1. Se trata de un caso clínico de una mujer de 61 años que acude a urgencias por palpitaciones y disnea. Su ECG muestra una FA con una frecuencia cardíaca de 130 lpm. 2. La clasificación inicial de la FA es de un episodio de FA diagnosticado por primera vez, lo que corresponde a una FA paroxística. 3. El manejo hospitalario inicial incluye aliviar los síntomas, prevenir complicaciones tromboembólicas, y realizar pruebas de diagnóstico y seguimiento en 48 horas para determinar si la

1. Rubén Poveda Martínez
R1 MFyC
CAP Algemesí

2. ¿QUÉ DEBEMOS
TENER EN CUENTA?
1. Reconocer una FA
2. Clasificar una FA
3. Valoración del paciente
4. Manejar del control del ritmo vs. control FC
5. Manejar la indicación de antiagregación y/o
anticoagulación en una FA
6. Seguimiento en AP

3. Caso Clínico
• Mercedes es una mujer de 61 años, que acude
acude a urgencias de su CS por palpitaciones y
disnea desde hace 2-3 horas, no refiere dolor
torácico.
• No antecedente previo similar.
• No refiere otros síntomas.
• AP:
• HTA en tratamiento con Ramipril 10, no DM, no
fumadora, no DL
• ECG y analítica: realizados hace 3 meses por
control de HTA  normales.

4. Caso Clínico
• Exploración física
– BEG, COC, NC, NH, eupneica en reposo, nerviosismo,
llanto leve
– TA 140/85, FC 127, SatO2 98%
– AC: arrítmica, taquicárdica, sin soplos ni roces audibles
– AP: MVC sin ruidos patológicos
– Abd: blando, depresible, no doloroso, timpánico a la
percusión, no signos de peritonismo
– MMII: no edema ni signos de TVP
– Neuro: Glasgow 15, no meningismos, no focalidad
neurológica, marcha norma.

5. ¿PRIMERA PRUEBA
DIAGNÓSTICA A SOLICITIAR?
130-140 lpm
• Ausencia de actividad auricular
• Intervalos R-R variables
• Ondas “f” de fibrilación

6. ¿ETIOPATOGENIA PROBABLE?
http://www.mayoclinic.org/atrial-fibrillation/details-atrial-fibrillation.html

7. 1. Diagnóstico: Se trata de un episodio de
FA con RVM a 130 ppm
2. CLASIFICACIÓN INICIAL DE LA FA

8. CLASIFICACIÓN DE LA FA
?
??
Episodio de fibrilación auricular diagnosticado por primera vez
FA paroxística
(normalmente < 48h)
FA persistente
(> 7 días o que requiere CV)
FA persistente de larga duración
(> 1 año)
40% anual
8% anual FA permanente
Camm AJ et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Rev .Esp. Cardiol. 2010;63(12):e1-e83

9. PLANTEAMIENTO INICIAL EN
ESTE PACIENTE
1.- Aliviar síntomas (taquicardia, angina por esfuerzo
cardiaco,…)
2.- Prevenir y evitar complicaciones derivadas de:
- Mantener una frecuencia cardíaca elevada
- Fenómenos tromboembólicos

10. VALORACIÓN DEL PACIENTE
PASO A PASO
1. Valorar estabilidad hemodinámica
2. Valoración síntomas
3. Estudio Factores de Riesgo precipitantes
4. Estimación del riesgo de ACV
5. Valorar estrategia a seguir

11. 1. ¿Existe inestabilidad hemodinámica?
1.- Descenso sintomático de la TA de 30 mmHg o
una TA < 90/50 mmHg
2.- Disfunción orgánica grave
- IC grave, angina grave, hipoperfusión
periférica, deterioro función renal, disminución del
nivel de consciencia, acidosis láctica, …
3.- Otras situaciones con riesgo vital inmediato

12. 2. Valoración de síntomas
EHRA: European Heart Rhythm Association

13. 3. Factores de Riesgo precipitantes
• Crisis Hipertensiva.
• Sindromes con Alto Gasto Cardiaco:
• Infecciones: ITU en ancianos,…
• Anemia, hemorragia aguda,…
• Alteraciones tiroideas….
• Factores no Cardiovasculares:
•Incumplimiento de tratamiento previo
•Sobrecarga de Volumen
•Uso de fármacos no recomendados.
•Cirugía
•Asma
•Abuso de tóxicos o de alcohol
•Alteración de la función renal
•Alteración neurológica

14. SITUACIÓN DEL PACIENTE:
• Existe estabilidad hemodinámica
• EHRA II
• No se aprecian factores precipitantes
• Tiempo de duración CONOCIDO (2-3 h)

15. MANEJO HOSPITALARIO
• ESTUDIO FA:
• Analítica: hemograma, iones, TSH,
sedimento.
• Auscultación cardiorespiratoria, Rx
tórax.
• Control frecuencia cardiaca si precisa
• Control en 48h.

16. Control el 48 h
¿SIGUE EN FA?
SI NO
1.- VALORAR FC OBSERVACIÓN
2.- VALORAR DERIVACIÓN
CARDIOLOGIA FA PAROXISTICA
3.-VALORAR ACO
FA PERSISTENTE

17. 4. Manejar del control del ritmo
vs. control FC en una FA
. Manejar la indicación de antiagregación
vs. anticoagulación en una FA

18. CONTROL RITMO VS. FRECUENCIA
CONTROL DEL RITMO CONTROL DE FRECUENCIA
Ventajas Ventajas
• Mejoría síntomas • Evitamos farm. antiarrítmicos
• Mejor tolerancia ejercicio • Mayor eficacia farmacológica
• Mejora función hemodinámica • Menor nº ingresos hospital
Inconvenientes • Coste-efectividad
• Riesgo de ictus similar
• Efectos secundarios • Mortalidad similar
• Menor eficacia farmacológica Inconvenientes
• Mayor coste • Riesgo taquicardiomiopatia
• Mayor nº recurrencias • Síntomas por sens. de arritmia
• Mayor nº ingresos hospitalarios • Remodelado auricular
Iqbal. M. BMJ 2005; 330: 238-43

19. CONTROL RITMO VS. FRECUENCIA
Asumir
Restaurar permamencia
a RS FA
Cardioversión
Control
Farmacológica/
Frecuencia
Eléctrica
Mantener RS Prevención
FAA profilácticos fenómenos
embólicos

20. CONTROL RITMO VS. FRECUENCIA
Arch Int Med 2005; 165:258-62
• Pacientes mayores de 65 años y otro FR para ICTUS.
• FA persistente
EL CONTROL DEL RITMO NO OFRECE NINGUNA VENTAJA
RESPECTO AL CONTROL DE LA FRECUENCIA NI EN MORTALIDAD
TOTAL NI EN RIESGO DE ACV

21. EVIDENCIAS EN EL CONTROL DE
LA FRECUENCIA CARDIACA
CONTROL DE LA FC
REPOSO EJERCICIO
DIGOXINA SI NO
CA (Ver. y Dilt.) SI SI
BB (Atenolol) SI SI
Management of New Onset Atrial Fibrillation. Evidence
Report/Technology Assessment. AHRQ Publication No.
AHRQ 01-E026

22. CONTROL DE FRECUENCIA…
¿PERO QUÉ LÍMITES?
• El nivel óptimo de control de la frecuencia
cardiaca en cuanto a morbilidad, mortalidad,
calidad de vida y síntomas sigue siendo
desconocido….
• Control estricto FC entre 60 y 80 lpm en reposo
y 90-115 lpm durante el ejercicio moderado
sería una aproximación aceptable.

23. OBJETIVO TERAPEUTICO EN
EL CONTROL DE LA FC
• El control laxo consideró una FC cardiaca en reposo
< 110 lpm en la FA como diana terapéutica.
• El control estricto tenía como objetivo una FC en reposo
< 80 lpm y un aumento adecuado de la frecuencia cardiaca
durante el ejercicio moderado
• RACE II (Rate Control Efficacy inpermanent Atrial
Fibrillation) no ha identificado un beneficio del control
estricto de la frecuencia frente a un control más laxo.
laxo
Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et als. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N
Engl J Med 2010;362:1363–73.

24. ¿COMO PREVENIR LOS ACV EN
¿COMO PREVENIR LOS ACV EN
LOS PACIENTES CON FA?
LOS PACIENTES CON FA?

25. ?

26. FACTORES DE RIESGO
PREDICTORES DE ACV
Adjusted relative risk
(95% CI)
Prior stroke or TIA 2.5 (1.8–3.5)
Increasing age 1.5/decade (1.3–1.7)
History of hypertension or systolic
2.0 (1.6–2.5)
BP >160 mmHg
Diabetes 1.8 (1.5–22)
Female gender 1.6 (1.4–1.9)
Heart failure Not significant
Coronary artery disease Not significant
The Stroke Risk in AF Working Group. Neurology 2007;69:546–554

27. Índice CHADS2 > 2  ACO!!
Riesgo de ACV en pacientes con FA no tratada con anticoagulantes de acuerdo con
el índice CHADS2 Criterios de riesgo Puntuació
CHADS2 n
C: Insuficiencia cardiaca 1
H: Hipertensión 1
A: Edad >75 años 1
D: Diabetes mellitus 1
S: ACV 2
Pacientes (n = 1.733) Tasa ajustada de ACV Puntuación
(%/años)a (IC del 95%) CHADS2
120 1,9 (1,2 a 3,0) 0 BAJO
463 2,8 (2,0 a 3,8) 1 INTERMEDIO
523 4,0 (3,1 a 5,1) 2
337 5,9 (4,6 a 7,3) 3
ALTO
220 8,5 (6,3 a 11,1) 4
65 12,5 (8,2 a 17,5) 5
5 18,2 (10,5 a 27,4) 6

28. VALORACIÓN DE LOS
DIFERENTES TRATAMIENTOS

29. • 16 Ensayos clinicos, 9874 pacientes
• Warfarina vs placebo
• Antiagregantes vs warfarina
• Antiagregantes vs placebo
• Prevención ACV en pacientes con FA

30. ¿Anticoagular o no anticoagular?
Por supuesto anticoagular
Warfarina vs placebo
Reducción de riesgo relativo (IC del 95%)
AFASAK I
SPAF I
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
Todos
los ensayos
100% 50% 0 -50% -100%
warfarina Palcebo
Hart. Ann Intern Med. 1999; 131: 492-501

31. ¿Anticoagular o antiagregar?
Anticoagular
Warfarina vs ácido acetilsalicílico
Reducción de riesgo relativo
AFASAK I
AFASAK II
EAFT
PATAF
SPAF II
Todos
los ensayos
100% 50% 0 -50% -100%
aas
warfarina
Hart. Ann Intern Med. 1999; 131: 492-501

32. ¿Antiagregar o no antiagregar?
Casi que da igual
Ácido acetilsalicílico vs placebo
Reducción de riesgo relativo
AFASAK I
SPAF I
EAFT
ESPS II
LASAF
UK-TIA
Todos (n = 6)
los ensayos
100% 50% 0 -50% -100%
aas Placebo
Hart. Ann Intern Med. 1999; 131: 492-501

33. Clopidogrel + aspirina: 2006
Lancet 2006: 367; 1903-12
Población con > 1 FR conocido: ≥75 años, Hipertensión, ACV/AIT previo,
FEVI<45, Enf. Arterial periférica,
Edad entre 55-74 años con Enf. Coronaria o Diabetes
ACO contraindicados o negativa del paciente
ACTIVE W ACTIVE A
6500 pacientes 7500 patientes
Clopidogrel+ASA vs. OAC Clopidogrel+ASA vs. ASA
ACTIVE I
~9000 patients
Irbesartan vs placebo

34. ACTIVE-W: ACO fue superior a AAS + Clopidogrel.
RRR 40% (IC del 95%, 18%-56%), sin diferencias
en las tasas de hemorragia.
ACTIVE-A: Los episodios vasculares mayores
ACTIVE-A
fueron menores en los pacientes que tomaron
AAS + Clopidogrel frente a AAS (RR = 0,89; IC del
95%, 0,81-0,98; p = 0,01), principalmente por una
reducción relativa del 28% en la tasa de ACV en
el tratamiento combinado.

35. NUEVAS ESCALAS DE RIESGO
The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation
Definitive risk
Combination risk factors
factors
Previous stroke, TIA Heart failure or moderate-severe
Female gender
or embolism LV dysfunction ( LVEF ≤40%)
Age ≥ 75 y Hypertension Age 65 to 74 y
Vascular disease (previous MI,
Diabetes mellitus
aortic or peripheral artery disease)
CHA2DS2-VASc Score
C ongestive heart failure / LV disfunction 1
H ypertension 1
A ge≥75 2
D iabetes mellitus 1
S troke/TIA/TE 2
V ascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) 1
A ge 65-74 1
S ex category (Female) 1
Lip et al Chest 2010 Feb;137(2):263-72.

36. ACTITUD A SEGUIR
• Escala CHADS2 útil como herramienta inicial simple, y fácil de recordar, en la
evaluación de riesgo de ACV.
• La ACO estaría indicada en aquellos pacientes con una puntuación 2.
• En aquellos pacientes con puntuación de 0 y 1, estaría indicada una evaluación
más detallada basándonos en el enfoque de factores de riesgo del CHA2DS2-
VASc, estando indicado el tratamiento con anticoagulantes orales si la puntuación
en ≥2. CHA2DS2-VASc Score
• En cualquier caso siempre es C ongestive heart failure / LV disfunction 1
necesario tomar una decisión H ypertension 1
compartida con el propio A ge≥75 2
D iabetes mellitus 1
paciente, evaluando el riesgo
S troke/TIA/TE 2
de ACV, de complicaciones V ascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) 1
hemorrágicas y la posibilidad de A ge 65-74 1
mantener de forma segura la S ex category (Female) 1
anticoagulación.

37. LIMITACIONES DEL
TRATAMIENTO CON
ACENOCUMAROL
• ÍNDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO  Necesidad de monitorización
frecuente
• FRECUENTES INTERACCIONES Control de otros tratamientos y la
alimentación
• INICIO TERMINACIÓN DE EFECTO DIFERIDO POR MECANISMO DE
ACCIÓN  Uso de HBPM inicial y control pre y postquirúrgico
• VIDA MEDIA LARGA  Complicaciones en el sangrado agudo por
dificultad de reversión del efecto anticoagulante

38. Prevención de ictus y
complicaciones
(HIC) según rango de INR
Tasa por 100 pacientes / año N 13.559 p con FA NoV
20
ICTUS isquémico observado
Sangrado intracraneal observado
15
10
5 INR objetivo
0
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5
INR
Hylek et al. N Eng J Med 2003;349:1019-26

39. ¿DE QUE ALTERNATIVAS
ANTICOAGULANTES
DISPONEMOS EN LA
ACTUALIDAD?

40. REQUISITOS ÓPTIMOS
• Respuesta predecible y reproducible
• No necesidad de monitorización
◦ Unidades de ACO, Servicios de AP
• Mayor accesibilidad al tratamiento
• Menor tasa de complicaciones (sangrado)
• Reversión del efecto (acción corta)
• Eficacia similar (al menos) a los AVK

42. Elección del anticoagulante en
pacientes con FA NO VALVULAR
SITUACIONES EN LAS QUE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
PUEDEN PRESENTAR MAYOR BENEFICIO A LOS AVK
Situaciones clínicas propias de cada paciente:
• Hipersensibilidad conocida o con CI específica al uso de AVK
• Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal en los que se valore que el
riesgo tromboembolico supera al riesgo hemorrágico.
• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de
alto riesgo de HIC (HAS-BLED≥ 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis
grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples)
• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios TE arteriales graves a pesar
de un buen control del INR
• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren hemorragias graves a pesar de un
buen control del INR

43. Elección del anticoagulante en
pacientes con FA NO VALVULAR
SITUACIONES EN LAS QUE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
PUEDEN PRESENTAR MAYOR BENEFICIO A LOS AVK
Situaciones relacionadas con el control del INR:
• Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible
mantener un control del INR dentro de rango a pesar de un buen
cumplimiento terapéutico. Se considera que el control del INR es
inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) es
inferior al 65% calculado por el método de Rosendal o el % de valores
deINR dentro de rango sea inferior al 60% durante los ultimos 6 meses.
• Imposibilidad de acceso al control del INR convencional.

44. RECOMENDACIONES
• Utilización inicial de la escala CHADS2
• Si CHADS2 ≥ 2: Anticoagular
• Si CHADS2< 2 y/o se requiere una valoración mas detallada
utilizar la escala CHA2DS2-VASC
• Tener en cuenta el riesgo de sangrado, la posibilidad de
mantener una ACO crónica segura.
• Tener en cuenta las preferencias del paciente

45. RECOMENDACIONES
• Todo paciente con FA y CHA2DS2-VASc ≥ 2, debe
recibir tratamiento anticoagulante con antagonistas de
la vitamina K con el objetivo de INR de 2,5.
• Pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2, y contraindicación
del uso de anticoagulantes la alternativa es el
tratamiento con AAS más clopidrogrel.
• Pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2, y contraindicación
del uso de antagonistas de la vitamina K o dificultad
para el control del INR, y en ausencia de Insuficiencia
Renal avanzada o hepatopatia, el dabigatran es la
alternativa al tratamiento.

46. Caso Clínico
Al cabo de 10 días volvemos a ver a Mercedes,
se encuentra asintomática, no ha vuelto a
tener palpitaciones ni disnea y tolera bien el
ejercicio. Es el ama de casa y sigue llevando el
peso de su casa.
•INR: 2,5
•RVM 90 ppm
•TA: 136/74
•ANALíTICA normal
•RX tórax: normal
•Tto: Ramipril
•¿Incluimos antiarritmico? ¿Controlamos
frecuencia? ¿Hacemos profilaxis de TE?

47. FARMACOS ANTIARRITMICOS
1.- FAA tipo IC: (Flecainida, Propafenona)
• 50%-60% eficacia
• No usarlos si DVI
• No usarlos si disfunción sinusal
2.- AMIODARONA:
• MÁS EFICAZ (70%)
• Puede usarse si DVI
• Efectos 2ª a largo plazo (control tiroideo, fibrosis pulm. …)
3.- SOTALOL.
• 50% eficacia
• Menos efectos proarrítmicos que FAA - IC
• ↓ RV en caso recurrencia
• Efecto betabloqueante
• Puede empeorar función VI

48. ELECCIÓN DEL FÁRMACO
ANTIARRÍTMICO…
1. Digoxina, Verapamil / Diltiazem,
Betabloqueantes. No son útiles en la FA
(peligro si WPW).
2. DE ELECCIÓN SI AUSENCIA DE
CARDIOPATÍA DE BASE: Tipo IC. (Flec. O
Propaf.)
3. SI CARDIOPATÍA DE BASE I DV:
Amiodarona oral o IV.

49. FA - PREVENCIÓN
RECURRENCIAS-
1. DIGOXINA:
• No previene recurrencias
1. BETABLOQUEANTES:
• Poca eficacia en general
• Solo es útil en caso de FA de origen simpático
1. QUINIDINA:
• 50% Eficacia
• Usarla asociada a fármacos frenadores del nodo AV
(p.e. verapamil / diltiazem)
• Proarritmia: Torsades de pointe
• Aumento de la mortalidad a largo plazo

50. FA - PREVENCIÓN
RECURRENCIAS-
4. FAA tipo IC:
• 50%-60% eficacia
• No usarlos si DVI
• No usarlos si disfunción sinusal
4. AMIODARONA:
• MÁS EFICAZ (± 70%)
• Puede usarse si DVI
• Efectos 2ª a largo plazo: patologia tiroidea, fibrosis
pulmonar, etc…
5. SOTALOL.
• +- 50% eficacia
• Menos efectos proarrítmicos que FAA - IC
• ↓ RV en caso recurrencia
• Efecto betabloqueante
• Puede empeorar función VI

51. Caso Clínico
• Al cabo de 1 año volvemos a ver a Mercedes, refiriendo que le hicieron en
el hospital dos cardioversiones no efectivas.
• Actualmente está en tratamiento con 50 mgrs de Atenolol, completamente
asintomática
• Antes de la próxima siguiente cita con el cardiólogo, acude a consulta para
conocer la opinión de su MAP.
- EF: arrítmica, resto normal
- ECG: FA, RV a 80 ppm, sin otras alteraciones
- Ecocardiografía: Diámetro AI: 32 mm, FEVI: 65%
- Analítica normal
- Tolera bien ejercicio

52. CHADS2 0-1  CHA2DS2-VASc2
CHADS2
0-1 2
CHA2DS2-VASc ACO
CHA2DS2-VASc Score
C ongestive heart failure / LV disfunction 1
0 1 2 H ypertension 1
A ge≥75 2
D iabetes mellitus 1
S troke/TIA/TE 2
ACO V ascular disease (prior MI, PAD, or aortic
Nada ACO plaque)
1
(AAS)
A ge 65-74 1
S ex category (Female) 1

53. FA PERMANENTE O CRÓNICA
SEGUIMIENTO EN AP
ENFERMERIA MEDICINA
Cada 3 Meses - Anticoagulación (indicación y
Control FC control)
Control TA - Cada 6 meses: Control INR
Control Síntomas - Cada 12 meses:
Control y educación sobre anticoagulación -Control síntomas cardiovasculares y
efectos secundarios de
Educación para control FRCV
medicación.
- E.F. cardiovascular (pulsos
carotídeos, ACR, Abdomen,
MMII)
- Valoración del ECG
Solicitud de ECG cada 12 meses

54. BIBLIOGRAFIA
• http://www.mayoclinic.org/atrial-fibrillation/details-atrial-fibrillation.html
• Camm AJ et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Rev .Esp.
Cardiol. 2010;63(12):e1-e83
• Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation, Arch Med 2005; 165:258-62
• Iqbal. M. BMJ 2005; 330: 238-43
• Management of New Onset Atrial Fibrillation. Evidence Report/Technology Assessment. AHRQ
Publication No. AHRQ 01-E026
• Hart. Ann Intern Med. 1999; 131: 492-501
• ACTIVE, Lancet 2006: 367;1903-12
• The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, Lip et al Chest 2010 Feb;137(2):263-72
• Hylek et al. N Eng J Med 2003;349:1019-26

55. ….. Lo malo del después son los
despojos
Que embalsaman los pájaros del
♫♬♪
sueño
Los móviles que insultan con los
ojos
El sístole sin diástole ni
dueño …