1. Progetto di
miglioramento
Un esperienza applicativaRosa Rita Zortea Infermiere esperto Wound Care
Direzione Servizio Infermieristico Ass1 Trieste
Consiglio Direttivo Aislec
3. Il punto di partenza……
Immaginare di essere protagonisti
Obiettivo del Servizio Sanitario Nazionale
Garantire il miglioramento dello stato di salute e della
qualità di vita della collettività a cui il servizio sanitario
stesso è rivolto
….quindi dai professionisti che vi operano
4. Immaginare che i protagonisti siano
ingabbiati….
• Dal sistema
• Dall’organizzazione
• Dalle politiche economiche
• Consapevolezza del valore e della
competenza professionale?
5. Immaginare che il cambiamento siamo
noi….
L’esperienza dell’Ass1
Trieste
Il coraggio di compromettersi
6. Al 1 gennaio 2012 popolazione > 65 anni: Italia :20,3%
Provincia TS: 27,9%
Ass1
43% donne – mono nucleo familiare
7. L’ORGANIZZAZIONE DELLA ASS 1 –TRIESTINA
PREVEDE 4 DISTRETTI CON 6 SEDI OPERATE, DI
CUI 2 PERIFERICHE.
NEL CORSO DEL 2005 I DISTRETTI STANNO
SPERIMENTANDO UNA ULTERIORE
ARTICOLAZIONE TERRITORIALE IN MICROAREE
(AREE DI CIRCA 1000-2000 ABITANTI)
9. Territorio:
Nursig olistico e abilitante
Perché…………………
….
L ’acuzia investe l’ambito
ospedaliero
La cronicità investe il territorioMission aziendale
• Creare servizi vicini al cittadino
• Consentire alle persone di essere curate nella
propria casa
• Creare alternative abitative/sociali
11. Le lesioni nel panorama delle patologie
croniche
Nel 2004 gli infermieri del Territorio iniziano a
studiare in modo sistematico il problema
delle lesioni cutanee degli arti inferiori.
Quali problematiche
• AOUTS : 1.000 dimissioni annue con una o più ulcere agli
arti inferiori.
• Variabilità e disomogeneità del percorso diagnostico
terapeutico e assistenziale
• Impegno infermieristico nell’assistenza
• Sofferenza e disagio sociale dei pazienti
• Frustrazione/impotenza degli operatori
12. Obbiettivo Generale
Migliorare la qualità di vita delle persone
con ulcere degli arti inferiori
Gestione coordinata e globale T-H
dei PDTA nella prevenzione e cura
delle ulcere agli arti inferiori
13. CRITERI PRIORITARI
Definire le migliori pratiche professionali e
gestionali
Presenza di linee guida e di evidenze
di buona qualità a sostegno della
terapia compressiva nel trattamento
delle lesioni di origine vascolare
venosa
Published by the Royal College of Nursing,20 Cavendish Square, London, W1G 0RN
L’uso della terapia compressiva nel
trattamento delle ulcere venose: un
algoritmo gestionale raccomandato
international
leg ulcer advisory
board
14. Il trattamento di scelta per l’ulcerazione venosa non
complicata da altri fattori consiste nel bendaggio a
compressione graduata applicato in maniera corretta
abbinato all’esercizio fisico.
Evidenza A (RNAO 2007
La valutazione e le indagini cliniche dovrebbero essere
intraprese ad opera di professionisti della salute formati e
con esperienza nella gestione dell’ulcera dell’arto inferiore
Evidenza C RNAO 2007
Il supporto delle
evidenze
15. Progetto sostenuto da………………….
Credibilità
condivision
e
Bendaggio multicomponente Medic
avanzate
Minidoppler
sistema strutturato di documentazione
Motivazione degli operatori infermieri e
medici
Disponibilità della politica Sanitaria
Aziendale
Forte leadership infermieristica
Teorico/pratica con il supporto
dell’infermiere esperto
(riconoscimento delle
competenze)
Disponibili
tà di
risorse
Formazio
ne
Credibilità
condivisione
16. Fasi operative del progetto
• Identificazione di infermieri del SID/AID e medici
referenti per la costituzione della commissione
multiprofessionale ed interaziendale
• Progettazione degli eventi formativi
• Ideazione e costruzione delle procedure operative
• Avvio della fase di sperimentazione con utilizzo
sistematico di tutta la documentazione infermieristica
per i nuovi casi presi in carico
• Revisione e discussione delle principali
problematiche metodologiche riscontrate durante la
fase del progetto
17. I livello Medico Medicina Gen.
Infermiere SID/AID
2 livello specialisti del territorio
e dell’UO ospedaliere infermieri
3 livello UO ospedaliere
Convezione chirurghi plastici nei distretti
Il percorso di continuità con la Clinica dermatologica (accesso 4 posti
letto)Delibera del Direttore generale n630 del 2005
20. Le fasi della presa in carico
Approccio olistico
La storia oltre la raccolta dati….
Vissuto del
paziente rispetto
alla malattia
La rete di
supporto
Piano
assistenziale
PAI
Progetto
educativo
22. Perfusione tessutale
Una patologia venosa degli arti inferiori viene valutata inizialmente attraverso la
combinazione dell’esame clinico e una misurazione dell’indice ppessorio caviglia braccio
(Indice di Winsor -ABI)
La misurazione mediante doppler ad ultrasuoni dovrebbe essere effettuata da
professionisti addestrati a tale misurazione Evidenza A –RNAO 2004
ABPI ≤ 0,5 invio al chirurgo vascolare
ABPI =05-08 comparsa dolore durante
la marcia invio al chirurgo specialista
ABPI 0,8-1 patologia terapia compressiva
(compressione tollerata dal paziente
ABPI>1 applicazione terapia compressiva
23. Dalla valutazione al percorso diagnostico
Il paziente ambulatoriale /domiciliare
Assenza di
diagnosi
I livello Infermiere Medico di Medicina
Generale
Conferma del problema vascolare
Presenza e segni di infezione
Dolore non controllato
PRIORITA’’
24. I primi dati (2009)
Efficacia delle presa in carico
Esito Follow up
IV settimana
Follow up
XII
settimana
Totale
Guarigione 35 (43%) 29 (35%) 64 (78%)
Riduzione
superficie
9 9 (11%)
Aumento
superficie
2 2 (2.4%)
Interruzione 3 4 7 (8.6%)
Incidenza
2008
27. Indagine conoscitiva sulla valutazione del
percorso clinico assistenziale del paziente
portatore di ulcera dell’arto inferiore (anno 2009)
Il questionario è rivolto agli infermieri che si occupano della gestione
clinico assistenziale del paziente con ulcera dell’arto inferiore in ambito
domiciliare e ambulatoriale, ha lo scopo di conoscere attraverso
l’opinione dei professionisti i punti di forza e/o le criticità del percorso
( 68 questionari suddivisi nei 4 distretti dell’ASS1 )
Imparare dalle esperienze
29. Il progetto di miglioramento
Potenziamento del 1-2 livello : incarico di tutor
dell’infermiere esperto con la funzione generale
di formazione e coordinamento
Convenzione interaziendale per la presenza
dello specialista chirurgo vascolare nei distretti
nell’unità di valutazione multidisciplinare
Incarico di consulente distrettuale dello
specialista dermatologo /internista
Nomina infermieri referenti esperti di distretti
Delibera del Direttore Generale 198 del 27 maggio 2011
30. Il progetto di miglioramento
Documentare il percorso di cura dei pazienti
Imparare dall’esperienza
Condividere le conoscenze
Misurare i miglioramenti della propria pratica
Controllo costo efficacia delle medicazioni
avanzate/nuove tecnologie
Aderenza al processo assistenziale
31. Obbiettivi assistenziali e outcome attesi
• Efficacia dei nuovi percorsi diagnostico-terapeutici
• Esiti su tutti i “nuovi casi presi in carico” con ulcere agli arti
inferiori primarie o recidive
• controllo/gestione del dolore
• self-care
32. •numero di diagnosi accertate sul numero di percorsi diagnostici
attivati
•percentuale di guarigioni sul totale delle ulcere trattate
•Applicazione dei sistemi compressivi nelle lesioni di diversa
eziologia.
Rilevazione e monitoraggio del dolore
Indicatori
33. La valutazione del dolore
Criteri di rilevazione
Alterazione del ritmo
del sonno
Alterazione
dell’umore
Impotenza
funzionale
Postura obbligata
Limitazione
dell’ADL
Cambio medicazione
sede
Quando
NRS statico
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
NRS dinamico
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Caratteristiche
35. Data accoglienza ________Distretto n. ___ Sede __SID AID
Assistito inviato da: MMG Reparto AOUTS Amb. AOUTS
ASS n. 2 Isontina altre aziende regionali altre aziende
Infermiere referente (cognome e nome)____________________
Codice identificativo dell’assistito _ _ _ _ _età _____ M F
Diagnosi d’ingresso
Arteriosa venosa mista neoplastica
diabetica traumatica altro
data insorgenza ulcera ______________________
ulcera recidiva si no superficie iniziale cm2__
Indice di pressione caviglia/braccio (ABI)_______
Intensità iniziale del dolore (secondo scala NRS da 0 a 10) ____
Scheda di monitoraggio
36. Invio
1° livello MMG infermiere
2° livello (distrettuale)
dermatologo chirurgo plastico chirurgo vascolare diabetologo
3° livello (ospedaliero)
dermatologo chirurgo plastico chirurgo vascolare diabetologo
infettivologo radiologo interv. H extra provincia H extra reg.
Indagini diagnostiche
Ecocolordoppler venoso/arterioso TcPO2 Biopsia
Data di accertamento della diagnosi_________________________
arteriosa venosa mista
neoplastica diabetica traumatica altro_____
Bendaggio compressivo si no Se si, specificare la tipologia_____
Pressione negativa si no
37. Valutazione degli esiti a 4 settimane dalla data di
accertamento della diagnosi o dall'inizio dell'eventuale
terapia compressiva (informatizzare i dati sul database)
guarigione riduzione superficie
superficie invariata aumento superficie
Eventuale interruzione del monitoraggio in data_____________
per: guarigione ricovero rifiuto decesso
Intensità del dolore (secondo scala NRS da 0 a 10) _____
Data______________________
Infermiere referente (cognome e nome)_____________________
38. Valutazione degli esiti a 6 settimane dalla data di
accertamento della diagnosi o dall'inizio dell'eventuale
terapia compressiva (informatizzare i dati sul database)
guarigione riduzione superficie
superficie invariata aumento superficie
Eventuale interruzione del monitoraggio in data_____________
per: guarigione ricovero rifiuto decesso
Intensità del dolore (secondo scala NRS da 0 a 10) _____
Data______________________
Infermiere referente (cognome e nome)_____________________
39. FORMA: SEDE DELLA LESIONE ESAMI DI I° LIVELLO:
IRREGOLARE □
STAMPO □
MANICOTTO □
MULTIPLA □
UNICA □
DIMENSIONI cmq ………………
PROFONDITA’:
cm …………………………………
ESPOSIZIONE OSSEA:
SI □ NO □
P.A. ………………………………
ABI ………………………………
NON RIL. □
GLICEMIA STICH ………………
mg / dl ……………………………..
DESTRA ZONA 1 ZONA 2 ZONA 3 SINISTRA ZONA 1 ZONA 2 ZONA 3
MEDIALE MEDIALE
LATERALE LATERALE
POSTERIORE POSTERIORE
ANTERIORE ANTERIORE
PLANTARE PLANTARE
CIRCONFERENZA GINOCCHIO DX □ cm ……………………. SX □ cm ………………………..
CIRCONFERENZA ALLA CAVIGLIA DX □ cm …………………….. SX □ cm …………………………
ALTERAZIONE DEL TERMOTATTO SI □ CALDO □ FREDDO □
DISCROMIA □ XEROSI □ ECZEMA □ VARICI □ TELECTASIE □ CORONA FLEBO STATICA □
ATROFIA BIANCA □ EDEMA □ DEFORMAZIONI PIEDE □ DEF. DITA □ IMMOBILITA’ CAVIGLIA □
W. B. S. Punteggio da 0 a 16 _____________
Caratteristiche del letto 0 1 2
Bordi in via di guarigione No 25-75% >75%
Escara Nera > 25% dell’area della ferita 0-25% Assente
Profondità / ipergranulazione Severamente depresso o rialzato se
comparato con la cute circostante
Moderato Pareggiato o
quasi pari
Quantità di essudato Severo □ maleodorante □ Moderato Lieve o assente
Edema Severo Moderato Lieve o assente
Dermatite perilesionale Severo Moderato Minima o assente
Bordi callosi/fibrosi Severo Moderato Minima o assente
Letto della ferita rosa Necrosi/Fibrina 50-75% > 75%
CONDIZIONI CHE POSSONO INTERFERIRE CON IL PROCESSO DI GUARIGIONE
PATOLOGIE CORELLATE: DIABETE □ IPERTENSIONE □ INSUFFICIENZA RENALE □ EPATOPATIA □ EMATOPATIE □
PATOLOGIE AUTOIMMUNI □ ARTERIOPATIA □ INSUFFICIENZA VENOSA □
FARMACI FANS □ ANTICOAGULANTI □ IMMUNOSOPPRESSORI □
FATTORI DI RISCHIO: TABAGISMO □ ABUSO ALCOLICO □ OBESITA’ □ ALTERAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE □
DOLORE □ DEPRESSIONE □ DISAGIO SOCIALE □ SCARSA ADESIONE AL PIANO DI CURA □
40. Valutazione 4-12 settimana
Rivalutazione della gestione, diagnosi e compliance del Paziente
Livello osmotico dei livelli
assistenziali
Chirurgia venosa
Rivascolarizzazio
ne
Biopsia
approfondimento
diagnostico
Interventi di
ricostruzione
Sostitutivi dermici
Invio dallo specialista
Chirurgo
vascolare
dermatologo
Chirurgo plastico
41. Risultati (media/anni dal 2008 al 2011)
1. Trattate 650 persone/anno (300 nuovi casi/anno)
2. Guarite il 78% delle ulcere flebopatiche e miste
tra la 4° e la 12° settimana
Fonte dati: SIA
Rosolino Trabona
Risultati (anno 2012)
1.Attivati 206 PDTA
2.Diagnosi accertate 204 (99%)
3.Guarigione a 6 mesi dalla data di
accertamento della diagnosi 85,3%
43. Obiettivo delle valutazioni economiche
• Misurare il miglioramento sanitario della
• popolazione mediante indicatori sanitari
• (esiti);
• Confrontare costi ed esiti allo scopo di
• massimizzare i benefici;
• Ottenere il massimo miglioramento nel livello
della salute utilizzando un quantitativo
limitato di risorse.
44. Perché considerare la valutazione
economica
1. Aumento dell’aspettativa di vita in condizioni di
benessere e dell’incidenza di patologie
croniche
2. Progressivo aumento della popolazione
anziana
3. Affinamento delle capacità delle procedure
terapeutiche
45. Commissione DSC (Dipartimento Servizi Condivisi)
70% infermieri esperti (competenze tecniche e cliniche)
Valutazione clinica dei prodotti (ruolo clinico)
Acquisizione ( ruolo tecnico e clinico )
(collaborazione ufficio approvvigionamento
/distribuzione)
L’infermiere esperto nella filiera del
processo
48. Rapporto assistiti/accessi SID per lesioni cutanee
distretto 1 distretto 2 distretto 3 distretto 4 ass1
n. assistiti con lesioni 111 166 127 170 574
n. accessi settimanali 169 490 212 258 1129
n. accessi settimanali medi/assistito 1,5 2,9 1,7 1,5 2
Ulteriore indagine
rapporto
51. TIME / TRATTAMENTO PAZIENTE
……………………………………………………….
LESIONE VASCOLARE □ PIEDE DIABETICO □
L.D.D. □ ALTRO □
DATA PRESA
IN CARICO
…………………….
T.1
DETERSIONE
T.2
DEBRIDEMENT I.
DEBRIDEMENT M
T.3
GESTIONE DELLA
CARICA BATTERICA
T.4
GESTIONE
DELL’ESSUDATO
T.5
STIMOLAZIONE
T. GRAN./RIEP.
T.6
CONTROLLO
DEL DOLORE
PRODOTTO UTILIZZATO
(indicare nome commerciale)
Obbiettivi
T.1 □
T.2 □
T.3 □
T.4 □
T.5 □
T.6 □
Sol. Fisiologica □
Ringer lattato □
Altro detergente □
Enzimatico □
Autolitico □
Chirurgico □
Combinato □
Altro □
Curettage di
mantenimento □
Idrofibra Ag □
Alginato Ag □
Nanocristalli Ag □
Schiuma di
poliuretano Ag □
Carbone+Ag □
Medicazione a
captazione
batterica □
Alginato □
Idrofibra □
Schiuma
poliuretano □
Med. adsorbenti □
Press. Negativa □
Altro □
Bendaggio
compressivo □
Collagene □
Acido ialuronico □
Sostitutivi dermici □
Innesto omologo
autologo □
Pressione negativa □
Mediatore delle
metalloproteasi □
Silicone □
Medicazioni
non
aderenti □
Altro □
T.1 ____________________
____________________
T.2 ____________________
____________________
T.3 ____________________
____________________
T.4 ____________________
____________________
T.5 ____________________
____________________
T.6 ____________________
____________________
DATA W.B.S. DIMENSIONE NOTE OBBIETTIVO: T.1 T.2 T.3 T.4 T.5 T.6 PRODOTTO UTILIZZATO (nome comm.)
52. Il valore del Sistema
consapevolezza
partecipazione
coerenza
professioni
sti
pazienti
Sistema
Sanitario
53. Se la salute è un valore ,
il valore è emozione
l’emozione ha un anima
che sogna di realizzare quello in cui
crede
e talvolta ci riesce
Zortea Rosa Rita
2013
Il progetto ha un anima
