Lampiran IV
58
b Lembaga pendidikan formal
keagamaan milik lembaga
agama
Bila setiap lembaga keagamaan yang
ada di desa/kelurahan ini memiliki
lembaga pendidikan
Tidak ada lembaga pendidikan milik
agama tertentu
0
Milik 1 lembaga agama 4
Milik 2 lembaga agama 6
Milik 3 lembaga agama 8
Milik lebih dari 3 lembga agama 10
c Jumlah tenaga pengajar Bila setiap jenis lembaga pendidikan
formal keagamaan yang ada
mempunyai tenaga pengajar
Kurang dari 6 orang 3
6 – 10 orang 5
10 – 15 orang 7
15 – 20 orang 8
Lebih dari 20 orang 9
5 Kepemilikan lembaga pendidikan formal keagamaan
a Milik pemerintah Bila kepemilikan dari semua
lembaga pendidikan yang ada di
desa/kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 10% dari jumlah
2
lembaga pendidikan keagamaan
yang ada di desa/kelurahan
10 – 50% 3
Lebih dari 50% 5
b Milik swasta/yayasan Kurang dari 10% 4
10 – 50% 8
Lebih dari 50% 9
c Milik desa/kelurahan atau
lembaga kemasyarakatan
desa/kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 10% dari jumlah
7
lembaga pendidikan keaagamaan
yang ada di desa/kelurahan
10 – 50% 8
Lebih dari 50% 10
6 Pendidikan non Formal/Kursus
a Jenis lembaga pendidikan
non formal/kursus
Bila jumlah semua lembaga
pendidikan non formal/kursus yang
ada di desa/kelurahan ini
Tidak ada 0
Kurang dari 2 lembaga 5
2 – 5 lembaga 7
5 – 10 lembaga 8
Lebih dari 10 lembaga 9
b Jumlah tenaga pengajar Bila setiap jenis lembaga pendidikan
yang ada mempunyai tenaga
pengajar

59. Lampiran IV
Kurang dari 6 orang 3
6 – 10 orang 5
10 – 15 orang 7
15 – 20 orang 8
Lebih dari 20 orang 9
59
c Kepemilikan lembaga
pendidikan formal
Bila dari semua lembaga pendidikan
yang ada di desa/kelurahan
c1 Milik pemerintah Tidak ada 0
Kurang dari 10% 2
10 – 50% 3
Lebih dari 50% 5
c2 Milik swasta Tidak ada 0
Kurang dari 10% 4
10 – 50% 8
Lebih dari 50% 9
c3 Milik desa/kelurahan atau
lembaga kemasyarakatan
desa/ kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 10% 7
10 – 50% 8
Lebih dari 50% 10
E12 LEMBAGA ADAT
1 Keberadaan lembaga adat Bila lembaga adat di desa/kel ini
Tidak ada 0
Ada 5
2 Simbol lembaga adat Bila simbol lembaga dan kekuasaan
adat di desa/kelurahan ini
Tidak ada 0
Kurang dari 3 jenis 5
3 – 5 jenis 7
Lebih dari 5 jenis 9
3 Jenis kegiatan lembaga adat Bila jumlah jenis kegiatan adat
Tidak ada 0
Kurang dari 2 jenis 4
2 – 5 jenis 6
5 – 10 jenis 8
Lebih dari 10 jenis 9
E13 LEMBAGA KEAMAMAAN
1 Hansip dan Linmas
a Keberadaan Hansip dan
Linmas
Bila Hansip dan Limas di desa/kel
Tidak ada 0
Ada dan pasif 5
Ada dan aktif 10

60. Lampiran IV
b Jumlah anggota Hansip Bila Tidak ada 0
Kurang dari 1% jumlah penduduk 4
1 – 5% 5
5 – 10% 6
Lebih dari 10% jumlah penduduk 7
60
c Jumlah anggota Satgas
Linmas
Bila Tidak ada 0
Kurang dari 1% jumlah penduduk 3
1 – 5% 5
5 – 10% 7
Lebih dari 10% jumlah penduduk 9
2 Pelaksanaan SISKAMLING
Bila Siskamling Tidak ada/tidak
aktif
0
Ada dan aktif 8
3 Jumlah Pos Kamling Bila jumlah Poskamling di
desa/kelurahan Tidak ada
0
Kurang dari 2 unit 4
2 – 5 unit 6
5 – 10 unit 8
Lebih dari 10 unit 9
4 Satpam Swakarsa
a Keberadaan Satpam
Swakarsa
Bila tidak ada Satpam Swakarsa 2
Bila ada Satpam Swakarsa 5
b Kepemilikan dan induk
oganisasi Satpam Swakarsa
Pemerintah 5
Perusahaan swasta 4
Perorangan 1
Bila tidak ada induk organisasinya 0
Bila ada organisasi induknya 2
5 Keberadaan organisasi
kemanan dan ketertiban
masyarakat lainnya
Bila tidak ada 2
Bila ada dan pasif 5
Bila ada dan aktif 8
6 Kerjasama Trantiblinmas
Jenis kerjasama
a Kerjasama dengan TNI Bila tidak ada 1
Bila ada kerjasama antara Kepala
Desa/Lurah dengan Danramil
3
1 ­4
jenis kegiatan 5
4 – 10 jenis kegiatan 6
Lebih dari 10 jenis kegiatan 7
b Kerjasama dengan Polri Bila tidak ada 1
Bila ada kerjasama antara Kepala 3

61. Lampiran IV
Desa/Lurah dengan Kapolsek
1 – 2 jenis kegiatan 5
2 – 4 jenis kegiatan 6
Lebih dari 4 jenis kegiatan 7
61

62. Lampiran IV
62
III. SKORING POTENSI PRASARANA DAN SARANA
No POTENSI SARANA DAN
PRASARANA
Cara Penilaian Skore
A TRANSPORTASI
A1 Transportasi darat
1 Jalan Desa/Kelurahan Jika total panjang semua jenis
permukaan jalan desa/
kelurahan yang rusak
Kurang dari 1% total panjang
jalan
7
1 – 5% 6
5 – 10% 5
10 – 25% 4
25 – 50% 3
Lebih dari 50% total panjang
2
jalan
2 Jalan antar desa/kelurahan Jika total panjang semua jenis
permukaan jalan antar desa/
kelurahan yang rusak
Kurang dari 1% total panjang
jalan
5
1 – 5% 4
5 – 10% 3
10 – 25% 2
25 – 50% 1
Lebih dari 50% total panjang
0
jalan
3 Jalan kabupaten/kota yang
melewati desa/kelurahan
Jika total panjang semua jenis
permukaan jalan
kabupaten/kota yang melewati
desa/ kelurahan yang rusak:
Kurang dari 1% total panjang
jalan
5
1 – 5% 4
5 – 10% 3
10 – 25% 2
25 – 50% 1
Lebih dari 50% total panjang
0
jalan
4 Jalan provinsi yang
melewati desa/kelurahan
Jika total panjang semua jenis
permukaan jalan provinsi yang
melewati desa/kelurahan
dalam kondisi rusak
Kurang dari 1% total panjang
jalan
5
1 – 5% 4
5 – 10% 3
10 – 25% 2
25 – 50% 1
Lebih dari 50% total panjang
0
jalan

63. Lampiran IV
63
5 Jalan negara yang melewati
desa/kelurahan
Jika kondisi total panjang
semua jenis permukaan jalan
negara yang melewati
desa/kelurahan yang rusak
Kurang dari 1% total panjang
jalan
5
1 – 5% 4
5 – 10% 3
10 – 25% 2
25 – 50% 1
Lebih dari 50% total panjang
0
jalan
5 Jembatan desa/kelurahan
Bila total jumlah jembatan yang
ada di desa/kelurahan dalam
kondisi rusak
Kurang dari 1% total jumlah
jembatan
5
1 – 5% 4
5 – 10% 3
10 – 25% 2
25 – 50% 1
Lebih dari 50% total jumlah
0
jembatan
6 Prasarana dan sarana
angkutan darat
Bila total jumlah terminal.
pelabuhan, stasiun, pangkalan
yang ada di wilayah
desa/kelurahan dalam kondisi
rusak:
Kurang dari 1% total jumlah
prasarana dan sarana sejenis
ayang ada
5
1 – 5% 4
5 – 10% 3
10 – 25% 2
25 – 50% 1
Lebih dari 50% total jumlah
0
prasarana sejenis yang ada
7 Sarana Transportasi darat
a Jenis sarana transportasi
darat
Bila jumlah total jenis sarana
transportasi darat di desa/
kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 2 jenis 3
2 – 5 jenis 6
5 – 7 jenis 8
Lebih dari 7 jenis sarana
9
angkutan
b Jumlah sarana transportasi
darat
Bila setiap jenis sarana
transportasi darat memiliki
jumlah armada pengangkutan

64. Lampiran IV
64
Tidak ada 0
Kurang dari 5 unit 5
5 – 25 unit 6
25 – 50 unit 7
50 – 100 unit 8
Lebih dari 100 unit 9
A2 Transportasi Sungai/Laut
1 Jenis prasarana dan sarana
transportasi sungai/laut
Bila jumlah total jenis sarana
transportasi sungai/laut di
desa/ kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 2 jenis 2
2 – 5 jenis 4
5 – 7 jenis 6
Lebih dari 7 jenis sarana
8
angkutan
2 Jumlah prasarana dan
sarana dan transportasi
sungai/laut
Bila jumlah armada
pengangkutan dari setiap jenis
prasarana dan sarana
transportasi sungai/laut
Tidak ada
Kurang dari 5 unit 0
5 – 25 unit 2
25 – 50 unit 4
50 – 100 unit 6
Lebih dari 100 unit 8
A3 Prasarana dan Sarana transportasi Udara
1 Jenis prasarana dan sarana
transportasi udara
Bila jumlah total jenis sarana
transportasi udara di wilayah
desa/ kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 2 jenis 6
2 – 5 jenis 7
5 – 7 jenis 8
Lebih dari 7 jenis sarana
9
angkutan
2 Jumlah prasarana dan
sarana transportasi udara
Bila jumlah armada
pengangkutan dari setiap jenis
prasarana dan sarana
transportasi udara
Tidak ada 0
Kurang dari 2 unit 5
2 – 5 unit 6
5 – 10 unit 7
10 – 50 unit 8
Lebih dari 50 unit 9
B PRASARANA SARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI
1 Jenis prasarana telepon Bila jumlah jenis prasarana

65. Lampiran IV
65
umum, Warnet dan Wartel telepon di desa/kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 2 unit 5
2 – 4 unit 6
4 – 7 unit 7
7 – 10 unit 8
Lebih dari 10 unit 9
2 Jumlah pelanggan Telkom,
GSM, CDMA
Bila total jumlah pelanggan di
desa/kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 250 pelanggan 3
250 ­500
pelanggan 4
500 – 1000 pelanggan 5
1000 – 5000 pelanggan 6
5000 – 10000 7
Lebih dari 10000 pelanggan 8
3 Sinyal telepon seluler Bila Ada 10
Bila Tidak ada 0
4 Kantor Pos Bila ada 10
Bila tidak ada 0
5 Pegawai pos Bila pegawai/tukang pos di
desa/kelurahan tidak ada
0
Ada 5
6 Radio dan TV
a Milik umum Bila tidak ada 0
Bila ada 5
b Milik pribadi
c Jumlah TV Bila tidak ada TV 0
Bila jumlahnya kurang dari
10% dari jumlah keluarga
5
10 – 25% 6
25 – 50% 7
50 – 75% 8
Lebih dari 75% 9
d Jumlah radio Bila tidak ada radio 0
Bila jumlahnya kurang dari
10% dari jumlah keluarga
5
10 – 25% 6
25 – 50% 7
50 – 75% 8
Lebih dari 75% 9
e Antene parabola Bila tidak ada 0
Bila jumlahnya kurang dari
10% dari jumlah keluarga
5
10 – 25% 6
25 – 50% 7
50 – 75% 8
Lebih dari 75% 9

66. Lampiran IV
66
7 Koran, majalah, buletin
Bila tidak ada 0
Bila ada 5
8 Papan iklan/pengumuman Bila tidak ada 0
Bila ada 5
C PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI
C1 Prasarana air bersih
1 Jumlah sumur pompa,
sumur gali dan penampung
air hujan, mata air
Bila jumlahnya di desa/
kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 1% dari total
2
prasarana air bersih
1 ­10%
3
10 ­15%
4
15 ­25%
5
Lebih dari 25% 6
2 Jumlah hidran umum,
tangki air bersih dan
bangunan/depot
pengolahan air minum
Bila jumlahnya di desa/
kelurahan
Tidak ada 0
Kurang dari 1% dari total
3
prasarana air bersih
1 ­10%
4
10 ­15%
5
15 ­25%
6
Lebih dari 25% 7
C2 Sanitasi
1 Saluran drainase/saluran
pembuangan air limbah
Bila tidak ada 0
Bila ada 5
2 Sumur resapan air rumah
tangga
Bila tidak ada 0
Kurang dari 10% dari total
2
keluarga
10 – 25% 4
25 – 50% 6
50 – 75% 8
Lebih dari 75% 10
3 Jumlah MCK umum Bila tidak ada 0
Kurang dari 5 unit 2
5 – 10 unit 4
10 –20 unit 6
Lebih dari 20 unit 8
4 Jamban keluarga Bila jumlah jamban keluarga di
desa/kelurahan
Tidak ada 0

67. Lampiran IV
67
Kurang dari 10% dari jumlah
keluarga
2
10 – 25% 4
25 – 50% 6
50 – 75% 8
Lebih dari 75% 10
5 Kondisi saluran drainase/
saluran pembuang limbah
Bila kondisi saluran drainase
atau Saluran pembuangan air
limbah rusak:
Kurang dari 10% dari jumlah
saluran yang ada
4
10 – 25% 3
25 – 50% 2
Lebih dari 50% 1
Bila kondisi saluran drainase
atau Saluran pembuangan air
limbah baik:
Kurang dari 10% dari jumlah
2
saluran yang ada
10 – 25% 3
25 – 50% 4
Lebih dari 50% dalam keadaan
5
baik dari jumlah saluran yang
ada
D PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI
Kondisi
1 Kondisi saluran primer Bila kondisinya baik 5
Bila kondisi saluran primer
yang rusak:
Kurang dari 10% total panjang
saluran primer:
4
10 – 25% total panjang saluran 3
25 – 50 % total panjang saluran 2
Lebih dari 50% total panjang
1
saluran
2 Panjang saluran sekunder Bila kondisinya baik 5
Bila kondisi saluran sekunder
yang rusak:
Kurang dari 10% total panjang
saluran primer
4
10 – 25% total panjang saluran 3
25 – 50 % total panjang saluran 2
Lebih dari 50% total panjang
1
saluran
3 Panjang saluran tersier Bila kondisinya baik 5
Bila kondisi saluran tesier yang
rusak:
Kurang dari 10% total panjang
saluran primer
4
10 – 25% total panjang saluran 3

68. Lampiran IV
68
25 – 50 % total panjang saluran 2
Lebih dari 50% total panjang
1
saluran
4 Jumlah pintu sadap Bila kondisinya baik 5
Bila kondisi pintu yang rusak:
Kurang dari 10% total jumlah
pintu
4
10 – 25% total jumlah pintu 3
25 – 50 % total jumlah pintu 2
Lebih dari 50% total jumlah
1
pintu
5 Jumlah pintu pembagi air Bila kondisinya baik 5
Bila kondisi pintu pembagi
yang rusak:
Kurang dari 10% total pintu
pembagi air
4
10 – 25% total pintu pembagi
air
3
25 – 50 % total pintu pembagi
air
2
Lebih dari 50% total pintu
pembagi air
1
E PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN
E1 Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan
1 Gedung kantor
a Kondisi gedung kantor Bila tidak ada gedung kantor 0
Bila ada, kondisinya
Rusak 1
Baik 5
b Jumlah ruang kerja Bila jumlah ruang kantor,
Kurang dari 3 ruang 3
3 – 5 ruang 4
5 – 7 ruang 5
Lebih dari 7 ruangan 6
c Balai desa/kelurahan Bila tidak ada balai desa 0
Bila ada 5
2 Listrik Bila tidak ada listrik 0
Bila ada 5
3 Air bersih Bila tidak ada air bersih 0
Bila ada
Rusak 1
Baik 5
4 Telepone Bila tidak ada telepone 0
Bila ada 5
5a Rumah dinas kepala desa /
lurah
Bila tidak ada rumah dinas
kepala desa/lurah
1

69. Lampiran IV
69
Bila ada 10
5b Rumah dinas perangkat
desa/kelurahan
Bila tidak ada 0
Bila ada 10
6 Inventaris dan alat tulis
kantor
6a Jumlah jenis inventaris dan
alat tulis kantor
Bila tidak ada 0
Bila jumlah semua jenis
inventaris dan ATK
Kurang dari 2 jenis 2
2 – 5 buah 4
6 – 8 buah 6
9 – 15 buah 8
Lebih dari 15 jenis 10
6b Jumlah alat kerja perjenis
inventaris
Bila tidak ada 0
Bila total semua jenis
mempunyai:
Kurang dari 2 unit 2
3 – 5 unit 4
5 – 10 unit 6
Lebih dari 10 unit untuk setiap
8
jenis
E2 Administrasi desa dan Kelurahan
1 Jumlah jenis buku
administrasi
desa/kelurahan
Bila tidak ada buku
administrasi desa/kelurahan
0
Bila ada tetapi tidak diisi 1
Bila ada dan diisi:
Kurang dari 10 jenis buku 5
11 – 15 jenis buku 6
16 – 20 jenis buku 7
21 – 25 jenis buku 8
26 – 30 jenis buku 9
Lebih dari 30 jenis buku 10
2 Keberadaan buku data
profil desa/kelurahan
Bila tidak ada buku data profil 0
Bila ada 10
E3 Prasarana dan sarana badan permusyawaratan desa / BPD
1 Gedung kantor
a Kondisi gedung kantor Bila tidak ada gedung kantor 0
Bila ada, kondisinya
Rusak 1
Baik 5
b Jumlah ruang kerja Bila jumlah ruang kantor,
Kurang dari 3 ruang 3

70. Lampiran IV
70
3 – 5 ruang 4
5 – 7 ruang 5
Lebih dari 7 ruangan 6
c Balai BPD Bila tidak ada 0
Bila ada 5
2 Listrik Bila tidak ada listrik 0
Bila ada 5
3 Air bersih Bila tidak ada air bersih 0
Bila ada
Rusak 1
Baik 5
4 Telepone Bila tidak ada telepone 0
Bila ada 5
5 Inventaris dan alat tulis kantor
5a Jenis inventaris dan alat
tulis kantor (ATK)
Bila tidak ada 0
Bila jumlah semua jenis
inventaris dan ATK:
Kurang dari 2 jenis 3
3– 5 jenis 4
6 – 8 jenis 5
9 – 10 jenis 6
Lebih dari 10 jenis 7
5b Jumlah inventaris dan ATK Bila tidak ada 0
Bila jumlah total setiap jenis
mempunyai:
Kurang dari 2 unit 3
3 – 5 unit 4
5 – 10 unit 5
Lebih dari 10 unit untuk setiap
6
jenis
6 Administrasi BPD
Jumlah jenis buku
administrasi
desa/kelurahan
Bila tidak ada buku
administrasi desa/kelurahan
0
Bila ada tetapi tidak diisi 1
Bila ada dan diisi:
Kurang dari 3 jenis buku 4
4 – 6 jenis buku 5
7 – 10 jenis buku 6
Lebih dari 10 buku 7
E4 Prasarana dan sarana Dusun/Lingkungan atau sebutan
Lain
1 Gedung kantor/balai Tidak ada 0
Ada 5

71. Lampiran IV
71
2 Alat Tulis Kantor (ATK) Tidak ada 0
Ada 5
3 Barang inventaris kantor Tidak ada 0
Ada 5
4 Buku administrasi Tidak ada 0
Ada dan tidak terisi 1
Ada dan terisi 5
5 Kegiatan Tidak ada 0
Ada 5
6 Jumlah pengurus Tidak ada pengurus 0
Bila ada, kurang dari 3 orang 3
4 – 6 orang 4
7 – 10 orang 5
Lebih dari 10 orang 6
F Prasarana dan sarana Lembaga Kemasyarakatan
F1 Prasarana dan sarana Lembaga Kemasyarakatan
Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
1 Gedung/kantor LKD/LKK Bila tidak memiliki gedung 0
Bila ada 5
2 Peralatan kantor, komputer,
fax, mesin tik, kardek, meja
dan kursi
Jika tidak ada 0
Jika ada 5
3 Buku administrasi
LKD/LKK
Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlah buku yang
tersedia
> 3 buah 2
4– 6 buah 4
7 – 10 buah 6
Lebih dari 10 buah 8
F2 LKMD/LPM atau sebutan lain
1 Gedung/kantor LKMD Bila tidak memiliki gedung 0
Bila ada 5
2 Peralatan kantor, komputer,
fax, mesin tik, kardek, meja
dan kursi
Jika tidak ada 0
Jika ada 5
3 Buku administrasi lembaga
kemasyarakatan
Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlah buku yang
tersedia
> 3 buah 2
4– 6 buah 4
7 – 10 buah 6
Lebih dari 10 buah 8

72. Lampiran IV
72
F4 PKK
1 Keberadaan organisasi Tidak ada 0
Ada 5
2 Gedung/kantor LKD/LKK Bila tidak memiliki gedung 0
Ada 5
3 Peralatan kantor, komputer,
fax, mesin tik, kardek, meja
dan kursi
Jika tidak ada 0
Jika ada 5
4 Kepengurusan Bila tidak ada kepengurusan 0
Bila ada dan tidak aktif 1
Bila ada dan aktif 5
5 Buku administrasi PKK Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlah buku yang
ada
Kurang dari 10 jenis 5
11 – 15 jenis 6
15 – 20 jenis 7
21 – 25 jenis 8
Lebih dari 25 jenis 9
6 Jenis kegiatan Bila tidak ada kegiatan 0
Jika ada, jumlah kegiatan:
Kurang dari 10 jenis 5
11 – 15 jenis 6
16 – 20 jenis 7
21 – 25 jenis 8
Lebih dari 25 jenis 9
F5 Karang taruna
1 Kepengurusan Bila tidak ada kepengurusan 0
Bila ada dan tidak aktif 1
Bila ada dan aktif 5
2 Buku administrasi Bila tidak ada 0
Jika ada kurang dari 2 jenis 2
2 – 4 jenis 4
5 – 7 jenis 6
8 – 10 jenis 8
Lebih dari 10 jenis 10
3 Jumlah kegiatan Bila tidak ada kegiatan 0
Jika jumlah kegiatan:
Kurang dari 5 jenis 2
6 – 10 jenis 4
11 – 15 jenis 6
Lebih dari 15 jenis 8
F6 RT
1 Kepengurusan Bila tidak ada kepengurusan 0
Bila ada dan tidak aktif 1
Bila ada dan aktif 5

73. Lampiran IV
73
2 Buku administrasi Bila tidak ada buku 0
Bila jumlahnya:
Kurang dari 5 jenis 2
6 – 10 4
11 – 15 6
16 – 20 8
Lebih dari 20 jenis 10
3 Jumlah kegiatan Bila tidak ada kegiatan 0
Jika ada kegiatan maka
banyaknya kegiatan :
Kurang dari 10 jenis 2
11 – 15 jenis 4
16 – 20 jenis 6
Lebih dari 20 jenis 8
F7 RW
1 Kepengurusan Bila tidak ada kepengurusan 0
Bila ada dan tidak aktif 1
Bila ada dan aktif 5
2 Buku administrasi Bila tidak ada buku 0
Bila jumlahnya:
Kurang dari 5 jenis 2
6 – 10 4
11 – 15 6
16 – 20 8
Lebih dari 20 jenis 10
3 Jumlah kegiatan Bila tidak ada kegiatan 0
Jika ada, banyaknya kegiatan:
Kurang dari 10 jenis 2
11 – 15 jenis 4
16 – 20 jenis 6
Lebih dari 20 jenis 8
F8 Lembaga Adat
1 Keberadaan Tidak ada 0
Ada 5
2 Memiliki gedung / kantor Bila tidak memiliki gedung 0
Bila ada 5
3 Kepengurusan Bila tidak ada kepengurusan 0
Bila ada dan tidak aktif 1
Bila ada dan aktif 5
4 Buku administrasi Bila tidak ada buku 0
Bila jumlahnya:
Kurang dari 2 jenis 4
3 – 5 5
6 – 10 6
Lebih dari 10 jenis 7
5 Jumlah kegiatan Bila tidak ada kegiatan 0
Jika ada, banyaknya kegiatan:

74. Lampiran IV
74
Kurang dari 10 jenis 5
11 – 15 jenis 6
16 – 20 jenis 7
Lebih dari 20 jenis 8
F9 BUMDES
1 Keberadaan Tidak ada 0
Ada 10
2 Memiliki gedung / kantor Bila tidak memiliki gedung 0
Bila ada 5
3 Kepengurusan Bila tidak ada kepengurusan 1
Bila ada dan tidak aktif 2
Bila ada dan aktif 5
4 Buku administrasi Bila tidak ada buku 0
Bila jumlahnya:
Kurang dari 2 jenis 2
3 – 5 3
6 – 10 4
Lebih dari 10 jenis 5
5 Jumlah kegiatan Bila tidak ada kegiatan 0
Jika ada banyaknya kegiatan:
Kurang dari 10 jenis 5
11 – 15 jenis 6
16 – 20 jenis 7
Lebih dari 20 jenis 8
F10 Organisasi Anggota Lembaga Kemasyarakatan
Desa/Kelurahan Lainnya yang ada di Desa/Kelurahan
1 Jenis organisasi anggota
Lembaga Kemasyarakatan
Desa/Kelurahan lainnya
Bila tidak ada 0
Bila ada jumlahnya
Kurang dari 5 jenis 5
6 ­10
jenis 6
Lebih dari 10 jenis 7
2 Jenis kegiatan Jika tidak ada kegiatan 0
Jika setiap jenis organisasi
anggota lembaga
kemasyarakatan desa/
kelurahan mempunyai
Kurang dari 2 kegiatan 3
3 – 5 kegiatan 4
5 – 10 kegiatan 5
Lebih dari 10 kegiatan 6
G Prasarana Peribadatan
1 Jumlah Masjid Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlahnya
Kurang dari 2 buah 2

75. Lampiran IV
75
3 – 5 buah 3
5 – 10 buah 4
Lebih dari 10 buah 5
2 Jumlah Langgar Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlahnya
Kurang dari 2 buah 2
3 – 5 buah 3
5 – 10 buah 4
Lebih dari 10 buah 5
3 Jumlah Gereja Kristen Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlahnya
Kurang dari 2 buah 3
3 – 5 buah 4
Lebih dari 5 buah 5
4 Jumlah Gereja Katolik Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlahnya
Kurang dari 2 buah 3
3 – 5 buah 4
Lebih dari 5 buah 5
5 Jumlah Wihara Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlahnya
Kurang dari 2 buah 3
3 – 5 buah 4
Lebih dari 5 buah 5
6 Jumlah Pura Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlahnya
Kurang dari 2 buah 3
3 – 5 buah 4
Lebih dari 5 buah 5
7 Jumlah Klenteng Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlahnya
Kurang dari 2 buah 3
3 – 5 buah 4
Lebih dari 5 buah 5
H Prasarana Olahraga
1 Lapangan sepak bola Bila tidak ada 0
Bila ada, berjumlah
1 unit 2
2 unit 4
3 unit 6
Lebih dari 3 unit 8
2 Lapangan bulu tangkis Bila tidak ada 0
Jika ada, jumlahnya
Kurang dari 2 buah 2
2 – 4 buah 4
4 – 8 buah 6
8 – 10 buah 8